中国微创外科杂志 2018 年 7 月第 18 卷第 7 期 ChinJMinInvSurg,July2018,Vol.18.No ,P=0.000).Conclusions Forthosepatientswithanteriortalofibularligamentinju

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1 624 中国微创外科杂志 2018 年 7 月第 18 卷第 7 期 ChinJMinInvSurg,July2018,Vol.18.No.7 关节镜下 Brostr m 法结合 Gould 技术治疗距腓前韧带损伤临床研究李杨蒋逸秋潘竹李王陶天奇桂鉴超 ( 南京医科大学附属南京医院南京市第一医院骨科, 南京 ) 摘要目的探讨关节镜下 Brostr m 法结合 Gould 技术治疗踝关节距腓前韧带损伤的临床疗效方法 2009 年 3 月 ~2015 年 10 月, 我科对 17 例距腓前韧带损伤采用关节镜下 Brostr m 法结合 Gould 技术, 利用带线锚钉加强缝合修复距腓前韧带, 同时微创紧缩缝合伸肌支持带, 加强踝关节外侧稳定性, 通过疼痛及不稳症状改善情况, 距骨倾斜角变化, 美国足踝关节协会 (AmericanOrthopaedicFoot& AnkleSociety,AOFAS) 评分, 行走时疼痛视觉模拟评分 (VisualAnaloguescore,VAS) 评分评价手术效果结果 17 例随访 10~18 个月 ( 平均 12 个月 ) 术前 AOFAS 总评分 (44.2±3.7) 分, 术后个月 AOFAS 总评分分别为 (49.4±4.1) (70.7±5.4) (82.1±4.1) (92.0±5.0) 分, 与术前比较均显著升高 (P=0.015,P= 0 000,P=0.000,P=0.000) 术前 VAS 评分为 (7.1±1.4) 分, 术后个月分别为 (7.2±1.5) (4.8±1 1) (2.1± 0.9) (1.3±0.7) 分, 除术后 1 个月以外, 其余与术前比较均显著降低 (P=0.001,P=0.000,P=0.000) 术前距骨倾斜角为 8.8 ±0.6, 术后个月分别为 4.1 ± ± ± ±0.7, 与术前比较均显著变小 (P=0.000, P=0.000,P=0.000,P=0.000) 结论关节镜下 Brostr m 法结合 Gould 技术治疗踝关节距腓前韧带损伤疗效满意, 值得推广关键词踝关节 ; 韧带损伤 ; Brostr m 法 ; Gould 技术文献标识 :A 文章编号 : (2018) doi: /j.issn ApplicationofBrostr m Method Combined With Gould Technique Under Arthroscope in the TreatmentofAnterior TalofibularLigamentInjury LiYang,JiangYiqiu,PanZhu,etal.DepartmentofOrthopedics,NanjingFirstHospital,Nanjing MedicalUniversity,Nanjing210000,China Corespondingauthor:GuiQianchao,E mail:gui1997@126.com Abstract Objective ToinvestigatetheclinicalefectofBrostr m methodcombinedwithgouldtechniqueunderankle arthroscopefortheanteriortalofibularligamentinjury. Methods From March2009toOctober2015,seventeenpatientswith anteriortalofibularligamentinjuryweretreatedbyknitingthelateralcolateralligamentthroughthebrostr m methodcombinedwith Gouldtechniqueunderanklearthroscope.Sutureanchorswereusedforstrengtheningsutureoftheanteriortalofibularligament,and minimalyinvasivetightsuturewasappliedtotheligamentofextensorstoimprovetheexternalstabilityofankle.thepainextent,joint instability,talartiltangle,americanorthopaedicfoot& AnkleSociety(AOFAS)scores,andVisualAnologueScore(VAS)were