中国临床保健杂志 2018 年 2 月第 21 卷第 1 期 ChinJClinHealthc,February2018,Vol.21,NO.1 71 ancegroupinreducingcomplementc3,complementc4,igg,esr,hs CRPlevelsandincrea

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念隗
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1 中国临床保健杂志年月第卷第期ＣＪＣＨＦＶＮＯ论著膝骨关节炎中医内外合治的临床数据挖掘周巧刘健忻凌宋倩郭锦晨黄旦安徽中医药大学研究生院合肥安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科摘要目的探讨中医药内外合治膝骨关节炎的用药特色方法基于临床数据挖掘技术即采取复杂网络技术和关联规则对安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科年月至年月膝骨关节炎住院患者的病历资料回顾性分析根据是否采用中医外治法进行分组对每组的一般资料中医证型常用中药和外用药进行分类整理采用ＳＳ软件包对两组的实验室指标和临床疗效进行统计分析结果总共例其中内外合治例占单纯内治例占中药处方中以清热解毒健脾化湿祛风除湿活血通络四类药为主外治法以中药外敷为主常用有芙蓉膏和消瘀接骨散与治疗前相比单纯内治和内外合治组均能降低补体Ｃ补体Ｃ免疫球蛋白ＡＩＡ免疫球蛋白ＧＩＧ红细胞沉降率ＥＳＲ超ＣＲＰＰ或Ｐ与单纯内治组相比内外合治组降低补体Ｃ补体ＣＩＧ敏Ｃ反应蛋白ＥＳＲＣＲＰ水平以及上调超氧化物歧化酶ＳＯＤ水平方面优于单纯内治组Ｐ或Ｐ结论膝骨关节炎的内服药物以清热解毒健脾化湿祛风除湿活血通络四类药为主外用药以芙蓉膏和消瘀接骨散ＯＤ方面明显优于单纯内治组为主内外合治组在降低患者体内炎症免疫反应以及上调自由基清除剂Ｓ关键词骨关节炎膝中医治疗学数据挖掘中图分类号Ｒ文献标识码ＡＤＯＩＪＣｋＺＱＬＪＸＬＳＱＧＪＨＤＧＳＡＵＣＭＨＣＣＬＪＥｊＡＯｊＴＣＫＯＫＯＡＭＢｗｋＴＤｗｗＣＴＣＭＣＴｗＣｗＳＳＡＳＳＣＲＴｗｗＣｗｗＥｗＦＸｗＣｗＣＣＩＡＩＧＥＳＲＣＣＲＰＰＰＴＩＧＳＯＤＣｗ基金项目国家自然科学基金青年项目国家临床重点专科中医风湿病科建设项目财社号国家中医药重点学科中医痹病学建设项目国中医药发号安徽省科技攻关项目安徽省自然科ＱＨ安徽省重点实验室建设项目安徽省重点实验室现代中医基础与开学基金项目发研究安徽中医学院科技创新团队项目ＴＤ安徽中医药大学校级基金ｑ作者简介周巧硕士在读Ｅｑｑ通信作者刘健主任医师教授博士生导师Ｅｊ

2 中国临床保健杂志 2018 年 2 月第 21 卷第 1 期 ChinJClinHealthc,February2018,Vol.21,NO.1 71 ancegroupinreducingcomplementc3,complementc4,igg,esr,hs CRPlevelsandincreasingsuperoxidedismutase enzyme(sod)levelswasbeterthantheuntreatedgroup(p<0.05orp<0.01).conclusion Chineseherbsinpre scriptionsareprioritytofourgroups,respectively,clearingawayheatandtoxicmaterials,invigoratingspleentoeliminate damp nes,dispelingwindandeliminatingdampnes,promotingbloodcirculationtoremovemeridianobstruction.exter naltherapyisgivenprioritytoexternalapplication,suchasfurongointmentandxiaoyubonepowder.internalandexter