計畫申請表

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1 促進企業創新直接保證推薦申請表 (107 年 11 月版本 ) 請勾選檢核項目 ˇ1. 符合行政院核定 中小企業認定標準 之中小企業 ˇ2. 企業或關係人使用票據未受拒絶往來處分 ˇ3. 企業或關係人無債務本金逾期尚未清償, 或未依約定分期攤還已超過一個月, 或應繳利息尚未繳付延滯期間已超過三個月情形 ( 註 : 上述所稱關係人係指負責人 負責人配偶 負責人擔任負責人之關係企業及負責人之配偶擔任負責人之關係企業 ) ˇ4. 企業無重大違法 ( 欠稅 重大違反環保 勞安 食安等情事 ) ˇ5. 企業淨值 ( 權益總額 ) 為正值 ( 期中財務報表已轉為正數者不受此限 ) 企業名稱 股份有限公司 統一編號 負責人王 手機 聯絡人陳 職稱財務經理 電話 傳真 ABC@yahoo.com.tw 公司登 記地址 實際營業 地址 通過計 市 區 路 號 ˇ 同公司登記地址 畫名稱 創新整合行銷服務平台計畫期間自 107 年 1 月 1 日起至 107 年 12 月 31 日止 核定 計畫總經費 5,000,000 元 核定 補助款 ( 輔導款 ) 1,000,000 元 ˇ1. 營運週轉金新臺幣 500,000 元, 貸款期間 1 年, 分期償還 ˇ 其他 : 到期清償 貸款金額 ˇ2. 資本性支出新臺幣 1,500,000 元, 貸款期間 5 年, 分期償還 其他 : 貸款期間 ˇ3. 履約保證新臺幣 1,000,000 元, 貸款期間 1 年, 屆期解除保證責任 償還方式 申請貸款之總金額以核定計畫總經費之八成再扣除補助款 ( 輔導款 ) 後之金額為上限 本企業知悉下列情事 : 一 本企業瞭解中小企業信用保證基金辦理 促進企業創新直接保證方案 及直接信用保證申請須知所載事項, 並同意申請案核准後, 恪守貴基金 直接信用保證要點 各項規定 二 本企業所提供之各項資料及附件均按實填列並不侵害他人之專利權 專門技術及著作權等相關智慧財產權, 否則願負一切法律責任 三 本企業瞭解貴基金或經濟部或經濟部委託之計畫管理單位得依職權要求本企業另行補充相關文件資料, 或對本企業之申請案保有准駁的權利, 且申請表及檢附之相關文件一經受理後, 不得再要求返還 四 本企業瞭解貴基金所核發之承諾通知書需由企業自行洽妥合適之銀行承作, 且承諾通知書並非銀行同意融資的必要條件, 銀行仍保有最後准駁的權利 此致經濟部中小企業處暨財團法人中小企業信用保證基金 企業 蓋章 印 負責人 蓋章 印

2 附件一 一 通過計畫類型 企業資料表 計畫種類 計畫申請者 ˇ 1. 小型企業創新研發計畫 ( 中央型 SBIR) 2.A+ 企業創新研發淬鍊計畫 3. 業界能專計畫 4. 服務業創新研發計畫 (SIIR) 5. 協助傳統產業技術開發計畫 (CITD) 6. 產業升級創新平台輔導計畫 7. 數位內容產業發展補助計畫 8. 資料經濟生態系推動計畫 9. 製造業價值鏈資訊應用計畫 10. 關鍵化學材料缺口鏈結推動計畫 11. 中小企業城鄉創生轉型輔導計畫 (SBTR) 12. 跨境電子商務交易躍升旗艦計畫 13. 國際創業聚落示範計畫 14. 前瞻基礎建設計畫 - 普及智慧城鄉生活應用計畫 - 擴大行動支付普及應用服務補助計畫 1

