順德聯誼總會胡少渠紀念小學學校通告 敬啟者 : 2018/19 學校外展疫苗接種先導計劃 2018/19 第 41 號 衞生署在 2018/19 學年推行 學校外展疫苗接種先導計劃, 以提升學童接種季 節性流感疫苖的比率及預防校園爆發流感 本校現邀請 香港大學公共衞生學院 到校為學生進行流感疫苗注射

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1 順德聯誼總會胡少渠紀念小學學校通告 敬啟者 : 2018/19 學校外展疫苗接種先導計劃 2018/19 第 41 號 衞生署在 2018/19 學年推行 學校外展疫苗接種先導計劃, 以提升學童接種季 節性流感疫苖的比率及預防校園爆發流感 本校現邀請 香港大學公共衞生學院 到校為學生進行流感疫苗注射 詳情臚列於下 : ( 一 ) 注射日期 : 十二月六日 ( 星期四 ) ( 二 ) 時間 : 上課時間 ( 三 ) 地點 : 本校禮堂 ( 四 ) 費用 : 全免 現隨函附上相關資料, 敬希細閱有關資料, 按貴子女的身體情況及需要, 考慮 是否接受是項疫苗接種 如貴家長同意讓貴子弟參加此項服務, 請填妥 季節性流感疫苗接種同意書 及 使用疫苗資助同意書, 並連同 注射紀錄卡 及 香港身份證明文件副 本 交班主任彙收, 以憑辦理為荷 如貴家長不同意讓貴子弟參加此項服務, 亦請填妥 季節性流感疫苗接種不 同意書, 並交班主任彙收 若貴家長對 學校外展疫苗接種先導計劃 有任何查詢, 請致電 向香港 大學公共衞生學院醫療團隊查詢或與本校陳國賢主任聯絡 * 小一及小六學生由於在十月十一日需要注射白喉 破傷風 百日咳及小兒麻痺混合疫苗 若 學生同時參加 學校外展疫苗接種先導計劃, 其 注射紀錄卡 將由校方暫時保管, 待流感 疫苖接種完畢後, 才再派回給貴家長 * 此致 貴家長 二零一八年九月十日 校務處

2 香港大學公共衞生學院 - 學校外展疫苗接種服務 簡介 致家長 / 監護人 : 為提升學童接種季節性流感疫苗比率及預防校園爆發流感, 香港大學公共衞生學院 的醫護外展 團隊將在 2018 年 12 月 6 日 ( 星期四 ) 到訪貴子女就讀的學校, 為合資格的學童免費提供四價預防流 感疫苗接種 有關詳情如下 : 接種日期 : 2018 年 12 月 6 日 ( 星期四 ) 接種地點 : 順德聯誼總會胡少渠紀念小學 疫苗名稱 : 葛蘭素史克藥廠 (Fluarix Tetra) 的四價流感疫苗 ( 肌肉注射式 ) 或賽諾菲巴斯德藥廠 (Vaxigrip Tetra) 的四價流感疫苗 ( 肌肉注射式 ) ( 兩款流感疫苗均已在香港註冊, 最終採用之疫苗將視乎供應情況而定 ) 費用 : 免費 接種服務由衞生署 疫苗資助計劃 全數資助 負責醫生 : 香港大學公共衞生學院副教授:葉啟明醫生香港大學公共衞生學院助理教授:譚一鴻醫生 注意事項 : 香港大學公共衞生學院 將為貴子女提供是次接種服務 9 歲以上曾接種或從未接種過流感疫苗的學生, 只需接受一劑疫苗 9 歲以下如從未注接種過流感疫苗的學生, 建議完成第一次接種後最少四星期, 應接種第二次以加強效用 有關日期將個別通知 以下學童不適合接種 滅活流感疫苗 ( 肌肉注射式 ) 對雞蛋 蛋白或流感疫苗成分過敏 對胺基配醣體類抗生素 ( 如:新霉素 - Neomycin, 慶大霉素 - Gentamicin) 過敏 曾患上吉 巴氏綜合症 出血病症患者 或正服用薄血藥 / 抗凝血劑 接種前 48 小時內如服用任何藥物, 須向護士提出 接種當天, 如有發燒 或有其他不適, 須向護士提出 為保障學童健康, 如貴子女有以下情況, 我們將不會為貴子女提供接種服務, 家長可帶子女到家庭醫生作進一步評估: 接種當日發燒 或有其他身體不適 未能提供和填妥所需之文件 有任何健康狀況不適合接種 滅活流感疫苗 如對是次服務有任何查詢, 可致電醫護團隊: / 共 4 頁

