阳光财产保险股份有限公司 高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险条款 (2014 版 ) 第一条 总则 本保险合同由本保险条款 保险单或其它保险凭证 投保单及被保险人名册等与本保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单等构成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条 在

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1 阳光财产保险股份有限公司 高新技术企业高管人员和关键研发人员团体健康保险条款 (2014 版 ) 第一条 总则 本保险合同由本保险条款 保险单或其它保险凭证 投保单及被保险人名册等与本保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单等构成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条 在中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门 台湾地区 ) 经过国家主管部门认定的从 事高新技术研发 生产等的企业或机构可作为本保险合同的投保人 其投保的人数必须占约 定承保团体成员总数的 75% 以上 ( 含 75%), 且投保人数不低于 5 人 第三条 凡年龄在 16 周岁 ( 含 ) 至 70 周岁 ( 含 ) 之间, 具有完全民事行为能力的投保人的高管 人员 关键研发人员 ( 或投保人认可的其他骨干人员 ) 及其他在职员工可作为本保险合同的 被保险人 第四条 除另有约定外, 本保险合同的保险金受益人为被保险人本人 被保险人或投保人可指定或变更受益人 投保人指定或变更受益人时需经被保险人同意, 投保人为其具有劳动关系的劳动者投保时, 不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人 保险责任第五条本合同下的保险责任分为必选责任和可选责任 投保人与保险人订立保险合同时, 可以在投保必选责任的基础上, 投保可选责任 一 必选责任 疾病住院津贴在保险期间内, 被保险人因疾病在医院住院治疗的, 则对于每一次住院治疗, 保险人按照下表给付疾病住院津贴保险金 : 实际住院日数 疾病住院津贴保险金 不超过免赔日数 0 超过免赔日数但 不超过每次最高给付日数 每日住院给付金额 ( 实际住院日数 - 免赔日数 ) 超过每次最高给付日数每日住院给付金额 ( 每次最高给付日数 - 免赔日数 )

2 上表所列的每日住院给付金额 免赔日数及每次最高给付日数均以保险单上载明为准 在保险期间内, 被保险人因同一疾病多次住院, 前次出院与后次入院日期间隔未超过 90 日 ( 含 90 日 ), 视为一次住院治疗 在保险期间内, 保险人对同一被保险人一次或多次给付疾病住院津贴保险金的日数总和以 180 日为限 二 可选责任 ( 一 ) 手术费补偿金在保险期间内, 被保险人于本保险合同生效之日起 30 日后因首次发病的疾病在医院住院并进行本合同所附 手术费补偿给付表 所列手术之一的, 保险人按该表所列等级的相应比例乘以手术费补偿金保险金额给付手术费补偿金 在保险期间内, 保险人对同一被保险人一次或多次给付手术费补偿金的总和以手术费补偿金保险金额为限 ( 二 ) 重大疾病首次诊断保险金在保险期间内, 被保险人于本保险合同生效之日起 90 日后首次发病且被医院首次确诊为本合同释义中约定的重大疾病的, 保险人将按照重大疾病首次诊断保险金额给付重大疾病首次诊断保险金 在保险期间内, 保险人对同一被保险人给付的重大疾病首次诊断保险金以一次为限 ( 三 ) 癌症首次诊断保险金在保险期间内, 被保险人于本保险合同生效之日起 90 日后首次发病且被医院首次确诊为本合同释义中约定的恶性肿瘤的, 保险人将按照癌症首次诊断保险金额给付癌症首次诊断保险金 在保险期间内, 保险人对同一被保险人给付的癌症首次诊断保险金以一次为限 责任免除第六条 ( 一 ) 疾病住院津贴 手术费补偿金除外责任因下列原因造成被保险人入住医院, 或进行手术治疗的, 保险人不承担给付保险金责任 : 1. 被保险人从事非法 犯罪活动或抗拒依法采取的强制措施而导致的伤害 ; 2. 中暑 屈光不正 精神疾病或受酒精 毒品 管制药物影响 ; 3. 妊娠 流产 分娩 不孕症 避孕及绝育手术, 或由妊娠 流产 分娩 避孕及绝育手术所导致的任何并发症 ; 4. 美容手术和外科整型手术 ; 5. 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ;

