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1 肢體障礙學童之物理治療專業服務 黃維彬台灣大學物理治療研究所碩士林口長庚兒童醫院物理治療組長肢體障礙者其所包含的障礙狀況是頗為紛歧的, 例如截肢 腦性麻痺這兩種狀況所導致的肢體及其功能受限是一種肢體障礙情形, 弓形足所造成的不良於行者, 也是另類的肢體障礙者, 此三者之間的障礙症狀可說是有天壤之別 而為了較有系統地說明肢體障礙者的肢體損傷情形, 可以概略地把肢體障礙劃分為神經系統異常與肌肉骨骼畸形等兩大類 : 一 神經系統異常 ( 一 ) 腦性麻痺腦性麻痺是指腦部在未成熟前受到損傷, 使得其感覺及動作能力受損, 但此受損為非進行式之變化 其中樞神經系統的損傷, 造成相關之動作及感官功能異常的一種疾病 腦性麻痺兒童的分類, 可依其症狀分為痙攣型 低張力型 徐動型 協調不良型 及混合型 痙攣型的腦性麻痺兒童其主要特徵為身體肌肉僵硬, 當其動作較快且用力時, 其僵硬會增加, 為腦性麻痺兒童最常見的類型 低張力型的主要特徵為關節活動度過大 抗重力活動表現差其次為徐動型, 此類兒童其手 腳 面部常有一些不自主的晃動及扭動, 因此很難維持一固定姿勢 其維持平衡能力及對稱動作能力較差 但二歲之前 常為軟趴趴, 直到 2-3 歲時, 不自主動作較為明顯 協調不良型其特徵為協調動作有困難 此類兒童要去拿東西時, 常會不容易對準, 其平衡能力較差 混合型之腦性麻痺兒童會同時呈現上述不同症狀, 如徐動型加上痙攣型 ( 二 ) 脊椎損傷患者及脊髓灰質炎 ( 俗稱小兒麻痺症 ): 這種疾患的後遺症造成下肢肌肉軟弱無力, 常伴隨骨骼變形 ( 三 ) 嚴重腦部外傷 : 如硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫, 腦震盪等, 有不少的傷者會產生持久性的肢障, 並影響其學習生活和社會生活 二 肌肉骨骼畸形 ( 一 ) 弓形足 : 先天性的足部骨骼肌肉畸形, 腳蹠無法正常著地, 猶如高爾夫球桿的形狀 ( 二 ) 成骨不全 : 俗稱 玻璃娃娃 者, 此種患者骨頭容易脆裂變形, 它是遺傳性的 ( 三 ) 進行性肌肉無力症 : 原因很多, 可能因神經缺陷 肌肉病變 一般與遺傳有關 如進行性肌肉萎縮 - 患者肌肉退化, 萎縮 發病初期不易覺察, 只是上下樓梯無力, 由坐姿或臥姿要起身時感到困難, 逐漸地步行不穩健 常跌倒, 終至肌肉無力, 雙腿難以支持全身而必需柱拐或坐上輪椅, 最後只能坐臥床上, 多因心肺問題而去世 此症尚乏有效藥物, 可以物理治療維持患者的行動能力 ( 四 ) 截肢及先天性的肢體不全, 亦即四肢的某部分短缺的骨骼異常

2 二 物理治療之目標 : 利用運動治療 徒手操作治療 以及輔具和儀器治療等科學原理, 以預防 鑑定 評估及治療的方式來增進肢障同學的身體功能 活動功能 和可參與各種層面活動的能力之健康生活為目標 三 輔具定義 : 1 輔具名稱包括意義甚廣, 很難能清楚定義或說明輔具將包括那些種類, 從高科技的設計到簡易的工具修改, 凡是用來作為增進 維持 改善殘障者的功能者, 都可以包括在輔具的範圍內 2 經過設計或改造的用具或工具, 以符合殘障或功能有障礙者個別使用需要, 來幫助他們在家庭 學校 工作或社會中發揮他們最大的獨立功能, 並扮演適當的角色, 皆可稱為輔具 四 分類 : 1 輔具的種類很多, 從增加日常生活功能的加粗握抦的湯匙到可發聲的溝通輔具, 甚至到高科技的特殊電腦界面都包含在內 其種類包羅萬象 2 簡單依其用途, 可分為 : 擺位輔具 移行輔具 日常生活輔具 溝通輔具 電腦科技輔具 課堂文書輔具 其它 ( 如特殊改造玩具 ) 五 輔具需求的評估 : 1 學童與家庭的需求 2 學童的身體及發展的情況( 認知 動作 溝通 等 ) 3 學童的環境需求 4 以系統模式分析輔具的三個系統使用者年齡 障礙類別 生理狀況 感官知覺 認知能力 動作 經濟能力 社會情緒發展 需求環境執行的軟硬體設施, 如家人或老師 無障礙設施輔具需求輔具的種類 訓練期 修改 保養 等 輔具的選擇為藝術大於科學, 在選擇時, 需以學童及家庭為中心, 採取跨專業的團隊評估, 團隊成員包括特教老師 物理治療師 職能治療師 語言治療師 心理治療師 醫師 社工人員 醫學工程人員 輔具供應者 六 輔具的主要功能 : 1 預防或矯正畸形 2 協助擺位及保護功能 3 代替肢体功能及美觀作用 4 增進日常生活功能及獨立性 5 增進肢體穩定度及物体操作能力 6 增進運動 休閒及工作能力

