壹 前言 以前人們對於醫生這行業敬若神明, 所以通常病人會與醫生建立互相信任的關係, 由於醫療糾紛的事件日趨增多, 這種美好而純樸的現象已不多見 在新聞媒體的渲染下, 醫生醫術不精或醫院照顧不周, 導致病人病情惡化甚至死亡, 而家屬在鏡頭前大聲哭喊, 痛罵醫生, 揚言要採取法律行動, 這些景象已是普

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1 投稿類別 : 健康與護理類 篇名 : 從白色巨塔看台灣醫療糾紛之案例淺談 作者 : 劉品瑩 台中二中 高二 4 班 李依蓮 台中二中 高二 18 班 指導老師 : 鄭淑惠老師

2 壹 前言 以前人們對於醫生這行業敬若神明, 所以通常病人會與醫生建立互相信任的關係, 由於醫療糾紛的事件日趨增多, 這種美好而純樸的現象已不多見 在新聞媒體的渲染下, 醫生醫術不精或醫院照顧不周, 導致病人病情惡化甚至死亡, 而家屬在鏡頭前大聲哭喊, 痛罵醫生, 揚言要採取法律行動, 這些景象已是普遍大眾對於醫療糾紛的刻板看法 大部分的民眾總是認為醫療糾紛都是錯在醫生, 但其實根據陳榮基等 (1992) 的研究結果顯示, 病人在法庭勝訴的機率甚低, 約只有 10% 左右, 如果醫療糾紛皆源自於醫生的治療過失, 那為什麼醫生的勝訴率如此之高? 我們對於這個不合理的現象非常好奇, 且前陣子讀山崎豐子的白色巨塔, 這本書深刻地描述了醫療疏失訴訟的曲折過程 尋求醫療疏失賠償的艱辛, 以及醫病關係的矛盾與衝突 故事中的財前醫生因為對自己醫術的自負, 不理會主治醫師柳原的極力勸阻, 忽視了病人佐佐木庸平癌症病杜轉移的可能, 未做斷層攝影確認病況, 而且勢力的財前並不重視中產階級的佐佐木庸平, 手術後未曾親自診療, 在病人開始出現症狀後, 他判定為只是術後肺炎, 草草的交代主治醫生施打抗生素後, 便匆匆出國, 結果病人因癌症細胞轉移加上治療方式錯誤導致死亡 家屬認為醫生態度草率, 輕視患者性命, 憤而提告 但最後法院一審卻判醫生為無罪 對於醫療糾紛和法律因果關係的納悶之情油然而生, 因此我們開始蒐集各種文獻資料, 發現原來醫療糾紛的成因還分 : 可避免的醫療傷害 ( 又稱醫療錯誤 ) 不可避免的醫療傷害和醫療過失 其中只有醫療錯誤和醫療過失, 醫生須負責任, 但病患和家屬甚至社會大眾, 都有醫療糾紛即是醫生治療有過失的錯誤觀念 我們希望能藉由這個小論文研究, 幫助破除醫療糾紛的迷思, 並增加醫病關係的互信基礎 貳 正文 醫療糾紛的成因分為 : 可避免的醫療傷害 ( 又稱醫療錯誤 ) 不可避免的醫療傷害 和醫療過失, 我們目前針對上述三種情況舉出案例分別討論 提出面對醫療糾紛之法 律責任及說明不屬於醫療事故的範疇 一 可避免的醫療傷害 ( 一 ) 定義 : 是指醫療服務提供者在給予病患治療過程中, 疏於遵照正常的醫療程 序, 因而造成病患傷害或死亡 ( 例如 : 儀器設備故障 藥品管理失當等 ) 2