3 6. 因任何原因进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形 ; 7. 一般身体检查 疗养 特别护理或静养 康复性治疗 非手术或非药物治疗 ; 8. 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; 9. 扁桃腺 腺状肿 疝气 女性生殖器官的疾病, 但被保险人在本合同生效满 120 天以后因此四项疾病接受住院治疗或外科手术者不在此限 ; 10. 任何先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ; 11. 投保人 被保险人的任何故意行为 ; 12. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; 13. 被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒 ; 14. 被保险人在其保险合同生效前已发病的疾病或症状 ; 15. 因意外事故导致的住院与手术 ( 二 ) 重大疾病首次诊断保险金 癌症首次诊断保险金除外责任因下列情形之一, 导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 保险人不承担保险责任 : 1. 投保人的任何故意行为 ; 2. 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3. 被保险人从事非法 犯罪活动犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 4. 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; 5. 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 6. 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用 注射药物 ; 7. 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 8. 被保险人在其保险合同生效前已经医院诊断患本保险合同所指重大疾病或恶性肿瘤 ; 9. 被保险人原有恶性肿瘤的复发 转移 ; 10. 战争 敌对行动 军事冲突 暴乱或武装叛乱 恐怖活动 ; 11. 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; 12. 先天性疾病 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 若由于本保险合同中责任免除的情况导致的被保险人身故, 本保险合同对该被保险人的保险责任终止, 保险人将退还该被保险人的未满期净保险费

4 保险金额和保险费 第七条 ( 一 ) 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 ( 二 ) 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 ( 三 ) 投保人应该按照合同约定向保险人交付保险费 ( 四 ) 本保险合同的疾病住院津贴保险金 手术费补偿金 重大疾病首次诊断保险金和癌症首次诊断保险金互相独立 互不冲突, 保险人以各项相应的保险金额为限分别给付各项保险金 准 第八条 保险期间 保险期间由投保人和保险人协商确定, 最长不超过一年, 以保险单上载明的起讫时间为 第九条 保险人义务 订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附 格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的 提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说 明的, 该条款不产生效力 第十条 本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 第十二条 保险人在收到保险金申请人的保险金给付申请书和相关证明文件和资料后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 保险人应在与保险 金申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本保险合同对保险 金给付期限有约定的, 保险人应当依照保险合同的约定, 履行给付保险金义务 保险人依照 前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向保险金申请人 发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十三条

5 保险人自收到保险金给付申请书和有关证明文件 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十四条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 本保险合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式 交付时间没有约定的, 投保人应在保险期间起始日前一次性交付保险费 ; 约定以分期付款方式交付保险费的, 投保人应按期交付第一期保险费 投保人未按本款约定交付保险费的, 对保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险赔偿责任 如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的违约情形, 从违约之日起, 保险人按保险事故发生前投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任 违约情形消除后发生保险事故的, 保险人继续按本保险合同的约定承担保险责任 第十五条 订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如 实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自合同成立之日起超过 2 年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给 付保险金责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担 给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对 于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十六条 投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十七条 在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险 人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期保险费

6 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保险费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保险费 减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保险费 第十八条 发生本保险合同保险责任范围内的事故后, 投保人 被保险人或保险金受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人 投保人 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的延迟 第十九条 保险金的申请与给付 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其它合法有效的材料 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 疾病住院津贴 手术费补偿金申请 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险单 ; 3. 被保险人的身份证明 ; 4. 完整的门急诊病历卡 相应的医院病史资料和出院小结 ; 5. 二级以上 ( 含二级 ) 医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的手术证明 ; 6. 住院医疗正式收据及明细清单 / 帐 ; 7. 投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料 ; 8. 保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的证明 和资料 ( 二 ) 重大疾病首次诊断保险金 癌症首次诊断保险金申请 1. 保险金给付申请书 ; 2. 保险单 ; 3. 被保险人的身份证明 ; 4. 二级以上 ( 含二级 ) 医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书或手术证明 ( 附有病历 必需的病理检验 血液检验及其他科学诊断报告 );

