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1 224 J NanjingUnivTraditChinMedVol.32No.3May.2016 龙胆泻肝汤治疗原发性肝癌 TACE 术后栓塞综合征的疗效观察陈学武 1*, 姜靖雯 1, 林福煌 2 (1. 海南省中医院肿瘤科, 海南海口 ;2. 海南省人民医院介入治疗科, 海南海口 ) 摘要 : 目的观察龙胆泻肝汤治疗原发性肝癌肝动脉超选择化疗栓塞 (TACE) 术后栓塞综合征的疗效方法将 60 例原发性肝癌经 TACE 治疗后的患者随机分为治疗组 30 例和对照组 30 例对照组接受西药对症支持治疗, 治疗组在对症治疗的基础上加用龙胆泻肝汤加减口服治疗 4 周后观察疗效结果治疗后 2 组患者的有效率无显著性差异 (P>0.05), 治疗组的栓塞后综合征严重程度明显低于对照组 (P<0.05), 中医证候积分明显低于对照组 (P<0.05), 中医证候改善率明显高于对照组 (P<0.05), 生活质量明显优于对照组 (P<0.05), 治疗组的肝功能水平较对照组下降明显 (P<0.05), 甲胎蛋白 (AFP) 水平明显低于对照组 (P<0.05) 结论加服龙胆泻肝汤治疗 TACE 术后栓塞综合征疗效较好, 可临床推广关键词 : 龙胆泻肝汤 ; 原发性肝癌 ;TACE 术 ; 栓塞综合征中图号 :R273 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j.issn LongdanXieganDecoctionintheTreatmentofEmbolismSyndromeafterInterventionalTherapyonPrimaryHepatocelularCarcinoma CHEN Xue wu 1* JIANGJing wen 1 LIN Fu huang 2 1 OncologyDepartmentof HainanProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine Haikou China 2 InterventionalTreatingDepartmentof HainanGeneralHospital Haikou China ABSTRACT OBJECTIVE ToobservetheefectofLongdanXiegandecoctionintreatingembolismsyndromeafterinterventionaltherapyonprimaryhepatocelularcarcinoma METHODS Sixtypatientswithprimarycancerafterinterventionaltherapywererandomlydividedintotwogroups thetreatmentgroup30cases andthecontrolgroup30cases Thecontrolgroup wastreatedbywesternmedicineandthetreatmentgroup besidestakingwestern medicine tookoral takenlongdanxiegan decoctionaswelforsixweeks RESULTS TheefectiveratesofbothgroupsshowednosignificantdiferenceP>0 05 Afteroneweekoftreatment theseveritydegreeofthetreatmentgroup was muchlowerthanthatofthecontrolgroup P < 005 Aftertwoweeks'treatment thetcmscoreofthetreatmentgroupwasmuchlowerthanthatofthecontrolgroupp< 005 ThetreatmentgroupshowedsignificantimprovementintheTCMsyndromesP<0 05 Thelifequalityofthetreatmentgroupwasmuchbeterthanthatofthecontrolgroupaftertwoweeks'treatmentP<0 05 Aftertwoweeks'treatment thetreatmentgroupshowedsignificantdecreaseintheliverfunctionp<0 