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誉凉柯
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CAG 中医辨证分型中最常见的证型之一, 临床上也以此证型居多, 因此采用补益脾胃之法健脾益气, 使脾胃键运, 气血化源充足, 可望腺体恢复升阳益胃汤出自李东垣的内外伤辨惑论, 汤中重用黄芪, 配伍人参甘草白术补养脾胃之气 ; 柴胡羌活独活防风祛风除湿, 升举清阳 ; 陈皮半夏黄连茯苓泽泻清热除湿 ; 白芍养和营诸药合用, 共奏升阳益胃健脾燥湿之功本方标本兼治,

1 CAG 中医辨证分型中最常见的证型之一, 临床上也以此证型居多, 因此采用补益脾胃之法健脾益气, 使脾胃键运, 气血化源充足, 可望腺体恢复升阳益胃汤出自李东垣的内外伤辨惑论, 汤中重用黄芪, 配伍人参甘草白术补养脾胃之气 ; 柴胡羌活独活防风祛风除湿, 升举清阳 ; 陈皮半夏黄连茯苓泽泻清热除湿 ; 白芍养和营诸药合用, 共奏升阳益胃健脾燥湿之功本方标本兼治, 故疗效满意, 临证之时, 要根据兼证加减, 以提高临床疗效本研究结果显示, 临床疗效显著, 未见明显不良反应, 值得推广但由于本次研究样本量较少, 观察周期较短, 且观察指标只限于临床, 大样本及微观角度中药辨证治疗与证候客观上相对应的物质基础须进一步探讨 REFERENCES [1] RUGGE M, CORREA P, DIXON M F, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading [J]. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16(7): [2] 中华中医药学会脾胃病分会. 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 [J]. 中医杂志, 2010, 51(8): 750. [3] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 慢性胃炎的中西医结合诊治方案 ( 草案 ) (2003, 重庆 )[J]. 中国中西医结合杂志, 2005, 25(2): [4] 张小萍, 严小军, 楚瑞阁. 中医对胃癌前期病变机理的探讨 [J]. 江西中药, 2003, 34(6): [5] 陈灏珠. 实用内科学 [M]. 第 12 版. 北京 : 人民卫生出社, 2005: [6] 中华中医药学会脾胃病分会. 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见 [J]. 中医杂志, 2010, 51(8): [7] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社, 2002: [8] 程时峰, 吴娜. 慢性萎缩性胃炎经验方治疗研究 [J]. 长春中医药大学学报, 2011, 27(1): [9] 娘健敏, 黄怀德, 王开明, 等. 萎缩性胃炎转归的临床判别指标 [J]. 浙江医学, 1995, 17(4): 200. [10] 张露, 沈洪, 单兆伟, 等. 从气虚血癖论治慢性姜缩性胃炎癌前病变 [J]. 中华中医药学会脾胃病分会第二十四次全国脾胃病学术交流会论文汇编, 2012: [11] 陆为民, 徐丹华, 沈洪, 等. 徐景藩论治慢性萎缩性胃炎的经验 [J]. 江苏中医药, 2012, 44(5): 1-2. [12] 李志民, 于家军. 李寿山教授治疗治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变经验 [J]. 中国中西医结合消化杂志, 2004, 12(3): 166. [13] 沈志红, 尚艺伟, 谢静, 等. 升阳益胃汤临床治验举隅 [J]. 辽宁中医杂志, 2016, 43, (3): [14] 丁华成, 李晶晶, 方芳, 等. 慢性萎缩性胃炎中医病机与证候分布规律研究 [J]. 中华中医药杂志, 2011, 26(3): 收稿日期 : JCI 认证前后氟喹诺酮类药物利用调查高处寒, 胡阳敏, 张嵘, 王选锭, 颜小锋, 周权 ( 浙江大学医学院附属第二医院, 杭州 ) 摘要 : 目的了解在整治活动和国际医疗卫生机构认证标准 (JCI) 认证前后医院内氟喹诺酮类用药合理性的改善情况方法回顾性调查年鲍曼不动杆菌 (Ab) 铜绿假单胞菌(Pa) 肺炎克雷伯菌(Kp) 和大肠埃希菌 (Ec) 的耐药率和使用强度, 以及住院患者左氧氟沙星的用药合理性及氟喹诺酮类的用药差错结果抗革兰氏阴性细菌药物使用强度呈下降趋势 Ab Kp Ec 对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率 Pa 对左氧氟沙星的耐药率均持续下降氟喹诺酮类的使用强度逐年下降, 与 4 种细菌对环丙沙星左氧氟沙星哌拉西林钠他唑巴坦钠的耐药率 Pa 