htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(5) 455 颅脑肿瘤是儿童最常见的实体肿瘤, 其中幕下肿瘤占 53% ~60% [1-2] 由于后颅窝结构特殊, 又是脑脊液循环必经之路, 其肿瘤切除手术时间长手术难度大, 并发症多儿童后颅窝良性肿瘤较少, 需要

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1 454 DOI: /j 早期腰大池持续脑脊液外引流术在儿童后颅窝肿瘤切除术中的应用纪文元, 梁平, 李禄生, 翟蠧, 周渝冬重庆, 重庆医科大学附属儿童医院神经外科, 儿童发育疾病研究教育部重点实验室, 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地, 儿科学重庆市重点实验室 [ 摘要 ] 目的探讨早期采用腰大池持续脑脊液外引流术 (continuouslumbarcerebrospinalfluid drainage,clcfd) 对儿童后颅窝肿瘤切除术后的治疗效果方法回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院神经外科 2013 年 1 月到 2016 年 7 月收治的 137 例合并脑积水的后颅窝肿瘤患儿术后情况研究分 2 组 :CLCFD 组 (63 例 ) 在肿瘤切除术后即刻行 CLCFD; 常规治疗组 (74 例 ) 在肿瘤切除术后行连续腰椎穿刺比较两组患者的治疗结果结果与常规治疗组比较,CLCFD 患儿颅内感染率 (P= 0 031) 皮下积液发生率 (P=0.006) 脑积水发生率 (P=0.036) 显著降低, 术后发热 >7d(P<0.01) 颅内感染者抗生素使用 >10d(P=0.021) 例数显著减少结论在后颅窝肿瘤术后早期采用 CLCFD 能减少患儿颅内感染脑积水皮下积液的发生率, 缩短发热时间和抗生素的使用时间, 手术简便创伤小并发症少, 值得临床广泛应用 [ 关键词 ] 腰大池引流 ; 后颅窝肿瘤 ; 脑积水 ; 颅内感染 ; 皮下积液 [ 中图法分类号 ] R726.15;R730.56;R739.41[ 文献标志码 ] A Applicationofearlycontinuouslumbarcerebrospinalfluiddrainageinchildrenafter resectionofposteriorcranialfosatumors JIWenyuan,LIANGPing,LILusheng,ZHAIXuan,ZHOUYudong DepartmentofNeurosurgery,KeyLaboratory ofchild Developmentand DisordersofMinistryofEducation, ChongqingInternationalScienceand Technology CooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,ChongqingKeyLaboratoryofPediatrics,Children shospital ofchongqingmedicaluniversity,chongqing,400014,china [Abstract] Objective Toinvestigatetheeficacyofearlycontinuouslumbarcerebrospinalfluid drainage(clcfd)inchildrenaftertheresectionofposteriorcranialfosatumors.methods Aretrospective studywascariedouton137childrensuferingfromposteriorcranialfosatumorwithhydrocephalusadmited inourdepartmentfromjanuary2013tojuly2016.theirclinicaldataandpostoperativetherapeuticexperience werecolectedandanalyzed.thechildrenweredividedintoclcfd group(n=63,undergoingclcfd immediatelyaftertumorresection) andconventionalgroup(n=74,acceptingroutinelumbarpuncture