Essential Plan 2 投保合約 (紐約)

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1 ENY-MHB CH Essential Plan 2 投保合約紐約

2 Essential Plan 2 認購者合約 New York ENY-MHB _CT 08.16

3 會員權利與責任更新我們新增了更多權利與責任, 幫助您與醫生合作獲取適當的護理 除本手冊中所列的權利之外, 您還有權 : 獲取關於 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 我們的服務 政策 程序和醫生的資訊 保有隱私權並獲得尊重的對待 知悉您的權利與責任並就其提出建議 瞭解所有可用治療選項, 無論您的福利承保情況或其費用如何 與您的醫生合作改善您的健康 知悉對這些項目所做的任何變更 除本手冊中所列的責任之外, 您還有責任 : 向醫生提供關於您的健康的正確資訊 提出疑問以瞭解您的健康狀況和 / 或治療選項 與醫生討論治療並遵循護理指示 科技聲明 Empire 緊跟科技的變化以確定是否應將其納入我們的計劃福利 我們的醫療總監和我們計劃內的醫生會審查以下方面的醫療進展或科技變化 : 行為健康 設備 醫學治療 處方藥 他們還將查看科技發現結果, 以確定這些醫療新進展及治療是否 : 被政府視為安全及有效 可提供比現有治療或療法同等或更好的結果 行為健康 ( 心理健康 / 物質濫用障礙 ) 健康並不僅僅在於身體, 我們的福利同樣會在情緒和心理健康方面提供幫助 您的行為健康福利包括 : 住院心理健康護理 門診心理健康護理和 / 或物質濫用 部分住院服務 心理健康康復治療服務 ENY-MHI

4 獲取行為健康福利或看計劃內的行為健康專科醫生不需要 PCP 轉診 如果您認為該行為健康專科醫生無法滿足您的需求, 請告訴您的 PCP 他或她能幫助您找到不同種類的專科醫生 您的 PCP 或行為健康專科醫生須經 Empire 准許才可向您提供有些治療及服務 您的醫生可告訴您是哪些治療及服務 有疑問? 請致電 Empire Member Services, 電話 : (TTY 711) 我們可為您提供行為健康專科醫生的姓名, 並回答關於您的福利的任何疑問 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱,HealthPlus HP, LLC 是 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持牌人

5 這是您的 ESSENTIAL PLAN 合約 發行人 EMPIRE BLUECROSS BLUESHIELD HEALTHPLUS 這是為您提供的用於 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 發行的 Essential Plan 承保的合約 本合約連同隨附的福利表 申請和本合約條款的任何修改或修訂附文構成您與我們之間的完整協議 您有權退回本合約 請仔細審閱 如果您不滿意, 您可將本合約退回給我們, 並要求我們取消合約 您的請求必須在您收到本合約後 10 天內以書面形式作出 我們會退還任何已支付的保費, 包括任何合約費用或其他收費 續期本合約的續期日為自承保生效日期起 12 個月 本合約每年於續期日自動續期, 除非由我們根據本合約規定或由您提前 30 天書面通知我們予以終止 網絡內福利 本合約僅涵蓋網絡內福利 若要獲得網絡內福利, 您必須僅從位於我們的服務區內且參與我們的 Empire 網絡的提供者處及藥房處獲得護理 本合約涵蓋的護理 ( 包括住院 ) 必須由您的主治醫生 (PCP) 提供 安排或提前核准, 及在需要時必須獲得我們的批准 若要獲得本合約下的福利, 在您獲得服務前, 您必須聯絡您的 PCP, 惟本合約急診服務及緊急護理一節所述的用於治療急診狀況的服務除外 除本合約急診服務及緊急護理一節所述的用於治療急診狀況的服務外, 您需負責支付由並未參與本計劃的提供者提供的所有護理的費用 請仔細閱讀整份合約 它描述了根據該團體合約可用的福利 您有責任瞭解本合約的條款和條件 ENY-MHB _CT 1 NY EP MHB ENG 06/16

6 本合約受 New York State 法律監管 謹上 Jack Stephenson 總裁 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 是 HealthPlus HP, LLC 的商標名稱,HealthPlus HP, LLC 是 Blue Cross and Blue Shield Association 的獨立持牌人 ENY-MHB _CT 2 NY EP MHB ENG 06/16

7 目錄 第一節 - 定義... 5 第二節 - 您的承保如何運作 第三節 - 獲得護理及過渡期護理 第四節 - 成本分攤費用及允許金額 第五節 - 承保人士 第六節 - 預防性護理 第七節 - 救護車及入院前急診醫療服務 第八節 - 急診服務及緊急護理 第九節 - 門診和專業服務 第十節 - 額外的福利 設備和裝置 第十一節 - 住院服務 第十二節 - 精神健康護理和物質濫用服務 第十三節 - 處方藥承保... ENY-MHB _CT 3 NY EP MHB ENG 06/16

8 42 第十四節 - 保健福利 第十五節 - DISEASE MANAGEMENT CENTRALIZED CARE UNIT PROGRAM 計劃 第十六節 - 除外及限制 第十七節 - 申索決定 第十八節 投訴及申訴程序 第十九節 - 使用審查 第二十節 - 外部上訴 第二十一節 - 承保的終止 第二十二節 - 軍人會員的臨時暫停權利 第二十三節 - 一般規定 HIPAA 隱私實踐通告 ESSENTIAL PLAN 第二十四節 - EMPIRE BLUECROSS BLUESHIELD HEALTHPLUS 福利表 ENY-MHB _CT 4 NY EP MHB ENG 06/16

9 第一節 - 定義 保費 : 必須為您的健康保險支付的金額 參與提供者 : 與我們訂約向您提供服務的提供者 參與提供者及其位置列表載於我們的網站 可應索提供 我們可不時修改該列表 差額負擔 : 非參與提供者可就其收費與允許金額之間的差額向您開具發票 參與提供者不會就承保服務要求您承擔差額負擔 成本分攤 : 您必須為承保服務支付的金額, 以共付額及 / 或共同保險表示 承保或承保服務 : 我們根據本合約的條款和條件為您支付 安排或核准的醫療必需的服務 除外 : 我們不為之付費或承保的健康護理服務 處方藥 : 經 Food and Drug Administration (FDA) 批准的藥物 產品或設備, 該等藥物 產品或設備根據聯邦或州法律, 僅可依照處方分發或配藥, 且載於我們的處方集 處方藥包括由於其特徵適合自行給藥或由非熟練護理者給藥的藥物 非參與提供者 : 並未與我們訂約向您提供服務的提供者 對於非參與提供者提供的服務, 僅限急診服務或緊急護理或在經我們授權的情況下方可獲得承保 服務區域 : 我們指定且經 state of New York 批准的地理區域, 我們在這些地理區域中提供承保 我們的服務區域包括 :New York County Putnam Nassau Bronx Kings Nassau New York Putnam Queens 和 Richmond 福利表 : 本合約中描述共付額 共同保險 現付限額 事先核准要求以及其他承保服務限制的一節 複健服務 : 幫助個人保持 恢復或改善由於該人士患病 受傷或殘疾而失去或受損的日常生活機能或功能的健康護理服務 這些服務包括在住院及 / 或門診機構提供的物理治療 職業治療以及言語治療 共同保險 : 您需分攤的承保服務的成本, 就您需向提供者付款的服務按允許金額的百分比計算 金額視乎承保服務的類型而異 共付額 : 當您獲得服務時就承保服務直接向提供者支付的固定金額 金額視乎承保服務的類型而異 合法居留移民 : 術語 合法居留 包括符合以下條件的移民 : ENY-MHB _CT 5 NY EP MHB ENG 06/16

10 具有 合資格非公民 移民身份且並無等後期 具有人道主義身份或情況 ( 包括包括臨時保護身份 特別少年身份 庇護申請者 禁止酷刑公約 (Convention Against Torture) 人口販運受害者) 有效的非移民簽證 其他法律授予的合法身份 ( 臨時居民身份 合法移民家庭衡平法 (LIFE Act) 家庭團圓計劃 (Family Unity) 人士 ) 若要查看合格移民身份的完整列表, 請登錄網站 或致電 聯絡 NY State of Health 合約 :Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 簽發的合約, 包括福利表及任何隨附的附文 機構 : 醫院 流動手術中心 生育中心 透析中心 康復機構 專業護理機構 收容所 居家健康機構或根據 New York 公共衛生法 第 36 條認證或授權的居家護理服務機構 根據 New York 公共衛生法 第 27-J 條認證或授權的飲食障礙綜合護理中心, 以及根據 New York 精神衛生法 第 1.03(10) 和 (33) 節定義, 經 New York State Office of Alcoholism and Substance Abuse Services 認證, 或根據 New York 公共衛生法 第 28 條認證的機構 ( 或在其他州, 類似的獲授權或經認證機構 ) 如果您在 New York State 以外接受物質使用障礙治療, 機構還包括經聯合委員會認證, 可提供物質使用障礙治療計劃的機構 急性 : 需要立即進行醫治的疾病或傷害發作或認購者的狀況變更 急診狀況 : 具有足夠嚴重的急性症狀的醫療或行為狀況, 包括劇痛, 以致擁有一般醫療及健康知識的謹慎外行人可合理預期, 若不立即進行治療會導致 : 嚴重危及相關人員的健康 ( 或就孕婦而言, 嚴重危及孕婦或其未出生的嬰兒的健康 ), 或對於行為狀況, 嚴重危及相關人員或其他人的健康 嚴重損害該人士的身體功能 嚴重損害該人士的任何身體器官或部位的機能 該人士出現嚴重缺陷 急診部護理 : 您在醫院急診部獲得的急診服務 急診服務 : 醫院的急診部能力範圍之內的醫療篩查, 包括急診部一般用以評估該等急診狀況的輔助服務 ; 醫院可用的員工及設施的能力範圍之內的醫療篩查, 以及穩定患者狀況所需的其他醫療檢查及治療 穩定 指提供必要的急診狀況醫療, 以確保在合理的醫療概率下, 不大可能因將患者從相關機構轉移或患者分娩新生兒 ( 包括胎盤 ) 或在此過程中出現狀況惡化 計劃年度 : 始於合約生效日期或其後的任何週年日的 12 個月期間, 在該期間內合約有效 ENY-MHB _CT 6 NY EP MHB ENG 06/16

11 健康護理專業人士 : 經適當授權 註冊或認證的醫生, 牙醫 驗光師 脊椎按摩師 心理學家 社工 足科醫生 物理治療師 職業治療師 助產士 語言病理學家 聽力學家 藥劑師 行為分析師, 或其他任何根據 New York 教育法 第 8 條 ( 或其他可比的州法律 ( 若適用 )) 授權 註冊或認證的健康護理專業人士, 根據 New York 保險法 規定, 該等人士須予以認可, 且可就承保服務向患者收費及開具發票 健康護理專業人士的服務必須在法律規定的該類提供者的執業範圍內提供, 方可根據本合約獲得承保 緊急護理 : 為嚴重程度足以使合理人士立即尋求治療但未嚴重至需要急診部護理的疾病 傷害或狀況提供的醫療護理 緊急護理可在提供者的診室或緊急護理中心提供 緊急護理中心 : 除醫院以外的提供緊急護理的持牌機構 居家健康代理 : 目前經 State of New York 或其營運所在州認證或許可的提供居家健康護理服務的組織 康復服務 : 幫助個人保持 學會或改善日常生活機能及功能的健康護理服務 康復服務包括管理限制及殘疾, 包括幫助維持或防止身體 感知或行為功能退化的服務或計劃 這些服務包括物理治療 職業治療及言語治療 聯邦貧困線 (FPL):U.S. Department of Health and Human Services 每年發佈的收入水平衡量指標 聯邦貧困線用於確定您是否符合若干計劃和福利的資格, 包括 Essential Plan; 聯邦貧困線每年更新 臨終關懷護理 : 由根據 New York 公共衛生法 第 40 條或該臨終關懷組織所在的州規定的類似認證流程認證的臨終關懷組織向處於絕症晚期的患者及其家人提供的舒適及支援護理 流動手術救護中心 : 目前獲得適當的州監管機構許可, 可在門診基礎上提供手術及相關醫療服務的機構 Medicare: 社會保障法 第 XVIII 條 ( 經修訂 ) New York NY State of Health (NYSOH):NY State of Health, the Official Health Plan Marketplace.NYSOH 是個人 家庭及小型企業可瞭解他們的保險選項, 基於成本 福利及其他重要特徵比較計劃, 申請和根據收入接收有關保費及成本分攤的財務協助, 選擇計劃, 及參保的資源 NYSOH 也協助合格消費者參加其他計劃, 包括 Medicaid Child Health Plus 以及 Essential Plan 耐用醫療設備 (DME): 耐用醫療設備是指符合以下條件的設備 : 設計可供反復使用 主要及慣常用於滿足醫療目的 ENY-MHB _CT 7 NY EP MHB ENG 06/16

12 一般對沒有罹患疾病或受傷的人士沒用 適合在家裡使用 您 您的 : 認購者 認購者 : 本合約向之簽發的人士 當認購者需根據申訴或急診部住院或探訪規定提供通知時, 認購者亦指認購者的指定人士 上訴 : 要求我們再次審查使用審查決定或申訴的請求 申訴 : 您向我們提出的不涉及使用審查決定的投訴 使用審查 : 確定服務是否為醫療必需或實驗或研究性質 ( 如, 用於治療罕見疾病或臨床試驗 ) 的審查 事先核准 : 在您獲得承保的服務 程序 治療計劃 設備或處方藥前我們作出的決定, 即, 承保的服務 程序 治療計劃 設備或處方藥為醫療必需 我們在本合約的福利表一節指示需要事先核准的承保服務 提供者 : 根據州法律要求授權 註冊 認證或認可的醫生 健康護理專業人士或機構 提供者還包括糖尿病設備及用品 耐用醫療設備 醫療用品或在本合約下承保的任何其他設備或用品的賣家或供給者, 該等賣家或供給者已根據州法律要求持牌 註冊 認證或認可 UCR( 通常 慣常及合理 ): 在某個地理區域內提供的醫療服務的成本, 在區域內的提供者通常基於該成本就相同或類似的醫療成本收取費用 外部上訴代理 : 經 New York State Department of Financial Services 認證, 可根據 New York 法律執行外部上訴的實體 我們 我們的 :Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 及我們合法指定的根據本合約代表我們行事的任何人 現付限額 : 在我們開始就承保服務支付全部的允許金額前, 您在計劃年度內根據成本分攤需支付的最高金額 該限額不包括您的保費 差額負擔費用或我們不承保的健康護理服務成本 醫療必需 : 定義見本合約您的承保如何運作一節 醫院 : 短期 急性病及綜合醫院, 該醫院 : 主要 ( 由醫生或在醫生的持續監督下 ) 向患者提供診斷服務及治療服務, 以診斷 治療及護理受傷或患病的人士 ENY-MHB _CT 8 NY EP MHB ENG 06/16