对头孢他啶头孢吡肟亚胺培南和美罗培南的耐药率显著正相关与左氧氟沙星和莫西沙星不同的是, 环丙沙星使用强度与细菌耐药性相关性不强左氧氟沙星静脉给药与口服使用量的比值显著降低 (P<0.05), 基于肌酐清除率设计剂量的病历占比明显增加 (P<0.05) 97.2% 的氟喹诺酮类用药差错被药师前瞻性有效拦截结论氟喹诺酮类抗菌药的用药规范性和合理性有明显提升氟喹诺酮类与其他抗菌药在细菌耐药性方面的影响存在复杂的关系控制氟喹诺酮类抗菌药的过度使用, 可积极影响细菌对其他抗菌药的耐药性, 但不同氟喹诺酮类药物对细菌耐药性的影响存在差异关键词 : 氟喹诺酮类 ; 耐药性 ; 革兰氏阴性菌 ; 使用强度 ; 药物利用 ; 合理用药中图分类号 :R978.5 文献标志码 :B 文章编号 : (2016) DOI: /j.cnki.issn 基金项目 : 浙江省教育厅项目 (N ); 浙江省药学会医院药学科研基金项目 (T ) 作者简介 : 高处寒, 男, 硕士生, 主管药师 Tel: (0571) @qq.com 药师, 硕导 Tel: (0571) zhouquan142602@zju.edu.cn * 通信作者 : 周权, 男, 博士, 主任中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No

2 Drug Utilization Study of Fluoroquinolones Before and After JCI Accreditation GAO Chuhan, HU Yangmin, ZHANG Rong, WANG Xuanding, YAN Xiaofeng, ZHOU Quan * (Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou , China) ABSTRACT: OBJECTIVE To learn the changes in rationality of fluoroquinolones use during the national program of antibiotics stewardship and Joint Commission International accreditation. METHODS The retrospective analysis was performed on antibacterial use and bacterial resistance rate of Acinetobacter baumanii(ab), Pseudomonas aeruginosa(pa), Klebsiella pneumonia(kp) and Escherichia coli(ec), appropriateness of levofloxacin use in inpatients and fluoroquinolonesrelated medication errors during RESULTS Decreasing trend was observed in the use intensity of anti-gramnegative bacteria agents. The continuous decrease in resistance rate was observed with Ab, Kp and Ec against ciprofloxacin and levofloxacin, and Pa against levofloxacin. The use intensity of fluoroquinolones decreased year by year and it was positively correlated with resistance rate of four bacterial against ciprofloxacin, levofloxacin, piperacillin sodium/tazobactam sodium, Pa against ceftazidime, cefepime, imipenem and meropenem. Compared with levofloxacin and moxifloxacin, ciprofloxacin exhibited little correlation between its use intensity and bacterial resistance rate. The ratio of intravenous route to oral route of levofloxacin decreased significantly(p<0.05) and dose adjustment based on creatinine clearance rate increased significantly(p<0.05). The 97.2% of fluoroquinolones-related