05 CONCLUSION ThecombinationofLongdan Xiegandecoctionandwesternmedicinearemoreefectiveintreatingembolismsyndromeafterinterventionaltherapyonprimaryhepatocelularcarcinoma KEY WORDS LongdanXiegandecoction primaryhepatocelularcarcinoma TACE embolismsyndrome 原发性肝癌是原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤, 在我国为常见的恶性肿瘤, 发病率和死亡率均为前列, 且 80% 的患者发现时已为中晚期, 伴有肝功能异常, 无行根治性手术治疗机会, 肝动脉超选择化疗栓塞 (TACE) 是近年来治疗原发性肝癌疗效肯定的治疗方法, 但术后栓塞综合征的发生率较高, 影响患者生活质量和继续治疗的机会本研究在西医对症治疗的基础上, 口服龙胆泻肝汤治疗术收稿日期 : ; 修稿日期 : 基金项目 : 海南省社会发展科技专项基金 (ZDYT ) 作者简介 : 陈学武 (1980-), 男, 吉林长春人, 海南省中医院主治医师 * 通信作者 :dahei_858812@163.com

2 陈学武, 等 : 龙胆泻肝汤治疗原发性肝癌 TACE 术后栓塞综合征的疗效观察第 3 期 225 后栓塞综合征的疗效确切, 现报道如下 1 临床资料 1.1 一般资料所有病例均来自 2012 年 1 月年 12 月海南省中医院肿瘤科确诊为原发性肝癌 [1] 中医辨 [2] 证为肝胆湿热证的住院患者, 经肝动脉超选择性化疗栓塞后出现发热肝区不适等并发症者, 按数字随机表的随机方法分为 2 组, 各 30 例治疗组, 男性 20 例, 女 10 例 ; 年龄在 36~65 岁, 平均 (57.08± 7.12) 岁 ; 肿瘤直径大于 10cm 有 4 例,5~10cm 为 19 例, 小于 5cm 为 7 例 ; 右叶 10 例, 左叶 6 例, 两叶 14 例 ; 行 TACE 次数平均为 2.45±1.31 对照组, 男性 19 例, 女 11 例 ; 年龄在 35~60 岁, 平均 (54.50 ±13.05) 岁 ; 肿瘤直径大于 10cm 有 5 例,5~10cm 为 14 例, 小于 5cm 为 11 例 ; 右叶 15 例, 左叶 5 例, 两叶 10 例 ; 行 TACE 次数平均为 3.02±2.15 治疗前均行肝功能肾功能凝血功能 D 二聚体甲胎蛋白及心电图检查, 经统计分析,2 组性别年龄肿瘤大小分布情况行 TACE 次数等差异均无统计学意义 (P>0.05) 1.2 纳入标准年龄在 35~65 岁原发性肝癌符合中医肝胆湿热证的患者, 且无 TACE 禁忌症, 经 TACE 术后出现栓塞综合征的患者患者均知情同意 1.3 排除标准有严重的循环呼吸血液内分泌或肾脏等系统疾病者, 对本方中药过敏者, 孕妇及哺乳期妇女 2 方法 2.1 治疗方法对照组常规西医对症支持治疗, 物理降温, 非甾体类药物退热, 多饮水, 还原型谷胱甘肽护肝, 曲马多或吗啡止痛 4 周为 1 个疗程治疗组对照组基础上加用龙胆泻肝汤加减口服基本方剂 : 龙胆草 10~30g, 黄芩 5g, 栀子 10g, 泽泻 10g, 木通 10g, 车前子 10g, 当归 10g, 柴胡 10g, 甘草 10g, 白芍 10~20g, 生地黄 10g, 山药 10g 随症加减 : 胆红素升高加茵陈 30g, 腹胀加砂仁 5g, 大便色黑加白茅根 10~30g 上述药物煎汤 300mL, 每日 2 次口服 4 周为 1 个疗程 2.2 观察指标治疗 4 周后疗效评价实体瘤疗效评价标准 [3] : 根据 B 超或 CT 结果,CR: 可见病灶完全消失, 超过 1 月 ;PR: 肿瘤体积缩小 50% 以上, 时间不少于 4 周 ;NC: 肿瘤缩小不及 50% 或增大未超过 25%;PD: 肿瘤增大 25% 以上有效率 =(CR+PR +SD)/ 总人数 100% 介入治疗后栓塞综合征疗效对比治疗第 7 天 14 天 21 天 28 天按 WHO 抗癌药急性及亚急 [4] 性反应分级标准记录各症状严重程度分级主要症状 :1 发热 0 度 : 无 ;Ⅰ 度 :<38 ;Ⅱ 度 :38~40 ;Ⅲ 度 :>40 ;Ⅳ 度 : 发热伴低血压 2 恶心呕吐 0 度 : 无 ;Ⅰ 