3 ( 二 ) 案例 : 以下將案例分成三種情況 1 未遵守醫療程序: 79 年度台上字第 2987 號裁判要旨 : 醫師為從事醫療業務之人 原應注意並能注意六十七歲之老婦人, 其因腸阻塞手術後有許多併發症, 應為萬全準備始可診斷治療, 不宜貿然進行此項手術, 其為情況緊急為許黃雪手術後, 須適時將之轉至設備完善之醫院治療, 依其情形又非不能注意, 竟疏於注意, 未為病人轉院, 導致老婦人病情惡化, 而仍未即時判斷發現, 延至四日後始將之轉入省立台中醫院急救, 經檢查診斷發現, 已有腹脹 腹膜炎及敗血症, 必須使用人工呼吸及從中央靜脈注射加護醫療, 嗣在手術, 由郭醫師開刀時發現腸內敗壞及壞血破裂現象, 並將污穢物引出, 但已急救乏術, 住院至二週後自動出院, 並在出院日下午, 因腸阻塞 部分腸壞死現象及敗血症休克而死亡 2 病歷不詳細嚴謹: 51 年度台上字第 1049 號裁判要旨 : 上訴人身為醫師, 為急診號之病人治病, 竟對病歷率為記載, 其診斷之不詳細, 可以概見, 診斷不詳盡, 處方自難準確, 又奚得謂無過失 3 未重視後續作業: 87 年度交上更 ( 一 ) 字第 3 號裁判要旨 : 本案被害人呂 裡於八十四年四月四日即已因車禍造成其左胸部側端第三至第六肋骨骨折, 惟因被告王 居施予之 X 光照射結果因曝光不足未能診斷其有骨折之情形, 猶未予重照以明病灶, 復忽視被害人呂 裡於住院期間一再主訴其左胸部疼痛, 疏未再行檢查其左胸部疼痛之原因, 以致於被害人呂月裡未能得到應有之治療, 亦未將病人轉至其他設備較完整之醫院給予醫治, 並因呂 裡不知其受有左胸部側端第三至第六肋骨骨折之傷害, 不得劇烈運動, 仍於八十四年四月十二日因自行外出且因 ( 原先車禍 ) 骨折而走動用力造成左側肋膜腔出血及心包膜積血而發生死亡之結果甚明 被害人之死亡結果與被告王 居之過失行為間並有相當之因果關係, 事證明確 被告王 居係醫師, 以從事醫療行為為業, 為從事業務之人, 因業務上之過失, 致被害人呂月裡死亡之犯行, 罪證明確, 核其所為, 係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪 ( 三 ) 相關法律 : 第 108 條 3

4 醫療機構有下列情事之一者, 處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰 : 屬醫療 業務管理之明顯疏失, 致造成病患傷亡者 二 不可避免的醫療傷害 ( 一 ) 定義 : 是指醫療服務提供者已遵照正常的醫療程序治療病患, 但因為醫療過程中的正常風險, 使病患遭遇到傷害或死亡 所以在法院判決正確的情形下, 醫生不須負過失責任 ( 二 ) 案例 : 臺灣士林地方法院 100 年度醫字第 23 號民事判決, 針對食道癌末期病人化療, 最終發生敗血症死亡, 被告陳 OO 應給付原告新臺幣壹佰萬元 : 被告預見病患可能受重大病情發展的惡害, 過失未盡說明義務, 使病患自行選擇防免措施之自由權受到侵害, 且最終發生敗血症死亡之結果, 被告未盡說明義務與病患的死亡間就具有因果關係, 依上開說明, 被告自應負侵權行為責任, 堪得認定 原告對於被告在癌症醫療上並無疏失乙節, 亦不予爭執 惟參照上揭意旨, 被告所侵害者, 係因未盡說明義務致病患選擇自由權利受到侵害, 尚與被告採行之醫療措施無關, 上揭鑑定書意見僅能說明被告所採措施符合一般臨床醫療水準, 並無法表示在被告盡說明義務後, 很可能會透過原告之要求或原告另行轉院後, 所採行的措施比被告所採行者, 更符合病患病情之要求的意見, 因此亦難為憑 ( 三 ) 醫療事故處理條例 (2002 年 9 月 1 日施行 ) 第三十三條: 有下列情形之一的, 不屬於醫療事故 : 1 在緊急情況下為搶救垂危患者生命而採取緊急醫學措施造成不良後果的 2 在醫療活動中由於患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的 3 在現有醫學科學技術條件下, 發生無法預料或者不能防範的不良後果的 4 無過錯輸血感染造成不良後果的 5 因患方原因延誤診療導致不良後果的 6 因不可抗力造成不良後果的 三 醫療過失 ( 一 ) 定義 : 為可避免的醫療傷害的子集合, 是以法律規則來認定所提供的醫療照護是否達到一位合格醫生應有的合理表現為基準, 意為醫生本身的醫療有疏失 4

