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拳宓
5 years ago
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1 第卷第期年月西安交通大学学报医学版!"#$## %&'& & 专题研究弥漫性轴索损伤后细胞比值水平变化及预后相关危险因素的回归分析张明宋锦宁李丹东赵永林吴媛郭小叶屈建强王睿智权俊杰西安交通大学医学院第二附属医院神经外科陕西西安 #$ 第一附属医院神经外科陕西西安 # 第二附属医院重症医学科陕西西安 #$ 摘要目的研究弥漫性轴索损伤 %&' 后患者外周血 %$ % 细胞比值及炎症因子 '' 水平的变化探讨影响 %&' 患者预后的相关危险因素及可能的预测因子方法收集例 %&' 患者的相关临床资料及伤后至少个月的随访结果并将采集的患者外周血采用流式细胞仪检测 %$ % 细胞及其比值 (')& 法检测 '' 水平对免疫炎症指标及临床资料进行单因素和多因素分析多因素分析采用回归分析结果 %&' 后合并其他脑损伤瞳孔改变伤后昏迷时间及入院时 *) 评分是影响患者预后的危险因素而其他因素则与预后不相关 %$ % 淋巴细胞比值降低是 %&' 后发生 &+%)&' 的危险因素 %$ % 淋巴细胞比值与患者预后关系不大而 &+%)&' 的发生则是影响 %&' 患者预后的重要危险因素 ' 增加与 %&' 后 &+%) &' 密切相关可作为 &+%)&' 发生的预测因子其水平是患者预后的危险因素而 ' 则在此过程中与 &+%) &' 不相关且与患者预后无关结论 %$ % 淋巴细胞比值降低是 %&' 后发生 &+%)&' 的危险因素 ' 可作为 &+%)&' 发生的预测因子 %&' 后与患者预后相关的危险因素包括合并其他脑损伤瞳孔改变伤后昏迷时间入院时 *) 评分 ' 水平及并发 &+%)&' 关键词弥漫性轴索损伤 %$ 淋巴细胞 % 淋巴细胞 '' 颅脑损伤中图分类号 + 文献标志码 & #!"#$ %&'#&#%%"#$ $$$(")#%*(&!"# %&""#$"+$#""#,#!#"",-&.* /01 ).*001 '% 1, 10 23! *3 40" &.* +!070 53&.!0" %"89":."!8;!81"8")" &:00"-;0/"0): "8;040 #$%"89":."!8;!81"8 "08;&:00"-;0/"0): "8;040 # %"89":8008"/"00"")" &:00"-;0 /"0): "8;040 #$0 -./0-#$ #"()* "()*+"",-.(,/##.("+"#&. #" 0"+.( #&"## 0.(" 0* 0 #""&$ " #+"/" 0"#"+ 0#&()*"()*0"#"1)($./&" 0"* /"##"&)#0 收稿日期 $*#*$ 修回日期 $** 基金项目国家自然科学基金资助项目 '&$###$ 教育部新世纪优秀人才支持计划资助项目 '&'1** 陕西省自然科学基金资助项目 '&* $"+ ''$##" '&$###$'0* 1,#! 1"# '&'1**"'$##"$,#'&* 通讯作者宋锦宁 &1* -&# 优先出版 000&#/&/#"&&&$&&&$**!"!