度 : 恶心 ;Ⅱ 度 : 暂时性呕吐 ;Ⅲ 度 : 呕吐需治疗 ;Ⅳ 度 : 难控制的呕吐 3 腹痛无痛 ; 轻度 : 可以忍受的轻微疼痛 ; 中度 : 疼痛较剧烈, 需服用消炎痛方能缓解 ; 重度 : 疼痛剧烈不能忍受, 需用杜冷丁或吗啡针方能缓解组患者治疗前后中医证候积分改善情况比较于治疗前治疗第 7 天 14 天 21 天 28 天记录患者的中医证候积分中医证候积分标准参照 2002 年出版中药新药临床研究指导原则 [2] 中原发性肝癌症状分级量化表中积分计算方法, 分值为 : 0 分布 ( 无症状 ) 1 分 ( 轻 ) 2 分 ( 中 ) 3 分 ( 重 ) 治疗后临床证候积分值比治疗前积分值下降 70% 为显著改善, 积分值下降 30% 为部分改善, 积分值下降 <30% 或无变化者为无改善组患者生活质量评分比较以卡劳夫斯基 (Karnofsky) 行为状况评分标准为指标, 在治疗前及治疗后均进行评分, 若评分增加 10 分者为提高, 评分减少 10 分者为降低, 评分增减在 10 分以内为稳定组治疗前后甲胎蛋白 (AFP) 水平比较于治疗前治疗第 7 天 14 天 21 天 28 天晨起空腹抽血采用甲胎蛋白测定试剂盒 ( 化学发光法,BeckmanCoulter 公司生产 ) 进行 AFP 水平检测组治疗前后肝功能水平比较于治疗前治疗第 3 天 7 天 14 天 21 天 28 天晨起空腹抽血检测天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 测定选用天门冬氨酸氨基转移酶测定试剂盒 ( 天门冬氨酸底物法 ), 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 测定选用丙氨酸氨基转移酶测定试剂盒 ( 丙氨酸底物法 ), 总胆红素 (TB) 测定选用胆红素测定试剂盒 ( 胆红素氧化酶法 ), 白蛋白 (ALB) 测定选用白蛋白测定试剂盒 ( 溴甲酚绿法 ), 以上试剂盒均为中生北控生物科技股份有限公司生产 2.3 统计学方法采用 SPSS19.0 软件进行统计符合正态分布

3 226 的计量资料采用 x±s 进行统计学描述组间比较采用两独立样本 t 检验组内治疗前后对比采用配对 t 检验计数资料采用率统计学描述和 Person c 2 检验等级资料采用非参数检验的统计学分析所有检验均为双侧检验, 以 P <0.05 为差异有统计学意义 3 结果组临床疗效评价从表 1 可以看出, 治疗组和对照组的有效率分别是 70% 和 60%, 卡方检验 c 2 =0.659,P =0.417 组别时间 /d 例数 2 组患者的有效率无显著性差异 (P >0.05) 加服龙胆泻肝汤并不影响介入栓塞治疗的疗效表 1 治疗后 2 组临床疗效对比组别例数 CR PR SD PD 有效率 /% 治疗组对照组组介入治疗后栓塞综合征主要症状缓解情况比较结果见表 2 表 2 2 组介入治疗后栓塞综合征缓解情况比较发热 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 恶心呕吐 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 腹痛无轻中重治疗组 ** ** * ## # # ## # # ## ## # 对照组 ** ** ** ## # ## ## ## # ## ## ## 注 : 与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01; 与 d7 比较,#P<0.05,##P<0.01,2 组治疗后比较, P< 组治疗前后中医证候积分情况比较结果见表 3 表 3 2 组治疗前后中医证候积分情况比较 ( x±s ) 组别例数治疗前治疗第 7 天治疗第 14 天治疗第 21 天治疗第 28 天治疗组 ± ± ±1.36 *# 9.02±1.13 *# 7.23±1.15 ** # 对照组 ± ± ± ±1.36 * 9.89±1.47 * 注 : 与治疗前比较,*P<0.05,**P<0.01;2 组治疗后比较,#P< 组治疗后中医证候改善情况比较结果见表 4 表 4 2 组治疗后中医证候改善情况比较组别例数显著改善部分改善无改善改善率 /% 治疗组 * 对照组注 :2 组比较,c 2 =5.406,*P< 组治疗后生活质量评分比较结果见表 5 表 5 2 组治疗后生活质量评分比较组别例数提高稳定降低治疗组对照组注 :2 组比较,c 2 =4.022,P< 组治疗前后 AFP 水平比较结果见表 6 表 6 2 组治疗前后 AFP 水平比较 ( x±s,ng ml -1,n=30) 组别治疗前治疗第 7 天治疗第 14 天治疗第 21 天治疗第 28 天治疗组 ± ± ± ± *# ± *# 对照组 ± ± ± ± ± * 注 : 与治疗前比较,*P<0.05;2 组治疗后比较,#P<0.05