13 具有有組織的藥物和大型外科部門 規定每位患者必須由醫生或牙醫護理 由註冊執業護士 (R.N.) 或在其監督下提供 24 小時護理服務若位於 New York State, 具有適用於所有患者且符合 42 U.S.C. 第 1395x(k) 節規定的標準的住院審查計劃 經負責對該等醫院授權的機構妥為授權 除附帶的情況下, 並非休息場所 主要用於在治療肺結核的機構, 長者機構, 治療吸毒者 酗酒者的機構, 亦非康復 託管 教育或恢復護理機構 醫院並非療養場所 水療機構或學校或校園的醫務室 醫院門診護理 : 在醫院內接受護理, 通常無需過夜 醫生或醫生服務 : 由持牌醫療醫生 (MD- 醫療醫生 ) 或 DO( 骨科醫學醫生 ) 提供或協調的醫療護理服務 允許金額 : 我們為承保服務付費所依據的最大金額 關於如何計算允許金額的說明, 請參閱本合約成本分攤費用及允許金額一節 主治醫生 (PCP): 一般為內科或全科提供者, 直接為您提供或協調一系列健康護理服務的參與執業護士或提供者 住院 : 在醫院內接受護理, 且需要作為住院病人入院, 通常需要過夜 專科醫生 : 專注於特定醫療領域或特定患者群體, 診斷 管理 預防或治療若干類型症狀及狀況的醫生 專業護理機構 : 符合以下條件的機構或機構中的獨立部分 : 目前獲得州或本地法律授權或批准 作為專業護理機構 擴充護理機構或聯合委員會或 Bureau of Hospitals of the American Osteopathic Association 批准的護理機構或 Medicare 下的專業護理機構, 主要從事提供專業護理及相關服務, 或經我們另行確定符合任何這些主管機構的標準 轉介 : 由一位參與提供者向另一位參與提供者 ( 通常由 PCP 向參與專科醫生 ) 發出的授權, 目的在於為認購者安排額外的護理 事先核准可由填寫紙質事先核准表格的您的提供者完成傳輸 事先核准雖不是必須提供, 但如您想要為列示在本合約福利表一節的特定服務支付較低的成本分攤, 則需要事先核准 ENY-MHB _CT 9 NY EP MHB ENG 06/16

14 第二節 - 您的承保如何運作 A. 您在本合約下的承保您已購買或參加 Essential Plan 我們將向您提供本合約所述的福利 您應保留本合約以及其他重要文件, 以備以後參考 B. 承保服務您將根據本合約的條款和條件獲得承保服務, 前提是承保服務具備以下所有條件 : 屬醫療必需 由參與提供者提供 列作承保服務 並未超出本合約福利表一節所述的任何福利限制 在您的合約有效期間獲得 當您位於我們的服務區域之外時, 承保僅限於用於治療您的急診狀況的急診服務 入院前急診醫療服務以及救護服務 C. 參與提供者如欲查明提供者是否為參與提供者, 您可以選擇以下一種方式 : 查看您的提供者目錄, 該目錄可應索提供 請致電 (TTY 用戶請撥打 :711) 登錄我們的網站 D. 主治醫生的職責本合約有一名把關人, 通常稱為主治醫生 (PCP) 雖然我們鼓勵您接受您的 PCP 的護理, 但您在接受專科醫生護理前無需獲得 PCP 的轉介 您可從 Essential Plan 的 PCP 名單選擇任何可用的參與 PCP 在若干情況下您可指定專科醫生作為您的 PCP 關於指定專科醫生的詳細資訊, 請參閱本合約的獲得護理及過渡期護理一節 就成本分攤而言, 如果您向第一或第二專業並非全科 大眾醫療 內科 兒科及 OB/GYN 的 PCP( 或具有 PCP 身份的提供者 ) 求診, 當所提供的服務與專科護理相關時, 您必須支付本合約福利表一節所載的專科診療成本分攤 1. 無需您的 PCP 轉介的服務您的 PCP 負責根據您的健康護理需求確定最適宜的治療方案 對於以下服務, 您無需您的 PCP 轉介, 即可向參與提供者求診 : 主要及預防性婦產科服務, 包括由該等服務的合資格參與提供者提供的年度檢查 因該等年度檢查產生的護理 急性婦科疾病的治療或任何與懷孕相關的護理 急診服務 入院前急診醫療服務以及急診救護車運送 ENY-MHB _CT 10 NY EP MHB ENG 06/16

15 緊急護理脊椎按摩服務門診精神健康護理驗光師提供的屈光眼睛檢查眼科醫生提供的糖尿病眼睛檢查 但是, 參與提供者必須 : 與您的 PCP 討論服務及治療計劃 同意遵守我們的政策及程序, 包括由該等參與提供者提供的婦產科服務以外的有關轉介或服務轉介的任何程序 同意依照經我們同意的治療計劃 ( 若有 ) 提供服務 關於需要轉介的服務, 請參閱本合約福利表一節 2. 獲得及更換提供者有時, 我們的提供者目錄中的提供者不可用 在將您選擇的 PCP 告知我們之前, 您應致電您的 PCP, 確保該 PCP 接受新患者 若要向提供者求診, 應致電其診室, 告訴提供者您是 Empire BlueCross BlueShield HealthPlus 會員, 並解釋您求診的原因 準備好您的 ID 卡 提供者的診室可能要求您提供您的會員 ID 號 當您前往提供者的診室時, 請隨身攜帶您的 ID 卡 您可在首次就診後 30 天內致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡會員服務部, 更換您的 PCP 其後, 您可每六個月更換一次, 而無需任何理由, 或者, 如果您有很好的理由, 可以更頻繁更換 您亦可更換您的 PCP 為您轉介的 OB/GYN 或專科醫生 E. 網絡外服務非參與提供者的服務未獲承保, 除非為急診服務或在本合約中明確予以承保 F. 須事先核准的服務在您能夠獲得若干承保服務前, 您需要獲得我們的事先核准 您的 PCP 負責就本合約福利表一節所載的網絡內服務提出事先核准申請 G. 事先核准程序如果您希望獲得需要事先核准的服務的承保, 您的提供者必須致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們 您的提供者必須按如下方式聯絡我們請求事先核准 : 若您的提供者建議住院, 應在計劃的入院或手術前至少兩週提出申請 若不可能, 則應在入院前盡快在正常工作時間內提出 若您的提供者建議在醫院的流動手術部或流動手術中心進行手術或程序, 應在流動手術或流動護理程序前至少兩週提出申請 若不可能, 則應在手術或程序前盡快在正常工作時間內提出 ENY-MHB _CT 11 NY EP MHB ENG 06/16

16 若您的住院時間預期將超過 48 小時 ( 對於自然生產 ) 或 96 小時 ( 對於剖腹產 ), 應在懷孕的頭三個月內或在實際分娩日期後 48 小時內盡快及再次提出申請 在非急診狀況提供的救護飛機服務提供之前 在收到審批申請後, 我們會審查您規劃治療的原因並確定福利是否可用 標準基於多個來源釐定, 包括醫療政策 醫療指引以及藥房及治療指引 I. 醫療管理對於根據本合約可向您提供的福利, 若相關服務應由我們承保, 該等福利須接受服務前 服務期間和追溯性審查 該等審查的目的是透過審查程序的使用以及 ( 若適合 ) 執行服務的機構或場所, 促進提供具有成本效益的醫療護理 對於要提供的福利, 承保的服務必須為醫療必需 J. 醫療必要性只要相關健康護理服務 程序 治療 試驗 設備 處方藥或用品 ( 統稱 服務 ) 屬醫療必需, 我們將承保本合約所述的福利 提供者已提供 開方 訂購 建議或批准服務的事實並不能使其具有醫療必要性, 亦不意味著我們必須承保 我們根據對以下項目的審查作出決定 : 您的醫療記錄 我們的醫療政策及臨床指引 專業協會 行業審查委員會或其他提供者團體的醫療意見 同行審閱醫療文獻中的報告 國家認可的健康護理組織出版的報告和指引, 包括相關科學數據 專業的安全及效力標準, 即, 美國公認的診斷 護理或治療標準 所涉及的公認健康專科的健康護理專業人士的意見 列席的提供者的意見, 該等提供者具有良好的信譽, 但不得否決相反意見 僅當符合以下條件時, 服務方可被視為醫療必需 : 該等服務就類型 頻率 程度 部位及持續時間而言屬臨床適宜, 且被視為對治療您的疾病 傷害或病症有效 該等服務為直接護理及治療或管理相關狀況所需 如果不提供該等服務, 您的狀況會受到不利影響 該等服務根據公認的醫療標準提供 該等服務並非主要為給您 您的家人或提供者提供便利 該等服務並不比至少可能產生同等治療或診斷結果的替代服務或服務系列昂貴 當服務的機構或場所屬於審查的一部分時, 對於可在低成本機構安全地向您提供的服務, 若在更高成本的機構提供, 則不屬醫療必需 例如, 若手術可在門診基礎上進行, 對於為手術進行的住院, 我們不予承保 ; 對於在醫院的門診部提供的藥物注射, 若相關藥物本可在提供者的診室或家裡注射, 則不予承保 ENY-MHB _CT 12 NY EP MHB ENG 06/16

17 關於您針對我們作出的服務並非醫療必需的決定所享有的內部上訴及外部上訴的權利, 請參閱本合約的使用審查及外部上訴等章節 K. 意外賬單防護意外賬單是指您在以下情況下收到的承保服務賬單 : 對於在以下情況下由非參與提供者在參與醫院或流動手術中心提供的服務 : 在提供健康護理服務時參與提供者不可用 非參與提供者在您不知情的情況下提供服務 在提供健康護理服務時出現未預見的醫療問題或服務 在提供者可用的情況下, 您選擇從非參與提供者處獲得服務 參與醫生在未經您明確書面同意 ( 即, 確認對於該非參與提供者作出事先核准, 並可能產生我們不承保的費用 ) 的情況下將您轉介至非參與提供者 對於意外賬單, 對非參與提供者作出事先核准指 : 承保服務由非參與提供者在同一次診療在參與提供者的診室或機構提供 參與醫生將在參與醫生診室提取的您的樣本發送至非參與實驗室或病理學家 對於任何其他由非參與提供者在參與醫生的請求下提供的承保服務, 當根據您的合約需要事先核准時 如果您已書面將福利轉讓予非參與提供者, 對於超出您的共付額 自付額或共同保險的意外賬單, 您無需支付任何非參與提供者的費用 在該等情況下, 非參與提供者僅可從您的共付額 自付額或共同保險收取費用 針對意外賬單的福利轉讓表載於 或者, 您可以登錄我們的網站 獲取該表格的副本 您需要將福利轉讓表的副本郵寄給我們 ( 地址載於我們的網站及列印於您的 ID 卡上 ) 以及您的提供者 獨立爭議解決流程 Empire 或提供者可向州政府指定的獨立爭議解決實體 (IDRE) 提出涉及意外賬單的爭議 爭議可透過填寫 IDRE 申請表格提交, 該表格載於 IDRE 將在收到爭議後 30 天內確定我們的付款或提供者的費用是否合理 L. 使用遠程醫療提供承保服務遠程醫療指當您與提供者不在同一個地方時, 提供者使用電子資訊及通信科技向您提供承保服務 如果您的提供者使用遠程醫療提供承保服務, 我們不會因為相關承保服務是透過遠程醫療提供而拒絕承保 使用遠程醫療提供的承保服務須符合使用審查及質素保證要求以及本合約的其他條款和條件 ( 該等條款和條件應至少與針對並非使用遠程醫療提供的相同服務的要求同等有利 ) M. 個案管理個案管理有助於協調由於嚴重 複雜及 / 或慢性健康狀況而具有健康護理需求的會員的服務 我們的計劃可協調福利並教育同意參與個案管理計劃的會員, 幫助滿足他們的健康相關需求 ENY-MHB _CT 13 NY EP MHB ENG 06/16

18 我們的個案管理計劃屬保密及自願參與性質 這些計劃不會使您產生額外的成本, 亦不會改變承保服務 如果您滿足計劃條件並同意參與, 我們可幫助您滿足您已識別的健康護理需求 這可透過您和 / 或您的授權代表 治療提供者以及其他提供者之間的聯絡及合作實現 此外, 我們可幫助協調護理與現有的社區計劃及服務, 以滿足您的需求, 這可能包括為您提供關於外部機構以及社區計劃和服務的資訊 對於若干嚴重或慢性的疾病或傷害, 我們可透過未列作承保服務的個案管理計劃提供替代護理福利 我們還可將承保服務拓展至超過本合約的最高福利限額 如果我們認為替代或拓展福利符合您和我們的最佳利益, 我們將基於個案作出決定 本條文的任何規定不會妨礙您對我們的決定提出上訴 對某個個案作出提供拓展福利或批准替代護理的決定, 並不表示我們必須再次向您提供相同的福利或向其他任何會員提供該等福利 我們保留隨時更改或停止提供拓展福利或批准替代護理的權利 在該等情況下, 我們會書面通知您或您的代表 N. 重要的電話號碼及地址會員服務部 : (TTY 用戶請撥打 711) 會員服務部代表可於東部時間週一至週五上午 8 時至晚上 8 時及週六上午 9 時至下午 5 時隨時為您服務 申索向該地址提交申索表格 : Claims Empire BlueCross BlueShield HealthPlus P.O. Box Virginia Beach, VA 投訴 申訴及適用審查上訴於週一至週五上午 8 時至晚上 8 時致電 或寫信至該地址 : Medical Appeals Department P.O. Box Virginia Beach, VA 福利轉讓表格 NYS Department of Financial Services Consumer Assistance Unit/IDR Process 1 Commerce Plaza Albany, NY 行為健康服務 我們的網站 : ENY-MHB _CT 14 NY EP MHB ENG 06/16