usedinpostoperativefolow upstoassesstheclinicaloutcome. Results The17patientswerefolowedupfor10-18months (mean,12months).aftertheoperation,althepatientsobtainedasignificantimprovementofpainandinstability.theaofasscore was(44 2±3.7)pointsandtheVASscoreswere(7.1±1.4)pointsbeforeoperation.TheAOFAStotalscoresat1,3,6,and10 monthafteroperationwere(49.4±4.1),(70.7±5.4),(82.1±4.1),and(92.0±5.0) points,respectively,whichwere significantlyhigherthanpreoperation(p=0.015,p=0.000,p=0.000,andp=0.000).thevasscoresat1,3,6,and10 monthafteroperationwere(7.2±1.5),(4.8±1.1),(2.1±0.9),and(1.3±0.7)points,respectively.exceptforthevas scoresatthefirstpostoperativemonth,thescoresatother3timepointsweresignificantlylowerthanpreoperation(p=0.001,p= 0 000,P=0.000).Thetalartiltanglereducedfrom 8.8 ±0.6 preoperativelyto4.1 ±0.4,3.5 ±0.8,3.2 ±0.6,and 3 2 ±0.7 at1,3,6,and10monthafteroperation,whichweresignificantlylowerthanpreoperation(p=0.000,p=0.000,p= 基金项目 : 江苏省医学创新团队与领军人才 (LJ201106) 通讯作者,E mail:gui1997@126.com

2 中国微创外科杂志 2018 年 7 月第 18 卷第 7 期 ChinJMinInvSurg,July2018,Vol.18.No ,P=0.000).Conclusions Forthosepatientswithanteriortalofibularligamentinjury,theBrostr m methodcombinedwith Gouldtechniqueunderanklearthroscopehasgoodclinicalefect.Itisworthtobepopularized. KeyWords Ankle; Ligamentinjury; Brostr m method; Gouldtechnique 踝关节扭伤是临床中最常见的运动损伤 [1], 由于日常生活中的重视程度不够, 部分踝关节扭伤的患者未能及时患侧踝部制动, 导致病情持续进展, 出现踝关节行走时疼痛, 反复出现关节扭伤以及关节不稳感等一系列症状, 临床称为踝关节不稳 [2] 90% 的踝关节不稳是由于距腓前韧带损伤所致, 对于这些患者, 早期主张患踝制动, 支具外固定以及适当的康复功能锻炼, 经过积极保守治疗无效的患者, 目前主张手术治疗 [3,4] 对于部分损伤较重的患者, 建议行开放外侧韧带重建, 利用自体或异体肌腱解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带 [5,6] 对于病程较短, 损伤较轻的患者, 其韧带连续性仍然存在, 现主张韧带解剖缝合修复 [7] 随着微创技术的普及以及深入研究, 踝关节镜下治疗距腓前韧带损伤也越来越受到重视 2009 年 3 月 ~2015 年 10 月, 我科对 17 例距腓前韧带损伤施行踝关节镜下 Brostr m 法解剖缝合修复韧带, 同时利用 Gould 技术缝合伸肌支持带加强修复, 疗效满意, 报道如下 1 临床资料与方法 1.1 一般资料本组 17 例, 男 11 例, 女 6 例年龄 22~59 岁, 平均 47.7 岁主要临床症状 : 患侧踝部明显疼痛肿胀, 行走时症状明显, 同时伴有明显踝关节不稳感, 关节稳定性欠佳, 严重影响日常生活和工作病程 0.5~2 年, 平均 14 个月左侧 9 例, 右侧 8 例术前常规摄足部负重正侧位提示距骨倾斜角 (tibial talusangle,tta)7.1 ~9.3,8.9 ±1.2 MRI 提示踝关节外侧韧带连续性不清, 考虑损伤 ;X 线提示 TTA 明显增大 ( 