medication errors were efficiently intercepted by auditing pharmacists. CONCLUSION The rationality of fluoroquinolones clinical use improves significantly. Fluoroquinolones have complicated relationships with other antibacterials with respect to bacterial resistance. Control of overusing fluoroquinolones may positively affect the bacterial resistance of other antibacterials. However, different fluoroquinolones may have different influences on the bacterial resistance. KEY WORDS: fluoroquinolones; antimicrobial resistance; Gram-negative bacteria; use intensity; drug utilization; rational drug use 氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍, 使用量大,2008 年卫生部发布 48 号文, 要求医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征, 加强管理应参照药敏试验结果, 应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染 ; 除泌尿系统外, 不得作为其他系统的外科围手术期预防用药 2009 年卫生部发布 38 号文, 要求医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理, 严格掌握临床应用指征, 控制临床应用品种数量氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染, 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下, 逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 2011 年卫计委开始实行以限品种限用量限级别为主的号称史上最严的限抗令, 这些活动实施以来抗菌药的使用和耐药性出现了相应的变化浙江大学医学院附属第二医院自 2011 年开始启动国际医疗卫生机构认证标准 (JCI) 认证, 并于 2013 年 2 月顺利通过认证 JCI 非常关注抗菌药的合理应用及持续质量改进 [1] 本研究通过在抗菌药整治活动和 JCI 认证前后住院患者中氟喹诺酮类的药物利用调查, 揭示细菌耐药性变化的规律 1 方法 1.1 细菌耐药率监测菌株来源于年浙江大学医学院附属第二医院各科室住院患者送检的各种标本, 主要包括 4 种革兰氏阴性细菌, 即鲍曼不动杆菌 (Acinetobacter baumanii, Ab) 铜绿假单胞菌 (Pseudomonas aeruginosa, Pa) 肺炎克雷伯菌 (Klebsiella pneumonia, Kp) 和大肠埃希菌 (Escherichia coli,ec) 同一患者 30 d 内同一部位分离的相同耐药表型的菌株视为重复菌株细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的 VITEK2 鉴定系统, 应用纸片扩散法和 VITEK2 系统对分离菌株进行药敏试验, 试验结果依据美国临床和实验室标准化委员会 (CLSI) 当年版本的标准进行判定 1.2 使用强度计算从医院信息系统 (Hospital Information System,HIS) 中提取年住院患者消耗的主要包括注射用头孢菌素 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂 ( 哌拉西林钠他唑巴坦钠哌拉西林舒巴坦替卡西林克拉维酸头孢哌酮舒巴坦钠 ) 碳青霉烯类氟喹诺酮类( 环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星, 包括注射剂和口服制剂 ) 和氨基糖苷类根据世界卫生组织规定的值和药品说明书推荐剂量确定限定日剂量 (defined daily dose, 1060 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No.8 中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期