7 5. 投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料 ; 6. 保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的证明 和资料 在申请索赔期内, 保险人有权要求被保险人作身体检查或提供有关的检验报告 第二十条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下, 谎称发生了保险事故, 向保险人提出给付保险金的请求的, 保险人有权解除本保险合同, 并不退还保险费 投保人 被保险人故意制造保险事故的, 保险人有权解除本保险合同, 不承担给付保险金的责任, 也不退还保险费 保险事故发生后, 投保人 被保险人或者受益人以伪造 变造的有关证明 资料或者其他证据, 编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的, 保险人对其虚报部分不承担给付保险金的责任 投保人 被保险人或者受益人有前三款规定行为之一, 致使保险人支付保险金或者支出 费用的, 应当予以退还或者赔偿 第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第二十二条 争议处理和法律适用 因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达 成仲裁协议的, 可依法向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉 第二十三条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不 包括香港 澳门及台湾地区法律 ) 第二十四条 其他事项 在本保险合同保险期间内, 投保人和保险人经协商同意, 可以变更本保险合同的有关内容 变更本保险合同的, 应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和保险人订立变更的书面协议 第二十五条 在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式申请要求解除本保险合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人要求解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险单原件 ;

8 ( 二 ) 保险合同解除申请书 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人的身份证明 投保人要求解除本保险合同的, 自保险人接到保险合同解除申请书之日起, 本保险合同效力终止 保险人于接到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还未满期净保险费 释义 ( 一 ) 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 ( 二 ) 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 ( 三 ) 被保险人 : 指本保险合同所附被保险人名册中所载人员 ( 四 ) 投保人 : 指投保单位 ( 五 ) 团体 : 指中国境内具有 5 人以上且非因购买保险而组织的合法团体 包括国家机关 院校 企事业单位 行业组织 职业工会等 ( 六 ) 发病 : 是指出现病症的前兆或异常的身体状况, 或已经显现足以促使一般普通谨 慎人士引起注意并寻求诊断 治疗或护理的病症 ( 七 ) 首次发病 : 是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上本合同约定的重大疾病, 并且该疾病在本合同生效前并未发病或有任何症状 ; 或被保险人第一次接受本合同约定的手 术, 并且在本合同生效前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状 ( 八 ) 医院 : 本保险合同所指的医院是符合下列所有条件的机构, 但不包括主要作为康 复 门诊 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的机构 院 (1) 拥有合法经营执照 ; (2) 设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务 ; (3) 有医师和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 ; (4) 二级或二级以上的医院, 包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医 上述医院的定义适用于除香港 澳门 台湾地区以外的中国地区 被保险人须在本定义规定的医院治疗 意外伤害事故急救不受此限制, 但在急救情况稳 定后, 须转入本定义规定的医院治疗 ( 九 ) 重大疾病 : 均是指被保险人于本合同生效日起 90 天后首次发病, 并被医生确诊 罹患符合下列定义的疾病或初次接受符合下列定义的手术 被保险人发生符合以下疾病定义 所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋 巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世

9 界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 AnnArbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ( 注 ); (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 注 : 如果被保险人为女性, 则不包括此项 2 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 3 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 4 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 5 冠状动脉搭桥术( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内

10 6 终末期肾病( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 8 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 9 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 10 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 11 深度昏迷

11 指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgowcomascale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 12 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 13 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 14 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 15 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 16 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 17 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

12 18 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 19 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 20 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L 21 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 22 肌营养不良症指骨骼肌对称地进行性无力和萎缩, 其诊断需同时符合以下条件 : (1) 肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变 ; (2) 肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 (3) 食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 站立 步行 入浴等日常活动六项中三项皆不能自理, 需他人扶助 23 多发性硬化是指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍, 需由神经科医生提供明确诊断, 并有 CT 或核磁共振检查结果诊断报告 所谓不可逆的身体部位功能障碍指初

