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溆防史
5 years ago
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1 血液透析用水的内毒素监测

2 内容内毒素监测的必要性目前几种常用的内毒素检测方法 Pyrosate 内毒素检测试剂的使用方法和优势

3 内毒素已经是影响透析治疗质量的主要因素之一我们使用的硬件如透析机, 透析器等已经达到国际先进水平我们与国际先进水平的差距主要是管理和观念的差距, 如透析中心质量环节的管理, 感染控制的管理等等透析用水的质量与国际先进水平还有差距

4 内毒素对治疗质量的影响短期影响 : 如果浓度较高的内毒素进入血液, 在透析过程中会出现严重的热源反应症状, 如发烧, 恶心, 腹痛等等热源反应症状, 导致危险, 中断治疗长期影响 : 浓度较低的内毒素在透析过程中进入患者体内, 会产生微炎症反应, 降低患者生存质量, 增加并发症几率, 增加死亡率

5 内毒素对透析患者的影响内毒素, 肽聚糖等可以穿过完整的透析膜

6 微生物反向转运的证据 1: 内毒素抗体检测高通透透析膜组患者抗内毒素抗体水平高于低通透膜患者

7 微生物反向转运的证据 2 放射性标记的 LPS 能穿透高通透膜和低通透膜

8 微生物反向转运的证据 3: IL-1B 释放使用污染的透析液, 体内细胞因子 IL-1B 释放增多而用超纯净透析液以后, 细胞因子释放有显著减少

9 微生物反向转运的证据 4- IL-6 释放无论使用透析膜的生物相容性如何, 在使用朝纯净透析液后 IL-6 释放都显著减少

10 内毒素的生理影响厌食补体激活单核细胞 / 巨噬细胞的活化 IL-1 T. 细胞活化发热 (hypothalamus) 白细胞增多反跳 ( 骨髓 ) 肌损失无力肌蛋白水解氮产物 PGE 2 合成 ( 组织巨噬细胞 ) 2 PGl 合成 ( 血管内皮 ) 儿茶酚胺合成嗜睡释放游离氨基酸急性反应物合成 ( 肝脏 ) 心血管系统不稳定合成和脱粒中性粒细胞活化扩增巨噬细胞活化扩增新成代谢通途活化成纤维细胞活化? 胶原蛋白增殖 2- -MG 释放抗体产生纤维变性 Adapted from C.A. Dinarello. New engl. J.Med., 311,22,1984.??? IL-2 产生 T. 细胞异化 B. 细胞活化? 2 -MG 释放? 淀粉样变性

11 内毒素长期影响导致淀粉样性病变大大增加 % pati ients wi ithout CTS Group I n = 84 Group II n = 103 Group I = only Ultrapure Dialysate (UPD) Group II = no UPD Years of hemodialysis Baz, Durrand. Int J Artificial iii Organs (11):681 Tattersall 2000

12 透析液质量对 EPO 用量的影响 Hb(g/dl) rhuepo 剂量 (U/kg/ 周 ) Hb(g/dl)- 传统透析液 Hb(g/dl)- 纯净透析液 rhuepo 剂量 (U/kg/ 周 )- 传统透析液 rhuepo 剂量 (U/kg/ 周 )- 纯净透析液研究开始时 3 个月后 6 个月后 12 个月后 0

13 透析过程中内毒素主要来源反渗水 : 没有被合理消毒清洗的水处理系统, 以及二次污染浓缩液 : 使用低质量浓缩液或自配过程中没有将内毒素去处透析器复用 : 使用了含有内毒素的水复用透析器或使用质量差的消毒液

14 目前常用的内毒素检测方法浊度法 : 利用鲎试剂与内毒素显色基质法 : 利用内毒素与酶联免疫测细胞分裂素产生凝胶反应过程中浊度的变人工合成的水解鲎三肽发生定法 : 测定法 : 化测定内毒素含量显色反应, 利用分光光度计又分为终点浊度法和动态浊度测定其特定波长的透光率主要用于特定外热源物质法又分为终点比色法和静态比色法优点 : 检测灵敏度高, 线性好, 优点 : 检测灵敏度高, 线性检测范围广好, 检测范围广缺点 : 操作程序复杂, 对设备, 缺点 : 操作程序复杂, 对设样品浓度, 样品温度要求高, 备, 样品浓度, 样品温度要对操作人员要求高求高, 对操作人员要求高刺激巨噬细胞产生内内热源性物质, 如肿瘤坏死因子, 白介素 -1,6 以及干扰素等, 通过测量这些物质的量来获得检测结果目前应用还不是很广泛, 对检测的硬件和软件要求较高