5 ( 二 ) 案例 : 86 年度上訴字第 2799 號裁判要旨 : 查被告為被害人注射二 cc 之 Valium 藥物, 觀之行政院衛生署醫事審議委員會之第一次鑑定書明載 : 注射 Valium 被認為是一項需要非常小心謹慎的行為, 經常造成病人心臟及呼吸之抑制, 被告於原審審理也承認血鉀高, 心臟功能可能會受影響, 被告既然有隨時注意其所注射之藥物, 對於被害人當時的症狀有無不良反應之注意義務, 且有能力注意而卻未注意其已有貧血之高血鉀症狀, 仍再度注射具有抑制呼吸作用之上開藥物, 加速被害人之心肺衰竭, 被告應注意而未注意, 其有過失甚明, 且其過失行為與被害人之死亡有相當之因果關係 ( 三 ) 相關法律 : 第 276 條因過失致人於死者, 處二年以下有期徒刑 拘役或二千元以下罰金 從事業務之人, 因業務上之過失犯前項之罪者, 處五年以下有期徒刑或拘役, 得併科三千元以下罰金 四 醫療過失之法律責任 依據台灣台北地方法院檢察署將醫療過失之法律責任分為三種 : ( 一 ) 民事責任 1. 種類 (1) 侵權行為之損害賠償 (2) 醫療契約之債務不履行賠償 2. 消保法第七條之無過失責任 3. 賠償範圍 (1) 被害人死亡 A 財產上損害 : 殯葬費 扶養費 B 非財產上損害 : 精神慰藉金 (2) 被害人身體健康受傷害 A 財產上損害 : 勞動損失 增加生活上費用 B 非財產上損害 : 精神慰藉金 4. 保險與賠償 ( 二 ) 刑事責任 1. 刑事責任之種類 (1) 病患死亡 : 業務過失致死罪 (2) 病患受傷 : 業務過失傷害或過失重傷罪 5

6 (3) 器官摘植不合規範 : 過失致死或重傷等 (4) 優生保健不合要件 : 墮胎罪 ( 三 ) 行政責任 1. 醫師法 2. 醫療法 3. 傳染病防治法 4. 後天免疫缺乏症候群防治條例 五 統合及分析 行政院衛生福利部醫事審議委員會受理委託醫事鑑定案件數統計顯示, 醫療糾紛鑑定案件從民國 76 年的 145 件, 節節升高, 至民國 98 年達 557 件 99 年達 499 件及民國 100 年達 547 件,24 年來共受理 7726 件鑑定案件, 當中有八成皆為刑事訴訟案件 見圖一 圖一行政院衛生署醫事審議委員會受理委託醫事鑑定案件數統計圖 表一歷年醫事鑑定案件百分比 6