3 DDD) 某药品每年用药频度(DDDs)= 该药品年销售总量 (g)/ 该药 DDD 值年销售总量是指对同一品种 ( 不考虑盐基 ) 不同规格不同厂家, 分别计算同期销售总量 (g), 最后求和得到该品种消耗总量 (g) 假如不同剂型产品的 DDD 值不同, 则分别计算不同剂型产品的年销售总量和 DDDs, 总和求得累计 DDDs 环丙沙星注射剂和片剂的 DDD 值分别为 0.5 和 1.0, 左氧氟沙星注射剂和片剂的 DDD 值均为 0.5 g, 莫西沙星片和注射液的 DDD 值均为 0.4 g 使用强度用每例患者每天消耗的限定日剂量数表示, 即其值 = 某药品每年累计 DDDs 1 000/( 每年出院人次平均住院日 ) 1.3 住院患者左氧氟沙星用药合理性分析选择 2011 年和 2014 年, 通过 HIS 药房管理信息系统导出左氧氟沙星制剂的消耗明细, 计算左氧氟沙星静脉使用量与口服使用量的比值 (g/g) 在消化内科和泌尿外科的使用量与全院住院患者的总使用量的比值 (g/g) 以及左氧氟沙星住院医嘱的退药发生率从信息科获取左氧氟沙星注射液 (0.5 g 100 ml) 给药开始扫描时间和给药结束扫描时间, 计算该产品实际给药时间 <60 min 的百分比随机抽样调查每年 12 月份的 30 份病历, 评估病历记录规范性和医嘱合理性 ( 包括治疗用药无药敏试验结果支持的百分比不合理联合用药的病历占全部抽样病历的百分比剂量设计未基于肌酐清除率的病历占比医嘱注明给药速度百分率医嘱注明适宜给药速度的百分率病程录中记录左氧氟沙星使用的百分率 ) 1.4 用药差错利用医院局域网的近似错误和不良事件无责呈报系统 (2012 年底构建 ), 统计 2013 年 1 月 2015 年 10 月的所有已遂用药差错利用护理部的护理缺陷直报系统 (2011 年构建 ), 统计 2011 年 1 月 2015 年 10 月的所有未遂用药差错 ( 近似错误 ), 提取氟喹诺酮类抗菌药有关的用药差错描述用药差错包括未遂的近似错误和已遂的不良事件 1.5 统计分析采用 WHONET5.4 软件计算细菌耐药率, 利用 SPSS 16.0 软件, 对用药量与细菌耐药率的相关性分析采用 Pearson 相关分析 r>0.72( 或 r< 0.72) 和 P<0.05 被认为有统计学意义不同组间住院患者左氧氟沙星用药合理性的比较采用 2 检验,P<0.05 被认为有统计学意义 2 结果 2.1 细菌耐药率变化 4 种细菌对一些重要药物的耐药率呈现下降趋势 Ab 对头孢吡肟哌拉西林钠他唑巴坦钠亚胺培南环丙沙星左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率下降 ;Pa 对头孢他啶哌拉西林钠他唑巴坦钠亚胺培南美罗培南左氧氟沙星和阿米卡星的耐药率均下降 ;Kp 对头孢曲松哌拉西林钠他唑巴坦钠左氧氟沙星和环丙沙星耐药率下降 ;Ec 对哌拉西林钠他唑巴坦钠左氧氟沙星环丙沙星及阿米卡星的耐药率下降细菌耐药率降低幅度最大的抗菌药是 Ab 对左氧氟沙星的耐药率 ( 43.7%) 4 种细菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率均平稳下降, 见表 1 表年 4 种细菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率变化 Tab. 1 Bacterial resistance rate against ciprofloxacin and levofloxacin during 细细菌耐药率 /% 菌 Ab 环丙沙星左氧氟沙星 Pa 环丙沙星左氧氟沙星 Kp 环丙沙星左氧氟沙星 Ec 环丙沙星左氧氟沙星抗菌药使用强度变化年抗革兰氏阴性细菌的总用量呈下降趋势, 统计的 13 类 ( 头孢曲松头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠亚胺培南美罗培南环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星阿米卡星异帕米星依替米星 ) 的使用强度由 2009 年的降到 2013 年的广谱头孢菌素氟喹诺酮类及氨基糖苷类使用强度下降明显, 但碳青霉烯类和复合酶抑制剂的使用强度稳步增加在这些抗菌药中, 左氧氟沙星的使用强度下降幅度最明显在氟喹诺酮类抗菌药中, 环丙沙星的使用强度最低, 它在 2009 年和 2013 年的比重分别仅占 6.5% 和 8.5% 左氧氟沙星和莫西沙星的使用强度下降绝对值分别为和 14.13, 且下降趋势平稳 ( 表 2) 中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No