3 7 促進感覺整合或學習能力 8 增進溝通能力七 擺位輔具簡介 : 協助患者在日常生活中隨時保持正確的姿勢, 矯正不良的姿勢, 使其可以發揮最大功能的輔具 八 良好擺位的益處 : 1 改善患童的功能 動作品質, 並使患童得到最大的舒服與安全, 減少照顧者的負擔 2 促進患童的手部抓握 操弄物品的能力 如提供徐動型患童身體近端的穩定性可改善其手部功能 3 可增加患童其日常生活的參與度, 如刷牙 進食 等, 及減少照顧者在日常生活照顧上的負擔 4 促進溝通能力: 如將患童擺位在較好呼吸的姿勢下, 可改善其發音功能 5 維持身體的體準線(body alignment) 正確與對稱性, 降低產生畸形的機會 九 擺位的原則 : 1 避免不正常姿勢或不正常反射動作 2 保持對稱(symmetry) 及良好之體凖線姿勢 : 如站姿時背部應挺直, 不應彎向前 後或兩側, 足部應在膝部正下方, 腳趾應向正前方 3 兒童在擺位姿勢中有安全感且愉快 4 使兒童在擺位姿勢中功能較好 5 如兒童姿勢無法自行維持或需雙手維持正確姿勢, 需考慮使用擺位輔具 6 避免患童在固定姿勢太久 7 防止攣縮 8 方便照顧者 增加兒童自處理時間 十 擺位輔具處方的原則 : 1 由近端開始 2 要給予最少但有效的支持, 來得到最大的功能 3 矯正功能性畸形, 避免發展出結構性畸型 4 順應結構性畸形 十一 擺位輔具的分類 : 1 臥姿擺位輔具: 平躺 : 需注意頭部維持在中線, 兩側對稱 ; 對於過度伸直痙攣的患童, 需擺位成頸部微彎 髖關節彎屈 外展與外轉的姿勢 俯臥 : 對於彎屈張力太強的患童, 可加上安全帶來固定胸部及骨盆 ; 亦可提供患童適當高度的檯面, 讓雙手可以操作 側臥 : 可讓患童避免過度彎屈或伸直的姿勢, 擺位時需將頭微向前

4 彎, 轉向中間 ; 雙肩與手要向前伸並擺向中線以利手眼協調發展 ; 在上方的腿, 要用擺位板墊起來, 保持髖及膝關節彎屈的姿勢, 下方的腿需伸直 2 坐姿擺位輔具:: 可依據與患童身体直接接觸的平面, 所提供的支持度由低到高分為三種 : a. 平面系統 : 如三角椅 b. 體廓造型系統 : 如凱立椅, 彈玻餵食椅 c. 量製系統維持坐姿能力輔具選擇可放手維持坐姿, 有良好的頭部平面系統控制能力, 需靠手支援或軀幹支持方可維持簡單到複雜體廓造型系統坐姿需軀幹重大支撐方可維持坐姿, 複雜體廓造型系統, 量製系統通常無良好頭部控制 3 站姿擺位輔具: 俯臥式站立架 : 對於張力不足 需加強頭部及上半身控制訓練的患童適用, 可提供不同傾斜度到垂直的站立 姿勢控制主要靠胸板與側支持板及支持帶如骨盆與膝支持板 外展鞍板與腳踏板 平躺式站立架 : 可提供下肢與軀幹的載重訓練, 適用於需較多支持方可站立的患童 因靠背而立, 載重的程度與支持面的角度成正比, 姿勢固定主要在軀幹 髖 膝部份 垂直站立架 : 通常用於手與軀幹控制較好但無法獨立站立的患童 姿勢支持主要靠胸與髖關節之支持帶與膝支持板 十二 移行輔具十三 簡介 : 為協助患童移動的輔具, 可分為移動輔具及步行輔具兩大類 對於有行動障礙的學童, 可提供一種以上之移位輔具, 讓他其教室內外分別使用, 增加移位動作能力之多樣性 移位能力的重要性 : 移位能力常是教師及父母的最主要考量點 對嚴重肢體障礙兒童, 移動輔具可讓兒童表現出正向情緒 社會與智能反應 較少依賴口語指今來控制環境 對移動技巧較感興趣, 於同儕活動中表現較為主動 移動輔具 : 移動輔具是讓學童在適當的年齡時, 協助肢體障礙的孩子可獨立移動, 增加孩童探索環境的機會 讓孩童的學習不會因動作障礙而有所受限 藉著孩童的獨