2 # 西安交通大学学报医学版第卷 "&## 0+- # *.(# ""$#"0/###0 #"0&"#$ #0/#.$.)(.(+#"0&###.$.)(0/#.(&#()*0#"0###.$.)(.(&( 0"#.$.)(###"0/#&()*0 #" 0.$.)(#" 0& "# $ #/#.$.)(.(&()*#+""#.$.)(###&/##"0.(#"## 0+" # #"- $#""##.$.)(& 1 0/ ",- $ # #/*/* #+- 创伤性脑损伤 8!9080 0!8' 以青壮年男性多见发病率及死亡率高流行病学调查显示约的重度 ' 患者在伤后死亡而左右的患者预后不良大量研究表明神经免疫炎症的发生是 ' 后一个重要的继发性损伤机制可促进与 ' 相关的持续的神经退行性变和神经功能损害 ' 后淋巴细胞亚群 %$ % 可能 $ 与患者细胞免疫功能抑制相关而患者外周血或脑脊液中的免疫炎症相关因子如 ''' 等则与脑损伤程度相关由于 ' 后主要的病理学改变之一是弥漫性轴索损伤 0:!;"0!8 %&' 但是 %&' 患者免疫功能抑制后免疫炎症相关指标改变是否会引起相关并发症的发生以及与患者预后之间的关系尚不明确本研究以健康人群为对照研究 %&' 后患者外周血 %$ % 细胞比值及促炎因子 ' 抗炎因子 ' 水平变化及与相关并发症的相关性旨在探讨影响 %&' 患者预后的相关危险因素及可能的预测因子资料与方法研究对象及分组选择年月至年月西安交通大学医学院第一附属医院及第二附属医院神经外科收治入院的 $ 例诊断为 %&' 的患者全组患者诊断标准及治疗方法一致病例纳入标 # 准符合 %&' 的临床及影像学诊断标准有完整病例资料及伤后个月以上的随访排除既往颅内病变史严重多发复合伤严重慢性疾病史等以及临床病例资料不齐全的患者经过筛选排除例不符合病例纳入标准的患者共有例患者入选均征得患者家属知情同意并通过医院伦理委员会批准选择健康查体人群为正常对照组共 $ 例其中男性例女性例平均年龄为 <$ 岁均排除高血压糖尿病神经系统相关疾病颅脑外伤及心肺肝肾等重要脏器疾病正常对照组与 %&' 预后良好组及不良组之间的性别构成比年龄经统计学处理差异均无统计学意义病例资料特点及处理本组患者病例资料见表本组病例中例有开放性损伤患者立即行清创术合并颅内血肿的患者中例血肿有占位效应行幕上开颅血肿清除并去骨瓣减压术其余合并颅内血肿的患者因生命体征不平稳或血肿量少无明显占位效应未行手术治疗所有患者均收住神经外科重症监护室给予常规脱水抑酸防止感染保护神经元等治疗维持水电解质平衡保持呼吸道通畅保护周围脏器功能完整加强基础护理积极防治并发症注意加强全身营养支持治疗严密监测生命体征改变对昏迷时间较长患者行气管切开术研究指标监测入院第 # 天 %$ % 淋巴细胞水平 %$ % 比值以及细胞因子 '' 的含量所有患者入院后均进行格拉斯哥昏迷评分 *;19;"*) 所有患者均在伤后个月进行格拉斯哥预后评分 *; 1!9";"*) 将伤后昏迷时间长短分为 $ 级为级为级 $ 为级 $ 为 $ 级死亡及植物状态记为 $ 级将患者的性别年龄致伤原因伤后体征入院格拉斯哥昏迷评分 *) 入院瞳孔变化及并发症等作为统计分析的指标预后判断除外住院期间死亡的患者例在伤后至少个月以后对其余患者行电话通信随访最长随访时间为年根据 *) 量表评价患者预后分为预后不良组分共 # 例预后良好组 $ 分共例主要试剂及仪器 ' 标记的 %$ 及 =( 标记的 % 抗体试剂 %0;0""; 美国人 ' 人!"!