4 表年氟喹诺酮类抗菌药的使用强度 Tab. 2 Use intensity of fluoroquinolones during 使用强度环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星氟喹诺酮类使用强度与细菌耐药率的相关性氟喹诺酮类的使用强度与以下细菌耐药率呈显著的正相关性 :Ab Pa Kp 和 Ec 对环丙沙星左氧氟沙星和哌拉西林钠他唑巴坦钠的耐药率, Pa 对头孢他啶头孢吡肟亚胺培南和美罗培南的耐药率,Ab 对阿米卡星和头孢吡肟的耐药率, Ec 对阿米卡星的耐药率结果见表 3 环丙沙星的使用强度与 Ab Pa 和 Kp 对环丙沙星的耐药率无相关性, 与 4 种细菌对左氧氟沙星的耐药率无关, 仅与 Ec 对环丙沙星的耐药率呈显著的正相关性 (r=0.894,p=0.041); 除了与 Pa 对头孢吡肟的耐药率呈显著的正相关性外, 环丙沙星的使用强度与细菌对非氟喹诺酮类耐药率的相关性未见统计学意义, 结果见表 4 左氧氟沙星的使用强度与 4 种细菌对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均显著正相关, 它对非氟喹诺酮类抗菌药耐药性的影响比环丙沙星复杂, 主要体现 : 与 Ab 对头孢吡肟哌拉西林钠他唑巴坦钠阿米卡星的耐药率显著正相关, 与 Pa 对头孢他啶头孢吡肟哌拉西林钠他唑巴坦钠亚胺培南美罗培南阿米卡星的耐药率显著正相关, 与 Kp 对头孢曲松哌拉西林钠他唑巴坦钠显著正相关, 与 Ec 对哌拉西林钠他唑巴坦钠阿米卡星的耐药率显著正相关, 结果见表 5 莫西沙星使用强度与 Ab Pa 和 Ec 对左氧氟沙星的耐药率显著正相关, 与 Ec 对环丙沙星的耐药率显著正相关 ; 它对非氟喹诺酮类耐药性的影响比环丙沙星复杂, 主要体现 : 与 Pa 对头孢他啶头孢吡肟哌拉西林钠他唑巴坦钠亚胺培南和美罗培南的耐药率显著正相关, 与 Kp 和 Ec 对哌拉西林钠他唑巴坦钠的耐药率显著正相关, 与 Ab 对阿米卡星的耐药率显著正相关与左氧氟沙星相比, 莫西沙星使用强度与 Ab 对头孢吡肟哌拉西林钠他唑巴坦钠的耐药率无相关性, 结果见表住院患者中左氧氟沙星用药合理性 2014 年与 2011 年住院患者中左氧氟沙星用药合理性比较见表 7 与 2011 年相比,2014 年左氧氟沙星用药合理性明显增加静脉使用量与口服使用量的比值显著降低, 提示左氧氟沙星静脉向口服转换的比例显著增加在消化内科和泌尿外科的使用量占全院住院患者的总用量明显增加, 左氧氟沙星注射液退药医嘱发生率显著增加 (P 均 <0.05), 而左氧氟沙星片的退药率维持不变治疗用药无药敏试验结果支持的百分比显著下降, 剂量设计未基于肌酐清除率的病历占比显著下降, 病程录中记录左氧氟沙星使用的百分率显著增加 (P 均 <0.05) 左氧氟沙星静脉输液给药速度标注率从 0 增加到 100%, 医嘱注明适宜给药速度的百分率在 2014 年达 93.3% 另外, 比较了 2013 年和 2014 年左氧氟沙星注射液 (0.5 g/100 ml) 实际给药时间 <60 min 的百分比, 发现两者差异具有统计学意义 (P<0.05),2014 年和 2013 年分别为 54.6% (2 455/4 497) 和 35.4%(1 349/3 808) 表年氟喹诺酮类使用强度与细菌耐药率的相关性 Tab. 3 Correlation between use intensity of fluoroquinolones and bacterial resistance rate r P r P r P r p 头孢曲松 ) 头孢他啶 ) 头孢吡肟 ) ) 头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠 ) ) ) ) 亚胺培南 ) 美罗培南 ) 环丙沙星 ) ) ) ) 左氧氟沙星 ) ) ) ) 阿米卡星 ) ) 1062 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No.8 中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期

5 表年环丙沙星使用强度与细菌耐药率的相关性 Tab. 4 Correlation between use intensity of ciprofloxacin and bacterial resistance rate r P r P r P r P 头孢曲松头孢他啶头孢吡肟 ) 头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠亚胺培南美罗培南环丙沙星 ) 左氧氟沙星阿米卡星表年左氧氟沙星使用强度与细菌耐药率的相关性 Tab. 5 Correlation between use intensity of levofloxacin and bacterial resistance rate r P r P r P r P 头孢曲松 ) 头孢他啶 ) 头孢吡肟 ) ) 头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠 ) ) ) ) 亚胺培南 ) 美罗培南 ) 环丙沙星 ) ) ) ) 左氧氟沙星 ) ) ) ) 阿米卡星 ) ) ) 表年莫西沙星使用强度与细菌耐药率的相关性 Tab. 6 Correlation between use intensity of moxifloxacin and bacterial resistance rate r P r P r P r P 头孢曲松头孢他啶 ) 头孢吡肟 ) 头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林钠他唑巴坦钠 ) ) ) 亚胺培南 ) 美罗培南 ) 环丙沙星 ) 左氧氟沙星 ) ) ) 阿米卡星 ) 中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No

