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2 感染性心内膜炎预防 诊断和治疗指南 要点解读 山东大学齐鲁医院心内科葛志明

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5 指南要点 预防 心内膜炎团队 诊断 治疗

6 预防 : 识别高危患者 / 预防性应用抗生素 感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需预防性应用抗菌药物 European Heart Journal (2015) 36,

7 预防 : 识别高危操作 / 预防性应用抗生素 European Heart Journal (2015) 36,

8 预防 : 高危患者行高危牙科操作的预防建议 情况抗生素用法 European Heart Journal (2015) 36,

9 多学科团队的作用 多学科团队专家至少包括心内科 心外科 麻醉科 感染科及微生物领域专家, 如有可能, 还应包括瓣膜疾病 先天性心脏病 起搏器 超声心动图 神经科专家以及神经外科手术及介入设备 多学科团队的任务 :⑴ 应定期进行病例讨论 术前讨论, 并制定相应随访计划 ;⑵ 根据当前指南和标准的治疗流程, 选择抗菌药物治疗的类型 疗程及随访方式 ;⑶ 参加国际国内学术交流, 公布中心的发病情况及死亡情况, 并参与医疗质量改进及患者教育 ;⑷ 定期进行门诊随访 European Heart Journal (2015) 36,

10 多学科团队的作用 需要心内膜炎团队处理的患者类型 : ⑴ 复杂性 IE 患者如心内膜炎伴有心力衰竭 脓肿 栓塞 神经系统并发症或先天性心脏病 (Ⅱa,B);⑵ 非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗, 但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊, 如有需要可转入治疗中心 (Ⅱa,B) 治疗中心的要求 :⑴ 可为患者随时进行检查包括经胸壁或经食管心动超声描记术 CT MRI 核素显像等; ⑵ 可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术, 尤其是复杂性 IE 患者 (Ⅱa,B) European Heart Journal (2015) 36,

11 诊断方法 : 超声心动图 临床可疑 IE 人工瓣膜 心内装置 临床可疑 IE 赘生物 人工瓣膜新的裂隙 脓肿 European Heart Journal (2015) 36,

12 诊断方法 : 超声心动图 建议诊断推荐经胸超声心动图 (TTE) 作为可疑 IE 患者的一线影像学检查对临床可疑 IE 和经胸超声心动图阴性或不能作出诊断的患者推荐经食管超声心动图检查 (TOE) 对人工瓣膜或心内植入装置临床可疑 IE 的患者推荐 TOE 检查 对初始检查阴性而临床高度可疑 IE 的患者推荐 5~7 天内重复检查 TTE/TOE 对葡萄球菌感染患者应考虑超声心动图检查 对大多数临床可疑 IE 的成人患者即使 TTE 阳性也可考虑 TOE 检查 European Heart Journal (2015) 36,

13 诊断方法 : 多种影像技术 TOE 形态学 PET CT 炎症 / 感染 心脏 CT 瓣周病变 European Heart Journal (2015) 36, 首次 TOE TOE 随访

14 诊断方法 : 18 PDG-PET-CT

15 感染性心内膜炎的诊断流程 临床可疑 IE 确诊 IE 可能 / 不可能 IE 但高度可疑不可能 IE/ 低度可疑 自体瓣膜 人工瓣膜 确诊的 IE 可能的 IE 不可能的 IE

16 感染性心内膜炎的诊断标准 ( 改良 Duke 诊断标准 ) European Heart Journal (2015) 36,

17 感染性心内膜炎的诊断标准 ( 改良 Duke 诊断标准 ) European Heart Journal (2015) 36,

18 感染性心内膜炎的诊断 European Heart Journal (2015) 36, 确诊 IE 病理学标准 :1 血培养或赘生物组织学检查 机化赘生物或心内脓肿标本证实的微生物 ; 或 2 病理病变 ; 组织学检查证实的赘生物或心内脓肿 临床标准 :12 条主要标准 ; 或 21 条主要标准和 3 条次要标准 ; 或 35 条次要标准 可能 IE 11 条主要和 1 条次要标准 ; 或 23 条次要标准 除外 IE 1 明确的其他诊断 ; 或 2 抗生素治疗小于 4 天可疑 IE 症状缓解 ; 或 3 抗生素治疗小于 4 天手术或尸解无 IE 病理证据 ; 或 4 不满足可能 IE 的标准