naltreatmentgroupisobviouslybeterthansimpleinternaltreatmentgroupinimprovingtheinflammatoryandimmune re sponsesandincreasingthelevalofsod. [Keywords] Osteoarthritis,knee;Therapeutics(TCM);Datamining 骨关节炎 (OA) 是种常见的关节疾病, 与老龄化明显相关其特征包括关节软骨的侵蚀, 软骨下硬化, 边缘骨的增生 ( 即骨赘形成 ), 以及滑膜和关节囊的一系列生化和形态学方面的改变其中膝关节最常受累 [1], 称膝骨关节炎 (KOA) OA 的发病率随着年龄的增长而增长, 因此随着世界人口老龄化, 骨关节炎正日益成为需要重视的健康问题目前临床上西药治疗主要采用控制症状药物改变病情药物及软管保护剂等中医采用内外兼治, 筋骨并用, 整体与局部相结合, 疗效显著 [2] 本文探讨中医药内外合治膝骨关节炎的用药特色, 总结如下 1 资料和方法 1.1 病例来源 1588 例 KOA 患者均来着 2012 年 6 月至 2015 年 10 月于安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科住院患者 1.2 诊断标准 1 西医诊断标准 : 参考 1995 年美国风湿病学会 (ACR) 修订的诊断标准及 2003 年中华医学会骨科学分会膝骨关节病诊断及治疗指南 [3] :2 中医诊断标准 : 参照中华人民共和国中医药行业标准 2012 版中医病证诊断疗效标准 1.3 纳入及排除标准纳入标准 :1 年龄在 18~ 75 岁之间 ;2 符合上述西医诊断标准 ;3 同意并签署知情同意书者排除标准 :1 不符合上述西医疾病诊断标准的患者 ;2 合并有循环系统呼吸系统造血系统等严重疾病的患者 ;3 年龄小于 18 岁或大于 75 岁的患者 ;4 孕妇或哺乳期女性的患者 ;5 精神病患者或不能配合治疗的患者 ;6 认为不宜进行此项临床试验的受试者 1.4 分组基于临床数据挖掘机技术, 即采取复杂网络技术和关联原则 [4], 对 1588 例 KOA 患者进行分组分为单纯内治组和内外合治组单纯内治为患者在院期间只采用内服药物, 未采用外治疗法 ; 内外合治的患者是内服药配合院内制剂外敷两组患者在治疗期间, 根据病情需要时, 合并使用改变病情药物和软骨保护剂及其他对症治疗药物, 主要为氨基葡萄糖等药物, 其应用两组维持不变 1.5 治疗方案 1 内外合治组 : 内服药根据中医辨证论治选方用药, 外治法有芙蓉膏和 ( 或 ) 消瘀接骨散外敷芙蓉膏治疗方法为用温水洗净患处, 擦干水后, 用芙蓉膏均匀敷于患膝, 厚度 3mm 左右, 然后用纱布外敷并固定, 每 12 小时换敷 1 次消瘀接骨散治疗方法为每次取药 15g, 用适量蜂蜜调成糊状, 敷于膝关节周围, 上下约 4cm, 敷药后用纱布外敷并固定, 每 12 小时更换 1 次两药交替外敷, 每天 1 次 2 单纯内治组 : 未采用中医外治法, 内服药物根据中医辨证论治选方用药 1.6 实验室检查免疫学指标 : 免疫球蛋白 A (IgA) 免疫球蛋白 M (IgM) 免疫球蛋白 G(IgG) 补体 C3 补体 C4; 炎性指标 : 红细胞沉降率 (ESR) 超敏 C 反应蛋白 (hs CRP); 代谢指标 : 超氧化物歧化酶 (SOD) 以上均于安徽中医药大学第一附属医院检验中心完成 1.7 疗效评价中医证候积分评价 : 参照中药新药临床研究指导原则 : 试行的证候学症状分级疗效评价, 动态观察中医证候的改变 1 临床控制 : 中医临床症状基本缓解, 症状积分减少 70% 2 显效 : 中医临床症状明显改善, 症状积分减少 50% 3 有效 : 中医临床症状好转, 症状积分减少 20% 4 无效 : 中医临床症状无改善, 甚或加重, 症状积分减少不足 20% 1.8 不良事件观察如实填写两组不良事件记录表, 记录不良事件的发生时间严重程度持续时间采取的有效措施和转归, 处理后无法消失者则退出本研究范围 1.9 统计学处理采用 SPSS20.0 软件包对数据进行统计学处理, 计量资料采用 x±s 表示, 两组间