6 表年与 2011 年住院患者中左氧氟沙星用药合理性比较 Tab. 7 Changes in indicators of rational drug use of levofloxacin in inpatients 指标 2011 年 2014 年静脉使用量 / 口服使用量 (g/g) 1.86( / ) 0.64( /2 817) 1) 在消化内科和泌尿外科的使用量 / 全院住院患者的总使用量 (g/g) 18.65( / ) 26.4( / ) 1) a 左氧氟沙星住院医嘱的退药发生率左氧氟沙星注射液 (0.5 g 100 ml) 4.95(432/8 731) 6.16(242/3 928) 1) 左氧氟沙星片 ( 每片 0.5 g) 0.63(22/3 507) 0.60(29/4 832) 左氧氟沙星注射液 (0.1 g/2 ml) 1.32(12/911) 4.10(22/536) 1) 病历规范性和医嘱合理性 ( 每年 12 月份环比 ) 治疗用药无药敏试验结果支持的百分比 41.67(10/24) 7.69(2/26) 1) 不合理联合用药的病历占全部抽样病历的百分比 6.67(2/30) 0(0/30) 剂量设计未基于肌酐清除率的病历占比 60(18/30) 10 (3/30) 1) 医嘱注明给药速度百分率 0(0/30) 100 (30/30) 医嘱注明适宜给药速度的百分率没有注明给药速度 93.3(28/30) 病程录中记录左氧氟沙星使用的百分率 80.0(24/30) 93.3(28/30) 注 : a 括号内分子为相应品种的退药医嘱条数, 分母为相应品种总的医嘱条数 ; 与 2011 年比较, 1) P<0.05 Note: a The numerator in bracket is number of physician orders that have been canceled, whereas the denominator is number of physician orders of the corresponding drug; compared with 2011, 1) P< 氟喹诺酮类相关的用药差错共收集到 107 件氟喹诺酮类相关的用药差错其中被药师拦截的近似错误 103 件, 包括 : 诊断不全诊断遗漏 42 件, 年龄禁忌 ( 给 18 周岁以下患者开立 )10 件, 合并疾病禁忌 1 件, 静脉滴速不当 33 件, 重复用药 1 件, 超适应症 1 件, 剂量错误 2 件, 交叉过敏禁忌 1 件, 给药频率错误 1 件, 联合用药不当 1 件, 溶媒量不当 3 件, 延迟治疗 1 件, 药品品种调配错误 1 件, 退药时原包装损坏 1 件已遂用药差错 ( 但无伤害 )5 件, 包括年龄禁忌 ( 给 18 周岁以下患者开立 )1 件, 交叉过敏禁忌 1 件, 重复用药 1 件, 药师护士医师沟通失误导致延迟治疗 1 件, 用药准备错误 1 件 97.2% 属于被药师前瞻性有效拦截的近似错误, 提示药师审方工作对于防范用药差错有重要价值 3 讨论氟喹诺酮类使用与 Pa 对氟喹诺酮类 [2] 哌拉西林钠他唑巴坦钠 [3] [4] 碳青霉烯类的耐药率正相关这些结果与本研究发现一致提示控制氟喹诺酮类的使用可能有助于 Pa 对氟喹诺酮类哌拉西林钠他唑巴坦钠和碳青霉烯类药物的敏感性 [5] Thabet 等研究表明, 环丙沙星的使用与 Pa 对环丙沙星亚胺培南和头孢他啶的耐药率显著正相关限制使用环丙沙星带来 Pa 对这 3 种药物 [6] 耐药率的显著下降相反的是, 周庆涛等研究发现,Pa 对环丙沙星亚胺培南和头孢他啶的耐药率与环丙沙星 DDDs 呈负相关本研究并没有显示环丙沙星的使用强度与 Pa 对环丙沙星亚胺培南和头孢他啶耐药率的影响从正相关负相关到没有相关,3 项研究显示不同的结果, 具体机制尚不明确, 需要进一步研究是否与不同医院内抗菌药品种的构成和使用量不同有关一项美国学术医学中心医院的研究表明, 环丙沙星耐药的 Pa 分离率与左氧氟沙星的使用显著正相关, 而与莫西沙星使用无相关性 [7] 一项台湾研究表明, 氟喹诺酮类使用增加伴随 Pa 对氟喹诺酮类敏感性的下降左氧氟沙星的使用与 Pa 对环丙沙星左氧氟沙星和氟喹诺酮类的耐药率均呈显著正相关, 而环丙沙星的使用对氟喹诺酮类的耐药率没有显著影响 [8] [6] 周庆涛等研究发现, 莫西沙星的 DDDs 与 Pa 对哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率头孢他啶的耐药率呈正相关这些结果与本研究发现一致但在周庆涛等的研究中, 莫西沙星使用与 Pa 对亚胺培南的耐药率相关性不显著, 而本研究揭示了莫西沙星使用强度与 Pa 对亚胺培南和美罗培南的耐药率显著正相关, 莫西沙星使用与 Pa 对碳青霉烯类耐药性的关系有待进一步的研究 [9] 何志强等研究发现, 左氧氟沙星与亚胺培南同时耐药的 Pa 占左氧氟沙星耐药 Pa 的 47.2%, 左氧氟沙星和亚胺培南同时耐药的 Pa 占亚胺培南耐药 Pa 的 61.5%, 提示氟喹诺酮类与碳青霉烯类之 1064 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No.8 中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期

7 间存在交叉耐药性本研究也发现左氧氟沙星的使用强度与 Pa 对亚胺培南的耐药率高度正相关 Pa 对亚胺培南的耐药率从 2009 年的 46.6% 持续下降到 2013 年的 33.9% 与此同时, 亚胺培南的使用强度从 2009 年的 6.18 增加至 2013 年的 10.46, 但它与 Pa 对亚胺培南的耐药率未显著相关左氧氟沙星使用强度的显著降低是否抵消了碳青霉烯类使用强度增加引起的 Pa 耐药性增加, 需要进一步的研究文献报道耐左氧氟沙星菌株多表现为同时对多种氨基糖苷类药物耐药, 提示耐左氧氟沙星的 Ec 对氨基糖苷类耐药与氨基糖苷类修饰酶存在一定相关性 [10] 本研究也发现左氧氟沙星使用强度与 Ec 对阿米卡星的耐药率呈高度正相关一项在法国的床位的教学医院研究表明, 氟喹诺酮类抗菌药的使用在 50.6% 的患者中是不适宜的, 在外科病房静脉给药时更为突出 ; 但经过前瞻性处方审核, 不适宜状况得到持续改善 [11] 也有研究显示, 通过多学科协作干预下合理用药监管模式, 采取行政药学干预等相关措施, 可使使用日趋合理 [12] 浙江大学医学院附属第二医院在抗菌药整治活动和 JCI 评审迎评中, 也积极采取综合措施, 特别是加强了合理用药培训药师前瞻性审核医嘱信息技术支持和用药差错管理左氧氟沙星 (0.5 g 100 ml) 在肾功能减退者应减量, 其剂量需要充分考虑肌酐清除率左氧氟沙星的生物利用度几乎 100%, 对于能口服的患者应建议选择口服剂型左氧氟沙星静脉给药时间应至少 60 min(0.5 g 剂量 ) 或 90 min(0.75 g 剂量 ) 在 2012 年 12 月医院开始规定静脉输液医嘱必须注明给药速度对于左氧氟沙星 (0.5 g 100 ml) 静脉输液, 规定输液速度不应超过每分钟 30 滴 2012 年下半年在电子病历系统中嵌入安装抗菌药临床应用专家决策系统在医嘱时有采样和药敏试验提醒考虑肾功能静脉向口服转换年龄禁忌等信息系统警示在 2011 年开始应用 PDA 扫描给药的基础上, 在 2014 年全面启用护士给药结束也采用 PDA 条码扫描的机制给药结束扫描时间与给药开始扫描时间即为实际给药时间, 该指标可反映给药速度是否正确执行提示通过信息化手段定期质控监测和反馈, 可以改善给药速度的正确执行率综上所述, 在抗菌药专项整治活动和 JCI 认证开展后, 总体使用强度和细菌耐药率均呈现下降趋势, 提示卫生行政及医院管理部门对细菌耐药监测和临床使用规范整治是有成效的氟喹诺酮类的用药规范性和合理性有明显提升氟喹诺酮类与其他抗菌药在细菌耐药性方面的影响存在复杂的关系控制氟喹诺酮类抗菌药的滥用, 可积极影响细菌对其他抗菌药的耐药性但是, 不同氟喹诺酮类对细菌耐药性的影响存在差异 REFERENCES [1] Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals [M]. 5th Ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, [2] LAFAURIE M, PORCHER R, DONAY J L, et al. Reduction of fluoroquinolone use is associated with a decrease in methicillin-resistant Staphylococcus aureus and fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa isolation rates: a 10 year study [J]. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(4): [3] LAI C C, WANG C Y, CHU C C, et al. Correlation between antibiotic consumption and resistance of Gram-negative bacteria causing healthcare-associated infections at a university hospital in Taiwan from 2000 to 2009 [J]. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(6): [4] MURAKI Y, KITAMURA M, MAEDA Y, et al. Nationwide surveillance of antimicrobial consumption and resistance to Pseudomonas aeruginosa isolates at 203 Japanese hospitals in 2010 [J]. Infection, 2013, 41(2): [5] THABET L, MEMMI M, TURKI A, et al. The impact of fluoroquinolones use on antibiotic resistance in an intensive care burn department [J]. Tunis Med, 2010, 88(10): [6] ZHOU Q T, HE B, ZHANG X L, et al. Association between anti-bacterial agents use and drug resistance in Pseudomonas aeruginosa [J]. Int J Respir( 国际呼吸杂志 ), 2009, 29(14): [7] PAKYZ A L, LEE J A, ABABNEH M A, et al. Fluoroquinolone use and fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa is declining in S academic medical centre hospitals [J]. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(6): [8] LEE Y J, LIU H Y, LIN Y C, et al. Fluoroquinolone resistance of Pseudomonas aeruginosa isolates causing nosocomial infection is correlated with levofloxacin but not ciprofloxacin use [J]. Int J Antimicrob Agents, 2010, 35(3): [9] HE Z Q, DUAN J J, ZHAO S F. Cross drug resistance and extensive drug resistance with Quinolones and Carbapenems [J]. Chin Rem Clin( 中国药物与临床 ), 2009, 9(12): [10] ZHANG X Z, HUANG Y M, CHEN Z, et al. Drug resistance analysis of levofloxacin-resistant Escherichia coli to aminoglycosides [J]. Chin J Nosocomiol( 中国医院感染学杂志 ), 2010, 20(10): [11] MEAN M, PAVESE P, VITTOZ J P, et al. Prospective assessment of fluoroquinolone use in a teaching hospital [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006, 25(12): [12] LI Y M, CHEN Q Y, ZHANG Y, et al. Analysis of the application of antibacterial drugs in pediatric ward before and after special rectification [J]. Chin J Mod Appl Pharm( 中国现代应用药学 ), 2014, 31(3): 收稿日期 : 中国现代应用药学 2016 年 8 月第 33 卷第 8 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2016 August, Vol.33 No

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析编者 : 沈继录编审 : 王中新徐元宏 1 目录一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果二按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析