陈某，男，32岁，某县清洁工人，门诊就诊

Transcription

1 教 学 案 例 中 医 诊 断 学 是 在 中 医 基 础 理 论 指 导 下, 通 过 望 闻 问 切 四 诊 来 收 集 病 情 资 料, 综 合 分 析 病 情 资 料 得 出 病 位 病 性 等 疾 病 本 质 的 一 门 学 科 它 是 学 好 临 床 课 的 基 础, 学 生 基 础 打 得 扎 实 与 否 关 系 到 后 期 临 床 课 的 学 习, 乃 至 今 后 的 临 床 工 作 在 传 统 的 教 学 模 式 中 学 生 不 能 在 课 堂 发 挥 教 学 中 的 主 体 地 位, 学 生 学 习 缺 乏 积 极 性 主 动 性, 虽 然 考 试 成 绩 尚 可, 但 解 决 实 际 问 题 的 能 力 不 足 中 医 诊 断 学 案 例 式 教 学 法 是 指 以 名 家 案 例 及 本 人 临 床 第 一 手 资 料 作 为 教 学 材 料, 结 合 教 学 主 题 ( 症 或 证 ), 通 过 讨 论 问 答 等 师 生 互 动 的 教 学 过 程, 让 学 生 了 解 与 教 学 主 题 相 关 的 概 念, 同 时 培 养 学 生 实 践 能 力 的 教 学 方 法 适 当 的 教 学 案 例 能 够 提 高 教 师 的 教 学 能 力, 改 进 教 师 的 教 学 方 法, 融 会 贯 通 四 诊 辨 证 知 识, 活 跃 课 堂 气 氛, 开 启 学 生 综 合 处 理 病 情 资 料 的 实 践 大 门, 是 实 践 教 学 的 主 要 组 成 部 分

2 问 诊 案 例 案 例 1 陈 某, 男,32 岁, 某 县 清 洁 工 人, 门 诊 就 诊 患 者 所 陈 述 内 容 :3 个 月 前 开 始 发 烧, 体 温 持 续 在 38 左 右, 在 本 地 医 院 当 作 无 名 热 住 院 治 疗 了 1 个 多 月, 一 直 没 治 好 就 出 院 了 头 痛, 身 上 觉 得 很 困 重, 经 常 发 烧, 经 常 一 过 中 午 之 后 就 加 重 很 累, 很 没 有 力 气, 胸 部 感 觉 闷 闷 的 不 舒 服, 不 吃 饭 也 不 会 饿, 虽 然 有 口 渴 的 感 觉 但 却 不 想 喝 水, 被 家 人 勉 强 而 喝 水 的 话 也 喝 不 多 大 小 便 基 本 正 常 别 人 都 说 我 这 一 段 脸 色 不 好 看, 很 黄 一 问 诊 思 路 : 1. 问 主 诉 患 者 现 在 最 不 舒 服 的 症 状 是 什 么, 要 解 决 的 问 题 是 什 么, 有 多 久 了, 以 前 有 没 有 这 样 2. 问 现 病 史 现 在 症 状 最 早 开 始 这 种 情 况 是 什 么 时 候 ( 问 可 能 的 诱 因 ), 都 有 哪 些 症 状, 有 没 有 就 医, 如 有, 采 取 了 哪 些 诊 查 手 段 和 治 疗 措 施, 结 果 如 何, 起 初 的 症 状 经 治 疗 之 后 产 生 了 哪 些 变 化 及 其 时 间 顺 序 如 何 ( 询 问 诊 疗 经 过, 可 为 此 次 诊 断 提 供 参 考 ) 这 次 是 怎 么 开 始 发 病 的, 发 热 时 有 无 恶 寒 ( 了 解 属 单 纯 发 热 还 是 恶 寒 发 热 ), 发 热 有 没 有 时 间 规 律 ( 是 否 有 潮 热 的 特 点, 若 有, 应 当 进 一 步 询 问 其 兼 症, 如 有 无 盗 汗 五 心 烦 热 面 赤 颧 红 之 类, 有 无 腹 胀 腹 痛 大 便 不 通 诸 症, 有 无 身 体 困 重 身 热 不 扬 胸 闷 纳 呆 等 症 状, 为 判 断 潮 热 的 类 型 提 供 参 考 依 据 ), 当 时 除 了 发 热 之 外, 还 有 哪 些 不 适, 有 无 头 痛 汗 出 异 常 咳 嗽 咳 痰 等 不 适 ( 根 据 兼 症 判 断 病 位 病 性 ), 其 时 间 顺 序 情 况 是 怎 样 的

3 目 前 的 症 状 有 哪 些, 有 多 久 了, 有 什 么 特 点 如 : 感 觉 很 累, 在 活 动 一 下 后 是 更 累 还 是 会 好 一 些?( 为 判 断 病 情 是 否 是 以 气 虚 为 主 提 供 参 考 依 据 ) 胸 闷 时 有 没 有 心 跳 得 很 厉 害 的 感 觉?( 了 解 有 无 心 悸 ) 不 吃 饭 也 不 会 饿, 那 食 欲 和 食 量 怎 么 样, 饭 后 有 没 有 什 么 不 舒 服 的? ( 具 体 了 解 饮 食 情 况 ) 多 久 大 便 一 次, 成 形 不 成 形, 干 不 干, 什 么 颜 色, 排 便 时 有 没 有 什 么 不 舒 服 的 感 觉?( 从 排 便 时 间 大 便 性 状 排 便 感 觉 等 方 面 对 患 者 所 述 进 行 核 实 ) 3. 既 往 史 个 人 生 活 史 家 族 史 以 前 得 过 什 么 病, 身 体 情 况 怎 样, 有 无 接 触 过 有 类 似 症 状 的 患 者, 家 族 中 有 无 类 似 患 者 注 意 : 上 述 内 容 可 不 按 照 固 定 的 顺 序, 但 问 诊 时 条 理 清 晰 层 次 递 进 更 有 利 于 了 解 病 情 二 问 诊 内 容 的 遗 漏 和 不 足 主 诉 具 体 症 状 及 其 持 续 时 间 不 明 起 病 情 况 诊 断 措 施 治 疗 手 段 的 具 体 情 况 及 症 状 的 变 化 情 况 不 详 患 者 就 诊 时 的 症 状 体 征 有 待 于 确 定 核 实, 缺 乏 应 有 的 鉴 别 诊 断 既 往 健 康 状 况 个 人 生 活 史 家 族 史 不 详 三 书 面 记 录 主 诉 : 就 诊 时 的 目 的 症 状 体 征 及 持 续 时 间 有 待 于 核 实 确 定, 本 病 例 因 资 料 不 全, 暂 无 法 确 定 若 患 者 就 诊 目 的 为 治 疗 发 热, 可 拟 为 发 热 3 个 月, 其 兼 症 及 其 持 续 时 间 尚 有 待 于 进 一 步 询 问 现 病 史 : 因 为 主 诉 不 明, 所 以 现 病 史 难 以 确 定 若 以 患 者 以 发 热

4 为 主 症, 可 拟 为 如 下 内 容 : 3 个 月 前 患 者 ( 按 : 应 询 问 并 补 充 记 录 下 可 能 的 诱 因, 如 在 之 后, 或 无 明 显 诱 因 ) 出 现 发 热, 体 温 持 续 在 38 左 右 ( 按 : 应 询 问 并 补 充 记 录 下 当 时 的 其 它 伴 随 症 状 以 及 具 有 鉴 别 意 义 的 阴 性 症 状 ), 赴 当 地 医 院 求 治, 诊 断 为 无 名 热, 经 治 无 效 出 院 ( 按 : 应 询 问 具 体 诊 断 治 疗 措 施, 若 有, 应 逐 一 记 录 下 来, 若 患 者 无 法 陈 述, 应 记 为 具 体 诊 疗 措 施 不 详 ), 出 院 后 患 者 仍 持 续 发 热 ( 按 : 出 院 后 的 病 情 有 无 变 化 还 有 哪 些 症 状 均 应 该 具 体 询 问 并 记 录, 不 可 只 写 某 个 症 状 ; 并 应 询 问 出 院 后 有 无 进 行 其 他 治 疗 效 果 如 何, 了 解 头 痛, 身 上 觉 得 很 困 重, 经 常 发 烧, 经 常 一 过 中 午 之 后 就 加 重 很 累, 很 没 有 力 气, 胸 部 感 觉 闷 闷 的 不 舒 服, 不 吃 饭 也 不 会 饿, 虽 然 有 口 渴 的 感 觉 但 却 不 想 喝 水, 被 家 人 勉 强 而 喝 水 的 话 也 喝 不 多 大 小 便 基 本 正 常 等 情 况 现 在 有 没 有, 若 某 症 状 现 在 没 有 则 应 询 问 该 症 状 是 什 么 时 候 出 现 什 么 时 候 消 失 的, 记 录 时 也 不 能 写 入 现 在 症 中 若 患 者 出 院 后 无 再 次 就 诊 经 历 上 述 症 状 均 为 现 在 症 状, 可 记 录 如 后 面 内 容 ) 现 患 者 仍 发 热 ( 按 : 应 询 问 或 检 查 清 楚 患 者 现 在 的 发 热 是 自 觉 症 状, 还 是 体 温 确 有 升 高, 予 以 如 实 记 录, 并 应 询 问 并 记 录 有 鉴 别 意 义 的 阴 性 症 状 ), 常 于 午 后 加 重, 自 觉 头 身 困 重, 疲 乏 胸 闷, 食 欲 不 振, 口 渴 而 不 欲 饮, 二 便 无 异 常 ( 按 : 现 病 史 内 容 尚 包 括 望 诊 闻 诊 切 诊 的 内 容, 本 章 节 以 训 练 规 范 的 问 诊 为 主, 故 望 诊 闻 诊 切 诊 的 内 容 不 在 此 处 体 现 ) 既 往 史 :( 按 : 此 处 患 者 所 述 内 容 缺 乏 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 家 族 史 等 方 面 资 料, 应 当 进 一 步 询 问 并 如 实 记 录 具 体 格 式 可 参 考 教 材 )

5 案 例 2 医 生 : 你 哪 里 不 舒 服? 病 人 : 咳 嗽 医 生 : 有 多 久 啦? 病 人 : 十 来 天 了 ( 注 意 : 患 者 以 咳 嗽 为 主 症, 病 程 十 来 天 不 算 长 但 也 不 短, 咳 嗽 一 症, 首 当 鉴 别 其 为 外 感 咳 嗽 还 是 内 伤 咳 嗽, 从 病 程 上 看 还 不 能 判 断 此 为 外 感 或 是 内 伤, 可 以 通 过 询 问 其 发 病 原 因 以 及 其 他 兼 症 来 判 断 其 证 候 ) 医 生 : 还 记 得 十 天 前 是 怎 么 引 起 咳 嗽 的 吗? 病 人 : 可 能 是 着 凉 了 吧 十 多 天 前 天 气 突 然 变 冷, 一 下 子 降 温 十 多 度, 我 没 有 及 时 加 衣, 所 以 病 了 这 么 多 天, 这 些 天 天 气 一 直 都 很 冷, 所 以 病 也 总 不 见 好 ( 注 意 : 病 人 有 感 受 寒 邪 的 病 因, 但 并 不 能 确 立 是 一 表 证, 也 有 可 能 是 一 个 表 邪 入 里 的 里 证, 要 确 立 其 证 候, 还 需 对 其 症 状 进 行 了 解 ) 医 生 : 怕 冷 吗? 有 没 有 发 热 的 症 状? 病 人 : 怕 冷, 有 发 热, 我 刚 才 量 了 体 温 有 38.5 C ( 注 意 : 现 已 知 病 人 有 怕 冷 和 发 热, 但 还 需 鉴 别 是 恶 寒 发 热 还 是 寒 热 往 来, 以 判 断 该 病 的 病 位 ) 医 生 : 怕 冷 和 发 热 是 同 时 出 现 还 是 一 阵 冷 一 阵 热 病 人 : 又 怕 冷 又 发 热 医 生 : 有 汗 吗? 病 人 : 没 有, 除 非 是 吃 了 退 热 的 药 时 会 出 汗 外 ( 注 意 : 恶 寒 发 热 同 时 出 现 是 表 证 的 特 征 性 症 状, 且 有 感 受 寒 邪