3 二 企業基本資料 負責人姓名 王 身份證 字號 A 負責人 配偶姓名 林 身份證 字號 B 實際經營者 ˇ 同負責人 身份證 字號 經歷 大學 系 / 公司業務經理 出生年月日 從事本業年資 15 年 財務主管姓名陳 職稱財務經理任職年資 10 年 成立日期 資本額 5,000,000 元員工人數 15 人 主要營業項目文創產品設計開發銷售 營業場地面積 50 坪, 自有 ˇ 租用, 每月租金 20,000 元 工廠地址 ( 所屬工業區 ) 無 三 產銷情形 1. 主要產品銷售情形 ( 最近三年度 ) 104 年度 105 年度 106 年度 公司主要產品 ( 服務 ) 項目 該產品占全年度營收比率 該產品占全年度營收比率 該產品占全年度營收比率 A 產品 B 產品 C 產品 主要銷售對象 ( 最近一年度 ) 主要銷售廠商統一編號產品名稱 占全年度 營收比率 收款條件 現金 (T/T) 期票 L/C 其他 甲 有限公司 A 產品 B 產品 C 產品 乙 股份有限公司 A 產品 C 產品 丙 股份有限公司 C 產品 主要進貨廠商 ( 最近一年度 ) 主要進貨廠商統一編號產品名稱 占全年度 進貨比率 收款條件 現金 (T/T) 期票 L/C 其他 丁 有限公司 原料 戊 有限公司 原料 己 股份有限公司 原料

4 四 負責人及其配偶所營事業 : 無 企業名稱負責人營利事業統一編號主要業務 國際有限公司王 文創商品進出口貿易 五 無形資產取得情形 ( 含已通過之認證及已取得之專利權益 ): 無 專利名稱專利申請人自行研發或外購取得時間鑑價金額 技術及其製造方法 ˇ 同本公司自行研發 無 同本公司 同本公司 六 取得認證或得獎情形 : 無 年度屆別獎項 / 認證 106 年度 23 屆國家磐石獎 倘前述表格欄位不敷使用, 請自行增補 一 檢核項目 項 檢附文件 目 請檢附資料並於檢核欄位勾選 檢核 ( 請打勾 ) 申請表檢核項目均已勾選 ( 如有未勾選情形, 請勿送件 ) V 二 檢附基本資料 1 申請表 ( 請檢核企業及負責人是否用印 ) V 2 企業資料表 ( 附件一 ) V 3 財團法人中小企業信用保證基金蒐集 處理及利用個人資料告知書 ( 附件二 ) V 4 授權書 ( 附件三 )( 實際經營者亦需填寫 ) V 5 中小企業融資服務平台蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書 ( 附件四 ) V 6 負責人身份證正反面影本 V 三 檢附財務資料 1 最近三年之資產負債表及營利事業所得稅結算申報書影本 ( 需經稅捐機關簽章或附網路申報回執聯 ) V 2 截至申請日前六個月內任何一個月之資產負債表及損益表 ( 自編報表需蓋公司大小章 ) V 3 最近一年之營業人銷售額與稅額申報書影本 (401 或 403 表, 需蓋有國稅局收件章 ) V 4 會計師財務簽證報告影本 ( 金融機構授信總餘額連同本案額度達 30,000 仟元者應檢送 ) 無 四 通過計畫文件 1 核定補助之通知函影本 V 2 專案契約書影本 ( 如申請履約保證除外 ) V 3