postoperatively).theeficacywasobservedandcomparedbetweenthe2groups.results Comparedwith theconventionalgroup,theclcfdgrouphadsignificantlylowerincidenceratesofintracranialinfection(p= 0.031),subcutaneoushydrops(P=0.006),andhydrocephalus(P=0.036),anddecreasedratiosofthose withpostoperativefeverover7d(p<0.01)andusageofantibioticsforover10dduetointracranialinfection (P=0.021).Conclusion EarlyCLCFD afterresectionofposteriorcranialfosatumorcanreducethe incidenceofintracranialinfection,hydrocephalusandsubcutaneoushydrops,shortenthedurationoffeverand decreasetheusageofantibiotics.theapproachiseasytooperate,withmildtraumaandlescomplications, andworthyofextensiveapplicationinclinicalpractice. [Keywords] lumbarcerebrospinalfluiddrainage;posteriorcranialfosatumors;hydrocephalus; intracranialinfection;subcutaneousefusion Corespondingauthor:ZHOUYudong,E mail:zhouyudong999@163.com [ 通信作者 ] 周渝冬,E mail:zhouyudong999@163.com [ 优先出版 ] htp://kns.cnki.net/kcms/detail/ r html

2 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(5) 455 颅脑肿瘤是儿童最常见的实体肿瘤, 其中幕下肿瘤占 53% ~60% [1-2] 由于后颅窝结构特殊, 又是脑脊液循环必经之路, 其肿瘤切除手术时间长手术难度大, 并发症多儿童后颅窝良性肿瘤较少, 需要在肿瘤切除术后短时间内进行下一步的放疗或化疗, 肿瘤术后并发症明显延长术后的恢复时间, 可能延误下一步治疗本研究总结了重庆医科大学附属儿童医院神经外科 2013 年 1 月至 2016 年 7 月收治的 137 例合并脑积水的后颅窝肿瘤术后治疗经验, 分析后颅窝肿瘤切除术后不同方法治疗后并发症发生情况, 以探讨减少术后并发症的方法 1 资料与方法 1.1 一般资料 2013 年 1 月至 2016 年 7 月本科收治的 137 例合并脑积水的后颅窝肿瘤, 男性 68 例, 女性 69 例, 年龄 11 个月至 15 岁, 平均 5.9 岁患者纳入标准 :1 肿瘤位于后颅窝 ;2 合并梗阻性脑积水 ;3 肿瘤达到显微镜下全切, 术后头颅 MRI 无明确肿瘤残留 ;4 术中打通中脑导水管和四脑室出口, 术后头颅 MRI 无明确梗阻部位排除标准 :1 术后出现其他 ( 中枢神经系统除外 ) 系统感染患者 ;2 发生颅内感染, 未进行抗生素 ( 庆大霉素 ) 鞘内注射患者肿瘤位于四脑室小脑蚓部小脑半球内四脑室旁桥小脑角 ; 肿瘤切除采用后正中入路枕部旁正中入路小脑延髓裂入路, 肿瘤均达到显微镜下全切, 术中打通中脑导水管和四脑室出口, 其中髓母细胞瘤 61 例, 室管膜瘤 43 例,Ⅱ ~Ⅲ 级胶质细胞瘤 21 例, 毛细胞性星形胶质细胞瘤 12 例 1.2 治疗方法术后治疗包括对症支持治疗, 维持水盐的平衡, 监测体温 24~48h 拔除皮下和瘤床引流管, 观察皮下积液情况, 如术区皮下波动明显, 同时抽吸见脑脊液视为皮下积液 ; 观察有无高颅内压表现, 复查头颅 CT 或 MRI 了解脑积水变化, 如脑室进行性扩大或脑室周围水肿加重视为脑积水无缓解 ; 观察有无感染, 合并其他系统感染者除外, 颅内感染者根据经验和药敏选择抗生素抗感染, 颅内感染的诊断标准取自美国疾病预防与控制中心所提供诊断标准 [3], 即术后 30d 内出现以下至少一种情况 :1 手术或手术性操作过程中发现脓性分泌物脓肿或其他颅内感染的直接证据 ;2 细菌学培养阳性 ;3 脑脊液常规检查阳性 ( 白细胞 > /L, 多核细胞比例 >50%, 糖 <2.5mmol/L), 同时出现发热 (>38, 持续 3d) 脑膜刺激征阳性或意识改变等颅内感染可疑表现根据肿瘤切除术后是否早期行腰大池持续外引流分为 2 组,1 腰大池持续脑脊液外引流术 (continuous lumbarcerebrospinalfluiddrainage,clcfd) 组 : 后颅窝肿瘤切除完成后, 变换患者体位, 取 L3~L4 为穿刺点, 腰大池引流管置入腰池约 10cm, 经过 10~15cm 皮下隧道穿出, 固定包扎, 外接引流袋每日平均引流约 150mL, 每 2 天留取脑脊液行常规生化检测, 必要行细菌培养颅内感染者经过腰池引流管注入抗生素 ( 庆大霉素 ) 腰池引流管留置 7~14d 后拔除 2 常规治疗组 : 肿瘤切除术后每 1~2 天行腰椎穿刺, 每次释放 20~30mL 脑脊液, 留取标本行常规生化检测, 行细菌培养, 发生颅内感染者每日行腰椎穿刺释放脑脊液, 并注入抗生素 ( 庆大霉素 ) 1.3 统计学分析数据采用 SPSS19.0 统计软件, 两组并发症对比采用 χ 2 检验和 Fisher 精确概率法检验水准 α= 结果 2.1 分组情况 CLCFD 组 63 例, 男性 37 例, 女性 26 例, 年龄 1~ 15 岁 ; 与之相匹配的有 74 例肿瘤切除术后行常规治疗 ( 常规治疗组 ), 男性 31 例, 女性 43 例, 年龄 11 个月至 13 岁两组一般资料比较, 具有可比性 (P>0.05, 表 1) 2.2 一般情况术后并发颅内感染 32 例, 诊断时间为 4~10d, 平均 6.9d, 脑脊液细菌培养阳性 18 例 ( 表皮葡萄球菌 4 例金黄色葡萄球菌 4 例人葡萄球菌 3 例溶血链球菌 2 例肺炎链球菌 2 例阴沟肠杆菌 2 例粪肠球菌 1 例 ), 脑脊液细菌培养阳性率为 56.2%, 其中 16 例为常规治疗组培养结果 24 例出现皮下积液,17 例合并颅内感染, 其中 2 例合并脑脊液切口漏,13 例合并脑积水进展,23 例发热超过 7d 32 例颅内感染者中 10 例合并有脑积水 2.3 并发症 CLCFD 组的颅内感染发生率明显低于常规治疗组 (P<0.05), 并且 CLCFD 组的颅内感染者抗生素使组别年龄 ( x±s, 珋岁 ) 表 1 CLCFD 组与常规治疗组的一般资料肿瘤部位病理结果性别 ( 男 / 女 ) 四脑室小脑蚓部小脑半球桥小脑角髓母细胞瘤室管膜瘤 Ⅱ ~Ⅲ 级胶质瘤毛细胞性星形胶质瘤 CLCFD 组 5.7±2.2 37/ 常规治疗组 6.3±2.1 31/ P 值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

456 用超过 10d 内的比例明显低于常规治疗组 (P< 0.05) 常规治疗组中有 10 例颅内感染者抗生素治疗 10d 仍无好转者, 行腰大池持续外引流治疗 1 周后控制感染,CLCFD 组中 3 例加大腰大池的引流量后控制感染术后患儿均存在发热,2 组发热超过 7d 的比例对比差异有统计学意义 (P<0.

3 456 用超过 10d 内的比例明显低于常规治疗组 (P< 0.05) 常规治疗组中有 10 例颅内感染者抗生素治疗 10d 仍无好转者, 行腰大池持续外引流治疗 1 周后控制感染,CLCFD 组中 3 例加大腰大池的引流量后控制感染术后患儿均存在发热,2 组发热超过 7d 的比例对比差异有统计学意义 (P<0.01) CLCFD 组术后脑积水进展和术区皮下积液的发生率明显低于常规治疗组 (P<0.05,P<0.01, 表 2), 常规治疗组中 2 例脑脊液切口漏和 9 例皮下积液反复穿刺加压包扎无好转者, 行腰大池引流后控制,CLCFD 组 5 例皮下积液者给予抽吸加压包扎, 同时加大腰大池的引流量后控制感染 2.4 典型病例患儿女性,2 岁 1 个月, 因头痛呕吐 4 个月入院, 入院查体 : 神志清楚, 反应差, 双瞳孔光反射稍迟钝, 四肢肌力肌张力正常辅助检查 : 眼底检查见双侧视乳头水肿头颅 MRI 检查见四脑室占位伴梗阻性脑积水, 增强见肿瘤明显强化入院后完全术前检查后行四脑室肿瘤切除, 术中镜下全切, 病理诊断为髓母细胞瘤术后给予常规治疗, 治疗过程中发热, 脑脊液有感染表现, 细菌培养阴性, 枕部术区明显的积液, 从缝合线穿出处有少量脑脊液渗出, 头痛呕吐神萎明显, 行头颅 MRI 检查提示肿瘤全切, 脑积水可疑加重, 枕部皮下积液明显随后行腰大池引流治疗 8d, 