6 的 病 史, 加 之 无 汗 这 一 症 状, 可 基 本 确 立 这 是 一 个 风 寒 表 证 但 因 本 病 病 程 有 十 来 天, 是 否 有 寒 邪 入 里 化 热 的 证 候 存 在, 而 成 表 里 同 病 之 证 所 以 应 对 其 生 病 以 来 的 情 况 仔 细 询 问 ) 医 生 : 请 您 详 细 讲 讲 生 病 以 来 的 情 况? 病 人 : 好 的 十 几 天 前 因 为 着 凉 了 开 始 出 现 咳 嗽, 鼻 塞, 流 鼻 涕, 又 发 热 又 怕 冷, 头 身 痛, 当 时 我 就 服 用 了 感 冒 药 之 后 好 象 鼻 塞 流 鼻 涕 症 状 好 了 一 点, 可 这 咳 嗽 反 而 加 重 了 这 几 天 咳 嗽 得 我 胸 都 痛 晚 上 睡 觉 都 被 咳 醒 ( 注 意 : 由 上 可 以 看 出 该 病 人 目 前 是 以 咳 嗽 为 主 症, 仔 细 询 问 其 咳 嗽 的 特 点, 是 干 咳 还 是 痰 咳, 如 果 是 痰 咳, 那 么 痰 的 性 状 有 助 于 诊 断 ) 医 生 : 咳 嗽 有 痰 吗? 是 什 么 样 的 痰 呢? 病 人 : 是 白 痰, 比 较 稀, 痰 也 多, 总 觉 得 咽 喉 痒 痒 的 ( 注 意 : 患 者 有 咳 嗽 痰 白 质 稀 等 临 床 表 现, 加 之 寒 热, 头 痛 等 临 床 表 现, 可 以 考 虑 为 表 里 同 病 的 风 寒 犯 肺 证 ) 根 据 以 上 问 答 提 出 问 题 : (1) 根 据 病 情 资 料, 确 定 患 者 的 主 诉 (2) 根 据 上 述 问 诊 资 料, 整 理 出 现 病 史 (3) 针 对 病 情 资 料 初 步 进 行 证 名 诊 断 参 考 答 案 : (1) 主 诉 : 咳 嗽 伴 恶 寒 发 热 十 余 日 (2) 现 病 史 : 十 天 前 因 感 受 寒 邪 出 现 咳 嗽, 恶 寒 发 热, 无 汗, 头 身 痛, 鼻 塞, 流 鼻 涕 服 药 后 鼻 塞 等 症 状 减 轻 现 症 见 : 咳 嗽, 咯

7 稀 白 痰, 恶 寒 发 热, 体 温 38.5, 无 汗, 头 痛, 咽 痒, 舌 质 淡 红, 苔 薄 白, 脉 浮 紧 (3) 初 步 诊 断 : 风 寒 犯 肺 证

8 案 例 3 医 生 : 你 哪 里 不 舒 服? 病 人 : 我 肚 子 胀, 总 不 想 吃 东 西 医 生 : 是 整 个 肚 子 胀 吗? 疼 不 疼? 能 指 指 具 体 部 位 吗? 病 人 : 整 个 肚 子 都 胀 不 疼 医 生 : 从 什 么 时 候 开 始 的? 患 者 : 快 有 半 年 了 ( 注 意 : 大 腹 胀 半 年, 病 程 较 长, 一 般 为 虚 性 腹 胀 但 也 不 能 仅 凭 时 间 定 论 下 面 应 进 一 步 询 问 腹 胀 的 特 点 来 鉴 别 诊 断 ) 医 生 : 具 体 的 描 述 一 下 平 时 肚 子 胀 的 情 况, 肚 子 是 一 直 胀 还 是 时 好 时 坏? 患 者 : 我 这 肚 子 胀 有 时 候 轻 有 时 候 重, 用 热 水 袋 敷 一 敷 或 用 手 揉 揉 会 好 一 些 医 生 : 吃 饭 怎 么 样? 患 者 : 总 不 想 吃 东 西, 觉 得 肚 子 胀, 吃 了 东 西 后 又 更 觉 得 不 好 受, 好 象 不 消 化 一 样 医 生 : 二 便 情 况 怎 么 样? 患 者 : 经 常 腹 泻, 吃 点 凉 的 就 更 不 行 了 小 便 还 可 以 吧 医 生 : 平 时 身 体 怎 么 样? 患 者 : 稍 微 活 动 就 觉 得 累, 喘 不 过 气 来 有 时 候 还 头 晕 ( 注 意 : 腹 中 满 胀 时 好 时 坏, 喜 温 喜 按, 不 思 饮 食, 气 短 乏 力, 大 便 泻 泄 均 为 脾 阳 虚 之 证 ) 同 时 望 诊 所 见 : 形 体 消 瘦, 面 色 萎 黄, 舌 淡 苔 白, 脉 濡 缓

9 问 题 : (1) 根 据 病 情 资 料, 提 出 患 者 的 主 诉 (2) 根 据 上 述 问 诊 资 料, 整 理 出 现 病 史 (3) 根 据 病 情 资 料 进 行 证 名 诊 断 参 考 答 案 : (1) 主 诉 : 腹 胀 食 少 半 年 (2) 现 病 史 : 患 者 半 年 来 腹 部 时 胀, 喜 温 喜 按, 不 思 饮 食, 食 后 腹 胀 更 甚 刻 诊 : 神 疲 乏 力, 大 便 泻 泄, 舌 淡 苔 白, 脉 濡 缓 (3) 诊 断 : 脾 阳 虚 证

10 案 例 4 医 生 : 你 有 什 么 不 舒 服? 病 人 : 我 这 里 总 疼 ( 手 指 着 两 胁 ) ( 注 意 : 两 胁 为 肝 胆 二 经 的 循 行 部 位, 故 胁 痛 病 变 主 要 在 肝 胆, 其 成 因 较 多, 临 床 辨 证 主 要 依 据 疼 痛 的 特 点 及 兼 证, 要 注 意 分 清 气 血 虚 实 ) 医 生 : 多 长 时 间 了? 知 不 知 道 怎 么 开 始 的? 具 体 描 述 怎 么 个 疼 法? 病 人 : 我 一 年 前 得 过 急 性 肝 炎, 但 后 来 治 好 了, 肝 功 能 检 查 报 告 正 常 ( 病 例 记 载 与 病 人 所 述 吻 合 ) 这 次 疼 有 半 年 多 了, 开 始 的 时 候 累 了 或 是 生 气 了 就 有 点 疼, 我 也 没 有 在 意, 后 来 就 一 直 隐 隐 的 疼, 好 象 火 烧 的 一 样, 累 了 就 会 疼 的 厉 害 些 ( 注 意 : 临 床 上 根 据 疼 痛 的 性 质 往 往 能 判 断 疾 病 的 性 质, 如 疼 痛 为 胀 痛, 走 窜 不 定, 多 为 气 滞 ; 刺 痛, 痛 有 定 处, 多 为 瘀 血 ; 灼 痛 多 为 火 热 侵 袭, 灼 痛 剧 烈, 病 程 短 多 为 实 火, 隐 隐 灼 痛, 病 程 长, 多 为 阴 虚 我 们 从 病 人 描 述 的 情 况 来 看, 病 程 较 长, 隐 隐 作 痛, 痛 无 休 止, 且 劳 累 后 加 重, 则 可 推 测 为 阴 虚 作 痛 ) 医 生 : 还 有 哪 里 不 舒 服? 患 者 : 总 觉 得 嗓 子 干, 有 时 还 觉 得 头 晕 两 只 眼 睛 也 特 别 涩, 经 常 得 点 眼 药 水, 可 减 轻 点 儿 ( 注 意 : 从 上 述 病 人 描 述 的 情 况 来 看, 均 为 一 派 阴 虚 失 养 的 表 现 ) 医 生 : 二 便 情 况 怎 么 样? 患 者 : 大 便 有 点 干, 小 便 还 可 以 医 生 : 平 时 吃 饭 怎 么 样? 脾 气 怎 么 样?

11 患 者 : 吃 饭 还 可 以, 就 是 口 干 我 这 个 人 脾 气 特 别 躁, 有 一 点 不 顺 心 的 事 情, 就 会 生 气, 最 近 特 别 心 烦, 觉 也 睡 不 好, 老 做 噩 梦 医 生 : 你 躺 下, 我 给 你 检 查 一 下 按 诊 右 胁 下 未 触 及 肿 块, 无 明 显 压 痛 同 时 望 诊 所 见 : 两 颧 潮 红, 舌 红 少 津, 脉 弦 细 问 题 : (1) 根 据 病 情 资 料, 提 出 患 者 的 主 诉 (2) 根 据 上 述 问 诊 资 料, 整 理 出 现 病 史 (3) 根 据 病 情 资 料 进 行 证 名 诊 断 参 考 答 案 : (1) 主 诉 : 两 胁 隐 隐 灼 痛 半 年 (2) 现 病 史 : 患 者 一 年 前 曾 患 甲 型 肝 炎, 经 治 疗 获 愈 半 年 前 于 劳 累 或 生 气 后 出 现 两 胁 疼 痛, 未 采 取 任 何 治 疗, 后 转 为 持 续 性 隐 痛, 劳 累 或 生 气 后 加 重 刻 诊 : 两 胁 隐 隐 灼 痛, 伴 口 干, 两 目 干 涩, 急 躁 易 怒, 心 烦 失 眠, 两 颧 潮 红, 大 便 略 干, 舌 红 少 津, 脉 弦 细 (3) 证 名 诊 断 : 肝 阴 虚 证

12 舌 诊 案 例 案 例 5 周 某, 男,34 岁, 工 人 患 者 无 明 显 诱 因 干 咳 月 余, 夜 间 加 重, 有 少 量 粘 痰, 痰 中 无 血 丝, 晨 起 穿 衣 自 觉 怕 冷, 口 淡 不 渴, 纳 可, 夜 寐 安, 脉 细 问 题 : (1) 患 者 最 可 能 出 现 的 舌 象? (2) 辨 证 为 何 证? 案 例 6 秦 某, 男,14 岁, 学 生 夜 间 遗 尿 约 10 年, 患 者 自 小 经 常 夜 间 遗 尿, 曾 多 方 检 查, 均 未 发 现 异 常 近 半 年 来 症 状 加 重, 约 每 隔 二 三 天 遗 尿 一 次 1 次, 均 在 夜 间 熟 睡 后 尿 液 遗 出 同 寝 室 个 别 同 学 不 能 理 解 而 取 笑 他, 因 此 思 想 精 神 压 力 较 大, 家 长 陪 同 特 来 求 治 平 时 头 晕 神 疲, 腰 膝 酸 软, 小 便 清 长, 睡 眠 食 欲 大 便 尚 可 面 色 淡 白, 脉 象 沉 迟 无 力 问 题 :(1) 患 者 最 可 能 出 现 的 舌 象? (2) 辨 证 为 何 证?