7 根據我們在全聯會網站所查閱, 台灣醫生每年平均約有 36.7 位醫師因醫療糾紛被刑事起訴, 遠高於美國的每年約 1.2 位 (0.004/ 百萬人口 ), 德國 (0.18/ 百萬人口 ) 及日本 (0.12/ 百萬人口 ) 的每年平均約 15 位, 如換算成訴訟率則為美國的 400 倍, 德國的 9 倍, 日本的 13 倍, 可知台灣醫師每年因醫療糾紛被刑事起訴平均遠超過美國 德國 日本的平均值, 且逐年增加 就歷年醫事鑑定案件的科別分類, 以婦產科及內科居高, 其次為外科 小兒科 神經外科及骨科等, 代表醫生接觸病人多寡容易引起訴訟糾紛 醫事鑑定案件的被告多以醫師 (94%) 為主, 而醫事鑑定最終結果 : 無疏失 (61.1%) 有疏失 (12.8%) 可能疏失 (6.5%), 經醫事鑑定案件無疏失 61.1% 代表絕大部分醫生醫療專業穩定且遵守醫療程序 見表一 綜論以上案例顯示, 醫療糾紛的責任只限於可避免的醫療傷害和醫療過失而造成有疏失加上可能疏失 (19.3%) 只有大約兩成的比例, 意思就是我們所知的醫療糾紛中, 只有少數是醫生在執行業務上真的有過失, 但只要病患或家屬對醫療結果不滿, 醫療糾紛就有可能發生 依據上圖表, 台灣醫生的醫療疏失甚少, 但醫療糾紛的事件卻越來越多, 由此可知台灣醫生雖然擁有充分的技術和專業知識, 但卻缺少醫生應有的職業態度而使醫病關係溝通不良, 導致醫療糾紛事件層出不窮 參 結論 根據我們對個案的深入探討, 許多引發醫療糾紛的關鍵原因是醫病關係的溝通不良, 現代人面對許多疾病, 目前的醫學還無法百分之百治癒, 而醫生也並非萬能, 但看到自己的至親在醫生手中死亡, 家屬在悲痛之際難免怪罪醫生 病人與家屬對於疾病本質的認知不甚理解, 造成病人家屬憤而歸責於醫生, 官司往往打上幾年的時間, 不僅耗費龐大的社會資源, 也嚴重影響病患 家屬與醫生的生 7

8 活和工作 回到白色巨塔的案例來看, 雖然醫生未盡到妥善關照病人的責任, 但病人的死亡根據法院的判決結果和醫療鑑定為不可避免的醫療傷害, 所以醫生就算妥善關照病人也救不回病人的生命, 因此一審判決醫生無罪, 只批判了醫生的醫療道德責任 追根究柢來看, 財前醫生對病患的漫不經心的態度, 才是家屬憤而提告得主要原因, 如果他能認真負責的幫佐佐木庸平診斷, 盡到一切該盡的責任, 全力救治後病患還是死亡, 那相信家屬也不會如此憤怒 隨著時代的變遷, 醫療技術愈來愈進步, 讓醫生必須不斷地學習新的醫療科技, 卻也同時常常缺少與病人間以視覺 聽覺及觸覺等的緊密醫病互動, 我們認為醫病關係可以藉由醫學教育課程安排醫病關係溝通的課程, 讓醫學生們不只具備專業的知識, 更能以良性的互動溝通讓病人及家屬信任醫學團隊的能力, 像是醫療倫理課程, 要紮紮實實地落實在醫療體系中 醫生 病患與病患家屬之間, 唯有在互相信任及互相尊重下, 醫生才能以病人的福祉為出發點, 病人及病患家屬也完全信任醫生的專業能力, 共同找出對病人最有利的治療方法, 若醫生已經傾盡醫療職責, 病人仍回天乏術, 那醫生也必須盡到安撫家屬情緒的義務, 站在家屬的立場思考並給予慰問與關懷, 如果雙方都能理性面對結果, 便可減去許多不必要的醫療糾紛 肆 引註資料 [1] 台北地方法院檢察署 11/14, [2] 實務下醫療糾紛之態樣與風險控管 11/14, [3] 劉邦楊 (2008) 地方法院刑事醫療糾紛判決之實證研究 國立陽明大學公共衛生 : 碩士論文 [4] 盧瑞芬 謝啟瑞 (2000) 醫療經濟學 台北 : 學富文化出版社 [5] 謝啟瑞 (1991) 醫療糾紛處理結果的實證分析 美國佛羅里達的研究 經濟論文, 19:2, p [6] Linda T. Kohn, Janet M.Corrigan, Molla S. Donaldson (eds), To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washinton, D.C.: National Academy Press. [7] 全球法規資料庫 2014 年 11 月 14 日, [8] 山崎豐子 (2004) 白色巨塔 日本 : 麥田出版社 8

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专科疾病诊治(十二) ...1...13...25...43...59...67...70...72...93...99... 105... 115... 125... 137... 184... 198... 200 I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 3 4 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

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