長期照護機構感染管制 吳麗鴻 社團法人臺灣感染管制學會秘書長暨中區會長秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院感管組 2015.10
課程大綱 前言 長期照護機構感染管制概論 防治建議與感染管制措施
前言 照護機構的形成係由最初為方便照顧健康 不良 生活起居需要照顧的人, 由機構提 供 24 小時的照護服務開始 現今家庭結構改變, 家中若有失能者, 家 人常無法兼顧而選擇將失能者送至長期照 護機構照顧 ; 除能讓需被照護者依需求得到適當的照護外, 也讓家庭維持良好的運作及生活品質
機構特性 屬於獨立自足的環境 入住機構內的住民可能有潛在性疾病 有較多特定的活動 住民對護理人員的比例高 缺乏診斷感染症重要而簡單的檢驗 保險給付方式 病程記錄缺乏
機構常見問題 相關在職教育未能落實 住民不易訓練良好衛生習慣 缺乏感染管制概念
長期照護機構重要感染管制議題 Colonization ( 菌種移生 ) Endemic infections ( 常見感染 ) Outbreaks ( 群突發 ) Cluster( 群聚 ) Infection with antimicrobial-drug resistant microorganisms ( 抗藥性菌種問題 )
長期照護機構住民入住方式 1. 直接從家中住進機構 2. 從醫院的急性病房痊癒出院, 轉照護機構照顧 3. 原本是照護機構的住民, 因急性疾病住進醫院, 治療完成後再度進入照護機構 以第二類直接從急性病房出院的住民較多 ( 佔 40%)
臺灣感染管制 醫療法第 45 條第 1 款規定 醫院應建立院內感染控制及醫事檢驗品管制度, 並檢討評估 台灣地區的感染管制業務, 由 1981 年 ( 民國 70 年 ) 初期的建立病人院內感染流行病學資料, 發展到現今主動監測並與縣市政府衛生機構密切合作, 為病人安全與家屬 工作人員 社區居民醫療環境提升而共同努力
感染管制概論
長照感染管制目標 不論健康照護的環境或服務組合如何, 感染管制和預防方案主要目標有三 : 保護住民 保護工作者 訪客及其他方面的醫療環境 以及時 有效和具有成本效益的方式盡可能 \ 完成前一個目標 摘自 :Department of Human Services ;Gulidelines for Infection Control Strategic Management Planning
機構內感染監測定義 收案對象之定義 : - 入住長期照護機構 72 小時後發生, 排除入住前既有之感染, 並符合條件者 發燒定義 : 耳溫 38 體溫換算標準 : 38 耳溫 / 額溫 / 肛溫 =37 口溫 =36 腋溫 感染率計算公式 : 感染密度 ()= 當月感染總人次 / 當月住機構總人日數 *1000 意識狀態評估方法 : 使用 GCS(Glasgow Coma Scale) 量表 功能狀態評估方法 : 使用巴氏量表 (Barthe Index)
機構組織感染管制策略 感染管制需要推行多面向的臨床介入或協定 機構需要去了解自己特殊的感染管制策略 如何有效迅速傳達感染資料及如何確定感染管制策略 對自己的狀況 環境是適當的 需要去監測住民及工作人員的健康情況, 含預防接種.. 假如不知道在自己的單位中發生了什麼問題, 就無法知道大家需要什麼
感染監測重要性 長期照護機構人員需另外接受感染管制教育, 訓練如何收集機構感染個案之技能 ; 進而分析及運用這些資料, 訂定適合機構之感管方案, 以降低機構內感染率 若無有效之疫情監控及推動避免感染之管制措施, 將使長期照護機構內住民增加感染的機會 ( 蘇 劉 劉,2007)
長期照護機構感染管制計劃 美國健康照護流行病學會之長期照護委員會專家建議 : 1. 專人掌控感染管制業務 2. 常規監視機構感染個案 3. 感染個案資料通報 4. 感染資料分析及運用 5. 預防住民及工作人員感染 6. 訪客的感染管制措施 7. 訂定標準的洗手政策 8. 預防衣物傳播感染之標準作業流程 9. 環境清潔及廢棄物處理政策 10. 群聚突發事件處理流程