13 案 例 7 张 某, 男,30 岁 2010 年 9 月 就 诊 患 者 近 日 口 中 唾 液 增 多, 喜 唾, 质 清 稀 色 白, 口 不 渴, 时 有 脘 腹 痞 闷 不 适, 无 恶 心 呕 吐, 无 腹 泻, 纳 可, 喜 食 热 食, 二 便 调, 夜 寐 安, 舌 质 淡 红, 苔 薄 滑, 脉 沉 追 问 病 史 夏 季 多 喜 进 食 冰 镇 饮 料 问 题 : (1) 根 据 患 者 舌 象 分 析 可 能 的 证 候 (2) 补 充 患 者 还 可 能 会 出 现 的 常 见 症 状 案 例 8 马 某, 男,65 岁, 退 休 干 部,2010 年 9 月 23 日 诊 言 语 含 糊, 右 侧 肢 体 无 力 3 小 时 患 者 晨 起 家 属 发 现 说 话 含 糊 不 清, 右 侧 肢 体 无 力 不 能 从 床 上 抬 起, 伴 头 疼, 无 头 晕, 视 物 旋 转, 无 恶 心, 呕 吐, 无 神 志 不 清, 无 胸 闷 疼 查 : 形 体 肥 胖, 意 识 欠 清, 舌 质 红, 苔 黄 厚 腻, 脉 弦 问 题 : (1) 根 据 患 者 舌 象 分 析 可 能 的 证 候 (2) 补 充 患 者 还 可 能 会 出 现 的 常 见 症 状 (3) 望 舌 应 着 重 观 察 哪 几 方 面 表 现? (4) 腻 苔 和 腐 苔 舌 象 和 主 病 有 哪 些 异 同 点? (5) 通 过 观 察 你 发 现 同 学 中 间 最 常 见 的 异 常 舌 象 有 哪 几 种?

14 辨 证 分 析 案 例 案 例 9 许, 男,40 岁, 干 部,2007 年 11 月 4 日 诊 素 有 神 经 衰 弱 症, 经 常 失 眠, 近 因 每 日 开 会 至 深 夜, 病 情 更 甚, 自 诉 心 烦 不 寐, 有 时 彻 夜 难 眠, 纵 然 入 睡 片 刻, 亦 是 睡 眠 不 实 而 梦 多 ; 白 天 则 觉 头 脑 晕 沉, 心 悸 更 甚, 口 苦 咽 干, 饮 食 无 味, 大 便 干 结, 小 便 短 赤, 诊 见 形 体 消 瘦, 舌 红 体 小, 舌 苔 薄 黄, 脉 弦 细 而 数 心 率 96 次 / 分, 体 温 37.5, 血 压 148/92 毫 米 汞 柱 分 析 : 患 者 平 日 思 虑 劳 神 太 过, 今 又 以 失 眠 为 主 症, 病 位 当 在 心 神 口 苦 咽 干, 便 结 尿 黄, 体 瘦 舌 红, 脉 细 而 数 等, 皆 是 阴 虚 生 内 热 的 表 现 由 于 阴 液 亏 耗, 虚 阳 上 扰, 故 主 见 心 烦 不 得 眠, 梦 多, 睡 眠 不 实 证 属 心 阴 虚 证, 拟 滋 阴 安 神 法, 用 补 心 丹 加 减 : 生 地 24 克 天 冬 9 克 白 芍 15 克 当 归 9 克 玄 参 15 克 茯 神 9 克 五 味 子 4.5 克 柏 子 仁 9 克 远 志 6 克 龙 齿 30 克 ( 先 煎 ) 服 4 剂, 失 眠 有 所 好 转, 心 率 78 次 / 分, 血 压 134/86 毫 米 汞 柱, 原 方 继 服, 共 进 12 剂, 虚 热 退 去, 诸 症 消 失 按 语 : 心 病 有 虚 实 之 分, 虚 证 又 可 分 为 心 血 虚 心 阴 虚 心 气 虚 心 阳 虚 本 例 属 阴 液 亏 虚, 心 失 濡 养, 虚 阳 上 扰, 神 不 守 舍 的 心 阴 虚 证 血 虽 属 阴 的 范 畴, 且 血 虚 有 发 展 成 为 阴 虚 的 可 能, 但 不 能 将 血 虚 与 阴 虚 混 为 一 谈, 或 简 单 地 套 用 血 虚 加 热 象 即 为 阴 虚 的 公 式 从 病 理 概 念 上 看, 血 虚 应 是 赤 色 血 液 的 亏 少, 且 常 可 与 气 虚 乃 至 阳 虚 合 并 存 在 ( 因 血 为 气 之 母 血 由 气 生 ); 而 阴 虚 则 是 津 液 的 不 足, 阴 不 足 则 阳 偏 亢 而 为 虚 热 在 症 状 上 血 虚 以 颜 色 的 淡 白 为 主, 脉 细 而 不 数 ; 阴 虚 则 有 颧 红 舌 红 少 苔 五 心 烦 热 脉 细 而 数 等 阴 虚 生 内 热 的 表 现 在 治 疗 上, 血 虚 必 兼 补 气, 用 药 常 偏 温 ; 而 阴 虚 则 不 但 不 能 补 气, 且 需 佐 以 降 火, 因 气 有 余 便 是 火, 补 气 则 反 而 助 阳 耗 阴

15 案 例 10 赵, 男,57 岁, 干 部,2004 年 11 月 25 日 诊 反 复 发 作 胸 痛, 心 悸 半 年, 近 月 来, 心 悸 发 作 频 繁, 不 能 安 睡, 胸 痛 虽 然 持 续 时 间 不 长, 但 痛 势 较 剧, 痛 甚 时 冷 汗 出, 不 能 动, 并 有 舌 尖 发 麻 胸 部 紧 闷 头 晕 眼 花 等 感 觉 经 某 医 院 作 胆 固 醇 心 电 图 等 检 查, 诊 断 为 冠 心 病, 服 潘 生 丁 硝 酸 甘 油 片 等 药, 虽 能 暂 时 缓 解 症 状, 但 仍 反 复 发 作 诊 见 面 色 紫 暗, 舌 质 稍 淡, 边 有 瘀 斑, 苔 薄 白, 脉 细 涩 分 析 : 患 者 明 确 诊 断 为 冠 心 病, 以 胸 痛 为 主 症, 病 位 在 心 脏 本 身 心 主 血 脉, 开 窍 于 舌, 其 华 在 面, 心 血 痹 阻 不 通, 故 胸 痛 脉 涩 舌 见 瘀 斑 面 色 紫 暗 ; 脉 细 舌 淡, 头 晕 眼 花, 则 又 兼 有 血 虚 之 征 象 辨 证 为 心 脉 痹 阻, 兼 有 血 虚 证, 先 宜 活 血 化 瘀, 以 治 其 标, 用 桃 红 四 物 汤 加 减 : 桃 仁 9 克 红 花 4.5 克 丹 参 18 克 当 归 9 克 赤 芍 9 克 川 芎 3 克 柏 子 仁 6 克 炙 甘 草 3 克 服 7 剂 后, 未 再 见 胸 痛 发 作, 心 悸 有 所 减 轻 复 诊 兼 顾 其 本, 原 方 减 桃 红 剂 量, 重 用 当 归, 改 赤 芍 为 白 芍, 加 生 地 麦 冬, 前 后 治 疗 两 月 余, 自 觉 症 状 大 为 减 轻, 心 电 图 复 查 有 明 显 改 善 按 语 : 素 问 痹 论 曰 : 心 痹 者, 脉 不 通, 不 通 则 痛, 故 心 痛 胸 痹 的 基 本 病 理 是 阻 滞 不 通, 而 导 致 阻 滞 不 通 的 原 因, 除 应 考 虑 昼 夜 心 阳 不 振 心 气 无 力 等 正 虚 方 面 的 因 素 外, 属 于 邪 气 所 致 者 则 主 要 有 瘀 血 阻 滞 和 痰 浊 阻 滞 之 分 如 形 体 肥 胖, 素 日 痰 多, 或 见 苔 腻 脉 滑, 心 胸 以 闷 痛 为 主 者, 即 属 痰 浊 阻 滞 为 主, 可 用 瓜 蒌 薤 白 半 夏 汤 或 温 胆 汤 之 类 方 剂 加 减 治 疗 ; 若 以 固 定 刺 痛 为 主, 并 有 脉 涩 唇 紫 舌 有 瘀 斑 之 类 症 状 者, 则 属 血 瘀 气 滞, 宜 桃 红 四 物 汤 或 血 府 逐 瘀 汤 之 类 方 剂 加 减 治 疗

16 案 例 11 范, 男,1 岁,2003 年 8 月 7 日 诊 患 儿 发 烧 口 烂 已 6 天, 曾 注 射 青 霉 素 3 天 未 效 现 发 热, 不 欲 吮 乳, 口 中 灼 热, 哭 闹 不 安, 小 便 短 黄, 溺 时 亦 哭 闹 不 休, 大 便 略 干, 睡 眠 不 宁, 睡 中 偶 有 惊 跳 惊 哭 查 : 口 腔 及 舌 面 有 多 个 赤 色 小 溃 疡, 咽 部 稍 红, 舌 尖 赤, 舌 根 部 有 薄 黄 苔, 指 纹 色 紫, 达 于 气 关, 体 温 38.4 分 析 : 患 儿 病 方 6 日, 病 程 不 长, 全 身 见 发 热, 大 便 结, 小 便 黄, 舌 红 苔 黄, 指 纹 紫, 属 里 实 热 证 局 部 病 理 改 变 主 要 是 舌 痛 赤 烂, 根 据 舌 为 心 之 苗 的 理 论, 故 证 属 心 火 炽 盛 证 小 便 短 赤, 溺 时 哭 闹, 是 心 移 热 于 小 肠 的 表 现 治 以 清 心 泻 火 为 主, 用 导 赤 散 加 味 : 生 地 12 克 淡 竹 叶 3 克 灯 芯 1.5 克 川 黄 连 2.4 克 栀 仁 6 克 木 通 4.5 克 玄 参 6 克 甘 草 梢 3 克 服 药 第 二 天 发 热 即 退, 小 便 转 清, 吮 乳 正 常,5 天 后 口 舌 溃 疡 消 失, 病 情 痊 愈 按 语 : 心 火 炽 盛 一 证, 除 有 热 证 的 全 身 症 状 外, 以 心 烦 失 眠 舌 尖 红 赤 为 病 位 属 心 的 特 征, 治 以 泻 心 汤 合 导 赤 散 为 主 若 在 此 基 础 上 出 现 口 舌 赤 烂 疼 痛 为 主 者, 称 为 心 火 上 炎 ; 若 并 见 烦 躁 谵 语, 甚 至 神 昏 者, 为 心 火 扰 神 ; 兼 见 吐 血 衄 血 等 出 血 症 时, 为 火 热 迫 血 妄 行 之 故 上 部 有 心 烦 失 眠, 舌 尖 红 赤, 口 舌 疼 痛 等 症, 下 部 又 有 小 便 短 赤, 灼 涩 作 痛 者, 古 人 称 为 心 火 移 热 于 小 肠 其 实 这 是 由 于 火 热 伤 津, 尿 少 质 浓 而 灼 热 的 尿 液, 对 尿 道 的 刺 激 较 重, 或 是 本 有 尿 路 感 染 时 所 出 现 的 一 类 证 候 表 现, 应 该 说 实 际 病 位 并 不 在 小 肠, 而 之 所 以 称 为 移 热 于 小 肠 者, 则 可 能 是 由 于 古 人 误 认 为 小 便 来 自 小 肠 所 造 成 的 治 疗 此 证 用 导 赤 散 六 一 散 之 类 方 药 也 是 导 热 从 小 便 排 出, 故 心 移 热 于 小 肠 实 际 是 移 热 于 膀 胱