图 1) 术前常规检查血常规凝血常规血沉 C 反应蛋白结果均正常, 无局部炎症及凝血功能异常病例选择标准 : 有反复扭伤病史, 保守治疗 6 个月以上遗留踝关节不稳症状 ( 保守治疗方法主要有患侧踝部制动, 支具外固定, 理疗以及适当的康复功能锻炼 ) 排除标准 :1 既往基础疾病较多, 且病情控制不佳, 手术风险较大 ;2 合并踝关节畸形, 踝关节距骨软骨损伤, 距骨坏死以及关节感染性疾病, 皮肤软组织条件较差者 ;3 既往有踝关节手术史或外侧韧带修复手术史 1.2 方法手术均由同一组医师完成根据患者自身意愿以及既往是否存在腰部不适, 采用腰麻 7 例, 连续硬膜外麻醉 4 例, 全麻 6 例仰卧位取胫前肌腱内侧入路作为观察入路, 外踝前方入路作为操作入路 ( 图 2A), 术中利用 Brostr m 法 ( 图 2B) 结合 Gould 技术 ( 图 2C) 缝合修复损伤致距腓前韧带, 在关节镜下操作 ( 图 2D) 置入关节镜及刨刀, 适当清理组织后, 暴露距腓前韧带, 镜下探钩探查见距腓前韧带连续性存在, 但强度略差 ( 图 3A), 刨刀清理腓骨远端, 充分显露距腓前韧带止点, 并将该区域骨皮质打磨粗糙, 沿与腓骨轴线呈 15 方向置入直径 3.5 mm 带线铆钉 ( 钛合金金属材料 )1 枚 ( 图 3B), 利用硬膜外穿刺针及 PDS 线引导, 将铆钉尾线带入距腓前韧带 ( 图 3C), 于踝关节背伸外翻位牢固缝合, 利用直形戳枪将尾线穿至伸肌支持带, 牢固缝合探查距腓前韧带强度较术前佳 ( 图 3D) 检查无误后大量生理盐水冲洗, 缝合切口患肢背伸 90 石膏固定 1.3 统计学处理采用 SPSS15.0 进行统计学分析术前后根据疼痛及不稳症状改善情况,TTA 变化, 美国足踝关节协会 (American Orthopaedic Foot& Ankle Society,AOFAS) 评分, 行走时疼痛视觉模拟评分 (VisualAnalogueScore,VAS) 进行疗效评价术前后比较采用重复测量的方差分析, 有差异再进行两两比较 (LSD 检验 ) P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果所有手术均在单次止血带时间内完成 (50~ 90min, 平均 70min), 出血量均不超过 20ml 术后切口均 Ⅰ 期愈合, 无皮肤坏死及感染等并发症术后平均住院 6d(5~8d) 17 例随访 10~18 个月, 平均 12 个月, 均未再出现踝关节不稳症状, 疼痛均明显改善,1 例仍遗留轻度踝关节外侧疼痛, X 线检查提示 TTA 明显变小 ( 图 4) 与术前比较, 术后 AOFAS 总评分明显升高, 疼痛 VAS 评分明显降低 (P<0.05), 见表 1

６２６中国微创外科杂志２０１８年７月第１８卷第７期ＣｈｉｎｊｍｉｎｉｎｖｓｕｒｇＪｕｌｙ２０１８Ｖｏｌ１８Ｎｏ７图１女３７岁左侧踝关节术前Ｘ线检查ＴＴＡ９３ＭＲＩ检查提示距腓前韧带信号改变考虑损伤可能图２Ａ术中患者体位手术入路胫前肌腱内侧入路作为观察入路外踝前方入路作为操作

3 ６２６中国微创外科杂志２０１８年７月第１８卷第７期ＣｈｉｎｊｍｉｎｉｎｖｓｕｒｇＪｕｌｙ２０１８Ｖｏｌ１８Ｎｏ７图１女３７岁左侧踝关节术前Ｘ线检查ＴＴＡ９３ＭＲＩ检查提示距腓前韧带信号改变考虑损伤可能图２Ａ术中患者体位手术入路胫前肌腱内侧入路作为观察入路外踝前方入路作为操作入路ＢＢｒｏｓｔｒｍ法缝合韧带ＣＧｏｕｌｄ技术于皮下缝合伸肌支持带Ｄ关节镜手术切口图３术中镜下视野Ａ探钩探查距腓前韧带见韧带连续性存在强度欠佳松弛Ｂ韧带腓骨远端止点置入３５ｍｍ钛合金带线铆钉Ｃ利用硬膜外穿刺针和ＰＤＳ缝线将铆钉尾线缝合至韧带体补Ｄ探钩探查缝合后的韧带强度明显增加图４术后１个月Ｘ线检查提示关节稳定性改善ＴＴＡ明显变小术前９３术后１２

4 中国微创外科杂志 2018 年 7 月第 18 卷第 7 期 ChinJMinInvSurg,July2018,Vol.18.No 表 1 术前后观察指标比较 (n=17,x±s) 时间 TTA( ) AOFAS 总评分 ( 分 ) VAS 评分 ( 分 ) 术前 1 8.8±0.6(7.1~9.3) 44.2±3.7(39~49) 7.1±1.4(5~9) 术后 1 个月 2 4.1±0.4(2.9~4.5) 49.4±4.1(40~55) 7.2±1.5(4~9) 术后 3 个月 3 3.5±0.8(2.2~4.3) 70.7±5.4(64~77) 4.8±1.1(3~6) 术后 6 个月 4 3.2±0.6(2.1~4.1) 82.1±4.1(75~89) 2.1±0.9(1~3) 术后 10 个月 5 3.2±0.7(2.0~4.1) 92.0±5.0(87~99) 1.3±0.7(0~2) F,P 值 , , ,0.000 P 1-2 值 P 1-3 值 P 1-4 值 P 1-5 值 