19 第三節 - 獲得護理及過渡期護理 A. 轉介至非參與提供者如果我們認為我們並無具有適當培訓及經驗, 可治療您的狀況的參與提供者, 我們會對轉介至適當非參與提供者予以事先核准 您的參與提供者必須就轉介至特定非參與提供者請求事先核准 對轉介至非參與提供者的事先核准不會為便利您或其他治療提供者的目的而作出, 亦不一定授予您請求的特定非參與提供者 如果我們作出事先核准, 由非參與提供者提供的所有服務必須遵循我們在諮詢您的 PCP 非參與提供者和您之後批准的治療計劃 由非參與提供者提供的承保服務將獲得付費, 如同由參與提供者提供一般 您僅需負責任何適用的網絡內成本分攤 若未授予事先核准, 由非參與提供者提供的任何服務將不予承保 B. 專科醫生何時可作為您的主治醫生如果您有威脅生命的狀況或疾病或退變或致殘狀況或疾病, 需要長期的專科護理, 您可請求由身為參與提供者的專科醫生擔任您的主治醫生 我們會諮詢該專科醫生及您的 PCP, 並決定該專科醫生是否應擔任您的 PCP 任何事先核准將依據我們在諮詢您的 PCP 專科醫生以及您之後批准的治療計劃作出 我們不會批准非參與專科醫生, 除非我們確定在我們的網絡內並沒有合適的提供者 如果我們批准非參與專科醫生, 由該非參與專科醫生根據批准的治療計劃提供的承保服務將獲得付費, 如同由參與提供者提供一般 您僅需負責任何適用的網絡內成本分攤 C. 對參與專科醫生的長期事先核准如果您需要持續的專科護理, 您可獲得轉介至身為參與提供者的專科醫生的 長期事先核准 這意味著, 在您需要向專科醫生求診時, 您不需要每次都申請新的轉介 我們會諮詢該專科醫生及您的 PCP, 並決定您是否應獲得長期事先核准 任何事先核准將依據我們在諮詢您的 PCP 專科醫生以及您之後批准的治療計劃作出 治療計劃可能限制看診次數或批准的看診的持續期間, 並可能要求專科醫生向您的 PCP 提供關於所提供的專科護理的定期更新以及所有必要的醫療資訊 我們不會批准向非參與專科醫生授予長期事先核准, 除非我們確定在我們的網絡內並沒有合適的提供者 如果我們批准向非參與專科醫生授予長期事先核准, 由該非參與專科醫生根據批准的治療計劃提供的承保服務將獲得付費, 如同由參與提供者提供一般 您僅需負責任何適用的網絡內成本分攤 D. 專科護理中心如果您有威脅生命的狀況或疾病或退變或致殘狀況或疾病, 需要長期的專科護理, 您可請求獲得轉介至具有治療您的狀況或疾病的專科護理中心的事先核准 專科護理中心是獲得州政府機構 聯邦政府或國家衛生組織認證或指定, 具有治療您的疾病或狀況的技術專長的中心 我們將諮詢您的 PCP 您的專科醫生以及該專科護理中心, 以決定是否授予該事先核准 任何事先核准將依據專科護理中心在諮詢您的 PCP 專科醫生以及您之後制定及由我們批准的治療計劃作出 我們不會批准向非參與專科護理中心授予事先核准, 除非我們確定在我們的網絡內並沒有合適的專科護理中心 如果我們批准向非參與專科護理中心授予事先核准, 由該非參與專科護理中心根據批准的治療計劃提供的承保服務將獲得付費, 如同由參與護理中心提供一般 您僅需負責任何適用的網絡內成本分攤 ENY-MHB _CT 15 NY EP MHB ENG 06/16

20 E. 當您的提供者離開網絡時如果在您的提供者離開我們的網絡時您正接受持續治療, 從您的提供者向您提供服務的合約義務終止之日起 90 天內, 您仍可繼續就該前任參與提供者提供的持續治療獲得承保服務 為使您在 90 天內或整個孕期內繼續獲得前任參與提供者提供的承保服務, 該提供者必須同意接受在我們與該提供者的關係終止前生效的議定費用的支付 該提供者亦須同意向我們提供關於您的護理的必要醫療資訊及遵循我們的政策和程序, 包括確保護理質素 獲取事先核准及由我們批准治療計劃的政策和程序 若提供者同意該等條件, 您可繼續獲得承保服務, 如同該等服務由參與提供者提供一般 您僅需負責任何適用的網絡內成本分攤 請注意, 若提供者是由於欺詐 對患者造成重大傷害或由州委員會或機構作出影響其執業能力的最終懲戒行動而被我們解僱, 您將不能繼續接受該提供者的治療 F. 治療期間的新會員如果當您在本合約下的承保生效時, 您正接受非參與提供者的持續治療, 自您在本合約下的承保生效之日起 60 天內, 您仍可就該非參與提供者的持續治療活動獲得承保服務 治療過程必須針對威脅生命的疾病或狀況或退化或致殘狀況或疾病 如果當您在本合約下的承保生效時, 您正處於懷孕的第二或第三週期, 您可繼續接受非參與提供者的護理 您可繼續接受相關提供者的護理, 直至分娩, 包括與分娩直接相關的任何産後服務 為使您在 60 天內或整個孕期能夠繼續獲得承保服務, 該非參與提供者必須同意接受我們為該等服務設定的費用支付 該提供者亦須同意向我們提供關於您的護理的必要醫療資訊及遵循我們的政策和程序, 包括確保護理質素 獲取事先核准及由我們批准治療計劃的政策和程序 若提供者同意該等條件, 您可繼續獲得承保服務, 如同該等服務由參與提供者提供一般 您僅需負責任何適用的網絡內成本分攤 ENY-MHB _CT 16 NY EP MHB ENG 06/16

21 第四節 - 成本分攤費用及允許金額 A. 共付額除非另行規定, 否則, 您必須為承保的服務支付本合約福利表一節所載的共付額或固定金額 但是, 若服務的允許金額少於共付額, 您只需支付兩者中較少的金額 B. 共同保險除非另行規定, 否則, 您必須為承保的服務支付一定比例的允許金額 我們將支付本合約福利表一節所載的餘下比例的允許金額 C. 現付限額如果您在支付計劃年度的共付額和共同保險方面已達到本合約福利表一節所載的現付限額, 對於該計劃年度餘下時間內的承保服務, 我們將承保 100% 的允許金額 現付限額按計劃年度實施 D. 允許金額 允許金額 是指在扣除任何適用的共付費用或共付保險金額之前, 我們將為本合約所給付的服務或用品支付的最高金額 我們依下列各項決定我們的允許金額 : 允許金額將是我們與網路內醫療服務提供者協商的金額 我們向網路內醫療服務提供者支付的款項可能包括財務獎勵, 以幫助改善醫療的品質以及以具有成本效益的方式促進給付服務的提供 本財務獎勵計畫下的付款不做為向您提供的特定給付服務的付款進行支付 您的費用分攤不會根據做為財務獎勵計畫的一部分已付給網路內醫療服務提供者或從其收到的任何金額而變化 1. 醫師給予的藥物對於醫師給予的藥物, 我們使用缺口法, 此方法與 Medicare 和 Medicaid 服務中心使用的定價法類似, 根據已公佈的採購費用或者平均批發價格制定藥物的費用 這些方法目前由 RJ Health Systems Thomson Reuters( 已在 Red Book 中發佈 ) 或我們在其他方法沒有關於醫師給予的藥物可用的定價資料或者在支援向上調整至其他定價方法的特殊情況時, 根據內部制定的藥物定價資源建立 請參閱本合約急診服務和緊急醫療章節以了解急診情況下的允許金額 ENY-MHB _CT 17 NY EP MHB ENG 06/16

22 第五節 - 承保人士 A. 本合約下的承保人士 您, 即本合約為之簽發的認購者, 將根據本合約獲得承保 您必須生活或居住在我們的服務區域, 方可根據本合約獲得承保 您的家庭收入必須為聯邦貧困線的 138% 至 200% 如果您已參加 Medicare 或 Medicaid, 您將不符合購買本合約的資格 此外, 如果您的個人收入超過聯邦貧困線的 138%, 或若您未滿 19 歲, 超過 64 歲或正在懷孕, 您也不符合購買本合約的資格 您必須報告在這年內會影響您的資格的任何變化, 包括您是否懷孕 如果您在參加本產品的期間懷孕, 則您符合獲得 Medicaid 的資格 我們強烈建議懷孕女性參加 Medicaid, 以確保新生兒從出生起就獲得持續承保, 因為 Essential Plan 不為新生兒提供承保 如果您過渡至 Medicaid, 您的新生兒將自動參加 Medicaid, 從出生開始生效, 不會出現承保缺口 B. 承保類型根據 Essential Plan 提供的唯一一種承保是個人承保, 即, 只有您獲得承保 如果您家庭的其他成員也根據 Essential Plan 獲得承保, 他們將會獲得單獨的合約, 並且 ( 若適用 ), 他們需要支付單獨的保費 C. 登記您可在年內任何時間內登記參加本合約 如果 NYSOH 在任何月份的 15 號或之前收到您的選擇, 您的承保將在次月的第 1 日開始, 前提是任何適用的保費在該日之前已經收到 如果 NYSOH 在該月的 16 號或之後收到您的選擇, 您的承保將從下下月的第 1 日開始 例如, 如果您在 1 月 16 日作出選擇, 您的承保將在 3 月 1 日開始 我們必須在不晚於第一個承保月份的 10 日或自您收到發票之日起 10 日 ( 以較晚者爲準 ) 收到您的第一期保費 如果 NYSOH 在 2016 年 12 月 15 日或之前收到您的選擇, 您的承保將在 2017 年 1 月 1 日開始, 前提是適用的保費在不晚於 2017 年 1 月 10 日或自您收到發票之日起 10 日 ( 以較晚者爲準 ) 收到 您可在年內任何時間內根據本合約登記 如果您是透過 NYSOH 申請承保的新申請人, 您的承保將在您做出計劃選擇所在月份的第一天開始 例如, 如果 NYSOH 在 2 月 18 日收到您的 Essential Plan 選擇, 您在計劃下承保將在 2 月 1 日開始 您在 2 月 1 日至 2 月 18 日期間獲得的任何服務將由我們承保 如果您根據不同的項目或計劃透過 NYSOH 獲得承保並轉換至 Essential Plan, 您的承保將在您做出計劃選擇次月的第一天開始 例如, 如果您在 2016 年 2 月 19 日選擇 Essential Plan, 您的承保將在 2016 年 3 月 1 日開始 ENY-MHB _CT 18 NY EP MHB ENG 06/16

23 第六節 - 預防性護理 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 預防性護理我們承保以下服務, 以促進人們身體健康及盡早發現疾病 當預防性服務由參與提供者執行且根據受健康資源與服務管理局 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 支援的全面指引提供時, 或若相關項目或服務具有美國預防服務工作小組 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 設定的 A 或 B 評級, 或若免疫接種由預防接種諮詢委員會 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 建議進行, 則該等預防性服務並無成本分攤 ( 共付額或共同保險 ) 但是, 成本分攤可能適用於在預防性服務診療期間提供的其他服務 此外, 如果預防性服務在就診期間提供, 而預防性服務並非就診的主要目的, 本應適用於就診的成本分攤仍舊適用 您可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們或登錄我們的網站 獲得 HRSA 支援的全面指引 具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務以及 ACIP 建議的免疫接種的清單副本 A. 成人年度身體檢查我們承保在 HRSA 支援的全面指引中規定的成人年度身體檢查和預防性護理及篩檢, 以及具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務 具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務的示例包括但不限於成人血壓篩檢 肺癌篩檢 大腸直腸癌篩檢 酒精濫用篩檢 憂鬱症篩檢以及糖尿病篩檢 承保的預防性服務的完整列表載於我們的網站 或者可根據您的要求寄送給您 您有資格在每個曆年獲得一次身體檢查, 不論自上次身體檢查以來是否已過去 365 天 視力篩檢不包括屈光 當根據獲得 HRSA 支援的全面指引 具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務提供時, 該福利並無共付額或共同保險 B. 成人免疫接種我們承保 ACIP 建議的成人免疫接種 當根據 ACIP 的建議提供時, 該福利並無共付額或共同保險 C. 女性健康檢查我們承保女性健康檢查, 包括常規婦科檢查 乳房檢查及年度子宮頸抹片檢查, 包括與評估子宮頸抹片檢查相關的實驗室及診斷服務 我們亦承保在 HRSA 支援的全面指引中規定的預防性護理及篩檢, 以及具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務 承保的 ENY-MHB _CT 19 NY EP MHB ENG 06/16

24 預防性服務的完整列表載於我們的網站 或者可根據您的要求寄送給您 當根據獲得 HRSA 支援的全面指引 具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務 ( 可能不如上文所述般頻繁 ) 提供時, 該福利並無共付額或共同保險 D. 為檢測乳癌而進行的乳房 X 光檢查 篩檢及診斷性成像我們按如下方式承保用於乳癌篩檢的乳房 X 光檢查 : 歲的會員 : 一次基線篩檢乳房 X 光檢查 40 歲及以上的會員 : 每年一次篩檢乳房 X 光檢查 若任何年齡的會員有乳癌病史或其一級親屬有乳癌病史, 我們承保其提供者建議進行的乳房 X 光檢查 但是, 在任何情況下, 每個計劃年度承保的預防性篩檢均不超過一次 當為篩檢乳癌而進行的乳房 X 光檢查是由參與提供者提供時, 服務並無共付額或共同保險 我們還給付用於檢測乳癌的其他篩檢和診斷性影像攝影, 包括診斷性乳房超音波和 MRI 用於檢測乳癌的篩檢和診斷性影像攝影, 包括診斷性乳房攝影 乳房超音波和 MRI, 當有醫療必要性且由參與本計畫的醫療服務提供者提供時不需共付費用 自付扣除金額或共付保險 E. 計劃生育和生殖健康服務我們承保計劃生育服務, 包括由提供者開出的經 FDA 批准的避孕方法 ( 根據本合約的處方藥承保一節本應不予承保 ) 避孕用品使用及相關主題諮詢以及女性絕育程序 當根據獲得 HRSA 支援的全面指引 具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務提供時, 該等服務並無共付額或共同保險 我們亦承保輸精管結紮手術, 但該項目具有共付額或共同保險 我們不承保與逆反選擇性絕育相關的服務 F. 骨骼礦物質密度測量或測試我們承保骨骼礦物質密度測量或測試以及 FDA 批准的處方藥和設備或者經認可的仿製藥 對處方藥的承保須遵循本合約的處方藥承保一節 骨骼礦物質密度測量或測試 藥物或設備應包括根據聯邦 Medicare 計劃為符合條件的個人承保的項目以及根據 National Institutes of Health 的條件承保的項目 如果您符合以下任何條件, 您還將有資格獲得骨骼礦物質密度測量或測試承保 : 先前確診患有骨質疏鬆症, 或具有骨質疏鬆症的家族病史 具有顯示存在重大骨質疏鬆風險的症狀或狀況 在開出的處方中表明存在重大的骨質疏鬆風險 生活方式因素在一定程度上表明存在重大的骨質疏鬆風險 其年齡 性別及 / 或其他生理特徵表明存在重大的骨質疏鬆風險 ENY-MHB _CT 20 NY EP MHB ENG 06/16

25 我們承保骨骼礦物質密度測量或測試 在 HRSA 支援的全面指引中規定的處方藥及設備, 以及具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務 當根據獲得 HRSA 支援的全面指引 具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的項目或服務 ( 可能不包括上文所有服務, 例如藥物及設備 ) 提供時, 該福利並無共付額或共同保險 G. 前列腺癌篩檢我們承保年度標準診斷檢查, 包括但不限於為沒有相關症狀的 50 歲或以上的男性以及具有前列腺癌家族病史或其他前列腺癌風險因素的 40 歲或以上的男性提供的直腸指檢和前列腺特定抗原檢驗 我們還承保標準診斷試驗, 包括但不限於為具有前列腺癌病史的任何年齡的男性提供的直腸指檢和前列腺特定抗原檢驗 ENY-MHB _CT 21 NY EP MHB ENG 06/16