17 案 例 12 陶, 男,39 岁, 农 民,2005 年 11 月 6 日 诊 七 年 前 曾 患 癫 疾 两 月 余 近 因 情 绪 紧 张, 今 晨 起 诉 头 晕, 并 呕 吐 痰 涎 宿 食 一 次, 未 进 早 餐 而 复 睡, 家 人 未 介 意, 均 外 出 劳 动, 中 午 回 家 方 知 患 者 已 神 糊 不 清, 急 请 求 治 诊 时 患 者 平 卧 于 床, 目 闭 口 张, 神 志 昏 迷, 呼 吸 微 弱, 喉 中 痰 鸣, 口 内 有 白 色 痰 涎, 瞳 孔 对 光 反 射 消 失, 四 肢 厥 冷, 脉 搏 沉 迟 弦 滑 分 析 : 患 者 素 患 癫 疾, 此 次 发 作 仍 以 神 志 昏 迷 为 主 症, 病 位 在 心 神 ; 患 者 神 昏, 喉 中 痰 鸣, 口 内 有 白 色 痰 涎, 脉 沉 迟 弦 滑, 病 性 为 寒 痰, 辨 证 当 属 痰 蒙 心 神 证 此 病 为 痰 厥 急 以 毫 针 刺 人 中 合 谷 二 穴, 大 幅 度 捻 转, 病 人 不 见 反 应 思 其 主 要 矛 盾 既 然 为 痰 迷 心 窍, 故 需 设 法 以 祛 其 痰, 因 而 以 右 手 抱 扶 病 人 头 部, 将 左 手 食 指 伸 入 病 人 口 中, 先 用 手 指 抠 出 口 中 痰 涎, 进 而 以 指 尖 刺 探 咽 喉, 引 出 呕 吐 动 作, 呕 出 痰 涎 约 一 盅, 方 听 得 病 人 有 呻 吟 之 声, 复 以 针 刺 人 中 合 谷 而 得 神 志 渐 清, 自 诉 胸 闷 头 晕 处 以 导 痰 汤 3 剂, 以 利 继 续 法 痰 顺 气 3 日 后 巡 视, 病 情 已 愈 按 语 : 痰 蒙 心 神 证, 常 见 于 昏 迷 癫 痫 狂 等 病 证 中, 以 神 志 错 乱 或 昏 迷 吐 痰 苔 腻 脉 滑 为 基 本 症 状 而 痰 的 性 质 主 要 又 有 寒 痰 与 热 痰 之 分, 后 者 临 床 则 称 为 痰 火 ( 或 痰 热 ) 扰 神, 常 见 于 狂 证 ( 如 狂 躁 型 精 神 病 ) 和 温 热 病 中, 治 宜 清 心 降 火, 涤 痰 开 窍, 可 选 用 涤 痰 汤 或 礞 石 滚 痰 丸 加 减 癫 证 ( 如 抑 郁 型 精 神 病 ) 痫 证 ( 癫 痫 病 ) 等 则 多 属 寒 痰 所 致, 治 宜 顺 气 导 痰 开 窍, 可 用 导 痰 汤 加 减 本 例 即 属 气 机 郁 滞, 引 动 痰 浊 蒙 闭 心 神 之 病, 由 于 病 势 危 急, 急 以 简 易 方 法 引 痰, 痰 去 则 神 清, 可 见 对 于 此 类 病 证, 求 本 治 痰, 确 是 古 人 长 期 医 疗 经 验 的 总 结

18 案 例 13 易, 女,10 岁, 学 生,2006 年 4 月 2 日 诊 三 天 前 放 学 后 冒 雨 回 家, 次 日 即 发 烧, 流 清 鼻 涕, 稍 有 咳 嗽, 服 西 药 和 中 药 2 剂 ( 药 物 不 详 ) 未 效 今 卧 床 不 起, 咳 嗽 加 剧, 气 急 而 喘, 并 诉 喉 咙 痛, 时 欲 饮 冷, 小 便 短 少, 颜 色 深 黄, 查 : 体 温 38.9, 面 赤 唇 干, 鼻 翼 煽 动, 皮 肤 干 燥, 咽 部 轻 度 红 肿, 两 肺 呼 吸 音 粗 糙, 舌 质 鲜 红, 苔 薄 黄 而 干, 脉 数 有 力 分 析 : 患 者 以 咳 嗽 气 喘 为 主 症, 故 病 位 在 肺, 面 红 唇 干 肤 燥 饮 冷 舌 红 苔 黄 脉 数 等 为 一 派 热 盛 伤 津 之 象, 故 证 属 肺 热 炽 盛 证 热 邪 迫 肺, 宣 降 失 常, 则 气 逆 而 喘, 鼻 翼 煽 动 ; 火 热 炎 上, 故 咽 喉 肿 痛 方 用 麻 杏 石 甘 汤 加 味 : 麻 黄 5 克 杏 仁 10 克 生 石 膏 30 克 ( 后 下 ) 射 干 5 克 鱼 腥 草 12 克 芦 根 15 克 甘 草 3 克 服 2 剂, 肺 热 得 清, 喘 咳 平 息, 诸 症 消 失 按 语 : 由 于 肺 主 呼 吸, 通 过 气 体 的 出 入, 而 与 外 界 环 境 息 息 相 通, 肺 又 主 皮 毛, 而 皮 毛 与 自 然 界 有 密 切 接 触, 因 而 风 寒 燥 火 等 外 邪 最 易 犯 肺 所 以 肺 病 新 起, 常 兼 表 证, 并 有 风 寒 束 肺 风 热 袭 肺 和 燥 邪 犯 肺 之 别 三 者 感 邪 性 质 虽 异, 但 均 是 邪 袭 肤 表 和 肺 系, 故 其 见 症 均 有 恶 寒 发 热 脉 浮 苔 薄 等 卫 表 证 和 咳 嗽 喉 痒 气 促 等 肺 系 证 治 当 解 表 宣 肺, 证 治 上 的 不 同 之 处 是 : 症 见 恶 寒 重, 发 热 轻, 鼻 塞 流 清 涕, 脉 浮 紧 或 浮 缓 者, 为 风 寒 束 肺, 药 宜 辛 温, 方 如 杏 苏 散 ; 症 见 发 热 重, 恶 寒 轻, 口 微 渴, 舌 尖 边 红 者, 为 风 热 袭 肺, 药 宜 辛 凉, 方 如 桑 菊 饮 由 于 治 不 及 时, 或 治 之 不 当 等 原 因, 风 寒 束 肺 与 风 热 袭 肺 等 都 可 进 一 步 向 里 发 展, 而 形 成 肺 热 炽 盛 或 寒 饮 停 肺 等 证 ; 本 例 患 者 病 起 淋 雨 感 寒, 始 出 现 咳 嗽, 流 清 涕, 继 而 高 热, 喘 咳, 舌 红, 苔 黄, 脉 数 等, 即 为 风 寒 束 肺, 郁 而 化 热, 形 成 肺 热 炽 盛 之 证 肺 热 炽 盛 纯 属 里 证, 其 临 床 特 点 是 : 咳 喘 之 症 较 前 更 为 剧

19 烈, 并 可 有 高 热 鼻 煽 便 结 尿 黄 等 里 实 热 证 的 表 现 治 疗 以 清 肺 泻 热, 止 咳 平 喘 为 主, 麻 杏 石 甘 汤 是 为 常 用 之 方 方 中 麻 黄 以 石 膏 鉴 之, 则 既 可 清 热 平 喘, 又 可 透 表 宣 肺 若 肺 热 炽 盛, 炼 液 为 痰, 甚 或 痰 热 交 阻, 气 血 壅 聚 而 化 为 痈 脓 者, 则 可 见 胸 痛, 咳 吐 大 量 黄 稠 痰 或 脓 血 腥 臭 痰 此 时 治 宜 清 肺 泻 热, 托 毒 排 脓, 方 用 千 金 苇 茎 汤 加 减

20 案 例 14 张, 男,48 岁, 技 术 员,2008 年 2 月 16 日 诊 素 有 咳 嗽 吐 痰 之 疾, 此 次 病 起 于 感 冒, 曾 服 中 药 3 剂, 表 证 已 解, 现 仍 胸 闷 咳 嗽, 痰 多 色 白 而 粘, 偶 有 气 喘 痰 鸣, 不 欲 饮 食, 大 便 略 稀, 小 便 尚 可, 形 体 肥 胖, 舌 质 淡 红, 舌 体 胖 嫩, 苔 白 腻, 脉 濡 缓 分 析 : 本 病 辨 证 为 寒 痰 阻 肺 证 痰 饮 内 阻, 故 咳 嗽 痰 多 色 白 ; 痰 阻 气 道, 则 胸 闷, 气 喘 痰 鸣 ; 纳 差 便 溏 是 脾 虚 之 象 ; 苔 腻 脉 濡 缓 是 痰 湿 可 知 治 宜 燥 湿 化 痰, 佐 以 健 脾, 方 用 导 痰 汤 加 味 : 炒 白 术 10 克 法 夏 10 克 陈 皮 6 克 南 星 6 克 枳 实 10 克 炒 莱 菔 子 10 克 茯 苓 12 克 甘 草 3 克, 先 后 共 服 12 剂, 病 情 方 得 平 息 按 语 : 痰 饮 水 湿 是 人 体 水 液 代 谢 失 常 的 病 理 产 物 四 者 相 对 而 言 : 水, 液 态 质 清, 流 动 性 大, 多 流 积 于 低 下 松 弛 部 位, 症 见 浮 肿 腹 水 等 ; 湿, 类 似 汽 态, 弥 漫 全 身, 一 般 无 明 显 的 异 形 异 物, 而 主 要 是 感 觉 沉 重 胀 闷 等 ; 饮, 比 水 浊 而 比 痰 稀, 流 动 性 不 大, 常 停 聚 于 胸 腹 胃 等 管 腔 之 中, 可 表 现 为 呕 或 咳 吐 清 稀 痰 涎, 局 部 积 液 ( 如 心 包 积 液 胸 腔 积 液 ) 等 ; 痰, 质 粘 稠 而 呈 半 凝 固 状 态, 流 动 性 小, 常 见 吐 痰 多, 喉 中 痰 鸣, 以 及 可 触 及 的 圆 滑 包 块 等 异 物 四 者 的 相 互 关 系 可 概 括 为 : 水 为 湿 之 聚, 湿 为 水 之 散, 积 水 成 饮, 饮 凝 成 痰 由 于 肺 主 敷 布 津 液, 通 调 水 道, 脾 主 运 化 水 湿, 肾 能 蒸 化 水 液, 故 上 述 病 理 产 物 的 形 成, 主 要 是 肺 脾 肾 等 脏 气 化 功 能 发 生 障 碍, 影 响 了 津 液 的 正 常 敷 布 与 排 泄, 以 致 水 湿 停 积, 凝 聚 而 成 痰 饮 痰 为 有 形 之 邪, 常 随 气 升 降, 而 肺 为 主 气 之 枢, 故 痰 饮 为 患, 以 病 位 在 肺 尤 为 多 见 脾 为 胃 行 其 津 液 运 化 水 湿, 若 脾 失 健 运, 则 可 致 水 湿 内 停, 进 而 可 凝 聚 为 痰 饮 痰 饮 之 形 成 与 脾 的 运 化 功 能 关 系 极 为 密 切, 所 以 前 人 有 脾 为 生 痰 之 源, 肺 为 贮 痰 之 器 的 说 法 临 床 上 健 脾 燥 湿, 解 决 生 痰 之 源 的 问 题, 对 于 痰 饮 阻 肺 的 治 疗 有 重 要 意 义 还 应 指 出, 痰 的 概 念 有 广 义 和 狭 义 之 分, 狭 义 的 痰 仅 指 咳 嗽 咯 出 之 痰 ; 广 义 的 痰 是 泛 指 停 于 体 内 脏 腑 经 络 等 处, 而 表 现 有 各 种

21 属 于 痰 的 病 状 的 证 候 如 痰 浊 阻 肺, 则 咳 痰 质 稠 量 多, 胸 闷, 苔 腻 ; 痰 浊 阻 心, 可 见 胸 闷 心 悸 心 痛 ; 痰 蒙 心 神, 则 见 神 志 错 乱, 甚 则 癫 狂 昏 迷 ; 痰 浊 阻 络, 可 见 四 肢 麻 木, 半 身 不 遂 ; 痰 浊 积 聚 经 络 肌 肉 筋 骨, 则 见 瘿 瘤 瘰 疬 痰 核 流 注 石 疽 等 ; 痰 凝 咽 喉, 则 咽 中 如 梅 核 梗 阻 ; 痰 凝 胞 宫, 则 为 经 闭, 不 孕 ; 痰 蒙 清 窍, 可 见 头 痛 眩 晕 瞀 冒 正 因 为 痰 浊 为 病 相 当 广 泛, 故 古 人 有 百 病 多 因 痰 作 祟 的 说 法 辨 识 痰 证 的 要 点 是 : 素 日 咳 吐 痰 涎 较 多, 或 喉 中 痰 鸣, 常 兼 有 肢 体 沉 重 恶 心 纳 呆 等 脾 虚 湿 困 之 症, 脉 滑, 苦 腻, 多 见 于 肥 胖 少 动 之 体