3 期张明宋锦宁李丹东等弥漫性轴索损伤后 %$ % 细胞比值 '' 水平变化及预后相关危险因素的回归分析 ## '(')& 试剂盒 %0;0""; 美国流式细胞仪 ">9!"8(=')4$ 美国表例患者病例资料及各因素与预后的关系 "000:890 :0";"8" 0;0""" 80;>:8;!9";0)6!8""; 病例资料性别预后例数良好不良男 $ $ 女年龄岁 $ # 致伤原因交通事故高处坠落 # 打击伤 # 其他合并其他脑损伤有无瞳孔改变有无 # 去皮层强直有 $ 无去大脑强直有 $# 无病理征有 $ 无伤后昏迷时间 $ $ $ 并发症值 &+%)&' $ 心功能障碍肾功能障碍 # 肝功能障碍血液系统功能障碍 $ 实验方法 %$ % 淋巴细胞水平 %$ % 比值的检测采集 9 静脉血于上机管中检测其白细胞数及淋巴细胞数控制白细胞数在? 个避光条件下分别加入 %$ % 相应荧光抗体试剂振荡并混匀置室温暗处孵育 90 加入 9 红细胞溶解液迅速于混旋器上混匀再置室温暗处孵育 90 后 890 离心 90 弃上清留下残液于混旋器彻底混匀沉淀物后加入 =) 溶液 9 洗涤并以 890 离心沉淀 90 弃上清如此次混匀细胞后加入 $1 多聚甲醛振荡混匀固定后上流式细胞仪检测分析采用 (5!"; 软件细胞因子 '' 含量的检测所有标本均离心分离后留取血清 A 以下冷冻保存标本均采用放射免疫法测定严格按试剂盒说明对 '' 进行测定在 $ 9 处测吸光度 & 值所有测得值减去空白值后再行计算通过绘制标准曲线根据各样本值在标准曲线上计算相应的 '' 的含量统计学分析应用 )=)) 统计软件分析数据将患者伤后个月预后作为因变量选取患者入院时临床各项特征作为自变量组间比较采用卡方检验 0)6!8""; 及 0;; 精确概率法多分类有序数据可采用 8/"-";7" 检验 8/"-";7""; 重复测量数据采用方差分析 &.B& 采用前向逐步回归法对相关因素进行二值回归分析以表示差异有统计学意义结果单因素分析结果各项研究指标与预后的关系经单因素统计分析可知 %&' 后合并其他脑损伤瞳孔改变去大脑强直伤后昏迷时间并发 &+%)&' 肾功能障碍与患者预后有关而性别年龄致伤原因去皮层强直病理征及心肝血液系统功能障碍与患者预后不存在相关关系表 *) 与预后的关系入院时 *) 评分预后不良组共 # 例入院时 *) 评分为 $#< 分预后良好组共例入院时 *) 评分为 #< $ 分两组比较差异有统计学意义说明入院时 *) 与预后存在相关性 %$ % 淋巴细胞比值 '' 与 &+%)&' 的关系与未发生 &+%)&' 组及对照组比较发生 &+%)&' 组患者外周血中 %$ 淋巴细胞百分比含量在伤后第天第天存在组间差别 %$ % 淋巴细胞比值在该组明显降低在伤后第天时与未发生!"!

4 # 西安交通大学学报医学版第卷 &+%)&' 组相比存在组间差别在第巴细胞百分比含量 % 淋巴细胞百分比含量及天时与对照组相比存在组间差别未 %$ % 淋巴细胞比值则不存在组间差别发生 &+%)&' 组与对照组相比较其 %$ 淋表表各组患者外周血淋巴细胞亚群指标的比较 """8900 8";!;:"80"89"80 < 组别指标第天第天第 # 天第天有 &+%)&'$ 例 %$ < $< $<# $<$ % #< ##<$$ $<$ $< %$ % #< #<$ $<# < 无 &+%)&' 例 %$ $< $<$ < <$ % <$ $<$ $<# < %$ % < <$ < < 正常对照组 $ 例 %$ $#<$ % %$ % $<$ < 与无 &+%)&' 组比较与对照组比较 %&' 患者血清细胞因子 ' 水平均显著增高其水平在外伤后第天达到峰值以后逐渐降低发生 &+%)&' 组与未发生 &+%)&' 组及对照组在第 # 天时比较存在组间差别血清细胞因子 ' 水平在发生 &+%) 表各组患者血清含量的比较 """8900 8";!;:''"";0 ;9 &' 组显著增高与未发生 &+%)&' 组及对照组在第 # 天时比较存在组间差别未发生 &+%)&' 组中 ' 水平与对照组相比较不存在组间差别表 19< 组别细胞因子第天第天第 # 天第天有 &+%)&'$ 例 ' <$ <$ #<$ $<$ ' < <#$ #< <$ 无 &+%)&' 例 ' $<# ##< < $< ' $< $<$ $< < 正常对照组 $ 例 ' <$ ' 与无 &+%)&' 组比较与对照组比较多因素分析结果回归模型的建立将本组病例中所有单因素分析变量以及本研究中的免疫学研究指标作为自变量预后作为应变量利用 )=)) 中的前向逐步法进行二元回归分析入选因子和删除因子的概率临界值均规定为表 - 后个月 2/ 影响因素的 #!" 回归分析 < 其余数项指标如去大脑强直肾功能障碍 %$ % 比值 ' 水平等因素未达到入选因子的概率临界值而未入选独立相关危险因素中包括合并其他脑损伤瞳孔改变伤后昏迷时间入院时 *) 评分以及并发 &+%)&' 表 $ $"10;08"18";;0 ;0;:80;>:8;:8*) 危险因素!! 的 "# 下限上限合并其他脑损伤 # $ $ # # $ 瞳孔改变 # # $## 伤后昏迷时间 # ## $ &+%)&' $ # #$ ## 入院 *) 评分 # $$ $ #$ ' 水平 # $$ $ #!"!