26 第七節 - 救護車及入院前急診醫療服務 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 用於治療急診狀況的入院前急診醫療服務和救護車服務無需事先核准 A. 急診救護車運送對於用於治療急診狀況的入院前急診醫療服務, 若該等服務由救護服務提供, 我們承保該等服務 入院前急診醫療服務 指對急診狀況及時進行的評估及治療及/ 或採用非空運方式運送至醫院 該服務必須由根據 New York 公共衛生法 獲得認證的救護服務提供 但是, 我們僅在以下情況下承保由該救護服務提供的運送至醫院的服務 : 具有一般醫療和健康知識的謹慎外行人可合理預期, 若不進行運送, 可能會導致 : 嚴重危及相關人員的健康 ( 或就孕婦而言, 嚴重危及孕婦或其未出生的嬰兒的健康 ), 或對於行為狀況, 嚴重危及相關人員或其他人的健康 嚴重損害該人士的身體功能 嚴重損害該人士的任何身體器官或身體部位的機能 該人士出現嚴重缺陷 除收取任何適用的共付額 自付額或共同保險外, 救護服務不會就入院前急診醫療服務向您收費或要求您償付相關費用 我們亦承保由持牌救護服務 ( 救護車 救護船或救護飛機 ) 提供的運送至最近的可以進行急診服務的急診救護車服務 我們承保全球範圍的入院前急診醫療服務以及急診救護車運送 B. 急診救護車運送當運送符合以下任何條件時, 我們承保由持牌救護服務 ( 救護車 救護船或救護飛機 ) 提供的在機構之間運送的非急診救護車運送服務 : 從非參與醫院運送至參與醫院 運送至可提供原來的醫院無法提供的更高水平護理的醫院 運送至更具成本效益的急性病護理機構 從急性病護理機構運送至亞急癥機構 C. 承保限制 / 條款 我們不承保出行或交通費用 ( 即使依照醫囑行事 ), 除非與急診狀況有關或由於我們批准的機構轉移所致 我們不承保非救護車運送, 例如, 輕型救護車 廂式貨車或出租車 ENY-MHB _CT 22 NY EP MHB ENG 06/16

27 我們可提供對以下情況的與急診狀況有關或與非急診狀況有關的救護飛機的承保 : 就您的醫療狀況而言, 救護車運送並不適宜 ; 您的醫療狀況需要立即及快速的運送, 而救護車無法提供該運送 ; 且滿足以下任一個條件 : 救護車無法到達接送點 路途遙遠或有其他障礙 ( 例如, 交通擁擠 ) 阻礙您及時轉移至具有適當設施的最近的醫院 第八節 - 急診服務及緊急護理 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 A. 急診服務我們承保用於在醫院治療急診狀況的急診服務 我們將 急診狀況 定義如下 : 具有足夠嚴重的急性症狀的醫療或行為狀況, 包括劇痛, 以致擁有一般醫療及健康知識的謹慎外行人可合理預期, 若不立即進行治療會導致 : 嚴重危及相關人員的健康 ( 或就孕婦而言, 嚴重危及孕婦或其未出生的嬰兒的健康 ), 或對於行為狀況, 嚴重危及相關人員或其他人的健康 嚴重損害該人士的身體功能 嚴重損害該人士的任何身體器官或身體部位的機能 該人士出現嚴重缺陷 例如, 急診狀況可能包括但不限於以下狀況 : 嚴重胸痛 嚴重或多處受傷 嚴重呼吸短促 精神狀態突然變化 ( 例如, 迷向 ) 嚴重出血 需要立即就醫的急性疼痛或狀況, 例如, 懷疑心髒病發作或闌尾炎 中毒 抽搐 我們將承保用於治療您的急診狀況的急診服務, 不論該等服務的提供者是否為參與提供者 我們亦承保在全球範圍內提供的用於治療您的急診狀況的急診服務 但是, 我們僅承保醫療必需且用於在醫院治療或穩定您的急診狀況的急診服務及用品 請遵循以下指示, 不論在您的急診狀況發生時您是否位於我們的服務區域內 : 1. 前往醫院急診部如果您需要治療急診狀況, 請立即前往最近的醫院急診部進行治療或撥打 911 急診部護理無需事先核准 但是, 只有在急診部進行的用於治療急診狀況的急診服務可獲得承保 如果您不確定醫院急診部是否為接受治療的最適宜場所, 在接受治療前, 您可聯絡 ENY-MHB _CT 23 NY EP MHB ENG 06/16

28 我們 我們的醫療管理協調員每週七天, 每天二十四小時為您服務 您的協調員會指示您前往醫院或其他適當機構的急診部 我們不承保在醫院急診部提供的跟進護理或常規護理 您應聯絡我們, 以確保獲得適當的跟進護理 2. 急診住院如果您住院, 您或代表您的人士必須在您入院後 48 小時內 ( 或若為週末, 則在下一個工作日 ) 或盡快透過本合約及您的 ID 卡上列示的電話號碼通知我們 我們將按照網絡內成本分攤原則承保在非參與醫院提供的住院服務, 前提是您的醫療狀況使您無法轉移至參與醫院 如果您的醫療狀況允許您轉移至參與醫院, 我們將通知您並配合您安排轉移 在我們通知您並提供安排轉移至參與醫院的協助後, 您在非參與醫院獲得的住院服務將不予承保 3. 與所提供的急診服務有關的付款我們就急診服務向非參與提供者支付的金額將為 : 以下較高者 :1) 我們與參與提供者就急診服務議定的金額 ( 或若議定多個金額, 則為金額的中值 );2) 針對非參與提供者提供的服務的全部允許金額 ( 即, 在沒有本應適用於非參與提供者的服務的任何成本分攤的情況下我們所支付的金額 ); 或 3) 根據 Medicaid 應支付的金額 上述金額不包括適用於參與提供者提供的急診服務的任何共付額或共同保險 我們與非參與提供者就急診服務議定的金額或我們已釐定的對急診服務或非參與提供者的收費而言屬合理的金額 但是, 議定的金額或我們確定為合理的金額不會超過非參與提供者的收費, 至少為以下較高者 :1) 我們與參與提供者就急診服務議定的金額 ( 或若議定多個金額, 則為金額的中值 );2) 針對非參與提供者提供的服務的全部允許金額 ( 即, 在沒有本應適用於非參與提供者的服務的任何成本分攤的情況下我們所支付的金額 ); 或 3) 根據 Medicaid 應支付的金額 B. 緊急護理緊急護理為嚴重程度足以使合理人士立即尋求治療但未嚴重至需要急診部護理的疾病 傷害或狀況提供的醫療護理 緊急護理通常可在正常工作時間外提供, 包括晚上和週末 緊急護理在我們的服務區域內予以承保 1. 網絡內我們承保由參與提供者或參與緊急護理中心提供的緊急護理 在您就診之前或之後, 您無需聯絡我們 2. 網絡外我們承保由位於我們服務區域以外的非參與緊急護理中心或醫生提供的緊急護理 我們需要事先核准 如果緊急護理導致急診住院, 請遵循上文所述的急診住院指示 ENY-MHB _CT 24 NY EP MHB ENG 06/16

29 第九節 - 門診和專業服務對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 A. 高級成像服務我們承保 PET 掃描 MRI 核醫學及 CAT 掃描 B. 過敏測試及治療我們承保用於確定過敏是否存在的測試及評估, 包括注射 皮試及點刺試驗 我們亦承保過敏治療, 包括脫敏治療 常規過敏注射及血清 C. 流動手術救護中心服務我們承保在流動手術救護中心執行的手術程序, 包括由該中心在手術執行當日提供的服務及用品 D. 化學療法我們承保在門診機構及健康護理專業人士的診室進行化學療法 對口服抗癌藥根據本合約的處方藥承保一節承保 E. 脊椎按摩服務我們承保由脊椎按摩醫生 ( 按摩師 ) 提供的與透過人工或機械方式檢測或矯正人體的結構失衡 變形或半脫位以消除相關神經干擾及影響 ( 該等干擾是因脊柱變形 錯位或半脫位所致或與之有關 ) 相關的脊椎按摩護理 這包括評估 操作及任何醫療器械 任何實驗室試驗將根據本合約的條款和條件承保 F. 臨床試驗如果您滿足以下條件, 我們將承保您參與認可的臨床試驗產生的常規患者成本, 且該承保無需進行使用審查 : 有資格參與用於治療癌症或其他威脅生命的疾病或狀況的經認可臨床試驗 由已確定您參與該經認可臨床試驗屬適宜的參與提供者推介 所有其他臨床試驗, 包括當您並無癌症或其他威脅生命的疾病狀況時, 需遵循本合約的使用審查和外部上訴等章節 我們並不承保 : 研究性藥物或設備的成本 您接受治療所需的非健康服務的成本 管理研究的成本 根據本合約規定對在臨床試驗中提供的非研究性治療不予承保的成本 認可的臨床試驗 指符合以下條件的一 二 三或四期臨床試驗 : ENY-MHB _CT 25 NY EP MHB ENG 06/16

30 由聯邦資助或批准的試驗 根據經聯邦 Food and Drug Administration 審核的研究性藥物申請開展 豁免提出研究性新葯申請的藥物試驗 G. 透析我們承保急性或慢性腎病的透析治療 我們亦承保由非參與提供者提供的透析治療, 惟須符合以下所有條件 : 非參與提供者經妥為許可, 能夠執業, 並獲授權提供該治療 非參與提供者位於我們的服務區域外 治療您的參與提供者已簽發書面指示, 表明必須由該非參與提供者提供透析治療 您在擬訂的治療日期前提前至少 30 天書面通知我們, 並隨附上述書面指示 當您由於家庭或其他緊急事項而突然需要外出時, 該 30 天提前通知期可予以縮短, 但我們需有合理的機會審查您的出行及治療計劃 我們有權對透析治療及安排予以事先核准 我們每個曆年承保由非參與提供者提供的不超過 10 次的透析治療 當滿足上述所有條件及不抵觸適用於由參與提供者提供的透析治療的任何適用的成本分攤時, 由非參與提供者提供的服務將予以承保 但是, 您還需負責支付當服務由參與提供者提供時我們本應支付的金額與該非參與提供者的收費之間的任何差額 H. 康復服務我們承保在機構的門診部或健康護理專業人士的診室提供的康復服務, 包括物理治療 言語治療和職業治療, 但一種狀況每個計劃年度最多承保 60 次就診 就診限制適用於所有治療組合 就該福利而言, 每種狀況 指導致需要治療的疾病或傷害 I. 家庭健康護理我們承保在您家裡由經適當州機構認證或許可的家庭健康機構提供的護理 該護理必須根據您的提供者的書面治療計劃提供, 必須替代在專業護理機構的住院 家庭護理包括 : 由註冊執業護士或在其監督下提供的兼職或臨時護理 家庭健康助理的兼職或臨時服務 由家庭健康機構提供的物理 職業或言語治療 由提供者開出的醫療用品 處方藥及藥物以及由或代表家庭健康機構提供的實驗室服務, 且該等項目在患者於專業護理機構住院期間本應獲得承保 健康護理僅限每個計劃年度 40 次就診 家庭健康機構成員的每次出診視為一次就診 家庭健康助理每次最多四小時的出診視為一次就診 根據該福利獲得的任何複健或康復服務不會減少根據複健或康復服務福利可用的服務數量 ENY-MHB _CT 26 NY EP MHB ENG 06/16

31 J. 不育症治療若不育症是因畸形 疾病或功能障礙所致, 我們承保不育症的診斷和治療服務 ( 手術及醫藥 ) 可用的承保如下: 基本不育症服務基本不育症服務將向符合不育症治療資格的認購者提供 為確定其資格, 我們將使用 American College of Obstetricians and Gynecologists American Society for Reproductive Medicine 以及 state of New York 確立的指引 但是, 認購者年齡必須介於 21 歲至 44 歲 ( 含 ), 方可被視為有資格獲得該等服務 基本不育症服務包括 : 初始評估 精液分析 實驗室評估 排卵功能評估 房事後試驗 內膜活檢 盆腔超聲 子宮輸卵管造影 子宮超聲顯像術 睾丸活檢 血檢 對排卵機能障礙的醫學上適當的治療 若相關試驗為醫療必須, 還可承保額外的試驗 綜合不育症服務 如果基本不育症服務並未增強生殖力, 我們將承保綜合不育症服務 綜合不育症服務包括 : 排卵誘導及監控 盆腔超聲 人工受精 子宮鏡檢查 腹腔鏡檢查 剖腹手術 除外及限制我們不承保 : 體外受精 配子輸卵管內移植或合子輸卵管內移植 卵子捐贈或捐精的成本 精子儲存成本 胚胎低溫儲藏及儲存 排卵預測試劑 逆轉輸卵管結紮 逆轉輸精管結紮 ENY-MHB _CT 27 NY EP MHB ENG 06/16

32 代孕成本或與之相關的成本 克隆 實驗或研究性質的醫療及手術程序, 除非外部上訴代理推翻我們的拒絕決定 所有服務必須由合資格提供該等服務的提供者根據 American Society for Reproductive Medicine 確立及採納的指引提供 K. 輸液治療我們承保符合以下條件的輸液治療 : 使用專門給藥系統進行給藥, 若不輸液您可能需要住院 將藥物或營養素直接輸入靜脈視為輸液治療 口服或自行注射的藥物不視為輸液治療 該等服務必須由醫生或其他獲授權的健康護理專業人士訂購, 在獲許可或經認證可提供輸液治療的診室或機構提供 醫生上門進行輸液治療將計入您的家庭健康護理診療次數 L. 終止妊娠我們給付醫療必要性流產, 包括強暴 亂倫或胎兒畸形情況下的流產 我們在每個計畫年度為每位會員給付一次選擇性流產手術 M. 實驗室程序 診斷測試及放射學服務我們承保 X 光 實驗室程序及診斷測試 服務和材料, 包括診斷 X 光 X 光治療 X 光透視 心電圖 腦電圖 實驗室試驗以及治療放射學服務 N. 在診室及門診機構使用的處方藥物我們承保由您的提供者在提供者診室中為預防及治療目的而使用的藥物及注射藥物 ( 不包括自行注射的藥物 ) 當您的提供者訂購處方藥並向您給藥時, 該福利適用 當處方藥根據該福利承保時, 它們將不再根據本合約的處方藥承保一節承保 O. 診室就診我們承保目的為診斷和治療傷害 疾病及醫療狀況的診室就診 診室就診可包括出診 P. 產科及新生兒護理我們承保由醫生或助產士 執業護士 醫院或生育中心提供的產科護理服務 我們承保產前護理 ( 包括一次基因檢測 ) 産後護理 分娩及妊娠綜合症 為確保助產士的服務獲得承保, 該助產士必須根據 New York 教育法 第 140 條獲得許可, 根據 New York 教育法 第 6951 節執業, 及隸屬於根據 New York 公共衛生法 第 28 條獲得許可的機構或在該機構執業 我們不會為助產士和醫生提供的重複性常規服務付費 關於住院產科護理的承保, 請參閱本合約住院服務一節 在母乳哺育期間, 我們將給付母乳哺育支持 諮詢與用品費用, 包括每次懷孕向參與本計畫的醫療服務提供者或指定的供應商租賃或購買一個標準擠奶器的費用 ENY-MHB _CT 28 NY EP MHB ENG 06/16