22 案 例 15 许, 男,38 岁, 农 民,2007 年 7 月 25 日 诊 一 年 前 病 起 干 咳, 初 以 为 嗜 烟 所 致, 未 予 重 视, 半 年 来 自 觉 形 体 渐 瘦, 精 神 疲 乏, 仍 没 有 认 真 诊 治 近 因 参 加 劳 动, 咳 嗽 等 症 加 重 昨 天 下 午 突 然 头 晕 心 慌, 咳 嗽 频 作, 吐 出 鲜 血 数 口, 经 医 生 给 注 射 安 络 血 后, 今 来 院 诊 治 现 咳 嗽 痰 少, 痰 中 偶 有 少 许 血 丝, 自 觉 手 足 心 烧, 心 烦 微 渴, 睡 后 汗 出, 大 便 干 结,X 线 透 视 诊 断 为 右 上 肺 结 核 体 温 37.8, 血 沉 30mm/ 小 时, 舌 质 嫩 红, 苔 薄 黄 少 津, 脉 细 数 分 析 : 患 者 起 病 缓 慢 而 病 程 已 一 年 有 余, 形 体 消 瘦, 神 疲 乏 力, 故 一 般 应 属 虚 证 范 畴 低 烧 盗 汗 心 烦 手 足 心 发 热 便 结 舌 嫩 红 苔 薄 黄 脉 细 数 是 为 阴 虚 生 内 热 之 症 西 医 确 诊 为 肺 结 核, 且 久 病 咳 嗽, 咳 吐 鲜 血, 乃 知 肺 家 损 伤, 故 辨 证 为 肺 阴 虚 证 治 当 滋 阴 清 肺, 佐 以 止 血, 方 用 百 合 固 金 汤 加 减 : 生 地 30 克 百 合 15 克 玄 参 12 克 麦 冬 10 克 当 归 10 克 地 骨 皮 10 克 丹 参 10 克 仙 鹤 草 12 克 田 三 七 2 克 桔 梗 6 克 甘 草 5 克, 并 配 合 抗 结 核 西 药 治 疗 半 个 月 后 复 诊, 诉 未 再 咳 血, 低 烧 盗 汗 心 烦 等 症 显 著 减 轻, 但 仍 疲 倦 微 咳 药 已 对 症, 仍 宗 前 法, 原 方 去 三 七 仙 鹤 草, 加 淮 山 药 陈 皮, 并 嘱 戒 烟 洒, 忌 辛 辣, 坚 持 抗 痨 治 疗, 以 病 愈 为 期 按 语 : 张 景 岳 说 : 阴 虚 者, 水 亏 也 故 阴 虚 证 一 般 是 指 精 血 津 液 等 整 个 阴 液 的 不 足, 同 时 阴 液 亏 虚, 则 阳 气 偏 亢, 所 以 其 临 床 表 现 一 般 有 消 瘦 盗 汗 潮 热 颧 红 五 心 烦 热 咽 干 便 结 尿 黄 舌 红 少 苔 及 脉 细 而 数 等 一 系 列 阴 虚 内 热 的 证 候 肺 阴 虚 证 除 有 一 般 阴 虚 见 症 之 外, 以 干 咳 痰 少, 或 痰 中 带 血, 声 音 嘶 哑 等 为 特 点 肺 阴 虚 应 特 别 注 意 与 燥 邪 犯 肺 加 以 区 别, 二 者 虽 然 均 有 干 咳 无 痰 或 痰 少 而 粘 等 共 同 临 床 表 现, 但 前 者 多 为 久 病, 属 内 燥, 后 者 多 为 新 感, 属 外 燥 从 症 状 治 疗 来 分, 前 者 尚 有 潮 热 盗 汗

23 颧 红 脉 细 数 等 阴 虚 火 旺 之 症, 其 治 疗 以 滋 阴 降 火 为 主, 如 百 合 固 金 汤 之 类, 药 性 多 属 滋 腻 重 浊, 后 者 常 兼 恶 寒, 发 热, 头 身 痛 脉 浮 等 表 证 的 症 状, 所 以 治 疗 不 但 要 清 肺 润 燥, 还 要 佐 以 解 表, 如 桑 杏 汤 等, 药 较 轻 清 而 有 生 津 之 力 至 于 外 燥 转 内 燥 者, 证 变 治 亦 应 变, 宜 灵 活 视 之

24 案 例 16 黄, 女,3 岁 半,2004 年 4 月 12 日 诊 因 系 人 工 喂 养, 从 小 体 弱 多 病 此 次 病 咳 嗽 已 历 月 余, 咳 吐 少 量 清 稀 白 痰, 咳 甚 时 有 喘 呕, 神 疲 食 少, 声 低 气 短, 大 便 时 溏, 形 体 瘦 弱, 腹 部 膨 大, 面 色 萎 黄, 四 肢 欠 温, 脉 虚 而 缓, 舌 淡 嫩, 苔 花 剥 分 析 : 患 者 以 咳 嗽 为 主 症, 病 位 似 当 在 肺, 但 病 情 有 标 有 本, 不 可 不 辨 患 儿 系 人 工 养 大, 从 小 体 弱, 一 般 多 属 脾 胃 虚 损, 营 气 不 足 现 症 见 食 少 便 溏 腹 大 面 黄, 其 脾 虚 可 知 ; 声 低 气 短, 神 疲, 脉 缓 弱 等, 气 虚 之 证 已 明 所 以 患 儿 咳 嗽 是 标, 气 虚 是 本 ; 脾 为 生 气 之 源, 故 病 位 在 肺 是 标, 源 于 脾 亏 是 本 治 病 必 求 其 本, 今 为 脾 虚 及 肺, 肺 脾 气 虚 证, 故 治 以 补 脾 益 气, 培 土 生 金, 以 参 苓 白 术 散 加 减 : 党 参 6 克 扁 豆 5 克 白 术 5 克 淮 山 药 6 克 莲 肉 5 克 桔 梗 3 克 砂 仁 3 克 神 曲 3 克 服 5 剂 后 复 诊, 病 有 好 转, 咳 嗽 减 轻, 食 纳 增 加, 精 神 略 振, 原 方 再 服 5 剂, 并 以 此 方 配 药 1000 克, 研 末, 炼 蜜 为 丸, 嘱 早 晚 各 服 5 克, 以 培 补 其 体 质 按 语 : 临 床 诊 治 疾 病, 必 须 明 辨 虚 实, 以 便 确 定 施 治 的 补 泻 大 法 实 喘 之 起, 常 由 寒 邪 束 肺 火 热 迫 肺 痰 饮 停 肺 等 所 致, 故 实 喘 病 程 短 而 病 势 急 骤, 治 以 驱 邪 利 气 为 主 虚 喘 之 证, 以 气 虚 为 本, 且 有 在 肺 在 脾 在 肾 的 区 别 一 般 病 程 长 而 病 势 较 缓, 体 质 虚 衰, 仅 见 咳 嗽 气 喘, 声 低 脉 弱 等, 而 无 明 显 脾 肾 虚 损 证 候 者, 是 为 单 纯 的 肺 气 亏 虚 由 于 脾 虚 营 气 不 足, 宗 气 亏 虚, 形 成 肺 病 咳 喘 日 久, 继 而 出 现 少 食 腹 胀 等 症, 则 是 所 谓 子 盗 母 气, 亦 是 肺 脾 气 虚 之 证 本 病 例 即 属 于 此 肺 为 气 之 主 而 肾 为 气 之 根, 故 久 病 喘 咳, 还 可 进 而 导 致 肾 虚 肾 主 纳 气, 虚 则 失 其 摄 纳 之 权, 气 不 归 根 浮 于 上 而 为 喘 者, 临 床 则 称 为 肾 不 纳 气 其 临 床 表 现 是 : 除 见 肺 气 亏 虚 的 证 候 外, 以 自 觉 气 短 不 得 续, 咳 则 小 便 出, 腰 膝 酸 软, 耳 鸣, 尺 脉 弱 等 为 特 征 其 治 疗 须 补 肾 纳 气, 方 如 人 参 胡 桃 散, 七 味 都 气 丸 之 类

25 案 例 17 杨, 男,32 岁 工 人,2001 年 10 月 25 日 诊 诉 有 慢 性 肝 炎 病 史 5 年, 肝 功 能 时 好 时 差 近 两 月 来, 食 欲 不 振, 纳 食 减 少, 脘 腹 胀 满, 食 后 为 甚, 四 肢 倦 怠, 神 疲 无 力, 大 便 稀 而 不 成 形, 小 便 尚 可, 经 西 药 护 肝 治 疗 无 显 效 查 : 面 色 萎 黄, 形 体 消 瘦, 心 肺 无 异 常, 肝 在 右 肋 缘 下 2cm 左 右, 轻 度 压 痛, 质 中 等, 舌 质 淡 嫩, 苔 薄 白, 脉 弦 缓 分 析 : 本 病 虽 西 医 诊 断 为 慢 性 肝 炎, 但 从 中 医 理 论 看 来, 肝 的 证 候 不 太 明 显, 而 食 少 腹 胀 疲 乏 便 溏 等 症, 皆 为 一 派 脾 气 亏 虚, 运 化 失 常 的 表 现 由 于 证 属 脾 气 虚 证, 故 自 当 从 脾 着 手 论 治, 而 不 应 孤 立 地 将 其 视 为 肝 的 病 变 拟 健 脾 益 气, 佐 以 调 肝 之 法, 方 用 柴 芍 六 君 子 汤 加 减 : 党 参 15 克 柴 胡 10 克 白 芍 12 克 炒 白 术 10 克 茯 苓 10 克 砂 仁 6 克 苡 米 12 克 扁 豆 10 克 陈 皮 5 克 山 查 炭 12 克 大 枣 5 枚, 服 药 7 剂, 食 欲 增 进, 腹 胀 减 轻, 大 便 已 成 形 既 然 药 已 对 证, 仍 守 方 继 服, 以 原 方 30 剂, 后 来 未 见 患 者 复 诊 半 年 后 偶 尔 街 头 相 遇, 述 说 服 此 方 后 精 神 日 趋 好 转, 诸 症 消 失, 多 次 复 查 肝 功 能 均 属 正 常 按 语 : 脾 主 运 化, 包 括 运 化 食 物 精 微 和 运 化 水 湿 两 个 方 面 若 运 化 食 物 精 微 失 常, 则 主 要 表 现 为 食 纳 减 少, 腹 胀 痞 满, 大 便 溏 泻 等 运 化 迟 钝 的 证 候, 由 于 食 物 精 微 不 能 摄 取 和 输 布, 故 进 而 导 致 全 身 营 养 不 足, 则 可 见 形 体 消 瘦, 肌 肉 萎 软, 精 神 倦 怠, 四 肢 乏 力, 面 色 萎 黄, 舌 淡 脉 细 等 营 亏 气 乏, 气 虚 血 亏 的 证 候 若 运 化 水 湿 的 功 能 失 常, 就 可 导 致 水 湿 停 留 的 各 种 病 变, 如 水 湿 泛 溢 于 肌 肤, 则 为 肢 体 肥 胖 沉 重, 甚 至 为 水 肿 ; 停 留 肠 道 则 为 泄 泻 ; 停 留 腹 腔 则 为 腹 水 ; 湿 浊 下 注, 可 为 白 带, 白 浊 ; 水 湿 凝 聚 则 可 化 为 痰 饮 等 本 例 患 者 虽 为 慢 性 肝 炎, 但 其 表 现 却 呈 脾 虚 之 证, 用 健 脾 益 气 法 而 肝 炎 得 愈