5 期张明宋锦宁李丹东等弥漫性轴索损伤后 %$ % 细胞比值 '' 水平变化及预后相关危险因素的回归分析 # 讨论 %&' 是 ' 后加速性或减速性剪切力对轴索造成的损伤 %&' 后极早期数小时内轴突受到严重剪切后连续性改变可使轴突肿胀进而破坏轴突运输细胞器向轴突处聚集造成轴索断裂形成 2"8 变性最终形成轴索收缩球因此 %&' 后病理学改变程度决定了患者的预后本研究通过对病例资料特点与预后的单因素分析可见 %&' 后是否合并其他脑损伤瞳孔异常去大脑强直伤后昏迷时间并发 &+%)&' 肾功能障碍与患者预后有关而性别年龄致伤原因去皮层强直病理征及心肝血液系统功能障碍与患者预后关系不大 10;0 回归分析结果表明 %&' 后是否合并其他脑损伤瞳孔改变伤后昏迷时间及入院时 *) 评分是影响患者预后的危险因素而性别年龄等因素则被剔除这可能与本研究纳入的病例数有限相关在危险因素中瞳孔改变可反映 %&' 后脑干功能及受损程度有研究发现双侧瞳孔异常是预后不良的独立危险因素 *) 评分仍是判别 %&' 后患者病情轻重评估患者预后的简单有效的指标而患者伤后昏迷时间长短可作为 *) 评估预后的辅助指标已有研究证明神经炎症是 %&' 后脑损伤的关键病理学改变但中枢神经系统由于缺少明显的淋巴系统缺乏大脑实质中白细胞主要组织相容性复合物抗原 ' 及 ' 型表达水平较低更为重要的是血脑屏障的存在决定了大脑免疫赦免状态具备不引起免疫应答的能力因此即使 %&' 后血脑屏障受到破坏中枢神经系统的上述特点决定了周围血淋巴细胞对其影响不大但可对外周器官尤其是呼吸系统造成严重影响诱发 &+%)&' 本研究结果显示 %&' 后发生 &+%)&' 的患者外周血中 %$ 淋巴细胞百分比含量在伤后第天第天显著降低而 % 淋巴细胞水平虽有变化但与未发生 &+%)&' 的患者及正常对照组相比不存在组间差别发生 &+%)&' 的患者 %$ % 淋巴细胞比值在 %&' 后第天与对照组相比存在组间差别说明 %$ % 淋巴细胞比值降低是 %&' 后发生 &+%)&' 的危险因素 %$ 淋巴细胞水平较 % 淋巴细胞水平更能说明免疫改变与 &+%)&' 发生的关系进一步的 10;0 回归分析结果表明 %$ % 淋巴细胞比值与患者预后关系不大而 &+%)&' 的发生则是影响 %&' 患者预后的重要危险因素这与 +'.. 等的研究结果一致实验性 ' 模型的基因谱研究显示与神经炎症相关的基因在损伤后的急性期内显著地被上 $ 调在人类 ' 和脑损伤的动物模型中均发现大脑实质中有来源于血液的免疫细胞聚集除了免疫细胞的渗透作用外原有小神经胶质细胞活化可能在外伤性脑损伤后形成第一道防线但当小神经胶质细胞过度激活或过度活化则可通过释放多种细胞毒性物质如促炎细胞因子 ' 肿瘤坏死因子干扰素氧化代谢产物一氧化氮活性氧活性氮类等导致有害的神经毒性作用本研究结果显示 %&' 患者外周血 ' 水平明显增高在外伤后第天达到峰值而这一变化趋势在 %&' 后发生 &+%) &' 的患者更为显著而 ' 水平在发生 &+%) &' 的患者中显著增高在未发生 &+%)&' 的患者中 ' 水平变化不大说明 ' 的增加与 %&' 后 &+%)&' 密切相关可作为 &+%)&' 发生的预测因子而 ' 则在此过程中与 &+%)&' 不相关 10;0 回归分析结果表明 ' 水平是患者预后的危险因素而 ' 水平则与患者预后无关综上所述 %&' 后患者神经免疫及炎症因子均发生改变多变量分析结果表明 %$ % 淋巴细胞比值降低是 %&' 后发生 &+%)&' 的危险因素 ' 可作为 &+%)&' 发生的预测因子 %&' 后与患者预后相关的危险因素包括合并其他脑损伤瞳孔改变伤后昏迷时间入院时 *) 评分及并发 &+%)&' 入院时 *) 评分是判别患者病情轻重评估预后简单有效的指标 %&' 后免疫相关因子的改变对是否发生 &+%)&' 至关重要但并非是评估预后的有效指标参考文献!..