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1 弱勢家庭申請 - 行動普薩 * 類別 ( 請務必勾選 ): 舊申請生 第一次申請填表日期 : 106 年 2 月 21 日學生姓名陳 O 含性別 男 女生日 93 年 6 月 12 日學生住址 南投縣竹山鎮坪頂里坪頂路 42 號聯絡電話 是否為外籍配偶子女 是父為 台灣 國籍母為 越南 國籍 否學校名稱瑞竹國中班級八年甲班 學校地址 南投縣竹山鎮瑞竹里瑞東巷 20 號 學校電話 傳真 導師姓名陳品妤聯絡電話 轉 206 shiwei0806@yahoo.com 承辦人員王思又聯絡電話 t21040@mail.ntct.edu.tw 推薦文 : 學生狀況及表現描述 ( 本欄請老師說明學子家庭結構 經濟狀況 在校表現及學習態度 ) 家庭類型 ( 可複選 ): 父 ( 母 ) 死亡 父母離異, 單親 父 ( 母 ) 入獄服刑 父 ( 母 ) 久病不癒 家中遭意外 天災或重大變故 隔代教養, 目前由 撫養 其它 父母或監護人 ( 撫養人 ) 之工作 : 父親種茶 家庭概況及學生表現概述 : 芝含家庭有奶奶 爸爸以及三位兄弟姊妹, 家裡的經濟來源主要靠爸爸種茶及賣茶, 收入不是很穩定而且為低收入戶 芝含雖然個性害羞但是私底下卻常常主動幫助同學, 是一位貼心的小女生 學生自我介紹 :( 請學生自行填寫自我介紹及想說的話, 讓協會能更加認識你們喔 ) * 低年級可用繪畫表示各位叔叔 阿姨您們好 : 去年您們親自過來學校和我們見面, 又送了我們許多禮物, 真的很感謝您們 ; 您們就像聖誕老公公般總會送溫暖給需要幫助的人, 今年我會好好表現當作回報 協會審核組審核意見 審核組 組長 通過 不通過 原因 : 審核者簽名 : 秘書長 承辦員 ps: 一 申請人須檢具之相關文件 : 申請表格乙份 ( 內含教師推薦文 學生自我介紹 ) 戶口名簿影本乙份 前一學期成績證明 ( 若無則免附 ), 成績優劣不列入審核條件, 僅供本會參考 二 爲顧及隱私, 請先讓學生填寫完自我介紹, 再請教師完成表格 完成後交由承辦老師, 再統一寄回協會 協會地址為 :403 台中市西區忠明南路 270 號 18 樓 -4 台灣行動菩薩助學協會

2 ( 背面 ) 學生照片黏貼處 ( 生活照或大頭照皆可 ) 黏貼處

3 * 類別 ( 請務必勾選 ): 舊申請生 第一次申請 填表日期 :106 年 2 月 21 日 學生姓名王 O 惠性別 男 女生日 93 年 9 月 22 日學生住址 南投縣竹山鎮瑞竹里林頂巷 9 號聯絡電話 是否為外籍配偶子女 是父為 台灣 國籍母為 大陸 國籍 否學校名稱瑞竹國中班級八年甲班 學校地址 南投縣竹山鎮瑞竹里瑞東巷 20 號 學校電話 傳真 導師姓名陳品妤聯絡電話 shiwei0806@yahoo.com 承辦人員王思又聯絡電話 t21040@mail.ntct.edu.tw 推薦文 : 學生狀況及表現描述 ( 本欄請老師說明學子家庭結構 經濟狀況 在校表現及學習態度 ) 家庭類型 ( 可複選 ): 父 ( 母 ) 死亡 父母離異, 單親 父 ( 母 ) 入獄服刑 父 ( 母 ) 久病不癒 家中遭意外 天災或重大變故 隔代教養, 目前由 撫養 其它 父親精神障礙 父母或監護人 ( 撫養人 ) 之工作 : 母親打零工 家庭概況及學生表現概述 : 冠惠家庭成員有奶奶 爸爸 媽媽以及哥哥 因為爸爸有精神障礙, 無法工作 家裡經濟來源為媽媽外出打零工及採茶 冠惠是一位積極的孩子, 總是很踴躍的主動參與學校活動 ; 這次也自願擔任班級幹部, 上課表現優異且能如期完成回家功課 學生自我介紹 :( 請學生自行填寫自我介紹及想說的話, 讓協會能更加認識你們喔 ) * 低年級可用繪畫表示各位叔叔 阿姨您們好 : 去年很開心您們過來學校和我們相見歡, 雖然我很害羞無法當面跟您們說聲謝謝, 但對於您們的感謝, 我和家人都一直放在心裡, 因為有您們的幫助, 讓我能無後顧之憂努力讀書 協會審核組審核意見 審核組 組長 通過 不通過 原因 : 審核者簽名 : 秘書長 承辦員 ps: 一 申請人須檢具之相關文件 : 申請表格乙份 ( 內含教師推薦文 學生自我介紹 ) 戶口名簿影本乙份 前一學期成績證明 ( 若無則免附 ), 成績優劣不列入審核條件, 僅供本會參考 二 爲顧及隱私, 請先讓學生填寫完自我介紹, 再請教師完成表格 完成後交由承辦老師, 再統一寄回協會 協會地址為 :403 台中市西區忠明南路 270 號 18 樓 -4 台灣行動菩薩助學協會 ( 背面 )