33 Q. 門診醫院服務我們承保在您於門診機構接受治療期間可向您提供的本合約住院服務一節所述的醫院服務及用品 例如, 承保的服務包括但不限於吸入治療 肺疾病康復 輸液治療和心臟康復 除非您正接受入院前測試, 否則, 醫院不是門診實驗室程序及試驗的參與提供者 R. 入院前測試我們承保在同一間醫院安排的手術進行之前由您的醫生訂購且在醫院的門診機構執行的入院前測試, 前提是 : 相關測試對手術所針對的狀況的診斷和治療屬必需且與之一致 在執行測試前已預訂病床及手術室 手術在測試之後七天內進行 患者出現在醫院進行測試 S. 康復服務我們承保在機構的門診部或健康護理專業人士的診室提供的康復服務, 包括物理治療 言語治療和職業治療, 但一種狀況終身最多承保 60 次就診 就診限制適用於所有治療組合 就該福利而言, 每種狀況 指導致需要治療的疾病或傷害 T. 第二醫療意見 1. 關於癌症的第二醫療意見對於癌症陽性或陰性診斷 癌症復發或建議的癌症療程, 我們承保由適當的專科醫生 ( 包括但不限於隸屬於專科護理中心的專科醫生 ) 的第二醫療意見 當您的治療醫生提供轉介至非參與專科醫生的書面事先核准時, 您可獲得網絡內的非參與提供者的第二醫療意見 2. 關於手術的第二醫療意見我們承保由合資格的提供者就是否需要手術提供的第二醫療意見 3. 必需的關於手術的第二醫療意見在我們對手術程序進行事先核准前, 我們可能需要第二醫療意見 當我們申請第二醫療意見時, 您無需承擔任何費用 第二醫療意見必須由經委員會認證且已對您進行檢查的專科醫生提供 如果第一和第二醫療意見不一致, 您可獲得第三醫療意見 提供關於手術的第二和第三醫療意見的顧問可能不會對您進行手術 4. 其他情況下的第二醫療意見在其他一些情況下, 您也可能不同意提供者建議的療程 在該等情況下, 您可要求我們指定另一位提供者提供第二醫療意見 如果第一和第二醫療意見不一致, 我們會指定另一名提供者提供第三醫療意見 在第二醫療意見流程完成後, 我們將對承保服務進行事先核准, 相關決定將根據審查您的個案的多數提供者的意見作出 U. 手術服務 ENY-MHB _CT 29 NY EP MHB ENG 06/16

34 我們承保醫生的手術程序服務, 包括治療疾病或傷害的操作及切割程序 對骨折及骨骼錯位進行閉合復位 內窺鏡檢查 切口 對住院及門診患者進行皮試, 包括外科醫生或專科醫生 助手 ( 包括醫生的助手或執業護士 ) 以及麻醉師或麻醉醫生的服務, 以及手術前及手術後護理 該福利不適用於作為手術程序的一部分由外科醫生或外科醫生的助手進行的麻醉服務 有時, 兩個或更多的手術程序可在同一個手術中進行 透過同一切口 若承保的多個手術程序透過同一切口執行, 我們將支付具有最高允許金額的程序的費用以及我們根據本合約本應為第二程序支付的金額的 50%, 除非根據國家認可的編碼規則, 第二程序豁免於多個手術程序扣減 若第二程序是主程序的附帶程序, 我們不會支付與主程序一同開票的第二程序的費用 透過不同切口 若承保的多個手術程序透過在同一個手術中執行, 但透過不同的切口執行, 我們將支付 : o 具有最高允許金額的程序的費用 o 我們為其他程序本應支付的金額的 50% 若承保的多個手術程序透過在同一個手術中透過相同或不同的切口執行, 我們將支付 : 具有最高允許金額的程序的費用 我們為其他程序本應支付的金額的 50% V. 口腔外科我們承保以下有限的牙科及口腔外科程序 : 針對頜骨或周圍組織的口腔外科程序以及為修補或替換由於意外傷害而需要修補或替換的健康的天然牙 僅當不可能進行修補時方可承保替換 牙科服務必須在傷害後 12 個月內獲得 針對頜骨或周圍組織的口腔外科程序以及由於先天性疾病或異常而必需的牙科服務 用於矯正會導致嚴重功能障礙的非牙科生理狀況的口腔外科程序 需要對咽喉 面頰 嘴唇 舌頭 上顎及下顎進行病理檢查的腫瘤和囊腫切除 不承保與牙齒相關的囊腫 顳頜關節病症和正頜外科的手術 / 非手術醫療程序 W. 乳房重建手術我們承保乳房切除術或部分乳房切除術後進行的乳房重建手術 承保包括 : 您和您的治療醫生認為合適的已進行乳房切除術或部分乳房切除術的乳房的重建的所有階段 ; 對另一個乳房進行的執行產生對稱外觀的手術和重建 ; 以及乳房切除術或部分乳房切除術的身體併發症, 包括淋巴水腫 我們亦承保乳房切除術或部分乳房切除術後進行的乳房假體植入 X. 其他重建或矯正手術我們承保符合以下條件的除乳房重建手術以外的其他重建或矯正手術 : 該手術旨在糾正承保兒童的已導致功能缺陷的先天性缺陷 ENY-MHB _CT 30 NY EP MHB ENG 06/16

35 該手術是因所涉部位的創傷 感染或疾病而必須執行的手術的附帶手術或在其後執行 另行具有醫療必要性 Y. 遠程醫療計劃我們承保您與參與我的遠程醫療計劃的提供者就並非急診狀況的狀況進行的互聯網諮詢 並非所有的參與提供者都參加我們的遠程醫療計劃 您可查看我們的提供者目錄或聯絡我們, 以獲得參加我們的遠程醫療計劃的提供者名單 Z. 移植我們僅承保確定為非實驗及非研究性質的移植 承保的移植包括但不限於 : 腎臟 角膜 肝臟 心臟及心 / 肺移植以及骨髓移植 所有移植必須由您的專科醫生開方 此外, 所有移植必須在我們已專門批准及指定執行這些程序的醫院執行 我們承保接受移植的認購者的醫院和醫療費用, 包括捐獻者搜尋費 如果您是器官捐獻者, 僅當接受者受我們承保時, 我們才承保移植服務 如果未獲承保人士的費用將由其他健康計劃或項目承保, 我們不會承保作為您的捐獻者的未獲承保人士的醫療費用 我們不承保 : 捐獻者或客人的出行費用 住宿 膳食或其他食宿費用 ; 與器官移植手術有關的捐獻者費用 ; 或從新生兒臍帶血進行常規性幹細胞收穫及儲存的費用 ENY-MHB _CT 31 NY EP MHB ENG 06/16

36 第十節 - 額外的福利 設備和裝置 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 A. 自閉癥譜系障礙若以下服務由持牌醫生或持牌心理學家開方或訂購且經我們確定為在篩檢 診斷及治療自閉癥譜系障礙方面具有醫療必要性, 我們將承保相關服務 就本福利而言, 自閉癥譜系障礙 指在提供相關服務時最新版的精神病診斷及統計手冊定義的任何廣泛性發育障礙 1. 篩檢及診斷我們承保用於確定某人是否有自閉癥譜系障礙的評估 評定及測試 2. 輔助性通信設備我們承保由語言病理學家執行的用以確定對輔助交流設備的需求的正式評估 如果您無法透過正常方式 ( 即, 發言或書寫 ) 交流, 而評估顯示輔助交流設備可能能夠改善您的交流狀況, 當持牌醫生或持牌心理學家訂購或指示使用輔助交流設備時, 我們將根據正式評估結果承保租賃或購買輔助交流設備的費用 輔助交流設備的示例包括通訊板及發音設備 承保僅限於專用設備 我們僅承保一般對沒有溝通障礙的人士無用的設備 我們不承保的項目包括但不限於筆記本電腦 桌面電腦或平板電腦 我們承保使筆記本電腦 桌面電腦或平板電腦可用作發音設備的軟件及 / 或應用程式 安裝程式及 / 或技術支援費用並不單獨償付 我們將確定是否應購買或租賃相關設備 若設備正常磨損或您的身體狀況發生重大變化, 從而需要對該等設備進行維修 更換或調整, 我們承保相關維修 更換或調整的費用 若由於濫用 粗暴使用或失竊導致設備損失或損壞, 我們不承保相關維修或更換費用, 但是, 若相關損失或損害是由於行為問題所致, 我們對每種類型的設備承保一次必要的維修或更換 承保將就最適合您當前的功能水平的設備提供 我們不承保運送或服務費用或常規保養 3. 行為健康治療我們承保在可行的情況下最大限度地發展 維護或恢復個人功能所必需的諮詢及治療計劃 僅當該等計劃是由持牌提供者提供時, 我們才提供該等承保 當應用行為分析是由持牌或經認證的應用行為分析健康護理專業人士提供時, 我們承保應用行為分析 應用行為分析 指使用行為刺激及後果設計 實施及評估環境改造, 以實現個人行為的重大改進, 包括對環境與行為之間的關係使用直接觀察 衡量及功能分析 治療計劃必須說明為之進行介入的狀況及功能障礙的可衡量治療目標, 包括以客觀及可衡量的方式描述從初始評估及介入期間的後續中期評估得出的目標 4. 精神病及心理護理我們承保根據 New York 保險法 要求的經驗且在執業所在州獲得相關許可的精神病學家 心理學家及持牌臨床社工提供的直接或諮詢服務 ENY-MHB _CT 32 NY EP MHB ENG 06/16

37 5. 治療護理我們承保可行的情況下最大限度地發展 維護或恢復個人功能所必需的治療服務, 前提是該等服務由持牌或經認證的治療自閉癥譜系障礙的言語治療師 職業治療師 物理治療師及社工提供, 且該等提供者提供的服務根據本合約另行獲得承保 除非法律另行禁止, 否則, 根據本段提供的服務應納入適用於該等治療師或社工根據本合約提供的服務的診療次數限制 6. 藥房護理我們承保由根據 New York 教育法 第 8 條規定獲授權開方的提供者開出的治療自閉癥譜系障礙的處方藥 對該等處方藥的承保須遵循適用於本合約下處方藥福利的所有條款 規定及限制 7. 限制若上述服務或治療根據 New York 教育法 下的個性化教育計劃提供, 我們不承保該等服務或治療 根據 New York 公共衛生法 第 2545 節下的個性化家庭服務計劃 New York 教育法 第 89 條下的個性化教育計劃或 New York State Office for Persons With Developmental Disabilities 法規下的個性化服務計劃提供的服務不影響根據本合約對在教育環境外提供的補充服務的承保 ( 若該等服務由持牌醫生或持牌心理學家開方 ) 您需負責支付根據本合約支付類似服務的任何適用的共付額或共同保險 例如, 適用於物理治療的任何共付額或共同保險一般亦適用於根據本福利承保的物理治療服務 ; 處方藥的任何共付額或共同保險一般亦使用不根據本福利承保的處方藥 關於適用於應用行為分析服務及輔助交流設備的成本分攤要求, 請參閱本合約福利表一節 本合約的任何條文不得解釋為僅依據服務構成 New York 保險法 第 3235-a 節下的早期介入計劃或 New York State Office for Persons with Developmental Disabilities 法規下的個性化服務計劃的理由而影響為本應承保的服務提供承保的義務 B. 糖尿病設備 用品及自我管理教育若糖尿病設備 用品及自我管理教育由根據 New York 教育法 第 8 條獲授權進行開放的醫生或其他持牌健康護理專業人士推薦或開出, 我們將承保該等項目, 如下所示 : 1. 設備和用品若以下用於治療糖尿病的設備及相關用品由您的醫生及其他獲合法授權開方的提供者開出, 我們將承保該等設備及用品 : 泵使用設備 丙酮試劑條 採血針 帶針頭的針筒 ; 已消毒,1 cc 盒裝 酒精或過氧化物 ( 論品脫 ) 酒精棉球 ENY-MHB _CT 33 NY EP MHB ENG 06/16

38 口服試劑, 例如葡萄糖片或啫喱 New York State Commissioner of Health 根據法規確定為適宜的治療糖尿病的其他用品 片狀丙酮試劑 葡萄糖丙酮試劑條 葡萄糖及酮類的尿液測試產品 葡萄糖試劑帶 葡萄糖試劑條 所有胰島素製劑 糖尿病數據管理系統 血糖測試套件 血糖監測儀, 帶或不帶用於視力受損人士的特殊功能 校核液以及家用血糖監測儀試紙 血糖試紙 ( 測試或試劑 ) 一次性胰島素和注射器 胰島素 胰島素泵 胰島素輸注設備 胰島素自動注射劑 用於降低血糖水平的口服抗糖尿病試劑 用於視力受損人士的靠近設備 用於視力受損人士的注射器 用於提高血糖濃度的注射用胰高血糖素 注射輔助 自動 ( 布氏 ) 注射器 自動採血套件 僅當糖尿病設備及用品是透過參與藥房從已與我們簽訂協議向會員提供所有法律規定的糖尿病設備及用品的指定糖尿病設備及用品製造商處獲得時, 該等糖尿病設備及用品方可獲得承保 如果您需要我們指定的糖尿病設備及用品製造商無法提供的若干用品, 您或您的提供者必須致電 (TTY 用戶請撥打 711) 提交醫療例外申請 我們的醫療主管將作出所有醫療例外決定 糖尿病設備及用品僅限 30 天供應量, 若在藥房購買, 最多可提供 90 天供應量 2. 自我管理教育糖尿病自我管理教育旨在教育糖尿病患者如何適當自我管理及治療他們的糖尿病, 包括提供關於適當飲食的資訊 我們承保符合以下條件的自我管理及營養教育 : 初始確診糖尿病 ; 醫生診斷出您的症狀或狀況發生重大變化, 必須對您的自我管理教育作出更改 ; 或者必須進行重溫課程 它必須根據以下條件提供 : ENY-MHB _CT 34 NY EP MHB ENG 06/16

39 由醫生或其他根據 New York 教育法 第 8 條規定獲授權開方的健康護理提供者或其員工在診室就診時提供經您的醫生或其他根據 New York 教育法 第 8 條規定獲授權開方的健康護理提供者的事先核准, 由以下非醫生 醫療教育家提供 : 經認證糖尿病護士教育家 經認證營養學家 經認證飲食學家 註冊飲食學家 ( 在可行時, 按團體進行 ) 若醫療必需, 教育亦可在您家裡提供 3. 限制項目將僅依據醫生為您制定的治療計劃中規定的數量提供 我們僅承保基本型號的血糖監測儀, 除非您有與視力不好或失明有關的特殊需求, 或監測儀屬醫療必需 糖尿病漸進式治療設備與用品 漸進式治療是一種計畫, 要求您使用一類糖尿病處方藥物 用品或設備, 除非在醫療上有必要使用另一類處方藥物 用品或設備 需遵照漸進式治療的糖尿病處方藥物 用品和設備包括 : 糖尿病血糖儀和測試條 糖尿病用品 ( 包括但不限於注射器 採血針 注射針 注射筆 ) 胰島素 注射用抗糖尿病製劑 口服抗糖尿病製劑 這些項目也需要事先授權, 且將進行醫療必要性審查 對於糖尿病處方藥物, 請參閱處方藥物章節的漸進式治療規定, 以及本合約醫療利用審查章節中優先於漸進式治療協定的裁決規定 C. 耐用醫療設備及支具我們承保耐用醫療設備及支架的租賃或購買費用 1. 耐用醫療設備耐用醫療設備是指符合以下條件的設備 : 設計可供反復使用 主要及慣常用於滿足醫療目的 一般對沒有罹患疾病或受傷的人士沒用 適合在家裡使用 僅承保標準設備 我們承保正常磨損所致的維修或更換的費用 我們不承保因您錯誤使用或濫用所致的維修或更換的費用 我們將決定是否租賃或購買該等設備 我們不承保非處方耐用醫療設備 我們不承保為您的舒適或便利而設計的設備 ( 例如, 游泳池 按摩缸 空調 桑拿 增濕器 除濕器 鍛鍊器材 ), 因為它們不符合耐用醫療設備的定義 ENY-MHB _CT 35 NY EP MHB ENG 06/16