26 案 例 18 杨, 男,47 岁, 工 人,2004 年 11 月 5 日 诊 患 十 二 指 肠 球 部 溃 疡, 脘 腹 疼 痛 反 复 发 作 已 有 10 余 年, 近 两 月 来 疼 痛 持 续 不 止, 疑 为 癌 变, 转 来 省 级 医 院 诊 治, 经 检 查 证 明 并 非 癌 变, 但 建 议 手 术 治 疗, 患 者 拒 绝 而 服 中 药 症 见 脘 腹 隐 痛, 喜 温 喜 按, 不 欲 饮 食, 食 后 腹 胀, 便 少 而 稀, 畏 冷 肢 凉, 体 瘦 神 疲, 头 晕 乏 力, 面 色 萎 黄, 舌 质 浅 嫩, 苔 白 厚, 脉 沉 缓 分 析 : 以 脘 腹 疼 痛 为 主 症, 病 位 当 在 中 焦 病 程 长, 体 质 差, 且 有 隐 痛 喜 温 喜 按, 更 有 食 少 腹 胀 便 溏 疲 乏 等 明 显 的 脾 气 亏 虚 证 候, 而 畏 冷 肢 凉 不 欲 饮 苔 白 厚, 是 为 中 阳 不 振 的 表 现, 故 证 属 脾 阳 虚 证 以 附 桂 理 中 汤 温 中 益 气, 药 用 : 党 参 20 克 炒 白 术 10 克 干 姜 炭 10 克 附 片 6 克 桂 枝 5 克 砂 仁 3 克 白 芍 12 克 炙 甘 草 10 克, 共 服 30 余 剂, 疼 痛 消 失, 食 纳 增 加, 大 便 成 形, 其 余 诸 症 亦 明 显 好 转, 因 而 返 回 原 地 疗 养 按 语 : 脾 藏 营 主 运 化, 为 后 天 生 化 之 源, 故 气 虚 为 脾 病 之 本 在 脾 失 健 运 的 基 础 上, 进 而 出 现 畏 冷 肢 凉, 冷 痛 喜 温, 苔 白 脉 迟 等 症 时, 是 脾 气 虚 发 展 成 为 脾 阳 虚 其 余 中 气 下 陷, 脾 失 统 血, 以 及 生 血 减 少 ( 导 致 心 肝 血 虚 ), 脾 肺 气 虚 ( 即 所 谓 土 不 生 金 ), 心 脾 两 虚 证 候, 在 本 质 上 亦 是 由 于 脾 气 亏 虚 的 缘 故 正 由 于 脾 为 气 血 生 化 之 源, 脾 病 以 气 虚 为 本, 所 出 补 脾 益 气 的 四 君 子 汤, 也 就 成 了 补 益 全 身 气 血 的 基 本 方 剂 脾 气 下 陷 是 脾 气 亏 虚 的 一 种 特 殊 病 理 表 现 形 式, 主 要 病 理 是 中 气 下 陷, 升 举 ( 托 举 内 脏 ) 无 力, 故 主 见 倦 怠 气 坠, 内 脏 下 垂, 久 泻 脱 肛 等 症, 其 治 疗 仍 应 在 补 脾 益 气 的 基 础 上 升 提 阳 气, 重 用 黄 芪 升 麻 之 类

27 案 例 19 曾, 男,5 岁 半 2006 年 3 月 16 日 就 诊 患 儿 前 日 起 即 精 神 疲 乏, 不 爱 活 动, 昨 日 始 发 热, 给 服 安 乃 近 半 片, 服 药 后 嗜 睡, 发 热 未 退, 夜 间 稍 有 咳 嗽, 今 早 抱 来 急 诊 症 见 面 唇 略 紫, 神 疲 欲 睡, 目 赤 畏 光, 四 肢 厥 冷, 呼 吸 迫 促, 鼻 流 涕, 偶 有 干 咳, 胸 腹 灼 热 烫 手, 咽 喉 红 肿, 左 侧 第 一 臼 齿 对 面 的 颊 黏 膜 处 有 数 颗 针 尖 大 小 的 灰 白 色 小 斑 点, 周 围 绕 以 红 晕, 两 肺 呼 吸 音 粗 糙, 大 便 略 稀, 小 便 短 少 色 黄, 体 温 39.8, 舌 红 苔 薄 黄, 脉 沉 数 有 力 当 地 有 麻 疹 流 行 问 题 : (1) 根 据 病 情 资 料, 提 出 患 儿 的 主 诉 (2) 围 绕 主 诉 对 病 情 资 料 进 行 整 理 (3) 本 例 病 人 的 病 情 资 料 是 否 一 致, 应 如 何 分 析? 分 析 思 路 : (1) 患 儿 的 表 现 虽 多, 但 以 高 热, 神 疲 嗜 睡, 呼 吸 急 促 为 主 要 表 现 结 合 病 儿 的 病 史 和 体 检 结 果, 可 提 出 主 诉 为 高 热, 神 疲 嗜 睡, 呼 吸 急 促 2 天 (2) 围 绕 主 诉 对 病 情 资 料 进 行 整 理 : 发 病 季 节 : 时 值 春 季, 风 邪 当 令, 当 地 有 麻 疹 流 行 望 诊 : 面 唇 略 紫, 神 疲 欲 睡, 目 赤 畏 光, 呼 吸 迫 促, 鼻 流 清 涕, 咽 喉 红 肿, 颊 黏 膜 灰 白 色 小 斑 点, 周 围 绕 以 红 晕 闻 诊 : 偶 有 干 咳 问 诊 : 发 热, 嗜 睡, 精 神 疲 乏, 咳 嗽, 大 便 略 稀, 小 便 短 少 色 黄 按 诊 : 四 肢 厥 冷, 胸 腹 灼 热 烫 手 舌 诊 : 舌 红 苔 薄 黄 脉 诊 : 脉 沉 数 有 力 查 体 : 体 温 39.8, 两 肺 呼 吸 音 粗 糙

28 (3) 资 料 的 准 确 性 核 实 : 本 病 人 为 5 岁 患 儿, 加 之 神 疲 嗜 睡, 故 其 病 情 资 料 应 以 望 诊 闻 诊 按 诊 及 查 体 为 主 要 依 据 病 人 虽 然 未 出 现 明 显 皮 疹, 但 左 侧 第 一 臼 齿 对 面 的 颊 黏 膜 处 有 数 颗 针 尖 大 小 的 灰 白 色 小 斑 点, 周 围 绕 以 红 晕, 且 当 地 有 麻 疹 流 行, 应 考 虑 本 病 为 感 染 麻 疹 病 毒, 里 热 炽 盛, 麻 毒 欲 透 的 表 现 (4) 资 料 的 一 致 性 分 析 : 患 儿 神 疲 嗜 睡, 面 唇 紫 暗, 四 肢 厥 冷, 便 稀, 脉 沉, 似 属 寒 证, 但 详 察 脉 症, 身 热 烫 手, 小 便 短 赤, 舌 红 苔 黄, 脉 虽 沉 但 应 指 有 力 而 数, 是 属 邪 热 内 盛 的 证 候 由 于 麻 毒 内 盛, 阳 气 郁 闭 于 里 而 不 得 达 于 肢 末, 故 形 成 身 热 肢 厥 的 真 热 假 寒 证

29 案 例 20 刘, 女,26 岁, 农 民 2005 年 10 月 22 日 就 诊 两 年 前 曾 患 急 性 胃 肠 炎, 治 愈 后 又 多 次 驱 蛔, 继 而 出 现 纳 差 头 晕, 病 情 渐 重 现 自 诉 头 晕 眼 花, 耳 鸣, 心 悸, 健 忘 多 梦, 疲 乏 思 睡, 食 少 无 味, 脐 腹 时 作 隐 痛, 便 溏, 小 便 清 长, 夜 尿 多, 有 时 咳 嗽, 动 则 气 急, 月 经 期 推 迟, 量 少 色 淡, 四 肢 欠 温, 面 色 萎 黄, 舌 淡 苔 白, 脉 细 而 弱 问 题 : (1) 根 据 以 上 资 料, 如 何 确 定 病 人 就 诊 时 的 病 位? (2) 患 者 的 主 诉 是 什 么? 围 绕 主 诉 就 如 何 整 理 病 人 的 病 情 资 料? (3) 根 据 病 情 资 料, 如 何 确 定 病 性? 分 析 思 路 : 从 上 述 病 案 的 症 状 来 看, 病 情 复 杂, 所 涉 及 的 脏 腑 病 位 较 多, 包 括 脾 ( 食 少 无 味, 脐 腹 隐 痛, 腹 胀 便 溏 ) 心 ( 心 悸, 心 慌, 健 忘 多 梦 ) 肝 ( 头 晕 眼 花, 月 经 量 少, 经 期 推 迟 ) 肺 ( 咳 嗽, 动 则 气 急 ) 肾 ( 小 便 清 长, 夜 尿 多 ), 如 何 通 过 缜 密 的 病 因 症 状 等 病 情 资 料 的 综 合 分 析, 找 出 关 键 所 在 是 十 分 重 要 的 (1) 病 因 分 析 : 患 者 两 年 前 曾 患 急 性 胃 肠 炎, 后 虽 经 治 愈, 但 已 伤 脾 气 ; 此 后 仍 未 注 意 顾 护 胃 气, 继 续 多 次 祛 蛔, 严 重 损 伤 脾 气, 乃 致 脾 气 亏 虚 (2) 病 情 分 析 : 病 人 脾 气 亏 虚, 气 血 生 化 无 源, 运 化 失 职, 进 而 导 致 全 身 的 气 血 两 虚, 影 响 其 他 脏 腑 功 能

30 (3) 症 状 分 析 : 脾 气 亏 虚, 则 食 少 无 味, 脐 腹 隐 痛, 腹 胀 便 溏 ; 气 血 亏 虚, 故 见 疲 乏 思 睡, 身 体 消 瘦, 面 色 萎 黄 脾 虚 生 血 无 源, 心 肝 失 养, 故 心 悸, 心 慌, 健 忘 多 梦 及 头 晕 眼 花, 月 经 量 少, 经 期 推 迟 脾 气 亏 虚, 土 不 生 金, 肾 失 充 养, 导 致 肺 肾 气 虚, 故 出 现 咳 嗽, 动 则 气 急 及 小 便 清 长, 夜 尿 多 等 症 状 因 此, 脾 气 亏 虚 是 本 病 的 关 键, 是 病 位 所 在, 主 诉 可 写 为 腹 部 隐 痛, 便 溏, 神 疲 反 复 发 作 2 年, 而 心 肝 肺 肾 等 脏 腑 的 临 床 资 料 可 作 为 气 血 两 虚 的 病 性 的 表 现 辨 证 : 脾 气 亏 损, 气 血 两 虚 治 法 : 健 脾 和 胃, 补 气 益 血 方 药 : 参 苓 白 术 散 合 八 珍 汤 从 本 例 的 病 情 资 料 可 以 看 出, 脾 主 运 化, 供 应 全 身 各 脏 腑 的 水 谷 精 微, 实 为 人 体 的 后 天 之 本, 一 切 脏 腑 机 能 的 活 动 都 须 得 脾 气 的 充 盛, 故 古 人 曰 : 饮 食 致 病, 多 在 脾 胃, 易 变 生 它 病