4 學生照片黏貼處 ( 生活照或大頭照皆可 ) 黏貼處 懇請老師協助黏貼或協助拍攝該生之照片, 以益協會卡片志工組寫卡片時對學生之 認識

5 * 類別 ( 請務必勾選 ): 舊申請生 第一次申請 填表日期 : 106 年 2 月 21 日 學生姓名林 O 妤性別 男 女生日 92 年 6 月 20 日學生住址 南投縣竹山鎮坪頂里坪頂路 86 號聯絡電話 是否為外籍配偶子女 是父為 國籍母為 越南 國籍 否學校名稱瑞竹國中班級八年甲班 學校地址 南投縣竹山鎮瑞竹里瑞東巷 20 號 學校電話 傳真 導師姓名陳品妤聯絡電話 #20 shiwei0806@yahoo.com 承辦人員王思又聯絡電話 #13 t21040@mail.ntct.edu.tw 推薦文 : 學生狀況及表現描述 ( 本欄請老師說明學子家庭結構 經濟狀況 在校表現及學習態度 ) 家庭類型 ( 可複選 ): 父 ( 母 ) 死亡 父母離異, 單親 父 ( 母 ) 入獄服刑 父 ( 母 ) 久病不癒 家中遭意外 天災或重大變故 隔代教養, 目前由 撫養 其它 : 工作收入不穩定 父母或監護人 ( 撫養人 ) 之工作 : 打零工及採茶 家庭概況及學生表現概述 : 姵妤父親因病而目前人還在加護病房治療中, 家裡收入只能靠姵妤母親採茶來維持, 且為中低收入戶, 經濟負擔非常重 姵妤是一位開朗且有自信的小孩, 平時就會主動幫忙整理家務並且學習表現頗佳, 不論是學業表現或是社團活動都很出色 學生自我介紹 :( 請學生自行填寫自我介紹及想說的話, 讓協會能更加認識你們喔 ) * 低年級可用繪畫表示各位叔叔 阿姨您們好 : 我是姵妤, 家裡主要是靠爸爸打零工及媽媽採茶維持生計, 但因目前爸爸目前人還在加護病房, 因此經濟重擔都在媽媽身上, 我和弟弟能做的就是照顧好自己, 不再增加媽媽的負擔 感謝各位阿姨及叔叔們的幫忙, 我會好好用功讀書, 答謝您們的愛心 協會審核組審核意見 審核組 組長 通過 不通過 原因 : 審核者簽名 : 秘書長 承辦員 ps: 一 申請人須檢具之相關文件 : 申請表格乙份 ( 內含教師推薦文 學生自我介紹 ) 戶口名簿影本乙份 前一學期成績證明 ( 若無則免附 ), 成績優劣不列入審核條件, 僅供本會參考 二 爲顧及隱私, 請先讓學生填寫完自我介紹, 再請教師完成表格 完成後交由承辦老師, 再統一寄回協會 協會地址為 :403 台中市西區忠明南路 270 號 18 樓 -4 台灣行動菩薩助學協會