13 次诊断为功能障碍后需持续一百八十天以上 其诊断必须包含以下全部内容 : (1) 由于视神经 脑干 脊髓损伤而导致的临床表现 ; (2) 散在的身体损害的多发性 ; (3) 上述症状反复发作 恶化 及神经损伤的病史记录 24 胰岛素依赖型糖尿病指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高, 并持续性地依赖外源性胰岛素维持一百八十天以上 须经血胰岛素测定 血 C 肽测定或尿 C 肽测定, 结果异常, 并由内分泌科医生确诊 并须在本合同有效期内, 满足下述条件之一者 : (1) 植入心脏起搏器治疗心脏病 ; (2) 因坏疽需切除足趾或肢体 25 急性坏死性胰腺炎指由医生确诊为急性坏死性胰腺炎, 并进行坏死组织清除 病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗 因酒精作用所引致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内 ( 十 ) 六项基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ;(6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 ( 十一 ) 肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 ( 十二 ) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 ( 十三 ) 永久不可逆 : 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 ( 十四 ) 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ;(2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;(3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ;(4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 ( 十五 ) 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 ( 十六 ) 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 ( 十七 ) 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或

14 染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国 际统计分类 (ICD-10) 确定 ( 十八 ) 住院日数 : 是指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数, 住院满二 十四小时为一日 ( 十九 ) 意外事故 : 是指被保险人于本保险保险期间内, 因遭遇外来的 突发的 非本意的 非疾病所导致的事故 ( 二十 ) 未满期保险费 : 未满期保险费 = 保险费 (1- 保险期间经过天数 / 保险期间天 数 ) 经过天数不足一天的按一天计算 ( 二十一 ) 未满期净保险费 : 未满期净保险费 = 保险费 (1- 保险期间经过天数 / 保 险期间天数 ) (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 ( 二十二 ) 不可抗力 : 是指不能预见, 不能避免并不能克服的客观情况 ( 二十三 ) 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的 其他自然人 ( 二十四 ) 无有效驾驶证 指被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 ( 二十五 ) 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具

15 手术费补偿给付表 一 神经外科三脑室膜瘤切除 5 脑脓肿切除 3 中颅窝膜瘤切除 5 癫痫病灶切除 3 后颅窝肿瘤切除 4 头皮癌广泛性切除 + 皮瓣转移 + 植皮 4 听神经瘤切除 5 显微手术 : 肿瘤切除术 4 凹陷性颅骨骨折复位 2 颅骨病灶清除 1 大脑中 A 瘤切除 ( 夹闭 ) 4 开颅 + 血肿请除术 3 脊髓内肿瘤切除 4 脑室钻孔 + 脑室引流 2 脑脊膜膨出修补 3 脊髓脓肿切除 2 开放性脑损伤清创术 3 颅骨肿瘤切除 1 二 胸心外科主动脉瓣替换术 5 胸主动脉瘤切除与人造血管移植术 5 肺动脉栓塞栓子摘除术 3 全肺静脉畸形引流心内矫治正术 4 冠状动脉搭桥术 ( 一条 ) 4 心脏外伤修补术 2 法乐氏四联症矫治术 5 心房间隔成形术 3 二尖瓣狭窄直观分离术 3 肺叶切除 2 心脏肿瘤切除术 5 支气管瘘修补术 2 心脏瓣膜狭窄球囊成形术 ( 多瓣 ) 4 心脏移植术 5 肺癌根治术 5 完全性大动脉转位矫正术 5 剖胸探查 2 肺移植术 5 三 导管检查术经皮冠状动脉成形术 5 主肺动脉侧支堵闭术 5 其他血管导管检查术 3 心内膜活检钳取术 3 经股动脉插管椎动脉造影术 2 肾动脉支架成形术 4 冠脉支架植入术 5 主动脉成形术 5 全脑血管溶注术 3 四 血管外科手术