3 所需文件 根據衞生署的規定, 學童須由家長 / 監護人填妥並提交以下所有文件, 才可申請參加此計劃: 1. 本文件內的回條 ( 季節性流感接種同意書或不同意書 ) 2. 衞生署疫苗資助計劃 - 使用疫苗資助同意書 3. 香港身份證明文件副本 ( 下列任何一項文件 ) 香港出生證明書 香港居民身份證 香港特別行政區回港證 香港特別行政區簽證身份書證件 香港居留期許可證 (ID 235B) 非香港旅遊證件 生死登記處發出被領養兒童的領養證明書 豁免登記證明 4. 學生證 / 手冊 ( 個人資料部份 ) 副本 ( 如學童年齡為十二歲或以上 ) 懇請家長請詳細閱讀本文件內的資料後, 按貴子女的身體情況及需要, 考慮是否接受是項疫苗接種, 並着貴子女將回條交回學校 如台端同意讓貴子女接受此項服務, 請填妥並提交所需文件 如將不同意貴子弟參與是次流感疫苗接種, 請填妥 不同意書, 以表示意向 此致 二零一八年九月三日 葉啟明醫生 譚一鴻醫生 香港大學公共衞生學院 2 / 共 4 頁

4 香港大學公共衞生學院 - 學校外展疫苗接種服務 季節性流感疫苗接種同意書 / 不同意書 同意書 季節性流感疫苗接種 本人已閱讀並理解整份資料, 並同意小兒 / 小女 ( 以下名字 ) 接種由香港大學公共衞生學院安排之 2018/ 19 年度流感疫苗 學童姓名 : 班別 : 班號 : 性別 : 出生日期 : / / ( 日日 / 月月 / 年年年年 ) 家長 / 監護人簽署 : 聯絡電話 ( 手提 ): 家長 / 監護人姓名 : 簽署日期 : 為避免雙重疫苗接種, 在簽署此同意書後, 閣下無需再在 2018/19 流感季節為貴子女安排流感疫苗接種 如閣下因任何原因, 已另外為貴子女接種流感疫苗, 請儘快通知我們醫護團隊 ( 熱線: ) 請回答以下有關貴子女的健康情況 ( 請查閱貴子女疫苗接種記錄後填寫 ) ( 請在合適的 內加上 號 ): 1. 貴子女過往有沒有接種過流感疫苗? 貴子女有否於 2018 年 9 月或之後接種過流感疫苗? 有 有 沒有 沒有 3. 貴子女有沒有在過往接種流感疫苗後, 曾經出現手腳痳痺或無力或其他過敏反應?--- 有 沒有 4. 貴子女有沒有以下過敏反應情況? 雞蛋 有 曾接種的滅活流感疫苗或其他疫苗成份 有 抗生素 ( 請提供抗生素名稱 : ) ---有 其他 ( 請註明 : ) ---有 沒有 沒有 沒有 沒有 5. 貴子女是否患有出血病症或服用抗凝血劑? 有 沒有 本人已閱讀並理解整份資料 本人不同意小兒 / 小女接種由香港大學公共衞生學院安排安排之 2018/19 年度流感疫苗 不同意書 季節性流感疫苗接種 學童姓名 : 性別 : 班別 : 班號 : 家長 / 監護人簽署 : 家長 / 監護人姓名 : 簽署日期 : 3 / 共 4 頁

5 香港大學公共衞生學院 - 學校外展疫苗接種服務 疫苗接種紀錄 以下資料由提供疫苗接種的醫護人員填寫 接種日期 : 學童體溫 : 已於接種當日為此學童接種四價滅活季節性流感疫苗 並未於接種當日為此學童接種任何季節性流感疫苗 原因為此學童 : 過往曾對雞蛋 / 接種的流感疫苗有過敏反應 患有出血病症或服用抗凝血劑 當天缺課 當天身體不適 ( 例如 : 感冒徵狀 / 發燒 ( 體溫 ᵒC/ 其他 ) 當天拒絕接種 其他 ( 請註明 ) : 跟進 : 已經由學校派發轉介信給家長, 以便安排學童由家庭醫生接種疫苗 已接種的疫苗 季節性流感疫苗名稱 : 葛蘭素史克藥廠 - (Fluarix Tetra) 四價肌肉注射式預防流感疫苗 賽諾菲巴斯德藥廠 - (Vaxigrip Tetra) 四價肌肉注射式預防流感疫苗 批次編號 : 有效日期 ( 日 / 月 / 年 ) : 醫護人員姓名 : 簽署 : 4 / 共 4 頁

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