40 2. 支具我們承保在外部穿戴及可臨時或永久輔助由於受傷 疾病或缺陷而失去或受損的外部身體部位的全部或部分功能的支具, 包括矯形支架 僅承保標準設備 若因您的醫療狀況發展或變化而必須對支具進行更換, 我們承保相關更換的費用 我們不承保因您錯誤使用或濫用所致的維修或更換的費用 D. 助聽器我們承保糾正受損聽力 ( 感覺聲音的能力減弱, 範圍可從輕微受損到完全失聰 ) 所需的助聽器 助聽器是設計使聲音更有效傳入耳朵的電子放大裝置 助聽器包括麥克風 放大器和接收器 可為根據醫生的書面建議購買的助聽器提供承保服務, 包括助聽器以及與安裝及測試有關的費用 我們每三年為一隻或兩隻耳朵承保購買助聽器一次 ( 包括維修及 / 或更換 ) 僅當您具有以下狀況時, 我們才承保骨錨式助聽器 : 顱面畸形, 耳道異常或缺失, 導致無法使用可佩戴式助聽器 足夠嚴重的聽力喪失, 以致可佩戴式助聽器無法提供適當的補救 如果您符合獲得骨錨式助聽器的條件, 我們將為您承保終身一隻耳朵一個助聽器 我們僅承保因故障所致的骨錨式助聽器的維修及 / 或更換 E. 臨終護理如果您的主治醫生證明, 您的生存時間不足六個月, 可為您提供臨終護理 我們承保在醫院提供的住院臨終護理或臨終關懷機構提供的臨終關懷及家庭護理和門診服務, 包括藥物和醫療用品 承保 210 天的臨終護理 僅當臨終護理是作為根據 New York 公共衛生法 第 40 條認證的臨終護理計劃的一部分提供時, 我們才會承保臨終護理 如果臨終護理在 New York State 以外提供, 臨終關懷機構必須根據該機構所在州的類似認證流程規定獲得認證 我們不承保 : 喪禮安排 牧師 財務或法律諮詢 家務助理 看護人或臨時護理 F. 醫療用品我們承保治療本合約承保的疾病或傷害所需的醫療用品 我們亦承保針對本合約承保的狀況的維護用品 ( 例如, 造口術用品 ) 所有該等用品的數量對正在進行的治療或維護計劃而言必須屬適當 我們不承保非處方耐用醫療用品 關於糖尿病用品承保的說明, 請參閱上文糖尿病設備 用品及自我管理教育一節 G. 修復術 1. 外部假體設備我們承保在外部穿戴及可臨時或永久輔助由於受傷 疾病或缺陷而失去或受損的外部身體部位的全部或部分功能的假體設備, 包括假髮 僅當您由於受傷或疾病或因疾病治療的副 ENY-MHB _CT 36 NY EP MHB ENG 06/16

41 作用 ( 例如, 化療 ) 而出現嚴重脫髮時, 我們才會承保假髮 我們不承保以人的頭髮製成的假髮, 除非您對所有人造假髮材料過敏 我們不承保假牙或涉及牙齒的設備, 除非由於健康的天然牙的意外傷害或先天疾病或異常而必須安裝假牙或相關設備 眼鏡及隱形眼鏡不會根據本節承保, 而是根據本合約的視力護理一節承保 我們並不承保鞋墊 我們承保乳房切除術後使用的外部乳房假體, 該等假體不受任何時限限制 僅承保標準設備 對每個肢體, 終身僅承保一個假肢設備 我們亦承保維修及更換假肢設備及其部件的費用 我們不承保處於保修期或因您錯誤使用或濫用所致的維修或更換的費用 2. 內部假體設備如果手術植入的假體設備或特殊裝置能夠改善或恢復內部身體部位因疾病或受傷而失去或受損的功能, 我們將承保該等假體設備或特殊裝置 這包括以您和您的治療醫生認為合適的方式在乳房切除術或部分乳房切除術後植入的乳房假體 承保亦包括因正常發展或正常磨損所致的維修和更換 僅承保標準設備 ENY-MHB _CT 37 NY EP MHB ENG 06/16

42 第十一節 - 住院服務 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 A. 醫院服務我們承保由健康護理專業人士為必須住院治療的嚴重疾病 傷害或病症提供或訂購的急性病護理或治療的住院服務, 包括 : 半專用食宿 一般 特別及重病護理 膳食及特殊飲食 使用手術室 恢復室及膀胱鏡檢查室及設備 使用重症監護 特別護理或心臟護理病房及設備 診斷及治療項目, 例如藥物和藥物治療 血清 生物製劑和疫苗 靜脈給藥製劑和可視化染料及給藥, 但不包括醫院無法透過商業可用方式購買及獲得的項目 敷料石膏 與氧氣 麻醉劑 物理治療 化療 心電圖 腦電圖 X 光檢查及放射療法 實驗室及病理檢查有關的用品及設備使用 血液和血液製品, 但當您可參加自願血液更換計劃時除外 放射療法 吸入療法 化療 肺疾病康復 輸液療法和心臟康復 短期物理 言語及職業治療 在您住院期間提供且由醫院收費的其他醫療服務及用品 本合約福利表一節的成本分攤要求適用於持續住院, 即, 作為住院病人在連續多日獲得的住院服務或出院及重新入院在不超過 90 天的期間內發生的連續住院 B. 觀察服務我們承保醫院內的觀察服務 觀察服務是用以幫助醫生決定是否讓您入院或出院的醫院門診服務 這些服務包括由護士或其他持牌員工使用病床及定期監測 C. 住院醫療服務我們承保由健康護理專業人士在根據本合約承保的任何住院護理期間提供的醫療服務 D. 住院產科護理我們承保在醫院提供的對新媽媽的住院產科護理以及對嬰兒提供的住院新生兒護理, 期限為 : 在正常順產後至少 48 小時或剖腹產後至少 96 小時, 不論該等護理是否為醫療必需 所提供的護理應包括家長教育 協助以及母乳餵養或奶瓶餵養培訓, 並進行任何必要的母親及新生兒臨床評估 我們亦承保我們認為屬醫療必需的額外的護理天數 若母親在 48 小時或 96 小時的最低承保期結束前選擇出院及請求家庭護理, 我們將承保家庭護理 家庭護理將在母親出院後 24 小時內或母親請求的時間 ( 以較晚者爲準 ) 提供 我們對該家庭護理的 ENY-MHB _CT 38 NY EP MHB ENG 06/16

43 承保應對本合約下的家庭健康護理構成補充, 且無需承擔本合約福利表一節所述適用於家庭護理福利的任何成本分攤金額 E. 住院乳房切除術護理我們承保為接受淋巴結清除術 乳房腫瘤切除術 乳房切除術或部分乳房切除術的認購者提供的住院服務, 以治療因乳房切除術產生的任何併發症, 包括淋巴水腫, 期限為您和您的治療醫生認為在醫療上屬適當的期限 F. 自體採血儲存服務僅當自體採血儲存服務與治療疾病或傷害的已安排且獲承保的住院程序有關時, 我們才會承保該服務 在該等情況下, 我們承保合理的儲存期所需的儲存費用 儲存期應適宜, 使血液在需要時能夠提供 G. 康復服務我們承保住院康復服務, 包括物理治療 言語治療及職業治療, 每個計劃年度承保 60 天 就診限制適用於所有治療組合 H. 複健服務我們給付住院復健服務, 包括物理治療 語言治療和職業治療, 每個計畫年度為 60 天 門診適用於所有治療組合 我們僅承保以下情況的言語和物理治療 : 該等治療與您的疾病或傷害的治療或診斷有關 該治療由醫生訂購 您已因該疾病或傷害住院或接受手術 承保的康復服務必須在自以下日期起六個月內開始 : 導致需要治療的傷害或疾病的日期 從進行手術的醫院出院的日期 提供門診外科護理的日期 I. 專業護理機構我們承保在專業護理機構提供的服務, 包括在半專用病房提供的護理和治療, 如上文醫院服務一節所述 看護 康復護理或居家護理不予承保 ( 見本合約除外及限制一節 ) 入住專業護理機構必須得到由您的提供者制定及經我們批准的治療計劃的支援 對於非看護護理, 我們每個計劃年度最多承保 200 天 J. 生命終期護理如果您確診患有末期癌症, 生存時間少於 60 天, 我們可承保在專長護理末期病患的 Article 28 持牌機構或急性病護理機構提供的急性病護理 您的治療醫生及機構的醫生必須同意, 您的護理將在機構內適當提供 如果我們不同意您入住該機構, 我們有權向外部 ENY-MHB _CT 39 NY EP MHB ENG 06/16

44 上訴代理發起加急外部上訴 我們將根據本合約的任何適用限制承保您的護理並向機構作出償付, 直至外部上訴代理作出對我們有利的決定 我們將就生命終期護理向非參與提供者作出償付, 如下所示 : 1. 我們將償付我們與該提供者議定的費用 2. 若並無議定的費用, 我們將按機構現行的 Medicare 急性病護理費率償付急性病護理費用 3. 若為其他護理級別, 我們將按適當的 Medicare 急性病護理費率的 75% 作出償付 K. 承保限制 / 條款 我們不承保特殊職責護士的額外費用 專用病房費用 ( 除非專用病房屬醫療必需 ) 或您從該機構帶回家的藥物及用品的費用 如果您使用專用病房且專用病房並非醫療必需, 我們的承保將基於該機構的最大半專用病房收費提供 您必須支付該費用與專用病房費用之間的差額 我們不承保電臺 電話或電視費用或美容或美髮服務 我們不承保自我們告訴您接受住院護理不再屬醫療必需之日起產生的任何費用, 除非我們的拒絕決定被外部上訴代理推翻 ENY-MHB _CT 40 NY EP MHB ENG 06/16

45 第十二節 - 精神健康護理和物質濫用服務 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節, 根據 2008 年聯邦 心理健康平權與成癮治療平等法案, 這些要求並沒有比適用於醫療與手術福利的要求更加嚴格 A. 精神健康護理服務 1. 住院服務我們承保與診斷和治療精神 神經及情感障礙癥有關且與根據本合約提供的其他類似醫院 醫療及手術承保可比的住院精神健康護理服務 住院精神健康護理服務的承保僅限於 New York 精神衛生法 第 1.03(10) 節定義的機構, 例如 : 受 New York State Office of Mental Health 管轄的精神病中心或住院機構 州或本地政府運營的精神病住院機構 根據 New York State Commissioner of Mental Health 簽發的運營證書提供住院精神健康護理服務的醫院的一部分 綜合精神病應急計劃或其他已獲 New York State Commissioner of Mental Health 簽發運營證書的提供住院精神健康護理的機構 以及, 在其他州類似的持牌或經認證機構 我們亦承保與在提供住院治療的機構診斷和治療精神 神經及情感障礙癥有關的住院精神健康護理服務, 包括病房及食宿費用 對住院治療服務的承保僅限於屬根據 New York 公共衛生法 第 27-J 節確定的飲食障礙綜合護理中心一部分的住院治療機構 ; 以及在其他州經許可或認證可提供同等水平治療的機構 2. 門診服務我們承保與診斷和治療精神 神經及情感障礙癥有關的門診精神健康護理服務, 包括但不限於部分住院計劃服務及密集門診計劃服務 對門診精神健康護理服務的承保包括已根據 New York 精神衛生法 第 31 條獲簽發運營證書或由 New York State Office of Mental Health 運營的機構以及在其他州類似的持牌或經認證機構 ; 以及由持牌精神病醫生或心理學家 在心理治療方面具有至少三年經驗的持牌臨床社工 持牌精神健康顧問 持牌婚姻和家庭治療師 持牌心理分析學家 ; 精神病科護士 執業護士或臨床護理專業人員 ; 或專業公司或大學教職員的職業公司提供的服務 3. 承保限制 / 條款我們並不承保 : 基於更改或改善個人的外觀對個人精神健康需求而言屬合理的理由提供, 但在性質上屬美容的福利或服務 為在當地教養所或監獄服刑的個人提供的精神健康或服務 僅由於法庭命令而提供的服務 ENY-MHB _CT 41 NY EP MHB ENG 06/16

46 B. 物質濫用服務 1. 住院服務我們承保與診斷和治療物質使用障礙有關的住院物質濫用服務 這包括承保由於使用化學品及 / 或物質濫用而需進行的解毒及康復服務 住院物質濫用服務僅限由經 Office of Alcoholism and Substance Abuse Services (OASAS) 認證的 New York State 機構以及在其他州經類似州機構許可或認證或經聯合委員會認證為酗酒 物質濫用及化學品依賴治療計劃的機構提供 我們亦承保與在提供住院治療的機構診斷和治療物質使用障礙有關的住院物質濫用服務, 包括病房及食宿費用 對住院治療服務的承保僅限於提供在 14 NYCRR 819.2(a)(1) 820.3(a)(1) and (2) 及第 817 部分定義的服務的 OASAS 認證機構 ; 以及在其他州經類似州機構許可或認證或經聯合委員會認證為酗酒 物質濫用及化學品依賴治療計劃的機構 2. 門診服務我們承保與物質使用障礙的診斷及治療相關的門診藥物濫用服務, 包括但不限於部分住院計劃服務 密集門診計劃服務及藥物輔助治療 該承保僅限於經 OASAS 認證或經 OASAS 許可作為門診診所或醫療監督流動物質濫用計劃的 New York State 機構以及在其他州經類似州機構許可或認證或經聯合委員會認證為酗酒 物質濫用及化學品依賴治療計劃的機構 OASAS 認證設施的給付包括 OASAS 認證的醫療服務提供者提供的服務 承保亦提供與在專業診室提供的與診斷和治療酗酒 物質濫用和依賴有關的門診物質使用障礙服務 ; 或由根據聯邦 Drug Addiction Treatment Act of 2000 獲豁免, 可在治療的急性解毒期間或康復期間開出附表三 四和五的麻醉藥物以治療鴉片成癮的醫生提供的相關服務 第十三節 - 處方藥承保 對於適用於這些福利的成本分攤要求 日期或就診限制以及任何事先核准要求, 請參閱本合約的福利表一節 A. 承保的處方藥我們承保醫療必需的處方藥, 除非另行明確規定, 否則, 該等處方藥盡可根據處方配藥, 且 : 根據法律要求帶有 小心 - 聯邦法律禁止在沒有處方的情況下配藥 的標誌 經 FDA 批准 由獲授權開藥的提供者在其執業範圍內訂購 根據認可的 FDA 給藥及劑量指引開方 由持牌藥房配藥 承保的處方藥包括但不限於 : 可自行注射 / 給藥的處方藥 吸入器 ( 帶墊片 ) ENY-MHB _CT 42 NY EP MHB ENG 06/16