16 股 - 髂动脉旁路术 2 动脉瘤 ( 锁骨下 / 股动脉 ) 切除术 >4cm 3 腋股动脉旁路术 3 股 - 胫 / 腓动脉原位大隐静脉旁路移植 术 2 下肢深静脉血栓摘除术 2 后天性动 - 静脉瘘切除术 2 五 普通外科全胃切除 3 肝外伤缝合术 2 胃癌根治 : 经腹 4 肝三叶切除 ( 分左 右 ) 4 胃幽门成形 2 肝叶 肝段切除 + 肝胆管空肠吻合 3 胆囊切除 ( 单纯 ) 2 肝门部胆管癌 U 型管引流术 2 胆囊癌根治术 3 肝移植术 ( 导体肝另计 ) 5 胰十二指肠切除 ( 胰头癌根治术 ) 4 异体脾移植 1 胰岛细胞瘤切除术 2 全脾切除 2 胆管十二指肠吻合 2 阑尾切除 1 直肠癌肛门重建 4 胃或肠造瘘关闭 2 复杂肠粘连松解 2 结肠息肉切除 ( 经腹 ) 2 肠部分切除 2 剖腹探查 ( 包括活检 胃 肠修补 造 瘘 ) 1 腹股沟斜疝修补 1 腹膜后肿瘤切除 3 乳癌根治术 3 腹会阴肛门成形术 2 甲状腺癌 + 颈清扫术 3 环痔切除 1 六 泌尿外科全膀胱切除回肠代膀胱 3 自体肾移植 3 膀胱部分切除输尿管移植 2 异体肾移植 4 膀胱切开取石 1 肾癌根治术 3 外伤性膀胱修补术 1 全肾切除 2 复杂性肾结石切开取石 2 经尿道前列腺电切割术 (TURP) 3 肾盂整形 2 尿道成形 + 膀胱造瘘术 2 输尿管镜下取石 3 腹股沟淋巴清扫 2 前列腺激光切除术 2 阴囊阴茎全切除术 2

17 肾盂镜下取石 2 睾丸癌根治术 3 精索囊肿摘除术 1 睾丸附睾切除 ( 双侧 ) 2 输尿管整形 2 七 妇产科子宫癌根治术 5 子宫穿孔修补 1 腹式全宫切除 + 盆腔粘连松解术 3 残角子宫切除 2 卵巢楔形切除 1 附件切除 ( 卵巢囊肿摘除 ) 1 外阴广泛切除 2 宫外孕手术 ( 输卵管切除 修补 ) 2 复杂膀胱阴道瘘修补 ( 阴式 ) 2 阴式尿 粪瘘联合修补 3 外阴癌根治术 ( 包括阴部广泛切除 双侧淋巴清扫 ) 4 卵巢癌根治术 ( 包括广泛全宫 附件大网膜 淋巴清扫 插管 ) 5 八 骨科 侧弯脊椎 Dayer's 器械矫形内固定植骨融合术 3 四肢长骨加压钢板或髓内针取出术 ( 解剖神经 ) 2 侧弯脊椎后路植骨融合术 2 骨髓移植手术 3 钢板螺钉内固定 1 脊椎侧弯畸形肋骨矫形切骨术 2 后路颈椎椎板单边开窗减压术 ( 两个或以上 椎体 ) 3 腰椎滑脱后路椎板减压横突融合脊髓 探查 3 前路颈椎间盘切除融合 ( 多个椎间 ) 4 胸腰椎前 / 后路肿瘤切除重建 ( 多个椎 节 ) 5 骶椎肿瘤前 / 后路切除术 ( 一个椎节 ) 5 膝关节镜检 + 镜下半月板切除术 3 骨盆骨折切开复位内固定术 ( 多处骨折 ) 3 人工锥体置换术 3 股骨头再造术 2 肩胛骨骨折切开复位内固定术 2 半月板切除术 2 膝关节矫正截骨术 3 髌骨部分切除 + 韧带修补术 1 人工半骨盆置换术 5 大腿截肢术 2 股骨颈骨折套筒钢板螺钉固定 3 髋关节融合术 2 拇指外翻矫形术 1 断掌再植术 4 断掌再植术 ( 一只 ) 2 九 耳鼻喉科气管 \ 支气管异物取出 2 电子耳蜗植入术 1