6 ( 背面 ) 學生照片黏貼處 ( 生活照或大頭照皆可 ) 黏貼處 懇請老師協助黏貼或協助拍攝該生之照片, 以益協會卡片志工組寫卡片時對學生之 認識

7 * 類別 ( 請務必勾選 ): 舊申請生 第一次申請 填表日期 : 106 年 2 月 21 日 學生姓名徐 O 鴻性別 男 女生日 93 年 6 月 12 日學生住址 南投縣竹山鎮瑞竹里鯉南路 275 號聯絡電話 是否為外籍配偶子女 是父為 台灣 國籍母為 越南 國籍 否學校名稱瑞竹國中班級八年甲班 學校地址 南投縣竹山鎮瑞竹里瑞東巷 20 號 學校電話 傳真 導師姓名陳品妤聯絡電話 轉 206 shiwei0806@yahoo.com 承辦人員王思又聯絡電話 t21040@mail.ntct.edu.tw 推薦文 : 學生狀況及表現描述 ( 本欄請老師說明學子家庭結構 經濟狀況 在校表現及學習態度 ) 家庭類型 ( 可複選 ): 父 ( 母 ) 死亡 父母離異, 單親 父 ( 母 ) 入獄服刑 父 ( 母 ) 久病不癒 家中遭意外 天災或重大變故 其它 父母或監護人 ( 撫養人 ) 之工作 : 母親採茶 家庭概況及學生表現概述 : 戶 隔代教養, 目前由 撫養 茂鴻家庭有哥哥以及媽媽, 爸爸已經過世, 只有靠媽媽採茶來撫養兩位孩子 ; 因經濟困窘, 為低收入 茂鴻個性單純且和同學相處融洽, 能盡責的完成老師交代的工作 學生自我介紹 :( 請學生自行填寫自我介紹及想說的話, 讓協會能更加認識你們喔 ) * 低年級可用繪畫表示 各位叔叔 阿姨您們好 : 去年您們親自來學校看我們, 我很開心您們的到來, 雖然沒有親口道謝, 但我會將這份感謝放在心裡 ; 這學期 我還是會努力向上, 用積極正向的態度來回報您們 協會審核組審核意見 審核組 組長 通過 不通過 原因 : 審核者簽名 : 秘書長 承辦員 ps: 一 申請人須檢具之相關文件 : 申請表格乙份 ( 內含教師推薦文 學生自我介紹 ) 戶口名簿影本乙份 前一學期成績證明 ( 若無則免附 ), 成績優劣不列入審核條件, 僅供本會參考 二 爲顧及隱私, 請先讓學生填寫完自我介紹, 再請教師完成表格 完成後交由承辦老師, 再統一寄回協會 協會地址為 :403 台中市西區忠明南路 270 號 18 樓 -4 台灣行動菩薩助學協會 ( 背面 )

8 學生照片黏貼處 ( 生活照或大頭照皆可 ) 黏貼處 懇請老師協助黏貼或協助拍攝該生之照片, 以益協會卡片志工組寫卡片時對學生之 認識

9 * 類別 ( 請務必勾選 ): 舊申請生 第一次申請 填表日期 : 106 年 2 月 21 日 學生姓名何 O 瑄性別 男 女生日 91 年 11 月 26 日學生住址 南投縣竹山鎮桶頭里鯉南路 號聯絡電話 是否為外籍配偶子女 是父為 國籍母為 國籍 否學校名稱瑞竹國中班級八年甲班 學校地址 南投縣竹山鎮瑞竹里瑞東巷 20 號 學校電話 傳真 導師姓名陳品妤聯絡電話 轉 206 shiwei0806@yahoo.com 承辦人員王思又聯絡電話 t21040@mail.ntct.edu.tw 推薦文 : 學生狀況及表現描述 ( 本欄請老師說明學子家庭結構 經濟狀況 在校表現及學習態度 ) 家庭類型 ( 可複選 ): 父 ( 母 ) 死亡 父母離異, 單親 父 ( 母 ) 入獄服刑 父 ( 母 ) 久病不癒 家中遭意外 天災或重大變故 其它 父母或監護人 ( 撫養人 ) 之工作 : 打零工 家庭概況及學生表現概述 : 隔代教養, 目前由 撫養 悅瑄的母親因為生病而無法工作且行走不方便, 目前住在外婆家 ; 家裡的經濟來源只能靠悅瑄的阿公 阿嬤打零工來維持家計 悅瑄目前是國二, 學習態度以及成績表現都有明顯的進步, 而且和師長及同學都能大方應對 學生自我介紹 :( 請學生自行填寫自我介紹及想說的話, 讓協會能更加認識你們喔 ) * 低年級可用繪畫表示 各位叔叔 阿姨您們好 : 上學期您們來學校和我們見面, 我真的很開心 ; 對於您們溫暖付出, 我和家人都感激在心 ; 這學期的我明確知 道我要做的事及該用什麼樣的學習態度, 我會好好努力表現, 感謝您們的付出 協會審核組審核意見 審核組 組長 通過 不通過 原因 : 審核者簽名 : 秘書長 承辦員 ps: 一 申請人須檢具之相關文件 : 申請表格乙份 ( 內含教師推薦文 學生自我介紹 ) 戶口名簿影本乙份 前一學期成績證明 ( 若無則免附 ), 成績優劣不列入審核條件, 僅供本會參考 二 爲顧及隱私, 請先讓學生填寫完自我介紹, 再請教師完成表格 完成後交由承辦老師, 再統一寄回協會 協會地址為 :403 台中市西區忠明南路 270 號 18 樓 -4 台灣行動菩薩助學協會

10 ( 背面 ) 學生照片黏貼處 ( 生活照或大頭照皆可 ) 黏貼處 懇請老師協助黏貼或協助拍攝該生之照片, 以益協會卡片志工組寫卡片時對學生之 認識

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