19 治疗 : 外科手术指证 1. 心衰 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流 阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克 (I,B) 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流 阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱 (I,B) 2. 未控制感染 局部感染未控制 ( 脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等 )(I,B) 真菌或耐药菌引起的感染 (I,C) 积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性 (IIa,B) 葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染的人工心脏瓣膜心内膜炎 (IIa,C)

20 治疗 : 外科手术指证 3. 预防栓塞 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物 >10mm(I,B) 主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 >10mm 而引起狭窄和返流且手术风险低 (IIa,B) 主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物 (>30mm)(IIa,B) 主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 >15mm 且没有其他手术指征 (IIb,C)

21 并发症的管理 : 神经系统 若存在心脏手术指征, 即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓, 仍建议立即手术 (I,B) 如果颅内感染性动脉瘤巨大 扩张或破裂, 建议行神经外科手术或血管内治疗 (I,C) 新发颅内出血, 手术一般应推迟至少 1 个月 (IIa,B) 发生卒中后, 存在心衰 未控制的感染 脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者, 一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术 (IIa,B) 对于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者, 应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能, 建议行 CT 或 MRI 血管造影辅助诊断 对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者, 建议行普通血管造影 (IIa,B)

22 神经并发症 临床评估颅脑 CT 扫描 /MRI TTE/TOE 心衰未控制的感染脓肿高度血栓风险 颅内出血昏迷严重合并症中风伴严重损害 考虑手术 保守治疗和监测

23 心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎 (CDRIE): 诊断 治疗和预防 A. 诊断 1. 在开始心脏植入设备 (CIED) 感染的抗菌治疗之前建议做三次以上的血培养 (I,C) 2. 建议做 CIED 培养的时候, 也做导管尖端培养 (I,C) 3. 无论 TTE 的结果如何, 对于疑似 CDRIE 而血培养结果阳性或阴性的患者, 建议行经食管心脏超声 (TOE) 检查, 以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染 (I,C) 4. 对于疑似 CDRIE 而血培养阳性 TTE 和 TOE 结果阴性的患者, 可以考虑做心腔内超声心动图 (IIb,C) 5. 对于疑似 CDRIE 而血培养阳性 TTE 和 TOE 结果阴性的患者, 可以考虑放射性同位素白细胞显影和 18 F-FDG PET/CT 扫描 (IIb,C)

24 心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎 (CDRIE): 诊断 治疗和预防 B. 治疗原则 1. 对于确诊的 CDRIE 患者以及可能为游离囊状感染的情况, 建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备 (I,C) 2. 若没有其他显著感染灶, 且确定为阻塞性感染, 可以考虑做完全硬件移除处理 (IIa,C) 3. 对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下, 也可以考虑完全移除硬件设备 (IIb,C)

25 心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎 (CDRIE): 诊断 治疗和预防 C. 设备移除的方式 1. 对于大部分 CDRIE 患者, 建议皮下抽出设备, 即使该设备上的的赘生物大于 10mm(I,B) 2. 若皮下抽离的方式不完全或者难以施行, 或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎, 可以考虑行手术抽离 (IIa,C) 3. 如果设备上的赘生物过大 (> 20mm), 可以考虑手术抽离 (IIb,C)

26 心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎 (CDRIE): 诊断 治疗和预防 D. 重新植入 1. 建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性 (I,C) 2. 一旦认定需要重新植入, 建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗 (IIa,C) 3. 对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者, 可以考虑行暂时的同侧固定策略 (IIb,C) 4. 不建议常规植入临时起搏器 (III,C)

27 结 语 预防 :IE 易感人群包括在瓣膜修复术中使用人工瓣或人造材料的患者 既往 IE 患者及未治愈的紫绀型先心病患者 指南建议根据患者的口腔及皮肤卫生情况为其提供会诊 心内膜炎治疗团队 : 心内膜炎管理往往需要多学科的合作, 指南建议 IE 患者接受专业的团队治疗 诊断 : 推荐应用改良杜克诊断标准 ( 包括 IE 病理学及临床诊断标准 ); 推荐超声心动图 ( 经胸部或经食管 ) 作为 IE 患者管理及监测的重要工具 抗菌治疗 : 针对不同类型的微生物感染给出了详细的抗菌治疗建议 手术指征 : 左侧瓣 IE 的主要并发症包括心衰 不可控感染及系统性栓塞 ;IE 的其他并发症包括神经类并发症 传染性动脉瘤 脾脏并发症 心肌炎与心包炎 心律及传导紊乱及急性肾衰竭

28 谢谢

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