47 局部牙齒製劑 產前維他命 含氟維他命及單一實體維他命 FDA 批准的抗骨質疏鬆藥物及設備或認可的替代仿製藥, 該等藥物用於治療骨質疏鬆症及符合聯邦 Medicare 計劃和 National Institutes of Health 的標準 治療苯丙酮尿症 支鏈酮尿症 半乳糖血症及高胱胺酸尿症所需的營養配方 家用處方或非處方小腸配方, 不論是口服或透過管道喂飼, 對該等藥物醫生或其他持牌提供者已簽發書面指示 該書面指示必須標明該小腸配方屬醫療必需, 經證明是對患有以下疾病的患者有效的疾病特定治療方案 : 該等患者的狀況會使他們營養不良或遭受疾病折磨, 若不加以治療會導致慢性病 智力障礙或死亡, 包括但不限於 : 氨基酸 有機酸代謝的遺傳疾病, 克隆氏病, 胃食管反流導致營養不良, 胃食管蠕動 ( 例如慢性腸假性梗阻 ), 以及多種嚴重的食物過敏 蛋白質含量低或含有改性蛋白已治療若干氨基酸 有機酸代謝的遺傳疾病的改良固體食物 配合在本合約門診和專業服務一節所載的不育症治療福利下承保的治療或服務而開出的處方藥 標籤外抗癌藥, 但該處方藥須獲認可, 可治療特定類型的癌症, 且已在以下一個參考概率中開方 : 美國醫院處方集服務 - 藥物資訊 美國國家綜合癌症網路藥品和生物製劑彙編 Thomson Micromedex DrugDex Elsevier Gold Standard s Clinical Pharmacology 或 Federal Secretary of Health and Human Services 或美國醫保與醫助服務中心認可的其他權威性概略或同行評議專業期刊發佈的評議文章或編輯評論推薦的概略 用於殺死或減緩癌細胞繁殖的口服抗癌藥 戒煙藥物, 包括有書面指示的非處方藥以及提供者開出的處方藥 用於治療精神健康與物質濫用障礙的處方藥物, 包括用於戒毒 維持和過量解毒的藥物 避孕藥或設備或 FDA 認可的替代仿製藥 您可索要我們的處方集副本 我們的處方集亦載於我們的網站 您可致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們, 諮詢特定藥物是否在本合約下承保 B. 配藥僅當處方藥是從獲授權提供者指示的零售或郵購藥房購買時, 我們才會承保處方藥的配藥 配藥福利僅在自原始開方日期起一年內提供 對於處方滴眼液, 我們允許在核准劑量期的最後一日對處方進行有限的配藥, 而不受關於先前配藥續期的承保限制 在可行的情況下, 先前配藥的滴眼液數量將限制為初始分配劑量中剩餘的數量 您對有限配藥的成本分攤將為本合約福利表一節載列的適用於各處方或配藥的金額 C. 福利及付款資訊 1. 成本分攤費用 ENY-MHB _CT 43 NY EP MHB ENG 06/16

48 從零售藥房獲得承保的處方藥時, 您需負責支付本合約福利表一節載列的成本 您有三級的計劃設計, 這意味著您的現付費用一般對第 1 級藥物為最低, 而對第 3 級藥物為最高 您對第 2 級處方藥的現付費用一般高於第 1 級, 低於第 3 級 對於任何非承保處方藥, 您需支付全額費用 ( 藥房向您收取的費用 ), 我們的約定費率 ( 我們的處方藥成本 ) 將不適用於您 2. 參與藥房對於在零售或郵購參與藥房購買的處方藥, 您需負責支付以下金額 ( 以較低者爲準 ): 適用的成本分攤 ; 該處方藥物的處方藥物費用 ; 或您的成本分攤絕不會超過處方藥的通常及慣常收費 3. 非參與藥房 我們不會為您在非參與零售或郵購藥房購買的任何處方藥付費 4. 郵購若干處方藥可透過我們的郵購供應商訂購 您需負責支付以下金額 ( 以較低者爲準 ): 適用的成本分攤 該處方藥成本 您的成本分攤絕不會超過處方藥的通常 慣常及合理收費 為最大限度地保證您的福利, 請讓您的醫生開出帶有適當配藥次數的 90 天供應量的處方或配藥指示 ( 而非配藥三次的 30 天供應量 ) 對於發送至郵購供應商的任何處方或配藥指示, 您可能需支付郵購成本分攤, 而不論處方或配藥指示所示的供應量為何 透過郵購購買的處方藥將直接交付至您的家裡或診室 若零售藥房與我們的供應商之間有參與協議, 並同意與參與郵購藥房相同的條款和條件約束, 我們會將適用於由郵購藥房銷售的藥物的福利提供予在零售藥房購買的藥物 您或您的提供者可登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711), 獲得可透過郵購購買的處方藥的清單 5. 層級狀態處方藥的層級狀態可能會定期更改 根據我們定期作出的分層決定, 變更通常在每個季度作出, 但每個曆年不會超過六次 作出變更時無需事先通知您 但是, 如果您的處方中的某種藥物轉移至較高層級 ( 並非下文所述的品牌藥可作為仿製藥供應的情形 ), 我們會通知您 當出現該等變化時, 您的現付費用可能會發生變化 您可登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711) 獲得最新的層級狀態 ENY-MHB _CT 44 NY EP MHB ENG 06/16

49 6. 當品牌藥可作為仿製藥供應時當品牌藥可作為仿製藥供應時, 該品牌處方藥的層級狀態可能會發生變化 如果發生這種情況, 您將支付適用於處方藥物所分配等級的費用分攤, 或者原廠藥物將從處方藥物清單中移除, 而且您將無法享有該原廠藥物的福利 請注意, 如果您正在服用的品牌藥由於仿製藥推出而被排除, 您會收到關於排除品牌藥的事先書面通知 您可以如下方及本合約外部上訴章節中所列的內容要求處方藥物例外 7. 處方集例外處理流程如果處方藥不在我們的處方集內, 您 您指定的人士或為您開方的健康護理專業人士可透過書面 電子或電話方式請求對臨床適宜的處方藥進行處方集例外處理 該請求應包含為您開方的處方醫療保健服務提供者作出的聲明, 即, 處方集中的所有藥物無效, 或不如該非處方集藥物有效, 或會產生副作用 若承保在我們的標準或加急處方集例外處理流程下被拒絕, 您有權提出本合約外部上訴一節所述的外部上訴 請登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711) 瞭解關於該流程的更多資訊 處方集例外標準審查在我們收到您的請求後, 我們將在不超過 72 個小時內作出決定並通知您或您指定的人士和處方醫療保健服務提供者 如果我們批准您的請求, 在您服用該處方藥期間, 我們將承保該處方藥, 包括任何重新配藥 處方集例外加急審查如果您正遭受會嚴重危及您的健康 生命或重新獲得最大功能的疾病的折磨或正使用非處方集處方藥進行治療, 您可請求進行處方集例外加急審查 該請求應包含為您開方的健康護理專業人士作出的聲明, 即, 如果請求的藥物不在標準處方集例外處理流程完成之前提供, 可合理預期您會受到傷害 在我們收到您的請求後, 我們將在不超過 24 個小時內作出決定並通知您或您指定的人士和處方醫療保健服務提供者 如果我們批准該請求, 在您遭受會嚴重危及您的健康 生命或重新獲得最大功能的疾病的折磨或使用非處方集處方藥進行治療期間, 我們將承保該處方藥 8. 供應限制除避孕藥或裝置之外, 對於在零售藥房購買的處方藥, 我們將為不超過 30 天的供應量付款 對於最多 30 天的供應量, 您需負責支付一筆成本分攤費用 您可以享有初始三個月配發給您的避孕藥或裝置供應 對於相同避孕藥或裝置的後續配發, 您可以同時享有配發的避孕藥或裝置的完整處方供應 ( 最多 12 個月 ) 根據 HRSA 支持之綜合指南 USPSTF A 或 B 等級的項目或服務, 以及由網路內的醫療服務提供者提供時, 避孕藥和裝置不需共付費用 自付扣除金額或共付保險 對於其他避孕藥和裝置, 在初始三個月供應期內您有責任支付最多三筆費用分攤金額, 並且您有責任支付 ENY-MHB _CT 45 NY EP MHB ENG 06/16

50 最多九筆費用分攤金額以支付 12 個月剩餘的處方藥物 對於相同避孕藥或裝置的後續 12 個月配發, 您有責任承擔最多十二筆費用分攤金額 對於透過郵購藥房購買的處方藥, 可為最多 90 天的供應量提供承保 對於 90 天的供應量, 您需支付等於成本分攤費用 2.5 倍的金額 在網絡內專科藥房購買的專科處方藥限制為 30 天的供應量 若要瞭解關於專科處方藥的供應限制的更多資訊, 請登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711) 某些處方藥可能需受根據我們制定的標準確立的數量限制的規限, 並可能由我們定期進行審查及更改 該限制可能限制每張處方或配藥指示可購買的數量及 / 或每月供應可分配的數量 您可登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711), 瞭解特定處方藥是否已分配最大購買數量 如果我們拒絕要求承保超出我們的數量水平的數量的請求, 您有權根據本合約使用審查及外部上訴等章節提出上訴 9. 用於物質使用障礙治療的緊急處方藥供應如果您存在急診狀況, 則您可以在不經過事先核准的情況下, 直接接收用於物質使用障礙治療的五天緊急處方藥供應, 包括用於管理鴉片戒斷及 / 或鴉片過量反轉的處方藥 如果您需要支付共付費用, 其將按比例分配 如果您在領取緊急供應的 30 天內收到處方藥物的額外供應, 您在 30 天內剩下的共付費用也將按比例分配 在任何情況下, 按比例分配的共付費用總額不得超過您為 30 天供應支付的共付費用 在本段中, 急診狀況 即為具有足夠嚴重的急性症狀的物質使用障礙狀況, 包括劇痛或可能劇痛, 以致擁有一般醫療及健康知識的謹慎外行人可合理預期, 若不立即進行治療會導致 : 嚴重危及相關人員的健康 ( 或就孕婦而言, 嚴重危及孕婦或其未出生的嬰兒的健康 ), 或對於行為狀況, 嚴重危及相關人員或其他人的健康 嚴重損害該人士的身體功能 嚴重損害該人士的任何身體器官或部位的機能 該人士出現嚴重缺陷 10. 處方鴉片類藥物的初始限量供應如果您取得為期七天藥量的初始限量處方或更少的任何用於急性疼痛的第二 三或四級類鴉片藥物, 並且您須支付共付費用, 您的共付費將按比例分配 如果您在領取七天藥量的 30 天內收到處方藥物的額外供應, 該 30 天藥量的剩餘部分的共付費用也將按比例分配 在任何情況下, 按比例分配的共付費用總額不得超過您為 30 天供應支付的共付費用 11. 口服抗癌藥的成本分攤您對口服抗癌藥的成本分攤為在本合約的福利表一節指定的成本分攤金額, 或適用於根據本合約門診及專業服務一節承保的靜脈注射或可注射化療藥物的成本分攤金額 ( 若 ENY-MHB _CT 46 NY EP MHB ENG 06/16

51 有 ) D. 醫療管理本合約包含用於確定何時應承保處方藥的若干功能, 如下所述 作為該等功能的一部分, 在我們能夠確定處方藥是否屬醫療必需前, 您的開方提供者可能需提供更多資訊 1. 事先核准對於若干處方藥, 可能需要事先核准, 以確保正確使用及遵循處方藥承保指引 在適當的情況下, 您的提供者可負責為處方藥獲取事先核准 若要獲得需要事先核准的處方藥物清單, 請登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711) 該清單將不時審核並更新 我們還保留對市面上的任何新處方藥或開方協議及 / 或指示正發生變化的任何現時可用的處方藥要求作出事先核准的權利, 不論其治療分類如何, 包括不論清單上的處方藥或相關項目是否在您的合約下承保 您的提供者可與我們核實, 以確定哪些處方藥獲得承保 2. 漸進式治療漸進式治療是指以下流程 : 您需要使用一或多種處方藥, 然後我們才會將另一種藥物視為醫療必需及予以承保 漸進式治療協定 是指我們的政策 協定或計畫, 它確立了我們針對您的病情批准處方藥物的順序 建立漸進式治療協定時, 我們將使用公認 基於證據 經過同行審查的臨床審查標準, 此標準還將考慮到非典型患者族群和診斷的需要 我們將檢查若干處方藥, 以確保適當的開方指引得到遵循 這些指引可幫助您獲得高質素及具成本效益的處方藥 根據漸進式治療計劃需要事先核准的處方藥亦納入事先核准藥物清單 如果漸進式治療協定適用於您要求的處方藥物給付, 您 您的指定人員或您的醫療保健專業人員可以依照本合約使用審查及外部上訴等章節的規定, 要求優先於漸進式治療的裁決 3. 治療替代治療替代是可選計劃, 可告訴您和您的提供者關於若干已開方藥物的替代藥物資訊 我們可聯絡您和您的提供者, 讓您知道這些選擇 只有您和您的提供者可確定治療替代是否適合您 我們有治療替代藥物清單, 我們不時會審核及更新該清單 若有關於治療替代藥物的疑問或問題, 請登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711) E. 承保限制 / 條款我們保留根據醫療必要性 ( 包括公認醫療標準及 / 或 FDA 推薦指引 ) 限制若干藥物的數量 每天供應量 早期配藥權限及 / 或治療持續時間的權利 1. 如果我們認為您正以有害或濫用的方式或有害的頻率使用處方藥, 您對參與藥房的選擇將受到限制 如果出現這種情況, 我們會要求您選擇一間參與藥房, 由該藥房提供 ENY-MHB _CT 47 NY EP MHB ENG 06/16