4 陈学武, 等 : 龙胆泻肝汤治疗原发性肝癌 TACE 术后栓塞综合征的疗效观察第 3 期组治疗前后肝功能水平比较结果见表 7 4 讨论组别时间例数表 7 2 组治疗前后肝功能水平比较 ( x±s ) AST/ (U L -1 ) ALT/ (U L -1 ) TB/ ( μ mol L -1 ) ALB/ (g L -1 ) 治疗组治疗前 ± ± ± ±6.2 治疗第 3 天 ±37.9 * 98.6±40.2 * 42.1±15.7 * 26.5±6.4 * 治疗第 7 天 ±28.9 * 70.2±26.3 * 28.8.± ±6.4 *# 治疗第 14 天 ±20.6 *# 49.3±21.9 *# 17.6±9.3 *# 31.4±8.2 # 治疗第 21 天 ±18.7 * 55.2±18.8 * 16.4±9.2 * 34.4±8.7 * 术后 28 天 ±19.7 * 54.1±17.9 * 15.9±8.7 * 35.1±8.9 * 对照组治疗前 ± ± ± ±7.4 治疗第 3 天 ±31.2 * 102.1±42.4 * 45.4±17.2 * 28.5±7.2 治疗第 7 天 ±27.6 * 67.5±23.5 * 26.4.±10.7 * 30.5.±7.8 治疗第 14 天 ±26.7 * 59.5±21.5 * 21.6.± ±8.2 治疗第 21 天 ±17.9 * 49.1±18.9 * 18.7±10.2 * 31.8±9.4 * 术后 28 天 ± ± ± ±9.6 注 : 与治疗前比较,*P<0.05;2 组治疗后比较,#P<0.05; 与治疗第 3 天比, P<0.05; 与治疗第 7 天比, P<0.05 原发性肝癌是一种恶性程度高的癌症, 以肝动脉化疗栓塞为主的介入治疗因其疗效明确是目前不能手术切除的中晚期肝癌首选治疗方法 [5] 但由于治疗过程中栓塞剂的应用导致肝动脉供血突然减少, 局部组织的坏死和水肿加之化疗药物的刺激会导致部分患者在介入术后出现发热恶心呕吐腹部疼痛肝功能异常等栓塞综合征的表现, 严重影响了患者术后的生活质量和远期疗效 [6] 现代医学主要以对症治疗改善栓塞后综合征, 如降温止吐止痛护肝等但是由于激素及部分止痛药物的应用有引发消化道出血及加重胃肠道不适症状的风险, 甚至加重肝肾功能损伤而中医中药在改善缓解症状缓解不适方面具有独到的优势目前祖国医学方面, 各家对于介入术后栓塞综合征的认识各有不同主要的治则有健脾益肾 [7] 疏肝健脾兼活血化瘀 [8] 疏肝健脾兼利湿散结 [9] 清 [10] [11] 热解毒通腑泄热等笔者在长期的临床工作中发现, 大部分接受 TACE 术后的肝癌患者常出现口苦脘腹胀满恶心欲吐部分患者出现皮肤黏膜黄染时有烦躁小便色黄大便黏滞不爽舌苔黄厚腻等肝胆经湿热明显的症状从中医学辨证角度来看, 栓塞剂作为外来毒邪, 侵犯肝胆少阳经, 肝胆失于调达, 枢机不利, 郁而化热肝主疏泄水液不利, 聚而成湿, 与肝胆郁热互结, 故可见上述肝胆少阳经湿热明显的症状龙胆泻肝汤是临床疗效确凿应用广泛的清利肝胆湿热的经典名方方中龙胆草大苦大寒, 既能泻肝胆实火, 又能利肝经湿热, 泻火除湿, 故为君药黄芩栀子苦寒泻火燥湿清热, 加强君药泻火除湿之力, 用以为臣又用渗湿泄热之泽泻木通车前子, 导湿热从水道而去 ; 肝乃藏血之脏, 若为实火所伤, 阴血亦随之消耗, 且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多, 故用当归生地养血滋阴, 使邪去而阴血不伤, 以上皆为佐药肝体阴用阳, 性喜疏泄条达而恶抑郁, 火邪内郁, 肝胆之气不舒, 骤用大剂苦寒降泄之品, 既恐肝胆之气被抑, 又虑折伤肝胆生发之机, 故又用柴胡疏畅肝胆之气, 并能引诸药归于肝胆之经 ; 甘草调和诸药, 护胃安中其中, 龙胆草为君药, 药典规定剂量为 6~9g, [12 13] 但阅读有关龙胆泻肝汤相关文献发现, 龙胆草的用量为 12~15g 我们在临床观察中的大部分患者的龙胆草应用剂量为 10~15g 时效果较好, 与大部分相关临床研究中龙胆草剂量相符合但有 2 位患者在服用龙胆草 15g 后仍自觉上腹部热痛明显, 结合患者体质较好, 无基础病史, 予增加龙胆草剂量至 30g 口服, 考虑龙胆草味苦性寒, 整个汤剂口感极差, 我们要求患者每剂汤药分 3~4 次口服, 并平素口服红糖生姜水以顾护脾胃, 并且在该方中加用山药健脾护胃 2~5d 后上腹部灼热感较前减轻, 后将龙胆草剂量减为 15g, 上述 2 位患者由于 30g 龙胆草应用时间短, 耐受较好, 完成整个临床观察本研究结果表明, 介入治疗后现代医学对症治疗配合龙胆泻肝汤治疗不影响介入治疗的疗效与单纯的西医对症治疗相比, 患者介入后口服龙胆泻肝汤可明显减轻栓塞综合征中发热及腹痛的程度,