感染管制措施 住民 ( 病人 ) 入住 ( 院 ) 安養照護 ( 治療疾病 ), 機構 ( 醫院 ) 和工作人員為避免病患受感染所採取的各種措施或行動 住民發生感染時, 治療照護該住民並預防其他住民與周圍人員 ( 如 : 家屬 訪客及醫護人員 ) 受到感染而採取的措施或行動 為了避免造成交互感染與預防感染傳播, 所採取的防護措施 ( 約有 30%~50% 的 HAI 是可以預防的 )
相關感染監測目的 1. 建立機構內醫療照護相關感染率之基礎線 2. 早期 迅速發現機構內醫療照護相關感染群聚情況 3. 針對機構內群聚訂定感染管制政策並執行 4. 評估機構內感染管制措施之成效 5. 機構內醫療照護相關感染政策性決定參考
感染管制目的 1. 監測機構內各單位感染率, 針對住民可能得到的感染給與有效的管制, 降低感染發 生機會 2. 減少抗藥性細菌的傳播, 並減少群聚感染 發生 3. 提供機構內工作人員與住民 家屬 訪客 安全的工作環境與醫療照護 4. 預防與減少感染的發生, 降低醫療成本花費, 提供優質的照護品質
造成感染的主要因素 1. 低抵抗力 易受感染之病人增加 2. 各種侵入性醫療措施與檢查使用增加 3. 正常防禦機能之妨礙 4. 抗生素的使用過當 5. 單位的構造及病室的人數不恰當 ; 如空調 床距.. 等 6. 住民及機構中工作人員的交叉感染 7. 消毒劑或滅菌方法選擇
感染的種類 泌尿道感染 (UTI) 外科部位感染 (SSI) 呼吸道感染 (RTI) 血流感染 (BSI) 皮膚感染 (SKI) 消化系統感染 (GSI) 其他 (OTHERS)
感染方式 外因性 ( 交叉性 ) 感染 Exogenous infection (cross or horizontal infection) 內因性 ( 自身或潛在性 ) 感染 Endogenous infection (Self or latent infection)
感染造成的經濟負擔 * 美國 : 過去十年來, 醫療照護相關感染的比率持續升高, 每年約多出 45-57 億美金的額外花費 * 英國 : 醫療照護相關感染每年耗掉國民健康服務單位 (National Health Service) 約 100 億英磅 * 千里達和托巴哥 : 醫療照護相關感染的問題每年消耗一所國立醫院預算的 5% * 泰國 : 有些醫院花費 10% 的年度預算在處理醫療照護相關感染 * 墨西哥 : 醫療照護相關感染費用更佔了整個衛生部預算的 70%
感染之醫療成本問題 HAI 個案所花費的各項醫療資源, 包括住院天數及金額均比未發生 HAI 之個案有顯差異 每一 HAI 個案約延長住院時間 22 天 醫療費用約多花費 280,027 元 ( 比未發生 HAI 個案多 67% ) ( 資料來源 : 臺大醫院 張上淳, 2001 )
感染管制工作策略 1. 建立有效的感染監視系統 - 感染發生頻率與類別.. 等基本資料 2. 制定各種感染管制相關政策與規定.. 3. 手部衛生 尖銳物品扎傷處理流程制定與實施 4. 各種廢棄物管理辦法制定與監測 5. 員工健康檢查作業制定.. 6. 各種侵入性治療或檢查醫療措施之作業標準流程.. 7. 環境監測執行與制定相關作業標準流程 8. 訂定機構內抗生素管制標準流程 9. 傳染病通報機制..
感染管制規範訂定 ( 文獻資料搜尋 ) 制定感染管制手冊確實執行並定期更新
機構防疫機制建置 體溫監測 員工與住民 呼吸道傳染病 胃腸道傳染病 不明原因發燒及群聚感染事件 : 訂有作業流程及通報辦法且依規定按時通報 洗手設施及實施手部衛生作業 訪客管理機制 器材及醫療用品管理 防疫物資管理 服務對象轉介送醫流程 隔離空間設置及使用 其他..