5 立移動, 可增強孩童的正面形象, 進而增強孩童的學習意願 十四 常見的移動輔具 : 1 滑板: 可讓孩童藉著雙手的移動, 協助趴在滑板上的身體移動 2 爬行器: 提供孩童爬行時軀幹的支持, 以協助爬行 3 輪椅: 提供坐姿支持, 讓孩子利用雙手推動輪子來移動 4 三輪腳踏車: 利用腳或手的交替動作來移動 5 手推車: 提供孩童被動移位的輔具, 需兼顧移動與擺位功能, 安全性及協助人員的便利性需特別考量 十五 常見的步行輔具 : 6 枴杖類: 前臂枴杖 腋下枴杖其功能在於協助平衡及分擔下肢的承重重量, 增進行走的功能, 多用於下肢障礙為主 如脊椎損傷 小兒麻痺 骨折患童 2 助行器: 主要利用其加大的底面積來增進行走時的支持與穩定, 增進行走功能, 適用於平衡能力不良的患童 如患童的的手部功能不佳, 可加裝平台式握把 7 步行訓練器: 可提供軀幹支持及大部份的下肢承重, 適用於較嚴重肢體障礙患童 十六 其它輔具簡介 : 8 日常生活輔具 9 溝通輔具 10 電腦輔具 11 課堂文書輔具 12 其它 十七 相關輔具網站 : 1 國科會身心障礙諮詢網站 cares.nsc.gov.tw 2 台灣師大特教學系殘障輔具查詢資料庫 3 勝利之家輔具光碟資料庫 : 多種輔具資料 示範影片及廠商資料的提供等 4 高雄醫學大學復健系 輔具影像資料庫 : 提供二千多種輔具資料, 包含輔具使用說明 功能及製造廠商等 十八 如何協助搬運肢體障礙之學童一 運用身體機轉 (using body mechanics): 運用良好的姿勢 平衡, 以及用最粗壯最大的肌肉去完成工作運用較強壯的軀幹和大腿肌肉, 蹲下以抬起重物遠勝過彎腰抬起它靠近身體抓握東西 二 一般規則 : 確定身體位置良好並有寬廣的支持面 (base of support)

6 運用肩膀 上手臂 大腿等較強壯的大肌內 當抬起 移動或攜帶物件時, 保持物體靠近身體 避免不必要的彎腰和伸展, 儘可能抬高工作平面至腰的高度 面對工作的方向, 避免不必要的拉傷 儘可能以推 滑 拉的方式取代抬起的動作 當抬起 搬運時儘可能以雙手和雙臂來做 當動作改變方向時, 需要轉動整個身體 以平緩的動作代替突然或猛然的動作 如有需要, 儘可能尋求同事一起移動學童 十九 搬運方法介紹 : 輪椅到其它椅子 輪椅到床上 抬動和移動床上的學童 二人搬運法 二十 重度多重障礙之在家教育學童的物理治療相關服務 以家庭為中心 家中環境評估 盡量利用家中現有資源 將訓練融入日常生活中 教導父母利用社會資源二十一 重度障礙在家教育學童之療育重點 學童可愉快自處且有良好之生活品質 主動尋求外界環境訊息及良好互動 提高活動參與度 防止次發性併發症 接近正常之外表及良好生活習慣 降低照顧者之負擔 : 促進兒童健康 協助下促進生活自理能力 兒童可遵從口令 社會規則二十二 重度障礙學童物理治療訓練原則 重覆練習 由簡入繁 由易變難 使患童主動參與而不是被動接受 以兒童發展及功能上需要之動作為主要訓練目標 因目前肢障學童以腦性麻痺兒童居多, 因此以下將補充腦性麻痺兒童之在家所需注意事項 :

7 一 高張力兒童之處理 : 特徵處理方法 二 低張力兒童之處理 : a 特徵 b 處理方法 三 協助移動能力 a 翻身 b 移動到不同位置甲 由躺到坐乙 坐到站丙 站立丁 行走四 促進動作發展甲 促進頭及身體控制乙 運用雙手和玩耍丙 鼓勵兒童注視並追隨著丁 鼓勵兒童了解他們的身體戊 鼓勵眼手協調己 鼓勵雙手一同工作並擺到身體中央 二十三 參考書目 : 1 Campbell SK :Physical Therapy for Children. Philadelphia : W.B Saunders Company French C: Caring for People with Multiple Disabilities-an Interdisciplinary Guide for Caregivers: Therapy Skill Builder 李昭儀 : 輔具概說與分類 輔具與器材導覽 - 兒童篇 台北 : 聯興儀器公司, 民國 87 年 4 吳雪玉 李昭儀 黃恢濤 : 輔具概說與分類 輔具與器材導覽 - 兒童篇第二版 台北 : 聯興儀器公司, 民國 92 年

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