TTA: 距骨倾斜角 ;AOFAS: 美国足踝关节协会 ;VAS: 视觉模拟评分 3 讨论踝关节扭伤是临床中较常见的运动系统损伤, 占全部运动损伤的 40% 左右由于患者重视程度不足, 一部分病人由于未能得到及时的患肢制动休息等正确处理, 或即使通过常规的保守治疗, 仍遗留有踝关节疼痛肿胀以及关节不稳感等不适症状, 临床称之为踝关节不稳, 其中外侧不稳定约占 96 5%, 内侧不稳定约占 3.5% 踝关节是人体负重最大的屈戍关节, 由胫腓骨下端的关节面与距骨滑车构成, 单纯靠骨性结构难以维持其稳定性, 还需要结合其周围韧带肌腱与关节囊共同维持 [8] 踝关节外侧韧带包括距腓前韧带跟腓韧带和距腓后韧带 [9] 由于暴力损伤或反复扭伤, 未能及时制动休息而导致踝关节外侧韧带损伤是导致踝关节不稳的主要原因 [10] 距腓前韧带是维持踝关节外侧稳定性的主要组织结构, 因此, 修复距腓前韧带是治疗踝关节不稳的重要内容对于距腓前韧带损伤的治疗, 既往有多种手术方式 [11~15], 利用自体肌腱行外侧韧带重建术由于改变正常的解剖结构, 常引起踝关节活动的受限, 存在较多的术后潜在并发症 [16,17], 异体肌腱以及人工 Lars 韧带存在感染以及排异等一系列风险 [18~20] 随着带线锚钉的普及使用, 利用 Brostr m 法对损伤之距腓前韧带进行缝合修复 [21], 同时缝合伸肌支持带加强外侧结构 [22,23], 取得良好的临床疗效, 该术式能够简便缝合外侧韧带, 恢复正常的外侧解剖结构, 良好的恢复踝关节稳定性我们在踝关节镜下利用带线锚钉将损伤之距腓前韧带缝合于外踝止点处, 并在关节镜下将伸肌支持带拉向外踝加强外侧韧带的修复, 关节镜直视下踝关节相关组织解剖结构清晰, 未影响踝关节外侧相关韧带结构的正常解剖关系,17 例术后切口均 Ⅰ 期愈合, 无皮肤坏死及感染术后所有患者均未再出现踝关节不稳症状, 疼痛均明显改善,TTA 明显变小,AOFAS 总评分显著增高, 疼痛 VAS 评分明显降低 (P<0.05) 既往生物力学研究显示, 外侧韧带修复与利用骨隧道行外侧韧带重建在生物力学方面无明显差异 [24] 综上所述, 关节镜下 Brostr m 法结合 Gould 技术治疗慢性踝关节不稳, 恢复了踝关节外侧解剖稳定的同时, 兼顾了微创手术的优势本研究样本量小, 随访工作中未能进行全面的影像学检测, 同时, 关节镜下缝合修复技术对术者关节镜操作技术要求较高, 必须掌握适应证和一定的手术技巧才能获得满意的临床效果参考文献 1 WatermanBR,OwensBD,DaveyS,etal.Theepidemiologyof anklesprainsintheunitedstates.jbonejointsurgam,2010,92 (13): 杨珍, 胡亚哲. 慢性踝关节不稳的诊断与修复. 中国组织工程研究,2014,18(9): 彭岳文, 宋卫东. 慢性踝关节外侧不稳的手术治疗. 骨科,2010,1 (3): ChoBK, Kim YM, ShonHC, etal. A ligamentreatachment techniqueforhigh demandathleteswithchronicankleinstability.j FootAnkleSurg,2015,54(1): YasuiY,MurawskiCD,WolsteinA,etal.Operativetreatmentof lateralankleinstability.jbjsrev,2016,4(5):e6-e6. 6 TourneY,MabitC.Lateralligamentreconstructionproceduresfor theankle. Orthop TraumatolSurgRes, (1 Suppl): S171-S HuCY,LeeKB,SongEK,etal.Comparisonofbonetunneland sutureanchortechniquesin themodified Brostrom procedurefor chroniclateralankleinstability.am JSportsMed,2013,41(8): 苏应军, 童新延, 胡力. 以踝关节解剖结构及生物力学特征分析慢性踝关节不稳. 中国组织工程研究,2015,19(15): 白露, 张文涛, 黄伟, 等. 踝关节外侧韧带的解剖学观测及其临床意义. 北京大学学报 ( 医学版 ),2013,45(5): 刘欣, 黄真. 慢性踝关节不稳的研究进展. 中国全科医学, 2015,18(33): ( 下转第 631 页 )