5 228 对于恶心呕吐等消化道反应的改善并无显著的优势, 究其原因, 可能与该方药物稍过苦寒, 而介入术后的恶心呕吐与脾虚相关, 脾喜温恶寒, 故对恶心呕吐等消化道症状缓解不明显龙胆泻肝汤可明显降低中医证候积分, 加用龙胆泻肝汤治疗组的中医证候缓解率明显高于对照组, 并且生活质量评分明显高于对照组在降低 AFP 水平方面, 治疗组较对照组明显降低由于服用龙胆泻肝汤时间较长, 一般 2~4 周才呈现临床效果, 而该方苦寒药物较多, 因此在服药后期患者会出现食欲不振腹泻等苦寒伤脾的症状, 在以后的临床研究中应注重健脾护胃, 方可增加患者对于该汤药的耐受性, 进一步获得更好的临床效果参考文献 : [1] 原发性肝癌诊断标准 [J]. 中华肝脏病杂志,2000,8(3):135. Standardofthediagnosisofprimaryhepatocelularcarcinoma [J].ChinJHepatol,2000,8(3):135. [2] 中药新药临床研究指导原则 [M]. 北京 : 中国医药科技出版社, 2002: GuidingPrincipalsofClinicalApplicationofTCM New Drugs [M].Beijing:Chinamedicalsciencepress,2002: [3] 孙燕, 石元凯. 实用肿瘤内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 1999: SunY,ShiYK.MedicalOncology[M].Beijing:People'smedicalpublishinghouse,1999: [4] 抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准 (WHO 标准 )[J]. 癌症, 1992,11(3):254. Gradingsystemofacuteandsubacutetoxicityreactionofanti cancerdrugs(whostandard)[j].chinjcancer1992,11(3): 254. [5]ZachariasAJ,JayakrishnanTT,RajeevR,etal.Comparative efectivenessofhepaticarterybasedtherapiesforunresectable colorectalliver metastases:a Meta Analysis[J].PLoS One, 2015,10(10):e [6]BrownDB,CardelaJF,SacksD,etal.Qualityimprovement guidelinesfortranshepaticarterialchemoembolization,embolization,andchemotherapeuticinfusionforhepatic malignancy [J].JVascIntervRadiol,2006,17(3): [7] 刘文导, 梅世伟, 孟凡喆, 等. 健脾补肾方联合针灸治疗对原发性肝癌肝动脉化疗栓塞术后综合征细胞免疫功能的调节 [J]. 吉林中医药,2014,34(12): Liu WD,MeiSW,MengFZ,etal.EfectofJianpiBushenPrescriptioncombined withacupuncturetreatmentoncelularimmunefunctionregulationofhepatocelularcarcinomapatients withpostoperativesyndromeaftertace[j].jilinjtraditchin Med,2014,34(12): [8] 鲁维德, 刘晓东, 王兴东, 等. 裴氏胆胰颗粒治疗肝癌介入栓塞术后综合征 28 例 [J]. 