31 案 例 21 陈, 男,45 岁, 反 复 口 腔 溃 疡, 伴 双 眼 虹 膜 睫 状 体 炎 年 余, 询 知 患 者 病 前 嗜 酒, 经 几 家 医 院 确 诊 为 白 塞 氏 综 合 征, 曾 用 激 素, 维 生 素, 结 合 中 药 治 疗, 疗 效 欠 佳, 刻 诊 : 双 目 胀 痛, 口 苦 胁 胀, 视 物 不 清, 口 腔 黏 膜 及 舌 面 有 多 处 溃 疡, 上 有 白 腐, 阴 囊 有 散 在 小 溃 疡, 舌 质 红, 苔 黄 腻, 脉 滑 数 辨 证 分 析 : 1. 根 据 患 者 反 复 口 腔 溃 疡 伴 双 眼 虹 膜 睫 状 体 炎 阴 囊 有 散 在 小 溃 疡 为 主 症, 结 合 金 匮 要 略 所 述 之 狐 惑 之 为 病, 状 如 伤 寒, 默 默 欲 眠, 目 不 得 闭, 卧 起 不 安, 蚀 于 喉 为 惑, 蚀 于 阴 为 狐, 不 欲 饮 食, 恶 闻 食 臭, 其 面 乍 赤 乍 黑 乍 白, 可 明 确 诊 断 为 狐 惑 病 2. 根 据 案 中 所 述 发 病 病 位 主 要 发 生 肝 经 所 循 行 和 络 属 之 上 灵 枢 经 脉 : 肝 足 厥 阴 之 脉 循 股 阴, 入 毛 中, 过 阴 器, 抵 少 腹 布 胁 肋, 循 喉 咙 之 后 连 目 系, 其 支 者, 从 目 系 下 颊 里, 环 唇 内, 可 以 根 据 经 络 辨 证 将 病 位 定 为 在 肝 3. 根 据 患 者 嗜 酒, 易 致 湿 热 内 蕴, 因 此 按 病 因 辨 证 可 考 虑 湿 热 之 邪 循 经 为 患 无 表 证 虚 证 表 现, 按 八 纲 辨 证 当 属 里 证 实 证 4. 结 合 舌 质 红, 苔 黄 腻, 脉 滑 数 均 为 湿 热 内 蕴 之 征 象, 可 以 明 确 断 为 湿 热 内 蕴, 循 肝 之 经 络 为 患 5. 确 立 证 型, 辨 证 结 果 当 为 肝 经 湿 热 证

32 案 例 22 周, 女,32 岁, 起 病 突 然, 近 一 个 月 来, 不 能 入 睡, 彻 夜 失 眠, 每 日 如 此, 已 连 续 一 个 月 不 能 合 眼 入 睡, 曾 在 附 近 医 院 服 用 过 多 种 安 眠 药 物 及 朱 砂 酸 枣 仁 面 多 剂, 毫 无 效 果 就 诊 时 情 况 : 欲 哭 外 貌, 两 眼 含 泪, 彻 夜 失 眠, 根 本 不 能 入 睡, 头 晕 目 眩, 心 跳 心 慌, 食 欲 减 退, 大 小 便 尚 调, 发 病 以 来 常 有 悲 伤 欲 哭 感, 月 经 既 往 尚 调, 此 次 已 过 期 二 十 余 日, 舌 淡 润 苔 薄 白, 脉 沉 细 无 力 辨 证 分 析 : 1. 根 据 患 者 以 彻 夜 失 眠, 根 本 不 能 入 睡 为 主 症, 当 诊 断 为 不 寐 2. 根 据 中 医 理 论, 肝 藏 魂 肝 藏 血, 下 注 胞 宫 调 节 月 经, 患 者 失 眠 并 有 月 经 后 期, 病 位 当 定 位 在 肝 3. 根 据 患 者 无 外 感 病 史 及 恶 寒 发 热 等 表 证, 当 定 性 为 内 伤 杂 病, 患 者 为 中 年 女 性, 既 往 无 虚 衰 病 史, 起 病 突 然, 可 明 确 为 实 证, 结 合 月 经 延 迟, 既 往 无 月 经 失 调 史, 当 考 虑 气 郁 所 致, 因 此 可 定 性 为 肝 气 郁 滞, 属 里 实 证 4. 根 据 欲 哭 外 貌, 两 眼 含 泪, 发 病 以 来 常 有 悲 伤 欲 哭, 脉 沉 细 无 力, 舌 淡 苔 白, 按 中 医 理 论 肺 在 志 为 悲, 在 声 为 哭, 提 示 肝 病 之 外, 还 有 肺 病, 患 者 病 前 无 肺 病 体 征, 喜 悲 欲 哭 系 发 生 于 失 眠 之 后, 因 此 第 四 步 可 明 确 系 肝 病 及 肺 ( 木 侮 金 ), 导 致 肺 气 不 足 5. 确 立 证 型 : 肝 气 郁 滞, 肺 气 亏 虚 证

33 案 例 23 赵, 男,15 岁 咳 嗽 已 1 周, 痰 由 白 逐 渐 转 黄, 今 日 畏 寒 明 显, 高 热 咳 嗽 加 重 来 诊 时 发 热 出 汗 轻 微 恶 风 咳 嗽 痰 黄 胸 闷 少 食 小 便 短 赤 口 渴 多 饮, 查 : 体 温 39.7, 面 红, 苔 薄, 脉 浮 滑 数 辨 证 分 析 : 1. 病 程 虽 已 有 一 周, 但 根 据 就 诊 时 仍 有 恶 风 发 热 脉 浮, 说 明 仍 有 表 证 存 在 但 高 热 出 汗 多 口 渴 多 饮 脉 滑 数, 为 里 热 已 火 只, 气 分 热 盛 表 现, 卫 气 病 症 同 见, 因 此 可 以 定 性 为 表 里 同 病 2. 根 据 咳 嗽, 痰 由 白 逐 渐 转 黄 等 症 状, 病 位 当 在 肺 3. 确 定 证 型 : 卫 气 同 病

34 案 例 24 朱 某, 女,56 岁,2008 年 5 月 8 日 就 诊 患 者 平 素 体 质 较 虚 弱, 自 诉 腰 部 酸 软 疼 痛 3 年, 每 因 劳 累 而 甚, 在 当 地 中 医 院 就 诊, 医 生 通 过 问 诊 得 知 患 者 既 往 病 史, 同 时 没 有 其 他 明 显 兼 症, 因 而 参 照 肾 虚 给 予 常 规 处 理 效 果 不 佳, 上 周, 患 者 复 诊, 诉 腰 痛, 有 刺 痛 感 望 诊 观 察 见 面 色 较 暗, 口 唇 略 紫, 舌 色 淡 青, 可 见 散 在 瘀 斑, 双 下 肢 肌 肤 甲 错 因 而 诊 断 为 腰 痛, 血 瘀 阻 络, 给 予 相 应 的 治 疗 而 愈 分 析 : 本 病 例 初 诊 如 能 重 视 面 色 舌 色 皮 肤 改 变, 仔 细 观 察 便 不 难 发 现 病 之 所 在 本 案 之 误 在 于 医 生 的 定 向 思 维, 认 为 腰 为 肾 之 府, 腰 痛 即 属 肾 虚, 诊 断 中 过 多 地 依 赖 问 诊, 忽 略 了 望 诊 的 客 观 性 与 重 要 性, 本 案 中 患 者 面 色 较 暗, 口 唇 略 紫, 舌 色 淡 青, 可 见 散 在 瘀 斑, 双 下 肢 肌 肤 甲 错, 可 知 病 性 属 血 瘀 而 非 肾 虚, 因 此, 丢 失 了 有 助 于 正 确 诊 断 的 重 要 信 息

35 案 例 25 李 某, 男,36 岁, 2 周 前 患 者 出 现 口 腔 溃 疡, 口 渴, 某 医 根 据 足 阳 明 胃 经 环 绕 口 唇, 诊 为 口 腔 溃 疡, 胃 火 上 炎, 经 治 疗, 症 状 无 明 显 好 转, 特 来 求 诊 现 症 见 : 舌 尖 红 赤 破 碎, 有 一 直 径 约 2cm 溃 疡, 周 围 点 刺 较 多, 色 红, 苔 黄, 口 苦, 小 便 短 黄, 心 烦, 脉 数 辨 为 口 疮, 心 火 亢 盛 证 给 予 相 应 治 疗 而 痊 愈 分 析 : 本 例 前 医 之 错 在 于 忽 略 望 诊, 落 入 俗 套, 一 见 口 腔 溃 疡 便 联 想 到 胃 火 亢 盛 本 案 中 患 者 舌 尖 红 赤 破 碎, 有 一 直 径 约 2cm 溃 疡, 周 围 点 刺 较 多, 色 红, 苔 黄 可 知 病 性 属 火 热, 病 位 在 心, 而 非 胃 火 上 炎 如 果 在 诊 断 中 重 视 望 诊 这 一 重 要 的 手 段, 即 可 减 少 误 诊

36 案 例 26 黄 某, 男,36 岁, 以 脱 肛 为 主 诉 就 诊, 在 当 地 某 医 院 就 诊, 医 生 根 据 此 症 状 辨 证 为 中 气 下 陷 证, 治 以 补 中 益 气 汤 加 减, 症 状 无 明 显 好 转 仔 细 观 察 发 现, 患 者 面 色 秽 浊, 舌 红 苔 黄 腻, 大 便 色 黄 稠 臭 秽, 食 少, 口 粘, 脉 滑 数 因 而 辨 为 大 肠 湿 热 证 分 析 : 本 病 例 医 生 单 纯 根 据 西 医 检 查 结 果 脱 肛, 不 加 详 查 就 机 械 地 套 用 中 气 下 陷 证, 忽 略 了 中 医 的 辨 证 思 维 如 果 在 诊 断 中 重 视 望 诊 这 一 重 要 的 手 段, 依 据 患 者 面 色 秽 浊, 舌 红 苔 黄 腻, 大 便 色 黄 稠 臭 秽 等 症, 结 果 不 难 发 现

37 案 例 27 林 某, 女,23 岁, 职 员 既 往 有 腹 痛 病 史 昨 晚 过 食 辛 辣 食 物 后, 出 现 腹 泻, 呈 稀 溏 样, 伴 胃 脘 隐 痛, 腹 胀, 嗳 气, 无 里 急 后 重, 无 腹 痛 查 : 神 清, 精 神 稍 倦, 形 体 偏 瘦, 面 色 稍 白, 脘 腹 部 无 压 痛, 纳 可, 夜 寐 安, 淡 红 舌, 尖 边 有 齿 痕, 舌 中 根 部 苔 黄 腻, 脉 细 胃 镜 示 : 出 血 性 糜 烂 性 胃 炎 辨 证 分 析 : 根 据 病 因 及 患 者 的 症 状, 可 以 诊 断 脾 气 虚 证 腹 泻 腹 胀 定 位 在 脾, 大 便 呈 稀 溏 样, 无 里 急 后 重, 精 神 稍 倦, 形 体 偏 瘦, 面 色 稍 白, 定 性 为 气 虚, 脾 气 亏 虚, 清 气 不 升 则 生 飧 泄, 胃 气 不 降 则 生 瞋 胀, 故 伴 脘 腹 部 隐 痛 嗳 气, 脾 气 亏 虚, 不 养 舌 肌 则 为 嫩 舌, 牙 齿 压 迫 则 尖 边 有 齿 痕, 昨 夜 过 食 辛 辣 食 物, 湿 热 内 聚 则 舌 中 根 部 苔 黄 腻

38 案 例 28 黄 某, 男,39 岁, 公 务 员 进 食 减 少 2 月 患 者 因 长 期 大 量 饮 酒 (4 两 / 日 ), 与 进 食 时 自 觉 胃 中, 似 胀 不 胀, 似 痛 不 痛, 无 明 显 食 欲 口 渴, 稀 冷 饮, 饮 之 不 多 长 时 间 说 话 可 有 嗳 气, 每 日 大 便 2~3 次, 质 稀, 无 腹 痛, 里 急 后 重 等 症 现 易 疲 劳, 动 则 汗 出 查 形 体 肥 胖, 面 色 暗 淡, 脘 腹 部 无 明 显 压 痛 舌 红 少 苔, 裂 纹 舌, 脉 细 滑 辨 证 分 析 : 平 素 嗜 酒, 酒 热 伤 及 脾 胃, 以 胃 中 嘈 杂 为 主 症 定 位 在 胃 ; 口 渴, 喜 冷 饮, 饮 之 不 多 舌 红 少 苔, 脉 细 滑 定 性 为 阴 虚 每 日 大 便 次 数 增 多, 质 稀, 为 脾 气 亏 虚, 精 微 减 少 不 养 舌 肌 则 生 裂 纹