$.($21('3))4&!""* #+- "&)#' ##*#$&.31)$'*!(21)) '&1" "" -0&'#$*#& $1'1)%!..$.(3.1&1 * #+- &)# $#*& $11! $&.#"* #$ #,#+#"# 0#- & '* *$*&!.(1 3$ !.1$.&* /"#+ ""#+- &$#/ $*$& 下转第页!"!

6 西安交通大学学报医学版第卷 ##+/&#*#& 2'$'!).1)& ""* ##"#"*# ##&$#$$*& 孙燕 & 进一步提高中西医结合防治肿瘤的临床研究水平 & 中国新药杂志 #*& $)(' )( 721' $&(" *6 0 * 0**###""*& "!"$$*$& )(556.')(.' 2&*#* *"#"#"+""##"#* #&.##$$*$& 7. 7(.'&* "###.$# * #"0 &# $ *& # 符慧群唐雪元潘宇亮 & 川芎嗪和顺铂联用对小鼠 )0 肺癌生长和转移的抑制作用 & 南华大学学报医学版 $*$& 2.' 3.6.(& "#* ###&#$*$#& )(!. $.'$ )%$.$$1 1&# #"0"#+0,####00 *&##*& (.' )7.'42.'5)&* "*+"0,* *####0"** ""#"&(!"$ #*& 张晔曲秀娟刘云鹏等 &* 榄香烯对肾癌细胞的体外放射增敏作用 & 西安交通大学学报医学版 $*#& 23821'))()&1" + *+" *&#(*& 刘鲁明 & 未来年中西医结合肿瘤学展望 & 中国中西医结合杂志 ##*#& $1($$.$3.$3..4.!&"#* ## " " '. /0+""##&)+ #**& 1$.!4). %41. &#* ##(!**###&.## $*$& 编辑卓选鹏上接第 # 页 )1%()()3')1!311.&,- 0"# &' #$*$& #$!(2 22(4$%)($24& "* ",- &' #*& )(7$')( &2,$(! ",- &3 $*& $*$& 8(131))!!.'(*4$$!.''!&( *"* #/"#/ #+- &'* ##*& (''2$2$17$&(##* - " # ""# +- "$&' # $#*& $'..)11.2!1 1!.4(&, 2'$' %1$16. 6$!(2 2&.,* ## "" # "" #+- &1,'$*$& 3.42.(.'2%..(8.&#* ##+- &$!"*$& 王洪财陈海王波定等 & 弥漫性轴索损伤预后影响因素的 )* # 回归分析 & 上海交通大学学报医学版 ##+- &' #*#&!.'(*4$$!.''!.'.'! %( &#+#+- "##&$#/*##& 编辑韩维栋!"!

# 西安交通大学学报 医学版 第 卷 "&## 0+- # *.(# ""$#"0/###0 #"0&"#$ #0/#.$.)(.(+#"0&###.$.)(0/#.(&#()*0#"0###.$.)(.(&( 0"#.$.)(###"0/#&()*0 #" 0.$.)(#" 0& "# $ #/#

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