发热控制脑脊液检查趋于正常, 枕部皮下积液消失,4 个月复查 MRI 未见脑积水进展 ( 图 1) 3 讨论后颅窝因解剖结构复杂, 儿童枕后肌群薄弱皮肤菲薄, 脑脊液渗出后直接积聚于皮下, 可造成切口愈合不良脑脊液漏逆行感染术后并发症多, 发热皮下积液颅内感染和脑积水是影响预后延长住院时间增加住院费用, 甚至延误进一步放化疗的重要因素有报道 70% 的神经系统损伤患者合并有发热 ( 体温 >38 ) [4] 术后发热往往是多种因素引起, 导致发热表现没有明显的规律本研究中后颅窝肿瘤术后均有不同程度的发热最常见的原因是手术创伤, 手术创伤较大, 手术时间较长, 术中大量输血等均会引起不同程度的发热其发热以持续性低热为主, 一般持续 3d, 最多不超过 1 周, 且手术创伤性发热具有自限性手术的创伤所致的异物, 如病变的内容物脑组织电凝后变性蛋白蛛网膜下腔血性脑脊液人工修补材料各种止血材料等, 进入蛛网膜下腔引起的非感染性炎症反应也是引起后颅窝肿瘤术后发热常见的原因研究表明, 即使很少一部分血液进入脑脊液也会引起发热 [5] 发热特点类似于感染性发热, 但其发热时间较早, 术后 3d 手术创伤性发热刚刚缓解, 接着出现持续性中低热, 伴有一定的脑膜刺激征脑脊液检查蛋白和白细胞升高, 葡萄糖含量正常, 培养无细菌生长中枢神经系统感染是引起发热最严重的术后并发症国内外研究证实, 年龄小肿瘤位于后颅窝和手术时间长均是术后颅内感染的高危因素 [6-7] 儿童后颅窝肿瘤具有全部的高危因素, 因而儿童后颅窝肿瘤手术感染较高其颅内感染的形成主要是手术产生较多的坏死组织碎屑血浆渗出物等, 无法通过循环转运快速被自身吞噬细胞清除, 成为细菌良好的培养基, 术中留置止血材料和硬脑膜补片等人工材料, 术区皮下积液以及切口的脑脊液漏也增加了感染的机会虽然 CLCFD 治疗能明显减低颅内感染发生率, 但常规治疗表 2 CLCFD 组与常规治疗组的并发症比较 [ 例 (%)] 组别例数颅内感染发热超过 7d 使用抗生素超 10d 术区皮下积液术后脑积水进展 CLCFD 组 63 11(17.5) 9(14.3) 3(4.8) 5(7.9) 12(19.0) 常规治疗组 74 25(33.8) 33(44.6) 18(24.3) 19(25.7) 26(35.1) χ 2 值 P 值 < : 频数小于 5 的单元格超过 20%, 采用 Fisher 精确概率法, 没有 χ 2 值 A: 术前头颅增强 MRI;B: 术后复查头颅 MRI;C: 术后 4 个月复诊图 1 2 岁 1 个月患儿术前和术后头颅 MRI 表现

4 htp://aammt.tmmu.edu.cn 第三军医大学学报,2018,40(5) 457 组的感染率 (33.8%) 高于国内报道儿童后颅窝肿瘤术后颅内感染率 16.7% ~20.0% [8-9] 考虑本研究中颅内感染的诊断标准采用美国疾病预防与控制中心所提供诊断标准 [3], 而未采用脑脊液培养阳性为诊断标准目前文献 [10] 报道颅内感染脑脊液培养阳性率较低本研究中脑脊液的培养阳性率为 56.2% 颅内感染的诊断时间为 6.9d, 与文献 [11] 报道的颅内感染诊断时间 7.2d 基本相符本研究常规治疗组的皮下积液发生率达 26.3%, 国内报道其发生率为 23.5% [12], 局部积液蛋白沉积积液刺激引起局部主动蛋白变性, 也是导致非感染性发热的常见原因皮下积液也能导致的切口愈合不良脑脊液切口漏而引发颅内感染本研究 95.8% (23/24) 的皮下积液者发热时间超过 7d,70.8%(17/ 24) 发生颅内感染后颅窝术后皮下积液的形成主要与硬脑膜未严密缝合有关 [13] 由于人工硬脑膜材料与硬脑膜相容性差, 无法达到有效的严密缝合, 术后脑积水是促使脑脊液外渗的动力,34.2%(13/38) 的脑积水进展者发生皮下积液, 要减少脑脊液漏, 需要早期降低局部脑脊液不断渗出的动力 CLCFD 治疗能明显降低皮下积液发生率 (P<0.05), 反复穿刺不能治愈的皮下积液和切口漏, 经过 CLCFD 治疗或加大腰大池的引流能治愈后颅窝是脑脊液循环的必经之路, 后颅窝肿瘤术后并发的皮下积液颅内感染脑积水发热均与脑脊液的性质循环相关 1965 年 DI 发现, 脊髓蛛网膜下腔与皮质蛛网膜下腔均参与脑脊液的循环吸收, 因此影响了皮质蛛网膜下腔和脊髓蛛网膜下腔脑脊液循环或吸收均可能诱发脑积水术后急性期脑脊液中大量的血凝块和组织残渣等物质可能形成梗阻性脑积水 ; 后期脑脊液中各种组织细胞分解代谢产物血细胞碎皮蛋白质等大分子, 促使脑室系统发生无菌炎症反应以及颅内感染, 导致蛛网膜下腔纤维化造成脑脊液循环吸收障碍脑积水是脑脊液循环障碍的最终结果, 