5 附件二 財團法人中小企業信用保證基金蒐集 處理及利用個人資料告知書 親愛的客戶您好, 財團法人中小企業信用保證基金 ( 以下稱本基金 ) 為政府捐助之公益法人, 旨在提供信用保證, 補充借款人及其保證人之信用, 協助中小企業獲得金融機構之融資, 進而協助中小企業健全發展, 增進我國經濟成長與社會安定 由於個人資料之蒐集, 涉及臺端隱私權益, 茲依個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 規定, 告知臺端下列事項 : 一 蒐集之目的 ( 一 ) 業務特定目的及代號 172 其他公共部門 ( 包括行政法人 政府捐助財團法人及其他公法人 ) 執行相關業務 ( 二 ) 本基金蒐集個人資料之目的, 係為辦理信用保證之徵信 授信 ( 審查和後續管理 ) 債權管理 履行信用保證責任 客戶管理與服務 輔導或推介 業務推廣和教育訓練 風險管理和研究 統計調查與研究分析 費用或債權 ( 務 ) 之收付及帳務處理 資料或行政管理及其他合於申辦業務或事項 本基金章程所定業務或本基金主管機關 ( 經濟部 ) 核備業務之需要等特定目的 二 蒐集個人資料之類別識別類 ( 如姓名 聯絡方式 身分證統一編號 ) 家庭情形及其他特定目的範圍內蒐集之資料類別, 如票據信用 債務信用 財產或所得 企業經營 財務交易 商業活動 交易情況 等 三 個人資料利用之期間 地區 對象及方式 ( 一 ) 期間 : 自申請 ( 含經由金融機構 輔導單位或轉介單位申請 ) 辦理本基金相關業務時起至該業務作業執行完畢, 並於雙方 ( 含與相關利害關係人 ) 間權利義務均已了結後保留五年 ( 法令規定保存期限較長者依其期限 ) ( 二 ) 地區 : 臺灣地區及業務所需之臺灣以外地區 ( 三 ) 對象 : 本基金 本基金委託處理業務之機構及第三人 監管機關 本基金主管機關 其他與蒐集特定目的業務有關之機構 ( 四 ) 方式 : 客戶服務拜訪聯繫 薪傳課程活動通知 各項審查作業等, 並將於必要時提供資料至前述利用對象進行相關作業, 及其他為達上開蒐集目的合理之利用 四 依據個資法第三條規定, 臺端就本基金保有臺端之個人資料, 得以書面方式向本基金直接保證部 ( 聯繫方式詳本基金網頁 ) 請求行使下列權利 : ( 一 ) 除有個資法第十條所規定之例外情形外, 得向本基金查詢 請求閱覽或請求製給複製本, 惟本基金依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用 ( 二 ) 得向本基金請求補充或更正, 惟依個資法施行細則第十九條規定, 臺端應適當釋明其原因及事實 ( 三 ) 本基金如未依個資法規定蒐集 處理或利用臺端之個人資料, 依個資法第十一條第四項規定, 臺端得向本基金請求停止蒐集 ( 四 ) 依個資法第十一條第二項規定, 個人資料正確性有爭議者, 得向本基金請求停止處理或利用臺端之個人資料 ; 惟因本基金執行業務所必須並註明其爭議, 或經臺端書面同意者, 不在此限 ( 五 ) 依個資法第十一條第三項規定, 個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時, 得向本基金請求刪除 停止處理或利用臺端之個人資料 ; 惟因本基金執行業務所必須, 或經臺端書面同意者, 不在此限 五 臺端得自由選擇是否提供個人資料, 惟若未提供充足且正確資料時, 可能因無法進行審核或處理作業, 致本基金無法提供信用保證或相關業務服務或影響辦理時效 六 個人資料蒐集來源 : 臺端或業務相關人提供 臺端往來之金融機構或保險公司 金融聯合徵信中心及其會員機構 台灣票據交換所 稅捐單位 財政資訊中心 臺灣證券集中保管公司 財金資訊股份有限公司 關貿網路股份有限公司 輔導單位或轉介單位 與蒐集特定目的業務有關之機構 4

6 附件三授權書一 本人 ( 公司 / 機構 / 行號 ) 已詳閱 財團法人中小企業信用保證基金蒐集 處理及利用個人資料告知書, 且亦授權財團法人中小企業信用保證基金 ( 以下稱信保基金 ) 於辦理信用保證業務之目的範圍內, 得向金融機構或保險公司 財團法人金融聯合徵信中心及其會員機構 台灣票據交換所 稅捐單位 財政資訊中心 臺灣證券集中保管公司 財金資訊股份有限公司 關貿網路股份有限公司 輔導單位或轉介單位 與蒐集特定目的業務有關之機構, 蒐集 處理及利用本人 ( 公司 / 機構 / 行號 ) 資料 ( 含報關資料 ), 特此聲明 三 茲同意信保基金於辦理信用保證業務之目的範圍內, 得向財團法人金融聯合徵信中心蒐集 處理及利用本人 ( 公司 / 機構 / 行號 ) 之租賃與分期交易相關資訊 三 茲同意信保基金於辦理信用保證業務之目的範圍內, 得向財團法人金融聯合徵信中心蒐集 處理及利用本人 ( 公司 / 機構 / 行號 ) 之 勞工退休準備金資料提供金融機構處理辦法 第 3 條所定之必要資料 貴基金如需最新資料, 由本人 ( 公司 / 機構 / 行號 ) 負責另行提供 此致財團法人中小企業信用保證基金 借款人 ( 公司 / 行號 ) 股份有限公司 統一編號 負責人 王 公司蓋章 負責人蓋章 負責人王 身分證字號 A 戶籍地址 市 區 路 號 負責人蓋章 負責人配偶林 身分證字號 B 戶籍地址 市 區 路 號 配偶蓋章 立同意書人身分證字號戶籍地址 我已詳閱 財團法人中小企業信用保證基金蒐集 處理 及利用個人資料告知書 立同意書人 ( 立同意書人有擔任其他關係企業之負責人 ): 公司 / 行號 國際有限公司統一編號 負責人王 ( 位如有不足, 請自行增補 ) 公司蓋章 負責人蓋章 中華民國 年 1 1 月 1 9 日 ( 日期欄位請務必填寫 ) 5

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