3 72 中国临床保健杂志 2018 年 2 月第 21 卷第 1 期 ChinJClinHealthc,February2018,Vol.21,NO.1 表 1 两组膝骨关节炎患者的中医证型 [ 例 (%)] 组别例数肝肾亏虚证湿热痹阻证痰瘀痹阻证风寒阻络证气阴两虚证其他单纯内治组 (48.2) 151(20.3) 81(10.9) 61(8.2) 75(10.1) 18(2.4) 内外合治组 (44.9) 293(34.8) 69(8.2) 46(5.5) 55(6.5) 2(0.2) 比较采用配对 t 检验或两独立样本 t 检验, 不符合正态性分布资料采用 Wilcoxon 秩和检验, 两组有效率的比较采用 χ 2 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料比较 1588 例 KOA 患者中, 内外合治组占 843 例, 单纯合治组占 745 例, 其中女性均多于男性, 内外合治组平均年龄为 (58.59±12.20) 岁 ; 单纯合治组平均年龄为 (55.62±13.62) 岁, 差异无统计学意义内外合治组平均病程为 (15.70±8.18)d, 单纯合治组平均病程为 (17.34± 8.97)d, 差异有统计学意义 (P<0.05) 2.2 中医证型比较参照中华人民共和国中医药行业标准 2012 版中医病证诊断疗效标准, 以及临床实际诊疗过程时辨证情况, 主要分为肝肾亏虚证湿热痹阻证痰瘀痹阻证风寒阻络证气阴两虚证等两组中都以肝肾亏虚证为主, 其中内外合治组占 44.9%, 单纯内治组占 48.3% 湿热痹阻证内外合治占 34.8%, 单纯内治组占 20.3% 见表内服中药及外用药使用情况所涉及的中药处方以健脾化湿祛风除湿活血通络清热解毒药为主, 分别将每类使用频次前 5 位的进行数据统计, 结果见表 2 安徽中医药大学第一附属医院风湿科外治法主要采用院内制剂外敷, 包括芙蓉膏和消瘀接骨散, 芙蓉膏消瘀接骨散病例数分别占 77.2% 和 85.3%, 同时使用芙蓉膏和消瘀接骨散占 62 3% 见表两组 KOA 治疗前后实验指标的变化情况 1 与本组治疗前相比, 两组均能显著降低补体 C3 补体 C4 IgA IgG ESR hs CRP(P<0.05 或 P< 0 01), 且内外合治法能显著上调 SOD 水平, 差异有统计学意义 (P<0.01);2 内外合治组治疗后补体 C3 补体 C4 IgG ESR hs CRP 水平较单纯内治组治疗后降低明显 (P<0.05 或 P<0.01), 且在上调 SOD 水平方面明显优于单纯内治组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 见表临床疗效内外合治组总有效率为 94.7%, 单纯内治组总有效率为 80.9%, 两组总有效率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 内外合治组显效率 (60.5%) 显著高于单纯内治组 (40.9%), 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表不良反应两组治疗过程中均未见不良反应表 2 两组使用频次前 5 位中药和外用药使用情况类型药效药品名称单纯内治组内外合治组 [745 例, 例 (%)] [843 例, 例 (%)] 内服中药健脾化湿茯苓 561(75.3) 725(86.0) 陈皮 542(72.8) 723(85.8) 甘草 559(75.0) 708(84.0) 山药 480(64.4) 630(74.7) 薏苡仁 405(54.4) 594(70.5) 祛风除湿威灵仙 352(47.2) 603(71.5) 莶草 224(30.1) 422(50.1) 独活 244(32.8) 355(42.1) 秦艽 122(16.4) 187(22.2) 羌活 153(20.5) 165(19.6) 活血通络丹参 516(70.6) 