18 外耳道闭锁成形术 1 三叉神经减压术 2 鼻中隔脓肿 血肿切开引流术 2 下鼻甲部分切除 ( 单侧 ) 2 中耳癌根治术 4 激光鼻泪管复通术 4 鼻腔血管瘤切除 1 鼻腔癌根治术 4 额窦骨瘤摘除术 1 全喉切除 + 喉重建术 2 上额窦癌扩大根治术 4 口腔内肿瘤切除 5 前颅窝开颅术 ( 单侧 ) 1 十 额面外科上额骨一侧切除 + 植皮 3 牙龈癌联合根治术 3 上额骨骨折切开复位固定 1 颊癌切除 ( 包修复 ) 4 舌良性肿瘤切除 1 唇癌切除 + 整形 3 舌癌口底联合根治 3 颜面皮肤癌切除 ( 包整形 ) 4 颞颌关节强直关节成形术 ( 双侧 ) 5 颊癌粘膜联合根治术 5 口咽前庭瘘修补术 1 口腔癌根治术 5 牙龈瘤切除三牙位 ( 部分骨切除 ) 1 颌颈部淋巴瘤切除 2 单侧唇裂整复术 2 十一 烧伤科上 / 下肢切削痂植皮 ( 不含手部 ) 2 手部切痂植大张皮 ( 单 ) 2 腹部切痂植皮 2 烧伤创面自异体微粒皮复盖术 : 上肢 2 背部切痂植皮 2 烧伤头皮缺损头皮扩张术 1 全面部切痂植皮 3 烧伤削痂复盖导体皮 : 上肢 1 颈部切削痂植皮 2 十二 眼科 ( 单眼 ) 抗青光眼手术 ( 包括滤过术小粱切除等 ) 1 泪道再造插管 1 周边虹膜切除术 1 睫状体分离术 1 白内障摘出术加人工晶体植入术 2 泪囊结膜吻合术 2 虹膜肿瘤切除术或瞳孔成型术 2 睫状体肿瘤摘除 3 眶缘切开肿瘤摘除 : 深部或后部 2 眶内容物挖除 + 植皮 2 眼球摘除 ( 包括眶内容物挖除 ) 义眼座植入 1 前房重建术 ( 四联手术中包括玻璃体切 3

19 术 割者 ) 全睑重建术 ( 激光辅助 ) 3 全结膜囊移植术 3 双行睫毛囊剔除加局部冷冻 2 广泛睑球粘连分离加异体移植 3 眼内视网膜激光凝固术 2 玻璃体切割术 + 视网膜 4 前房异物取出术 2 眼内异物磁吸术 ( 不包括前房异物 ) 2 穿透性角移植术 2 角膜上皮移植 3 十三 重建 修复手术 疤痕切除 + 植皮术 :>10cm*10cm 3 ( 神经纤维瘤 ) 血管瘤切除术 + 修复术 :>4cm 2 乳房再造术 : 肌皮瓣转移法 ( 单侧 ) 2 褥疮修复术 2 肛门功能重建术 2 胸 腹壁损缺修复术 2 四肢血管损伤探查吻合术 ( 一条 ) 1 拇指功能重建术 2 十四 纤维镜检查 纤维超声内镜 + 钳除息肉 取活检或肺泡灌 洗 2 内镜下胆总管 胰管取石术 1 纤维胆道镜取石术 1 腹腔镜下手术 3 脑室镜下手术 3 胃造瘘术 1 电子超声内镜 2 肠镜下结肠造瘘术 2 十五 介入手术治疗气管内球囊扩张术 2 CT 导引下经皮脏药物注射治疗 2 气管内激光消融术 5 胆道梗阻性黄疸内支架治疗及内行引 流术 5 CT 导引下穿刺活检术 2 经皮肝穿胆道引流术 1 肾静脉肾素测定 1 电视下腰椎间盘脱出切割抽吸治疗术 (PLD) 2 上表所列各等级所对应的保险金给付比例如下表所示 : 等级分类 保险金额 给付比例 20% 30% 50% 75% 100%