中医研究,2013,26(5): Lu WD,LiuXD,WangXD,etal.Pei'spancreaticobiliaryparticlesintreating28casesofembolism syndromeafterinterventionaltherapyonprimaryhepatocelularcarcinoma[j].tradit Chin MedRes,2013,26(5): [9] 莫春梅, 荣震, 吕建林, 等. 敷和备化方联合雷火灸治疗原发性肝癌介入术后综合征 40 例临床观察 [J]. 时珍国医国药,2014,25 (2): MoCM,RongZ,LüJL,etal.FuheBeihuaFangtogetherwith thunder fire moxibustionintreatingembolism syndromeafter interventionaltherapyonprimaryhepatocelularcarcinoma:a studyof40cases[j].lishizhen Med MaterMedRes,2014,25 (2): [10] 钟毅, 周红, 陈春泳. 甘露消毒丹加味治疗原发性肝癌介入栓塞后综合征 50 例 [J]. 河南中医,2002,22(4): ZhongY,ZhouH,ChenCY.GanluXiaodudanwithmodificationfortreating50casesofpost embolismsyndromeofprimitivecarcinomaofliver[j].henantraditchin Med,2002,22 (4): [11] 李永伟, 杨宏志, 王拥泽, 等. 大柴胡汤加减治疗肝癌 TACE 术后栓塞综合征 [J]. 中国医药导报,2012,9(28): ,110. LiYW,YangHZ,WangYZ,etal.Dachaihudecoctioninthe treatmentofembolism syndromeafterinterventionaltherapy onprimaryhepatocelularcarcinoma[j].chin GuidJTradit Chin MedPharmacol,2012,9(28): ,110. [12] 陶莉莉, 张玉珍, 桑霞, 等. 加减龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征患者高雄激素血症的影响 [J]. 中国中西医结合杂志,2006,26(9): TaoLL,ZhangYZ,SangX,etal.Efectsofmodifiedlongdan xiegandecoctiononhyperandrogenisminpatientswithpolycysticovarysyndromeofstagnantfirein GanChanneltype[J]. ChinJIntegrMed,2006,26(9): [13] 罗继红, 覃倩倩. 龙胆泻肝汤治疗湿热型慢性湿疹 40 例临床观察 [J]. 长春中医药大学学报,2013,29(2): LuoJH,Tan QQ.Treatmentofchroniceczema withdamp heatsyndromebylongdanxiegandecoctionin40cases[j].j ChangchunColTraditChin Med,2013,29(2): ( 编辑 : 周建英 )

女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科神经系统疾病临床研究女中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科脾胃病临床研究女中医七 11 第一临床医学院 ( 江

女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科神经系统疾病临床研究女中西七 111 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 中医内科脾胃病临床研究女中医七 11 第一临床医学院 ( 江 2011 级七年制专业选择 5+3 培养模式学生录取结果学号性别班级录取医院录取专业录取专业名称录取方向名称 032011142 女中西七 111 南京市中医院 105701 中医内科 039011115 女中医七 11 第一临床医学院 ( 江苏省中医院 ) 105701 中医内科肿瘤临床研究 032011108 女中西七 111 江苏省省中西医结合医院 105709 中西医结合临床