5 檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷 ( 上接第 627 页 ) 11 LiX, Kilie H, Guerero P, et al. Busconi, Anatomical reconstructionforchroniclateralankleinstabilityinthehigh demand athlete:functionaloutcomesafterthemodifiedbrostromrepairusing sutureanchors.am JSportsMed,2009,37(3): ChoBK,Kim YM,Kim DS,etal.Outcomesofthemodified Brostrom procedureusingsutureanchorsforchroniclateralankle instability-aprospective,randomizedcomparisonbetweensingle anddoublesutureanchors.jfootanklesurg,2013,52(1): 刘健永, 腓骨侧单隧道解剖重建与改良 Brostr m 法缝合修复治疗慢性踝关节外侧不稳定的对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2015,29(10): Ventura A, TerzaghiC, LegnaniC, etal. Lateralligament reconstructionwithalograftinpatientswithseverechronicankle instability.archorthoptraumasurg,2014,134(2): 朱文辉, 王予彬, 李南楠, 等. 踝关节外侧不稳定关节镜下表现与稳定重建的临床研究. 中国微创外科杂志,2015,15(9): ShibuyaN,BazanDI,EvansAM,etal.Eficacyandsafetyofsplit peronealtendonlateralanklestabilization.jfootanklesurg,2016, 55(4): AcevedoJI, Myerson MS. Modification ofthe Chrisman Snook technique.footankleint,2000,21(2): 丁文鸽, 李欢, 王珂杰. 采用同种异体肌腱重建踝关节外侧韧带微创治疗慢性踝关节不稳. 中国骨与关节损伤杂志,2014,29 (12): 沙勇, 唐辉, 丁晶, 等. 同种异体肌腱解剖重建修复慢性踝关节不稳. 中国组织工程研究,2014,18(27): 王雪, 王成伟, 郭鹏超, 等. 腓骨长肌及同种异体肌腱重建踝关节外侧副韧带的临床对比研究. 中华骨与关节外科杂志,2015,8 (4): 焦晨, 胡跃林, 郭秦炜, 等. 不同方法修复踝关节外侧副韧带慢性损伤的稳定性评价. 中国组织工程研究,2013,17(13): 鹿军, 张言, 张银刚, 等. 应用 Gould Brostr m 术编织缝合外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的中短期疗效观察. 中华骨与关节外科杂志,2016,9(4): 任甜甜, 魏鹏, 王扬剑, 等.Brostr m Gould 术结合带线锚钉修复慢性踝关节外侧不稳疗效分析. 现代实用医学,2016,28 (10): BrownCA,HurwitD,BehnA,etal.Biomechanicalcomparisonof analsoftsutureanchorwith amodified Brostr m Gould suture repairforlateralligamentreconstruction.amjsportsmed,2014,42 (2): ( 收稿日期 : ) ( 修回日期 : ) ( 责任编辑 : 李贺琼 )

194 第 37 卷第 3 期分韧带损伤或者韧带退化的患者, 应力性 X 线片可能呈阴性 MRI 对软组织对比分辨率高多维容量大, 而且可以呈现关节内外的踝关节疼痛的根源, 因此它成为对于踝关节损伤诊断和确定韧带损伤的较好影像学检查 [9-11] 尽管应用广泛,MRI 对于慢性外踝关节不稳的评估

194 第 37 卷第 3 期分韧带损伤或者韧带退化的患者, 应力性 X 线片可能呈阴性 MRI 对软组织对比分辨率高多维容量大, 而且可以呈现关节内外的踝关节疼痛的根源, 因此它成为对于踝关节损伤诊断和确定韧带损伤的较好影像学检查 [9-11] 尽管应用广泛,MRI 对于慢性外踝关节不稳的评估 193 DOI:10.16016/j.1000 5404.201410113 论著 MRI 对外踝不稳患者的外踝韧带和腓骨肌腱的诊断价值 NelsonF.SooHoo (90095 1731l 美国加利福尼亚州, 加利福尼亚大学洛杉矶分校罗纳德里根医学中心骨科 ) [ 摘要 ] 目的分析 MRI 对自感无症状的外踝不稳患者的诊断价值方法采用 3.0T 核磁共振仪扫描评估 11 例无症状但有踝关节损伤史的患者的