648(76.9) 桃仁 435(58.4) 615(73.0) 红花 469(63.0) 651(77.2) 鸡血藤 301(40.4) 394(46.7) 川牛膝 203(27.2) 337(40.0) 清热解毒蒲公英 304(40.8) 529(62.8) 白花蛇舌草 182(24.4) 368(43.7) 黄芩 137(18.4) 185(21.9) 黄柏 117(15.7) 182(21.6) 紫花地丁 49(6.6) 122(14.5) 外用药芙蓉膏 / 651(77.2) 消瘀接骨散 / 719(85.3) 芙蓉膏 + 消瘀接骨散 / 525(62.3) 五味骨疽拔毒散 / 105(12.5) 3 讨论 OA 治疗上治标不忘治本, 标本同治, 以健脾化湿, 辅以清热解毒祛风除湿活血通络为治疗的根本大法 [5] 本研究显示, 两组中药处方都以健脾化湿类为主, 内外合治组尤为多用其中薏苡仁有健脾, 清热利湿除痹之功, 实验研究发现, 薏苡仁酯能上调胶原诱导性关节炎 (CIA) 小鼠 Foxp3 + CD4 + CD25 + 调节

4 中国临床保健杂志 2018 年 2 月第 21 卷第 1 期 ChinJClinHealthc,February2018,Vol.21,NO.1 73 表 3 两组 KOA 治疗前后实验指标的比较 (x±s) 组别例数 C3(g/L) C4(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后单纯内治组 ± ±19.79 a 25.59± ±8.38 b 2.34± ±0.99 b 1.15± ±0.54 内外合治组 ± ±21.98 bc 27.24± ±8.73 bd 2.42± ±1.09 b 1.20± ±0.82 组别例数 IgG(g/L) ESR(mm/h) hs CRP(g/L) SOD(u/mL) 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后单纯内治组 ± ±3.37 b 27.45± ±22.17 b 11.11± ±15.76 b ± ±48.46 内外合治组 ± ±3.41 bc 38.07± ±24.15 bc 20.73± ±15.57 bc ± ±50.29 ac 注 : 与本组治疗前比较, a P<0.05, b P<0.01; 与单纯内治组治疗后比较, c P<0.01, d P<0.05 表 4 两组临床疗效比较临床控制显效组别例数 [ 例 (%)] [ 例 (%)] 有效无效总有效 [ 例 (%)] [ 例 (%)] 率 (%) 单纯内治组 (16.9) 305(40.9) 172(23.1) 142(19.1) 80.9 内外合治组 (23.7) 510(60.5) 88(10.4) 45(5.3) 94.7 性 T 细胞比例, 在其发病中具有免疫调节作用 [6] 茯苓味甘而淡, 甘补淡渗, 有健脾, 利水渗湿之功 ; 陈皮性辛甘温, 健脾和中 ; 山药甘草性甘平, 能补脾益气缓急止痛清热解毒药中使用频次前 2 位的是蒲公英和白花蛇舌草, 其中蒲公英苦甘寒清利湿热, 能抑制 B 细胞体液免疫, 减少自身免疫反应引起的组织损伤 [7] ; 白花蛇舌草清热解毒, 现代药理学研究发现其具有抑制 RA 滑膜细胞增殖, 抗免疫调节的作用 [8] 祛风除湿药中两组威灵仙莶草使用频率都在 50% 以上, 其中威灵仙味辛散温通, 通行十二经, 既能祛风湿, 又能通经络而止痛莶草可增强佐剂性关节炎大鼠 T 细胞的增殖功能, 促进 IL 2 的活性, 抑制 IL 1 的活性 [9] 活血通络药中丹参善通行血脉, 祛瘀止痛, 性微寒而缓, 能调节 OA 关节软骨组织中 IL 1β IL 6 和胰岛素生长因子 Ⅰ 蛋白的异常表达, 从而对关节软骨有保护作用 [10] 桃仁和红花配伍活血祛瘀止痛, 红花有抗炎抗氧化作用, 可以清除氧自由基减少 IL 8 的含量, 减少炎性反应 [11] 内外合治, 则标本兼顾从内通过辨证论治, 外治则针对局部活血化瘀温经散寒祛湿, 起到改善局部血液循环, 