39 案 例 29 谢 某, 男,20 岁, 工 人 因 晨 起 外 出, 遇 寒 后 于 下 午 自 觉 恶 寒, 头 痛, 浑 身 疼 痛, 咽 喉 发 痒 咳 嗽 胸 闷 气 短, 咳 嗽 时 胸 部 疼 痛, 体 温 39 无 汗, 舌 质 淡, 苔 薄 白, 脉 象 紧 数 辨 证 分 析 : 本 证 是 因 风 寒 袭 肺 所 致, 风 寒 束 表 则 恶 寒, 侵 袭 经 络, 络 气 不 通 头 痛, 浑 身 疼 痛, 阳 气 内 郁 则 发 热 风 寒 束 肺, 肺 失 宣 降 则 咽 喉 发 痒 咳 嗽 胸 闷 气 短 感 邪 在 表 邪 气 尚 未 入 里 故 舌 质 淡, 苔 薄 白

40 案 例 30 李 某, 男,74 岁, 退 休 2009 年 8 月 初 诊 患 高 血 压 病 糖 尿 病 10 余 年, 今 因 突 发 头 痛 伴 呕 吐 2~3 小 时 入 院 查 体 : 右 侧 肢 体 活 动 障 碍 伴 肌 力 0 级, 在 医 院 治 疗 中 突 见 暗 色 血 便 观 面 色 苍 白, 舌 强 不 举, 舌 面 干 而 少 苔, 脉 象 细 数 辨 证 分 析 : 患 者 患 消 渴 日 久, 肺 脾 肾 三 脏 受 损, 肺 失 宣 发 布 津, 脾 失 运 化, 生 化 不 足, 肾 失 温 化 蒸 腾, 气 血 两 亏, 加 之 久 病 伤 脾, 摄 血 无 功, 发 为 血 行 脉 外, 溢 于 肠 内, 故 便 血 不 止 消 渴 日 久, 炼 液 成 痰, 痰 瘀 阻 络 则 见 偏 瘫 舌 强, 消 渴 日 久, 虚 火 内 炽, 则 舌 干, 伤 其 津 液, 则 少 苔

41 案 例 31 周 某, 男,84 岁, 离 休 咳 嗽, 咳 痰 反 复 发 作 20 余 年, 再 发 加 重 伴 呼 吸 气 促 15 天 患 者 20 年 前 受 凉 后 出 现 咳 嗽 咳 痰, 经 治 好 转, 后 每 于 冬 季 发 作, 经 抗 炎 祛 痰 治 疗 后 可 有 好 转 半 月 前 多 食 冷 饮, 上 症 再 发, 伴 呼 吸 气 促 现 症 见 : 咳 嗽 咯 痰, 痰 色 白 质 清 稀 量 多, 痰 中 不 带 血, 呼 吸 气 促, 伴 有 胸 闷, 自 觉 腰 膝 酸 软, 四 肢 肘 膝 下 触 之 冰 凉, 下 肢 不 肿, 纳 差, 口 和, 寐 欠 安, 二 便 调, 舌 淡 白 胖 大, 舌 苔 白 厚 腻, 脉 细 弱 辨 证 分 析 : 该 病 起 于 外 感, 寒 邪 克 肺, 肺 不 布 津, 则 发 为 咳 嗽 咯 痰 老 年 患 者 肾 精 亏 虚, 元 阳 本 不 足, 冬 季 寒 气 主 令, 寒 邪 伤 阳, 肺 脾 肾 三 脏 运 水 失 常, 聚 湿 为 痰, 痰 停 肺, 肺 气 不 宣 发 为 上 症 该 证 舌 苔 白 厚 腻 为 痰 湿 内 停 之 象, 舌 淡 白 胖 大 为 阳 气 不 足 的 体 现

42 案 例 32 李 某, 男,36 岁, 公 务 员 因 患 I 型 糖 尿 病 10 余 年, 腹 胀 恶 心 3 个 月, 呕 吐 腹 泻 1 周 就 诊 就 诊 时 症 见 : 患 者 表 现 为 饮 食 困 难, 食 入 即 吐, 拍 背 才 勉 强 咽 下, 形 瘦 乏 力, 肢 冷 便 溏, 舌 质 淡 白, 苔 薄 白, 脉 沉 细 辨 证 分 析 : 患 者 消 渴 日 久 耗 伤 脾 胃 之 气 脾 胃 虚 弱 运 化 无 力 升 降 失 司 胃 失 和 降, 故 见 食 难 下 ; 脾 气 虚 衰, 精 微 不 足, 则 形 瘦 乏 力, 故 舌 象 为 舌 质 淡 白, 苔 薄 白, 此 为 脾 胃 阳 虚 之 意

43 案 例 33 王 某, 女,80 岁, 离 休 因 支 气 管 肺 炎 在 某 医 科 大 学 住 院 治 疗 30 余 天, 始 见 高 热, 经 抗 炎 治 疗 后, 体 温 波 动 在 37.8~38.5 度 之 间, 咳 嗽 痰 少, 时 时 干 呕, 水 谷 均 不 入 诊 断 发 热 查 因 现 症 见 半 卧 位, 咳 嗽 无 力, 痰 少 质 粘, 时 时 干 呕, 饮 水 则 吐, 舌 光 红 无 苔, 脉 细 弱 而 速 辨 证 分 析 : 高 龄 患 者, 抗 炎 治 疗 后, 仍 有 发 热, 长 达 月 余, 且 诊 断 不 明, 先 见 时 时 干 呕, 水 谷 均 不 入, 病 属 危 重, 如 投 药 不 慎, 有 脾 胃 之 气 将 绝, 舌 光 红 无 苔 此 为 胃 阴 虚 衰 之 象, 乃 抗 生 素 后, 热 未 解 而 阴 先 伤 该 病 例 提 示 舌 象 可 作 为 病 势 危 重 遣 方 用 药 的 准 则

44 综 合 技 能 实 训 案 例 案 例 34 李 某 某, 女,30 岁 1974 午 4 月 8 日 初 诊 因 腹 胀 右 胁 疼 痛 9 个 月, 腹 部 膨 隆 小 便 短 少 下 肢 浮 肿 2 个 月 入 院 患 者 4 年 前 患 肝 炎, 经 县 医 院 治 愈 但 稍 劳 则 右 胁 隐 痛, 食 欲 欠 佳 去 年 夏 天 因 过 食 冷 食, 腹 痛 腹 泻, 日 泻 10 余 次, 为 稀 水 样 便, 伴 恶 心 呕 吐, 经 本 地 保 健 员 按 胃 肠 炎 治 疗 好 转 其 后 又 出 现 腹 胀, 每 日 排 便 2 次, 便 中 伴 有 不 消 化 食 物 残 渣 至 今 年 2 月, 腹 胀 及 右 胁 疼 痛 加 重, 小 便 短 少 色 白, 下 肢 浮 肿, 经 当 地 医 院 检 查, 发 现 肝 脾 肿 大, 伴 有 腹 水, 中 西 药 治 疗 月 余, 腹 水 消 失, 惟 脾 肿 大 达 14 厘 米, 转 经 数 院, 皆 欲 施 脾 切 除 术, 患 者 畏 惧, 乃 四 方 求 治, 经 人 介 绍 来 诊 来 诊 时 诉 腹 胀 难 忍, 午 后 尤 甚, 暖 气 矢 气, 精 神 不 振, 不 思 饮 食, 小 便 短 少 体 格 检 查 : 腹 部 膨 隆, 皮 色 苍 黄, 青 筋 微 露 双 下 肢 微 浮 肿 颈 胸 部 有 少 许 散 在 蜘 蛛 痣, 肝 肿 大 胁 下 6 厘 米, 脾 肿 大 胁 下 14 厘 米, 精 神 不 振, 言 语 低 微, 形 体 消 瘦, 面 色 暗 黄 苔 白 腻, 舌 质 淡 红 体 稍 胖, 脉 弦 缓 问 题 : (1) 围 绕 现 病 史 进 行 四 诊 资 料 分 析 (2) 依 据 症 状 体 征 进 行 辨 证 分 析 分 析 思 路 : 1. 望 诊 (1) 望 神 : 精 神 不 振, 言 语 低 微 ( 少 神 ) (2) 望 色 : 面 色 黄 晦 暗 (3) 望 形 体 与 姿 态 : 形 体 消 瘦 ( 活 动 自 如 ) (4) 望 局 部 情 况 目 :( 白 睛 黄 染 )

45 腹 部 : 腹 部 膨 隆 皮 肤 : 皮 色 苍 黄, 青 筋 微 露 散 在 蜘 蛛 痣 (5) 望 舌 : 舌 质 : 舌 质 淡 红 体 稍 胖 舌 苔 : 白 腻 2. 问 诊 (1) 患 者 无 明 显 寒 热 及 汗 出 表 现 (2) 右 胁 疼 痛 腹 胀 难 忍, 午 后 尤 甚 (3) 饮 食 与 口 味 : 纳 差 (4) 二 便 : 大 便 : 溏 结 不 调 小 便 : 短 少, 色 白 3. 闻 诊 声 音 : 暖 气 矢 气 4. 切 诊 (1) 脉 诊 : 脉 弦 缓 (2) 按 诊 : 双 下 肢 微 浮 肿, 肝 肿 大 胁 下 6 厘 米, 脾 肿 大 胁 下 14 厘 米, 八 纲 辨 证 表 里 : 患 者 无 恶 寒 发 热 表 证 以 及 寒 热 往 来 之 半 表 半 里 证, 以 肝 脾 两 脏 症 状 为 主 属 于 里 证 虚 实 : 不 思 饮 食, 小 便 短 少, 大 便 溏 结 不 调 ; 伴 腹 胀, 暖 气 矢 气, 肝 脾 肿 大 属 虚 实 夹 杂 证 寒 热 : 患 者 无 明 显 恶 寒 畏 寒 怕 热 等 症, 属 寒 热 平 调 阴 阳 : 患 者 面 色 黄 色 晦 暗 属 阴 黄 病 性 辨 证 气 滞 : 患 者 腹 胀, 见 嗳 气 矢 气 血 瘀 : 肝 脾 肿 大, 可 触 及 有 形 实 质 肿 块, 青 筋 微 露 水 停 : 下 肢 微 肿 脏 腑 辨 证 肝 郁 脾 虚 : 患 者 见 胁 肋 作 痛, 腹 胀, 大 便 溏 结 不 调 为 辨 证 依 据 综 合 辨 证 肝 郁 脾 虚, 水 停 血 瘀

46 因 患 慢 性 肝 炎 而 致 右 胁 隐 痛, 食 欲 欠 佳 ; 复 伤 于 冷 食, 脾 胃 受 损, 泻 下 不 已, 久 则 脾 不 运 化, 湿 浊 停 聚, 进 一 步 阻 滞 气 机 土 壅 滞 木 郁, 肝 气 不 舒, 一 方 面 可 致 血 瘀, 血 瘀 又 可 加 重 气 滞 ; 另 一 方 面 克 犯 脾 土, 脾 愈 虚 则 水 湿 不 运, 湿 阻 气 机 使 气 滞 更 甚, 彼 此 恶 性 循 环, 气 滞 湿 阻 而 发 为 鼓 胀 脾 阳 日 虚, 不 能 化 生 精 气 于 肾, 肾 失 滋 养, 气 化 失 常, 水 液 不 能 施 泄 致 小 便 不 利, 至 此, 气 滞 血 瘀 水 停 于 腹 中 而 诸 症 蜂 起