52 及協調您未來所有的藥房服務 僅當您使用所選的參與藥房時, 我們才會支付相關福利 如果您並未在我們通知您之日起 31 天內作出選擇, 我們將為您選擇一間參與藥房 2. 對於複合處方藥, 僅當其成份列入處方集及從獲准進行複合的藥房獲得時, 方可獲得承保 所有價格超過 20的複合處方藥都需要您的提供者獲得事先核准 3. 將不時使用各種特定及 / 或一般化 使用管理 協議, 以確保適當使用藥物 該等協議將與標準醫療 / 藥物處理指引保持一致 該等協議的主要目的是為我們的會員提供注重質素的處方藥福利 若實施使用管理協議, 您正服用受協議影響的藥物, 您事先會收到通知 4. 可注射藥物 ( 並非自行給藥的可注射藥物 ) 及糖尿病胰島素 口服降血糖藥以及糖尿病用品和設備並非根據本節承保, 而是根據本合約的其他章節承保 5. 我們不承保任何處方藥的給藥或注射費用 在醫生診室提供或給藥的處方藥將根據本合約的門診及專業服務一節承保 6. 我們不承保依法不需要處方的藥物, 戒煙藥物 根據 HRSA 支援的全面指引提供的或具有 USPSTF 的 A 或 B 評級的非處方預防用藥或設備, 或本合約另行約定的情況除外 我們不承保具有非處方等效藥物的處方藥, 除非在藥物處方集中明確指定承保, 或本合約另行規定 非處方等效藥物是無需處方即可提供, 且與其對應的處方藥具有相同的名稱 / 化學成份 7. 我們不承保用於替代遺失或被盜藥物的處方藥 8. 我們不承保當您在醫院 護理院 其他公共機構 機構住院期間或身為家庭護理病人期間向您分配的處方藥, 除非在該等情況下, 您或代表您向醫院 護理院 家庭健康機構或家庭護理服務機構或其他公共機構付款的基準並未包含藥物服務 9. 我們保留拒絕承保並非醫療必需或屬於實驗或研究性質或以違反標準醫療實踐的方式開方或分配的任何藥物的權利 如果承保被拒絕, 您有權提出本合約使用審查及外部上訴等章節所述的上訴 10. 若根據藥劑師的專業判斷, 不應該對某個處方配藥, 藥房無需對該處方配藥 F. 一般條件在獲取處方藥時, 您必須向零售藥房出示您的 ID 卡, 或者您必須向藥房提供可在正常工作時間內由我們核實的識別資訊 您必須將您的識別號填入郵購藥房提供的處方藥購買表格 ENY-MHB _CT 48 NY EP MHB ENG 06/16

53 1. 藥物使用 成本管理及回扣 我們進行各種使用管理活動, 以確保適當的處方藥使用, 避免不當的使用, 及鼓勵使用具成本效益的藥物 透過這些努力, 您可透過以具成本效益的方式獲得適當的處方藥而獲益 該等活動產生的成本節省可反映在您的保費中 我們亦可不時簽訂協議, 從而使我們能夠直接或間接從處方藥製造商 處方藥分銷商或其他人士處獲得回扣或其他資金 ( 回扣 ) 任何回扣均基於處方藥在我們所有業務中的使用, 而非僅基於單個會員對處方藥的使用 我們收到的任何回扣或會或不會全部或部分應用於透過調整申索成本或調整處方藥保費的行政費用的方式減少保費 相反, 我們可全部或部分保留任何該等回扣, 以資助以下活動 : 新的使用管理活動 社區福利活動及增加會員保護儲備 回扣不會改變或減少在我們的處方藥承保下適用的任何共付額或共同保險的金額 G. 定義本節使用的術語定義如下 ( 其他術語定義可在本合約的定義一節找到 ) 1. 品牌藥物 : 符合以下條件的處方藥 :1) 由特定藥物製造商製造及以特定商標或名稱營銷 ; 或 2) 我們給予可用的數據資源確定為品牌處方藥 所有由製造商 藥房或您的醫生確定為 品牌藥 的處方藥未必會被我們歸類為品牌藥 2. 指定藥房 : 已與我們或代表我們的組織簽訂協議, 以提供特定處方藥 ( 包括但不限於專科處方藥 ) 的藥房 藥房是參與藥房的事實並不表示它是指定藥房 3. 處方集 : 確定可根據本合約承保的處方藥的清單 該清單可由我們定期審核及更改 ( 一般為每個季度, 但不會超過每個曆年 / 計劃年度六次 ) 您可登錄我們的網站 或致電 (TTY 用戶請撥打 711), 確定特定處方藥已獲分派哪個層級 4. 仿制藥物 : 符合以下條件的處方藥 :1) 與品牌藥具有同等的化學功效 ; 或 2) 我們基於可用的數據資源確定為仿製處方藥 所有由製造商 藥房或您的醫生確定為 仿制藥 的處方藥未必會被我們歸類為仿制藥 5. 非參與藥房 : 並未與我們簽訂向認購者提供處方藥的協議的藥房 除上文所述者外, 我們不會為在非參與藥房進行的配藥付款 6. 參與藥房 : 符合以下條件的藥房 : 已與我們或我們的指定人士簽訂向會員提供處方藥的協議 同意就出售處方藥接受指定的償付費率 由我們指定為參與藥房 7. 參與藥房可為零售或郵購藥房 8. 處方藥 : 經 FDA 批准的藥物 產品或設備, 該等藥物 產品或設備根據聯邦或州法律, 僅可依照處方分發或配藥, 且載於我們的處方集 處方藥包括由於其特徵適合自行給藥或由非熟練護理者給藥的藥物 ENY-MHB _CT 49 NY EP MHB ENG 06/16

54 9. 處方藥成本 : 我們已同意向參與藥房支付的費用, 包括關於在參與藥房購買的承保處方藥的配藥費用及任何銷售稅 如果您的合約包含在非參與藥房的承保, 在非參與藥房購買的處方藥的處方藥成本將根據適用於在大部分參與藥房可購買的該處方藥的處方藥成本計算 10. 處方及配藥指示 : 由妥為獲許可的健康護理專業人士在其執業範圍內簽發的處方藥配藥指示 11. 通常及慣常收費 : 在未參考第三方根據 New York 教育法 第 6826-a 節要求向藥房作出償付的情況下, 藥房就處方藥向個人慣常收取的費用 ENY-MHB _CT 50 NY EP MHB ENG 06/16

55 第十四節 - 保健福利 A. 健身機構償付我們將部分退還您每個福利計畫年度的健身中心會費 每六個月, 我們將向您退還 $200 或者實際的會費, 以兩者中較少的為準 請依照以下步驟以取得資格 : 1. 福利計畫年度的六個月內, 在符合資格的健身中心運動 50 次, 年度是指從保險生效日起的 12 個月期間 為了符合一次運動時段的資格, 您必須在 24 小時期間內運動一次 每次運動必須至少間隔八小時 ( 但是不超過一個日曆天 ) 您可以使用任何向公眾開放 配備監督人員 擁有促進心血管健康的設施與計畫 ( 且符合資格要求 ) 的健身中心 此外, 您可以選擇使用為我們的會員提供折扣的中心 如需提供折扣的健身俱樂部和中心的清單, 請瀏覽網站 2. 追蹤您的運動章節 您可以使用您的健身中心的電腦列印出來的資訊或者健身中心退款單背面的健身記錄表 ( 表格網址 您將需要健身中心中的授權員工在每個紀錄上簽字與註明日期 3. 當您達到到訪要求時, 您可以 : 填寫健身中心退款單 附上從健身中心電腦列印出來的資料或者簽字後的健身記錄表 附上顯示您已付給健身中心款項的收據或簽字後的健身記錄表 附上顯示您在想要尋求退款的期間支付健身會籍款項的收據 對於首次退款要求, 請包括簽字後的健身設施會籍驗證 (FFMV) 表副本, 表格網址為 對於每個福利計畫年度的每個健身設施, 此表僅需提交一次 將這些項目郵寄至 : ExerciseRewards P.O. Box San Diego, CA 網球俱樂部, 鄉村俱樂部, 減肥診所, 礦泉療養俱樂部或其他類似設施的會員資格將不予退款 終身會員資格則不符合退款資格 退款僅限於實際運動的停留 我們不會為設施可能提供的設備, 服裝, 維他命或其他服務 ( 例如按摩等 ) 提供退款 必須在六個月結束的 120 天內要求退款 只有在您完成了每六個月期限後才能發出退款, 即使 50 次運動更早完成 請瀏覽網站 了解關於運動設施退款流程與要求的完整詳情 除了取得健身費用退款之外, 您可以利用以下資源 : 線上工具與追蹤器, 幫助您監測自己的進度 客製化膳食計畫和運動計畫 ENY-MHB _CT 51 NY EP MHB ENG 06/16

56 與健康相關主題讀物, 以及自我引導訓練課程的資料庫, 讓您邊做邊學, 幫助您設定未來的健身目標 B. 保健計畫 1. 目的保健計劃的目的是鼓勵您更積極參與管理您的健康及保健 2. 說明我們提供與使用或參與以下保健及健康促進行動及活動的福利 : 健康風險評估工具 指定的戒煙計劃 指定的體重管理計劃 指定的壓力管理計劃 指定的工傷預防計劃 指定的健康或健身獎勵計劃 健康或健身中心會籍 指定的在線保健活動 指定的健康活動 慢性病的自我管理 3. 參與參與保健計劃的首選方法是透過我們的網站 進行 您需要使用有互聯網連接的電腦才能參與網站上的計劃 但是, 如果您沒有電腦, 請致電 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們, 我們將提供有關如何在沒有互聯網連接的情況下參與計劃的資訊 4. 獎勵參與保健計劃的獎勵包括 : 全部或部分償付參與戒煙或體重管理計劃的成本 全部或部分償付健康俱樂部或健身中心的會籍成本 每六個月, 我們將向您退還 $200 或者實際的會費, 以兩者中較少的為準 減免共付額 自付額或共同保險 供款至健康償付賬戶 (HRA) 或健康儲蓄賬戶 (HSA) 採用現金 禮品卡或禮品券等形式的金錢獎勵, 但接收者需將該獎勵用於促進健康的產品或服務, 例如, 健康烹飪書籍 非處方維他命或鍛鍊設備 商品, 前提是該商品用於促進健康, 例如, 健康烹飪書籍 非處方維他命或鍛鍊設備 ENY-MHB _CT 52 NY EP MHB ENG 06/16

57 第十五節 - DISEASE MANAGEMENT CENTRALIZED CARE UNIT PROGRAM 計劃 Empire 擁有一個由持牌護士 ( 稱為個案經理 ) 組成的團隊, 他們可為您提供有關您的狀況的教育並幫助您瞭解如何管理您的護理 您的 PCP 和我們的個案經理團隊將幫助您管理您的健康護理需求 這是一個自願計劃 Case manager 透過電話為具有若干健康狀況的會員提供支援 : 糖尿病 HIV/AIDS 冠狀動脈疾病 鬱血性心臟衰竭 高血壓 哮喘 慢性阻塞性肺病 雙極性情感疾患 重度憂鬱症 精神分裂症 藥物濫用疾患 我們的個案經理還可以協助體重管理與戒煙服務 DMCCU 個案經理將與您合作制定健康目標, 並幫助您制定實現目標的計劃 作為計劃會員, 您將受惠於擁有個案經理, 他將 : 傾聽您的心聲, 並花時間瞭解您的特定需求 幫助您制定護理計劃, 以實現您的健康護理目標 向您提供可幫助您改善生活質素的工具 支援和社區資源 提供可幫助您作出更好選擇的健康資訊 幫助您與提供者協調護理 作為參加 DMCCU 計劃的 Empire 會員, 您有若干的權利和責任 您有權 : 獲得關於您的健康計劃的資訊 ; 這包含所有計劃的項目和服務以及我們員工的學歷和工作經驗 它還包括我們與其他企業或機構達成的合約 拒絕參與我們提供的計劃和服務或從該等計劃或服務中退出 瞭解哪些員工可安排您的健康護理服務, 以及若要作出變更, 應向誰求助 讓我們幫助您與您的醫生共同作出有關您的健康護理的決定 瞭解所有 DMCCU 相關治療 ; 這包括在臨床指引中在列的服務, 不論是否由我們承保 ; 您有權與您的醫生討論所有選擇 ENY-MHB _CT 53 NY EP MHB ENG 06/16

58 要求對您的個人及醫療資訊保密 ; 瞭解誰有訪問您的資訊的權限 ; 瞭解我們採取什麼措施進行保密獲得我們員工的禮貌對待及尊重向我們提出申訴並獲告知如何提出申訴 ; 這包括瞭解我們有關及時回應申訴及解決質素問題的標準獲得您能夠明白的資訊 鼓勵您 : 遵循我們提供的健康護理建議 為我們提供履行服務所需的資訊 在您決定退出 DMCCU 計劃時, 告訴我們和您的醫生 如有任何疑問或希望瞭解關於我們的疾病管理計劃的更多資訊, 請於當地時間週一至週五上午 8:30 至下午 5:30 致電 然後要求與個案經理通話 您也可以隨時向您的個案經理留下保密訊息 登錄我們的網站 ENY-MHB _CT 54 NY EP MHB ENG 06/16

59 第十六節 - 除外及限制 對於以下項目, 在本合約下不予承保 : A. 航空我們不承保應航空產生的服務, 除非是作為付費乘客在定期航班公司運營的航班或包機中產生 B. 康復護理及看護我們不承保與修養療法 看護或運送有關的服務 看護 指幫助進行轉移 飲食 穿衣 沐浴 如廁及其他相關服務 看護不包括確定為醫療必需的承保服務 C. 美容服務我們不承保美容服務 處方藥或手術, 除非另行規定, 惟美容外科不得包括以下重建服務 : 針對所涉部位的創傷 感染或疾病而進行的手術所附帶或後續的服務, 由於承保兒童的已導致功能缺陷的先天性疾病或異常而必須進行的重建收入 如本合約其他章節規定, 我們亦承保與在乳房切除術後進行的重建收入有關的服務 美容外科不包括確定為醫療必需的手術 若申請 11 NYCRR 56 所列程序 ( 例如, 若干整形外科及皮膚科程序 ) 的申索追溯提交但並無醫療資訊, 對於任何拒絕決定, 將無需按照本合約使用審查及外部上訴等章節開展使用審查流程, 除非提交醫療資訊 D. 在美國 加拿大或墨西哥境外的承保我們不承保在美國 其屬地 加拿大或墨西哥境外的護理或治療, 除非是用於治療您的急診狀況的急診服務 入院前急診醫療服務及救護車服務 E. 牙科服務除以下項目外, 我們不承保牙科服務 : 在事故發生後 12 個月內由於事故對健康的天然牙的傷害而進行的護理或治療 ; 由於先天性疾病或異常而屬醫療必需的牙科護理或治療 ; 或在本合約的門診及專業服務等章節明確規定的牙科護理或治療 除本合約牙科護理一節明確規定者外, 我們不承保正畸服務 F. 實驗或研究性質的治療我們不承保任何實驗或研究性質的健康護理服務 程序 治療 設備或處方藥 但是, 我們承保本合約門診和專業服務一節所述的實驗或研究性質的治療, 包括為您的罕見病提供的治療或者您參與臨床試驗時產生的患者成本 ; 或者當我們拒絕服務的決定被經州認證的外部上訴代理推翻時, 我們亦將承保 但是, 對於臨床試驗, 我們不會承保任何研究藥物或設備的成本 您接受治療所需的非健康服務的成本 管理研究的成本或者根據本合約規定不會為非研究治療承保的成本 關於您的上訴權利的詳細說明, 請參閱本合約使用審查及外部上訴等章節 ENY-MHB _CT 55 NY EP MHB ENG 06/16