调节肌肉和关节的功能, 以缓解临床疼痛症状来治标表 3 中外用药以芙蓉膏和消瘀接骨散为主, 芙蓉膏和消瘀接骨散都为我院院内制剂芙蓉膏具有清热解毒消肿散结凉血止痛之功效 [12] 消瘀接骨散主要由花椒荜菝白芷丁香五加皮南星肉桂乳香没药血竭姜黄冰片组成 [13] 既往实验研究发现, 消瘀接骨散外敷治疗兔 OA 的机制与其降低关节液中基质金属蛋白酶 1 基质金属蛋白酶 3 的表达水平有关 [14], 还可以抑制 IL 1β 肿瘤坏死因子 α(tnf α) 和促进转化生长因子 β1(tgf β1) 在兔 OA 模型关节液中的表达, 起到抗炎作用 [15] 补体系统是重要的先天性固有免疫, 是机体免受病原体侵害的第一道防御系统补体激活产生的炎症介质参与疾病的损伤过程 [16] 红细胞沉降率和超敏 C 反应蛋白可以用于评估全身炎症性疾病活动度急性期蛋白 hs CRP 在体内外均能激活补体系统, 故血清中 hs CRP 的水平与疾病的活动程度密切相关 [17] 免疫球蛋白是指具有抗体活性或化学结构与抗体相似的球蛋白免疫球蛋白各种亚型在临床上有一定的价值, 其升高与病程和疾病的严重程度有关其中超氧化物歧化酶 (SOD) 是一类重要的抗氧化酶 [18] 骨关节炎中氧化应激则致局部关节内病变和滑膜炎症, 影响软骨细胞的合成代谢过程, 致软骨退化, 是骨关节炎发病的重要机制 [19] 在健康的关节中, 活性氧的产生和清除的速度趋于平衡被称作氧化还原平衡的稳定状态, 而增加的 ROS 水平超过机体内自由基消除能力可导致氧化不平衡和细胞功能的损害, 破坏软骨细胞结构的完整性 [20] 研究结果则表明, 经治疗后两组均能显著降低免疫指标如补体 C3 补体 C4 IgA IgG 水平, 炎性指标如 ESR hs CRP 水平 (P<0.05 或 P< 0 01); 两组治疗后的指标相比较, 内外合治法则能显著降低补体 C3 补体 C4 IgG ESR hs CRP 水平, 以及上调氧自由基清除剂 SOD 水平方面优于单纯内治组, 能降低体内异常炎症免疫反应, 清除自由基来改善氧化应激状态, 进而 ( 可能 ) 减轻患者免疫炎性反应, 缓解关节疼痛症状, 延缓软骨细胞衰老和凋

5 74 中国临床保健杂志 2018 年 2 月第 21 卷第 1 期 ChinJClinHealthc,February2018,Vol.21,NO.1 亡综上所述, 采用中医药内外合治法治疗膝骨关节炎, 降低免疫炎性指标水平, 上调血清 SOD 值明显, 临床疗效突出中医特色优势明显, 未出现皮肤过敏反应胃肠道等不良反应, 值得推广应用参考文献 [1] HEIJINKA,GOMOLLAH,MADRYH,etal.Biomechan icalconsiderationsinthepathogenesisofosteoarthritisof theknee[j].kneesurgsportstraumatolarthrosc,2012, 20(3): [2] 王桂珍, 刘健, 黄传兵. 中药内外合治湿热痹阻型膝骨关节炎临床疗效观察 [J]. 安徽医药,2015,19(8): [3] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南 (2007 年版 )[J/CD]. 中华关节外科杂志 : 电子版,2007,1(4): [4] ZHOUXZ,LIUBY.Networkanalysissystemfortradition alchinesemedicineclinicaldata[j].bmei,2009,3: [5] 程园园, 刘健, 万磊, 等. 骨关节炎发病与脾气亏虚的关系探讨 [J]. 中国中医基础医学杂志,2013,19(7): [6] 郑红霞, 章伟明, 周红娟, 等. 薏苡仁酯对胶原诱导性关节炎小鼠 Foxp3 + CD4 + CD25 + 调节性 T 细胞影响的研究 [J]. 中国中西医结合杂志,2016,36(3): [7] 周巧, 刘健, 宋倩, 等. 刘健教授治疗成人斯蒂尔病经验 [J]. 风湿病与关节炎,2015,4(12): [8] 张良, 邢国胜, 白人骁. 