感管教育課程設計考量 課程適切性 講師選擇 專業性 依 CDC 規定 依機構特性 依查核與評鑑規範
防治建議與感染管制措施
住民 入住時需作健康評估 1. 入住時應有最近三個月內 X 光檢驗報告, 如正在 使用抗肺結核藥物治療者, 則至少需治療 14 天以 上, 且需有最近一次至少 2 套痰塗片陰性的檢驗報告 2. 入住時健康評估 - 呼吸之活動性傳染性疾病之個案 先至隔離防觀查 7 天 再入住一般病房
住民 每年 CXR 檢查 - 異常者 : 進一步診斷集中照護 每年流感疫苗接種 75 歲以上住民 : 肺炎鏈球菌疫苗接種.. 教導手部衛生與咳嗽禮節
工作人員 任用前需作健康檢查 : - 不可有任何接觸性或呼吸道之活動性傳染 性疾病 每年需作胸部 X 光檢查 每年流感疫苗接種 有發燒 上呼吸道感染等傳染性疾病徵兆, 人員應主動向單位主管報告 戴口罩, 並採 取適當的治療及防護措
標準防護措施 (Standard Precautions) 針對所有醫療 ( 事 ) 機構制訂的基本防護措施, 其建構的原則在於所有血液 體液 分泌物 排泄物 ( 不含汗水 ) 不完整的皮膚和黏膜組織等都可能帶有可被傳播的感染原 包含多項預防感染措施, 適用於所有醫療 ( 事 ) 機構內所有的住民, 不論是否為被懷疑或已被確認感染的住民
標準防護措施內容 手部衛生 依可能的暴露情形選用手套 隔離衣 口罩 眼睛或臉部防護具等個人防護裝備 執行安全注射 避免針扎 安全針具 儀器及設備可能被具感染性的體液所污染, 需要正確的管理, 以預防這些儀器及設備成為疾病傳染媒介 針對標準防護措施原理與原則進行教育訓練 呼吸道衛生 / 咳嗽禮節 安全注射行為與在放置導管或執行經由腰椎穿刺的脊柱或硬腦膜外腔注射.. 時, 佩戴口罩 員工安全 - 防護員工暴露到血液感染性致病原
標準防護措施 洗手 - 接觸住民體液 血液 排泄物或污染衣物前後需洗手 - 手套脫除後馬上洗手 - 使用一般肥皂洗手即可 - 如機構內有抗藥菌流行時, 可使用抗菌劑洗手 手套 - 可能接觸住民之血液 體液時須戴手套 - 照顧住民後需立刻脫除並洗手 ( 濕洗手 )
標準防護措施 口罩 / 面罩 / 護目鏡 - 口鼻黏膜可能接觸住民體液, 如 CPR 時 需佩戴 隔離衣 - 血 體液噴濺時 環境消毒
呼吸道衛生 / 咳嗽禮節 對醫護場所中工作人員 住民及探訪者的教育 張貼標語, 針對目標對象提供合適的 ( 多國 ) 語言以教育住民及其隨同親友 感染源管制措施 - 咳嗽時使用衛生紙遮掩口 / 鼻, 並立即將用過的衛生紙妥善丟棄 - 咳嗽者在可容許且合適的情況下使用外科口罩 接觸呼吸道分泌物後的手部衛生 其他
安全注射行為 -1 無菌操作技術, 避免無菌注射器材 設備受污染 不可對多個住民使用同一注射針筒施打藥物, 即使是已更換該針筒上的注射針或套管 ; 注射針 套管和注射針筒限單次使用, 不得重複使用於其他住民或碰觸其他住民可能使用的藥劑或輸液 輸液和輸液組件 ( 如靜脈軟袋 導管和轉接器 ) 只可使用於單一住民, 並在使用後妥善丟棄 注射針筒 針頭或代替注射針的套管, 一旦插入或連接到任一住民的靜脈軟袋或輸液組件後, 就視同已污染, 不可再用於其他人
安全注射行為 -2 於任何狀況下儘可能使用單一劑量瓶裝的注射用藥品 不可將單一劑量瓶裝或安瓿瓶裝藥品施打於多位病人, 或收集殘餘的部分用於後續的住民 若必須使用複劑量包裝的藥品 (multidose vial), 每次使用的注射針 / 套管和注射針筒必須是無菌的 勿將複劑量包裝的藥瓶 (multidose vials) 存放在住民照護區, 應依照廠商建議方式儲存 ; 當藥品的無菌狀況有疑慮時則將之丟棄 不提供袋裝或瓶裝的靜脈輸液作為多位住民的輸液共同來源
針扎防範原則 遵循 標準隔離措施 尖銳物品及空針針頭處理程序, 加強操作技巧 環境管制 使用適當的防護裝備 提高扎傷危險的警覺性 職前或在職教育之訓練 工作人員疫苗注射 建立扎傷通報系統及後續的追蹤
結語 急性醫療機構之感染管制措施不一定適合長期照護 ( 人口密集 ) 機構使用 長期照護 ( 人口密集 ) 機構可參考急性醫療機構感染管制措施與 CDC 相關規定, 依機構特性制定適用之感染管制政策
參考資料 醫療照護相關感染收案定義 衛福部疾管署 2009. 感染管制業務訓練手冊 合記出版 2011. 醫療 ( 事 ) 機構隔離措施建議 - 衛福部疾管署 長照機構及重點人口密集機構感染管制 - 衛福部疾管署 長照機構感染相關措施 - 衛福部疾管署
謝謝聆聽 敬請指教 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 E MAIL:victoria@show.org.tw wu16999@gmail.com wu16999@yahoo.com.tw 聯絡電話 :04-7256166 轉 66138 手機 :0975-611671