15 PYROSATE 内毒素检测试剂 PYROSATE 内毒素检测试剂实际上是一种简化的鲎试剂凝胶法 PYROSATE 特别适合于血液透析中心自我监控的一种产品 PYROSATE 是一种定性或半定量的检测方法

16 PYROSATE 的适用条件 Pyrosate 可以对水,PH 中性无机盐水和进行检测注 :Pyrosate y 是非诊断试剂, 不能对体液进行检测

17 采样位置根据我们检测目的的不同, 任何一个可以获得样品的位置都可以成为采样点 Test point

18 采样注意事项采样应在室内进行在采样前再打开采样管包装, 不要让采样管口碰到任何物体不要用采样管吸取空气如果要采样的是流动液体, 如反渗水, 透析液等, 应该先放出一些液体, 将采样口冲洗一下, 再进行采样采样时采样管应只接触液体, 避免与采样口的管壁接触采样应一次完成采样时先多吸一些液体, 再将多于的液体排出

19 用自带的取样吸管取样品 0.5ml 放入样品瓶中 ( 蓝盖 )

20 摇动数秒钟, 使粉末充分溶解

21 再用吸管从样品瓶 ( 蓝盖 ) 中取出 0.25ml 液体

22 将这 ml 液体注入控制瓶中 ( 红盖 )

23 摇动数秒钟, 使白色粉末充分溶解

24 将两个测试瓶 ( 蓝盖, 红盖 ) 放入 37 摄氏度恒温箱中, 保持分钟 ( 具体时间将根据不同灵敏度的测试瓶有所不同, 在产品包装中的说明书中会有说明 )

25 检测结果的判定检测结果的判断 : 阳性反应 : 像果冻一样成为凝胶阴性反应 : 未凝结, 自由流动内毒素浓度超过测试浓度 : 样品瓶 ( 蓝盖 ): 阳性反应控制瓶 ( 红盖 ): 阳性反应内毒素低于测试浓度 : 样品瓶 ( 蓝盖 ): 阴性反应控制瓶 ( 红盖 ): 阳性反应测试结果失败 : 控制瓶 ( 红盖 ): 阴性反应

26 PYROSATE 检测灵敏度范围 PYROSATE 目前有两种灵敏度产品, 0.25EU/ml 和 1EU/ml 稀释检测方法 : 虽然 Pyrosate 是定性检测方法, 但可以通过稀释样本溶液达到扩大检测范围和确定内毒素水平的目的根据希望获得的检测灵敏标准, 可以对待检样本稀释再用 Pyrosate 内毒素检测试剂检测例如 : 要用 1 EU/ml 的 pyrosate 获得 2 EU/ml 的标准, 则可以用无内毒素的超纯净水或溶液 ( 如注射用盐水 ) 对样本进行 1:1 的稀释, 再用 pyrosate 检测表 1 是常见的稀释比例和检测浓度水平的对照表 -1 稀释比例与检测灵敏度稀释比例试剂灵敏度等效检测灵敏度 (EU/ml) EU/ml 1:1 3:1 5:1 7:1 19:1 1EU/ml N/A N/A 3:2 1:1 4:1

27 PYROSATE 的优缺点优点 : 1. 使用简单, 快捷, 不需要复杂设备和操作程序, 操作人员只需简单了解操作过程即可 2. 时间短, 立等可取结果, 特别适合现场测量 3. 样品没有运输储藏过程, 避免污染 4. 成本可以接收缺点 : 1. 只适合小批量检测 2. 只能进行定性或半定量测量, 无法精确定量测量 3. 检测范围小, 只适合水, 中性水溶液, 和中性有机溶剂

28 如何减少内毒素的影响在判断内毒素的来源之后, 可采取对应措施降低内毒素水平水处理系统污染 - 对水处理系统进行全面消毒, 包括反渗机和供水管路, 如果有严重的菌苔污染还必需使用清洗剂清除菌苔 - 在供水系统末端甲内毒素过滤器浓缩液污染 - 更换更高品质的浓缩液 - 在现有浓缩液配置系统上增加内毒素过滤装置复用透析器 - 确定复用用水的内毒素没有超标 - 使用灭菌级消毒液对透析器消毒 - 确保透析器存放时间在消毒液有效期内

29 内毒素过滤器的防护透析复用配液自来水

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