白花蛇舌草对类风湿关节炎滑膜细胞增殖的影响 [J]. 江西中医药,2008,57(5):64. [9] 钱瑞琴, 张春英, 付宏征, 等. 莶草活性部位抗风湿作用机制研究 [J]. 中国中西医结合杂志,2000,20 (3): [10] 白斌, 李燕琴, 李曙明, 等. 丹参对兔骨性关节炎关节软骨白介素 1β 白介素 6 和胰岛素样生长因子 Ⅰ 表达的影响 [J]. 中国康复医学杂志,2015,30(10): [11] 衣春杰, 浅析红花的化学成分及药理作用 [J]. 世界最新医学信息文摘 [J].2015,15(72):254. [12] 汪元, 刘健, 黄传兵, 等. 中药内服外敷治疗湿热瘀阻型痛风性关节炎急性发作 30 例临床观察 [J]. 中医杂志,2014,55(15): [13] 王正, 王峰, 张建华, 等. 丁锷分型论治颈椎病经验 [J]. 安徽中医学院学报,2011,30(1): [14] 李本杨, 王峰, 梁文武. 消瘀接骨散对兔膝骨关节炎模型关节液中 MMP 1 MMP 3 表达的影响 [J]. 安徽中医药大学学报,2015,34(6): [15] 章寅, 许丁锐, 王峰, 等. 消瘀接骨散对兔膝骨关节炎模型关节液中 IL 1β TNF α TGF β1 表达的影响 [J]. 中医药临床杂志,2015,27(12): [16] 阮丽萍, 刘健, 万磊, 等. 骨关节炎患者免疫球蛋白的变化及其相关因素分析 [J]. 中国临床保健杂志, 2014,17(2): [17] 阮丽萍, 刘健, 万磊, 等. 免疫球蛋白亚型在膝骨关节炎患者血清中的变化及相关性分析 [J]. 风湿病与关节炎,2015,4(7): [18] 程园园, 刘健, 万磊, 等. 新风胶囊对膝骨关节炎患者 B T 淋巴细胞衰减因子及氧化应激的影响 [J]. 免疫学杂志,2013,29(5): [19] 齐亚军, 刘健, 曹云祥, 等. 风湿病的氧化应激及干预研究进展 [J]. 中华中医药学刊,2013,31(12): [20] ALCARAZMJ.Studiesonarthritisandjointdisorders [M].New York:SpringerScience+BusinesMedia, 2013: ( 收稿日期 : ) 中国临床保健杂志关于安徽省立医院署名的启事安徽医科大学附属省立医院安徽省立医院于 2017 年 12 月 23 日更名为中国科学技术大学附属第一医院 ( 安徽省立医院 ) 因作者发表论文的用途不同, 故同期保留了两个不同的单位名称中国临床保健杂志编辑部

徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科中医内外合治痛风性关节炎辨治规律特色及对相关实验室指标的影响, 探讨中医内外合治痛风性关节炎的疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料 436 例为 2012 年 6 月 2015 年 10 月在本院风湿免疫科住院的痛风性关节炎患者 1.2 诊断标准西医诊断标准釆用

徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科中医内外合治痛风性关节炎辨治规律特色及对相关实验室指标的影响, 探讨中医内外合治痛风性关节炎的疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料 436 例为 2012 年 6 月 2015 年 10 月在本院风湿免疫科住院的痛风性关节炎患者 1.2 诊断标准西医诊断标准釆用痛风性关节炎中医内外合治的临床数据挖掘研究 * DOI:10.11656/j.issn.1673-9043.2018.01.11 宋倩 1, 刘健 2, 忻凌 2, 周巧 1, 黄旦 1, 郭锦晨 1 (1. 安徽中医药大学, 合肥 230038;2 安徽中医药大学第一附属医院, 合肥 230031) 摘要 :[ 目的 ] 对 2012 年 6 月 2015 年 10 月安徽省中医药大学第一附属医院风湿科住院期间