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1 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科的诊断简介呼吸科易群 1

2 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科前言 (pulmonary thromboembolism, PTE) 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) PTE 为 PE 的最常见类型, 占 PE 中的绝大多效, 通常所称 PE 即指 PTE 2

3 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科肺梗死 (pulmonary infarction, PI) 肺动脉发生栓塞后, 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死. 由于肺组织的多重供血机制,PTE 中仅约不足 15% 发生 PI. 3

4 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 4

5 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科引起 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) PTE 常为 DVT 致命的并发症 PTE 和 DVT 共属于静脉血栓栓塞症 ( venous thromboembolism,vte ) 其实只是一种疾病过程在不同部位, 不同阶段的表现 5

6 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科是少见病? 6

7 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科304 例深静脉血栓形成临床回顾性分析 ( 四川大学华西医院血液科, 四川成都 ) 摘要 : 目的 : 了解深静脉血栓形成 (DVT) 的临床相关因素方法 : 回顾性分析了 1996~2002 年 304 例 DVT 住院病人发病情况危险因素治疗和转归结果 : DVT 平均年患病率为 0.12 % 男性 160 例, 女性 144 例, 男女 = 发病年龄主要集中在 40~69 岁, 中位年龄 51 岁 DVT 最常发生部位为左下肢, 其次为右下肢, 常累及静脉依次为股静脉髂静脉. 静脉及胫后静脉占前 3 位的危险因素是手术恶性肿瘤和长期卧床合并肺栓塞者占 3.9 % 结论 : DVT 为较常见的血栓栓塞性疾病, 近年有逐年增高的趋势, 早期对危险因素进行干预, 可降低 DVT 的发生 7

8 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科2004 年全年我院共诊断 PE 患者 5 人! 8

9 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科肺栓塞是心肺循环常见疾病发病率高在西方国家 PE 的年发病率为 0.05%,DVT 的年发病率约为 0.1% 尸解资料肺栓塞的总发生率为 5% 14% 9

10 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科我国部分医院统计显示临床 PE 为住院人数的 8 10, 阜外医院资料, 肺段以上肺栓塞占心血管疾病的 11% 北京朝阳医院 2001 年临床 PE 为住院人数的 6,2002 年临床 PE 为住院人数的 12 10

11 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科未经治疗的病死率高未经治疗的病死率大约为 30%, 死亡率居肿瘤和心肌梗死之后为第三位 ; 诊断明确并经充分治疗死亡率可降至 2% 8% 11

12 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科漏诊率高国外生前 PE 确诊率为 10% 30%, 国内部分医院生前 PE 确诊率为 7% 12

13 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科危险因素危险因素 1856 年德国病理学家提出的血栓形成的三个基本条件仍适用静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态 13

14 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科肺栓塞的原发性 ( 遗传变异 ) 和继发性 ( 获得性 ) 两大危险因素可单独存在, 也可同时存在 14

15 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 VTE 的原发危险因素抗凝凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同形半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原基因变异 VII 因子缺乏 V 因子 Leiden 突变蛋白 S 缺乏蛋白 C 缺乏 15

16 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 VTE 的继发危险因素创伤 / 骨折外科手术后脑卒中肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊娠 / 产褥期充血性心衰急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖高龄长期卧床 / 制动口服避孕药真红细胞增多症血小板异常巨球蛋白血症植入人工假体血液粘滞度增高克罗恩病 (Crohn s disease) 长途航空或乘车旅行狼疮抗凝作用绝经后雌激素替代治疗 16

17 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科肾病综合征和 17

18 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科DVT 和 PTE 是肾病综合征的严重并发症之一肾病综合征 (NS) 尽管病因及病理类型不一, 但所有的病人都伴有高凝状态, 血栓性疾病是 NS 致残的重要原因之一 18

19 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科发病状况 1. 约 38% 的 NS 病人发生 VTE, 在成人以 DVT 和 PTE 最常见 2. 除外 DVT,PTE, 肾病综合征还可引起肾静脉和其他静脉的血栓形成, 尤其在儿童 19

20 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科1. 北京协和医院 11 例发生 VTE 的 NS 患者中, 发生 PTE 11 例, DVT7 例, 肾静脉血栓形成 1 例 2. 在 1991 年年诊断的 52 例 PTE 患者中,NS 引起者 19.2% 3. 台湾三军总医院对 89 例 A 蛋白低于 20g/L 的 NS 病人的前瞻性研究, 经肺通气 / 灌注显像或肺动脉造影检查证实,33% 的 NS 合并 PTE 20

21 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科病理生理 1. 肝脏蛋白质合成增加同时, 凝血因子生成增加, 尤其是纤维蛋白原水平显著升高 ; 2. 凝血物质, 纤维蛋白原, 凝血因子抗纤溶酶等血浆浓度增加 ; 抗凝因子入 AT-3, 纤溶酶原, 蛋白 C, 蛋白 S 血浆浓度下降, 总量减少 ; 3. 肾小球毛细血管受损, 血小板黏附, 聚集并释放活性物质从而加速血液凝固 ; 4. 高胆固醇血症增加血液粘稠度并促进血小板聚集 ; 5. 糖皮质激素和利尿剂的使用 6. 有的病人处于脱水状态, 也加重血液高凝状态 21

22 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科高凝状态及纤溶障碍与肾小球病变的病理类型有关, 膜性肾病最容易并发血栓栓塞陆蔚萱, 李方, 朱元珏, 等. 肺栓塞 52 例临床分析中华内科杂志,1998,37:

23 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 23

24 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 24

25 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 25

26 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 26

27 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科急性 PTE 造成肺动脉较广泛阻塞时, 可引起肺动脉高压, 至一定程度导致右心失代偿, 右心扩大, 出现急性肺原性心脏病, 甚至死亡 27

28 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科肺栓塞的血流动力学后果和呼吸的改变与栓子的大小和数量, 多个栓子的递次栓塞间隔时间, 既往的心肺状况, 个体反应的差异, 以及血栓溶解的快慢对发病过程和预后直接相关 28

29 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科表. 症状体征及有关检查在可疑 PE 患者中发现的百分率普通临床征象 PE 非 PE 症状呼吸困难 80% 59% 胸痛 ( 胸膜性 ) 52% 43% 胸痛 ( 胸骨下 ) 12% 8% 咳嗽 20% 25% 咯血 11% 7% 晕厥 19% 11% 体征呼吸加快 (>20 次 /min) 70% 68% 心动过速 (>100 次 /min) 26% 23% DVT 体征 15% 10% 发热 (>38.5 ) 7% 17% 发绀 11% 9% 胸部 X 线片肺不张或渗出 49% 45% 胸膜渗出 46% 33% 以胸膜为基底的密度增高区 23% 10% 膈肌升高 36% 25% 肺血管床减少 36% 6% 肺门动脉截断 36% 1% 血气分析低氧血症 75% 81% 心电图右心室负荷过重 50% 12% 29

30 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科肺栓塞的临床表现和一般检查具有多样性, 常是非特异性的, 且变化颇大需注意临床上有时出现所谓 PI 三联征 ( 呼吸困难胸痛及咯血 ), 但仅见于不足 30% 的 PE 患者 30

31 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 31

32 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 32

33 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 33

34 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 34

35 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 35

36 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科右侧股浅动脉, 股总浅静脉栓塞 36

37 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 37

38 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科六诊断方案根据临床情况疑诊 PTE 明确 PTE 诊断寻找 PTE 的成因和危险因素 38

39 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科诊断路径 1. 肾病综合征, 高龄, 恶性肿瘤, 结缔组织病, 心衰等高危因素 2. 症状和体征 3. 血气分析 4. 心电图 5. 胸片临床疑诊 D- 二聚体阴性阳性 US 阳性阴性 CTPA + 肺动脉三维重建,MRI 阴性阳性肺动脉造影寻找成因和危险因素 39

40 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科实施 PIE 诊断方案中的几个相关问题 : 1. 临床分型大面积 PTE(massive,PTE): 临床上以休克和低血压为主要表现, 即体循环动脉收缩压 <90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg, 持续 15min 以上非大面积 PTE(non-massive,PTE) 次大面积 PTE(submassive,PTE) 超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现 40

41 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科2. 无论是 PTE 还是 DVT, 没有影像学的客观证据, 不能确立诊断 41

42 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科3. 对高度疑诊 PTE, 但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例, 在能比较充分地排除其它的可能诊断, 并且无显著出血风险的前提下, 可考虑给予抗凝甚或溶栓治疗 42

43 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科是少见病? 43

44 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科1. 长期的误识影响临床医生和医学影像学医生的诊断意识 2. PTE 的临床表现无特异性, 有时隐匿, 易与其他疾病相混淆, 确证需要特殊检查, 诊断技术要求高 44

45 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科304 例深静脉血栓形成临床回顾性分析 A Clinic Retrospective Analysis of 304 Cases of Deep Venous Thrombosis 45

46 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科倡议 PTE 和 DVT 已经构成料世界性的重要医疗保健问题 1. 增强诊断意识 2. 加强多学科合作 46

47 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科七治疗急性 PTE 的治疗 1. 肾病综合症的治疗 2. 一般处理 3. 呼吸循环支持治疗 4. 溶栓治疗 5. 抗凝治疗 6. 肺动脉血栓摘除术 : 7. 经静脉导管碎解和抽吸血栓 : 8. 静脉滤器 : 47

48 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科溶栓 -1 溶栓 48

49 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科吸栓 49

50 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科碎栓 50

51 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科 Simon Nitionl 滤器 51

52 LGM 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科滤器 52

53 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科下腔静脉滤器在下肢深静脉血栓溶栓治疗中的应用杨林, 谢晓东, 王朝华, 陈天武, 赵福敏 ( 四川大学华西医院放射科介入病房, 四川成都 ) 摘要 : 目的 : 探讨经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓中下腔静脉滤器的应用价值方法 : 采用经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓 10 例, 术前经健侧股静脉置入下腔静脉滤器于肾静脉平面下方的下腔静脉内, 并观察有无肺栓塞症状结果 : 10 例均成功置入, 无肺栓塞发生 9 例下肢静脉血栓症状和体征消失, 1 例下肢肿胀减轻结论 : 经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓前置入下腔静脉滤器, 能有效预防肺栓塞 53

54 呼吸内科临床病案讨论华西大学呼吸内科THANKS! 54

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女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科神经系统疾病临床研究女中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科脾胃病临床研究女中医七 11 第一临床医学院 ( 江 2011 级七年制专业选择 5+3 培养模式学生录取结果学号性别班级录取医院录取专业录取专业名称录取方向名称 032011142 女中西七 111 南京市中医院 105701 中医内科 039011115 女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科肿瘤临床研究 032011108 女中西七 111 江苏省省中西医结合医院 105709 中西医结合临床