文献 [14] 报道儿童后颅窝肿瘤切除术后脑积水的发生率仍有 32.6% ~40.0% 本研究常规治疗组术后约有 35.0% 的脑积水不缓解,CLCFD 能明显降低术后脑积水进展的发生率 (P<0.05); 而脑积水发生与皮下积液颅内感染相互影响, 本研究结果显示,54.1% (13/24) 的皮下积液者合并脑积水进展,31.2%(10/ 32) 颅内感染合并脑积水进展腰大池持续外引流遵循脑脊液循环再生的生理规律, 通过促进脑脊液的循环更新, 降低颅内压力来改善后颅窝术后并发症其机制考虑 :1 降低颅内压力, 刺激脑脊液分泌, 新分泌的脑脊液可以起到很好的稀释和冲洗的作用, 可视为一种自身的置换作用加快蛛网膜下腔积血的清除速度, 迅速解除含异物脑脊液的刺激引起的发热等症状本研究中 CLCFD 使术后发热时间明显减低 (P<0.05) 2 感染的脑脊液被持续引流到体外, 可降低脑脊液中细菌浓度, 减轻颅内感染 [15], 但降低了细菌培养的阳性结果本研究发现 CLCFD 明显增加颅内感染者中 10d 内的治愈率 (P< 0.05), 其脑脊液培养阳性率为 6.2%(2/32) 3 每天引流的脑脊液量大, 能够通过脑脊液的自然循环通路加快蛛网膜下腔积血等细菌培养基的清除速度, 减轻对脑血管的刺激, 促进脑脊液循环, 缓解脑血管痉挛, 改善脑缺血缺氧状态进而降低脑梗死脑积水的发生率 [16-17] 本研究发现 CLCFD 降低颅内感染率也降低了脑积水的发生 4 降低颅内压力可以使脑脊液漏转向, 降低漏口内外压力差, 从而减轻脑脊液对漏口周围组织的刺激, 促进漏口的愈合, 使得后颅窝各层组织粘连贴敷在一起, 从而减少皮下积液减轻局部张力有利于局部血液循环, 促进伤口愈合与常规治疗相比, CLCFD 治疗脑脊液漏在总体有效率预防和控制颅内感染降低术后脑积水的发生和缩短平均住院日方面存在优势 [18-19] 本研究中未出现腰大池相关的并发症, 如腰大池引流相关的感染椎管内血肿小脑扁桃体下疝, 原因考虑与后颅窝肿瘤手术扩大了枕骨大孔以及腰大池引流管经过的皮下隧道较长有关腰大池持续引流的意义在于 : 置管时间长, 创伤小, 并能调整流速避免脑疝发生, 更方便鞘内注腰和留取标本方便, 可避免反复腰椎穿刺, 避免术区皮下积液的反复穿刺, 能预防和较快地控制感染, 从而缩短了需要脑室腹腔者的术前准备时间后颅窝肿瘤术后早期的持续腰大池持续外引流简单易行, 效果肯定因此, 我们主张早期的持续腰大池外引流作为后颅窝肿瘤术后的常规治疗手段参考文献 : [1]SCHIJMANE,PETERJC,REKATEH L,etal.Manage mentofhydrocephalusinposteriorfosatumors:how,what, when[j].childsnervsyst,2004,20(3): doi: /s [2] ZHOUD,ZHANGY,LIUH,etal.Epidemiologyofnervous systemtumorsinchildren:asurveyof1,485casesinbeijing TiantanHospitalfrom2001to2005[J].PediatrNeurosurg, 2008,44(2): DOI: / [3] MANGRAM A J,HORAN TC,PEARSON M L,etal. Guidelineforprevention ofsurgicalsiteinfection,1999. HospitalInfectionControlPracticesAdvisoryCommitee[J]. InfectControlHospEpidemiol,1999,20(4): DOI: / [4] DIRINGERMN,REAVENNL,FUNKSE,etal.Elevated body temperature independently contributes to increased lengthofstayinneurologicintensivecareunitpatients[j]. CritCareMed,2004,32(7): DOI: /

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临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤

临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤为１３４ ±１１７临床表现头痛头晕６３例行走不稳或一侧肢体麻木无力３３例精神症状