Chine Visa Etudiant www.visafirst.com Cher voyageur, Merci d avoir fait appel à Visa First pour obtenir votre visa. Voici votre Pack de demande de visa qui contient : Les informations sur les documents que vous devez fournir pour obtenir votre visa Des informations utiles sur les termes et conditions d obtention du visa Le formulaire de demande de visa Assurez vous de lire attentivement les informations ci-dessous et de réunir tous les documents requis le plus tôt possible. Veuillez nous envoyer vos documents dès que possible afin que votre visa soit délivré à temps pour votre voyage. Si vous avez des questions, n hésitez pas à nous contacter dès maintenant! Une fois que vous avez tous les documents requis pour obtenir votre visa, imprimez, datez et signez le formulaire de demande de visa. Puis envoyez votre demande de visa et vos documents à l adresse indiquée dans le pack de demande de visa. Nous vous recommandons fortement d envoyer vos documents par lettre recommandée avec accusé de réception ou par chronopost ou par l intermédiaire d un coursier afin de bénéficier d un suivi de l envoi car vous devez nous faire parvenir votre passeport. Vous pouvez nous contacter par courriel à france@visafirst.fr ou par téléphone au 01 72 727 210. Nous nous engageons à traiter votre demande de visa aussi rapidement et facilement que possible! Sincèrement, L équipe Visa First
Chine Visa Etudiant www.visafirst.com QUELLES SONT LES ÉTAPES À SUIVRE POUR OBTENIR MON VISA POUR LA CHINE? Documents requis pour un visa étudiant (séjour supérieur à 6 mois sinon demander un visa affaires) Passeport valide pour 6 mois minimum après la date à laquelle vous quittez la Chine ainsi que deux pages vierges Un formulaire officiel de l ambassade de la Chine dûment complété, daté et signé (formulaire 2011A et 2011B - voir pages 5 à 10) Un bon de commande Visa First 1 photo d identité nette, récente en couleurs au format 3,5 x 4,5 cm. La photo ne doit pas être scannée ni photocopiée. L original et la photocopie du formulaire JW-201 ou JW-202 délivré par les autorités d éducation Chinoises L original et la photocopie de l avis d admission à l école en Chine (fournit par l école Chinoise) L original de la fiche d examens médicaux pour les étrangers à faire tamponner par un hôpital français ou un médecin traitant (pages 11 et 12) La photocopie de votre billet d avion Aller - retour ou de continuation Copie de la carte d étudiant Documents supplémentaires pour les ressortissants étrangers résidents en France: L original de la carte de séjour d une validité de 6 mois minimum après la fin de validité du visa Documents supplémentaires pour les mineurs: - Une autorisation de sortie du territoire obtenue à la mairie ou à la préfecture - Copie du livret de famille - Acte de naissance ( uniquement pour les mineurs voyageant sans l un des parents) - Copie d une pièce d identité des deux parents - Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 6 ans Où dois-je envoyer mes documents? VisaFirst 14 Avenue d Eylau 75116 Paris. Combien de temps faut-il pour obtenir mon visa? Le délai de traitement standard est d 1 semaine à partir du moment où nous recevons votre demande de visa complète. Le délai express est de 48 heures. Quelle est la durée de validité du visa? La durée de validité du visa étudiant est de 1 an à partir de la date de délivrance. La durée de séjour dépend de votre lettre d acceptation à l école et la décision revient au consulat. Où puis-je poser mes questions? Vous pouvez contacter un conseiller Visa First au 01 72 72 72 10. Pour des informations sur les tarifs des visas, merci de vous rendre sur la page suivante où se trouve le détail du paiement.
Chine Visa Etudiant www.visafirst.com BON DE COMMANDE VISA FIRST Nom: Prenom: Date de naissance: JOUR / MOIS / ANNÉE Date approximative de départ: JOUR / MOIS / ANNÉE Téléphone domicile: Téléphone portable: Email: Adresse (où retourner le passeport): DÉTAILS DU PAIMENT Visa Etudiant (séjour supérieur à 6 mois) Etudiant Entrée simple /6 à 12 mois, délai d obtention de 7 jours - 110 Etudiant Entrée simple /6 à 12 mois, délai d obtention express 48h - 200 Etudiant Entrée simple /6 à 12 mois, délai d obtention express 24h - 230 NB : la liste des frais de visas ci-dessus ne s applique qu aux détenteurs d un passeport français. Si vous possédez un passeport d un autre pays et que vous résidez actuellement en France, merci de contacter le service client Visa First afin de confirmer les frais de visa qui vous seront demandés. Veuillez noter que les frais consulaires sont appliqués par les ambassades elles-mêmes et Visafirst n a aucun contrôle sur ces frais. Habituellement, les frais consulaires varient selon l ambassade, la nationalité du demandeur, le type et la durée du visa. Les prix indiqués ici sont les prix incluant les frais de Visafirst et les frais consulaires. Ils sont applicables pour une personne, incluent la TVA et ne sont qu une simple estimation. Veuillez noter que des frais additionnels peuvent vous être demandés. Cela dépendra de la façon dont vous souhaitez recevoir votre passeport, de la variation du taux de change, de la variation des frais consulaires etc. Dans l éventualité où des frais supplémentaires vous seraient demandés, nous vous contacterons pour organiser le paiement de la meilleure façon possible. Termes et conditions Visa First se réserve le droit de retourner n importe quel passeport sans le visa demandé si le passeport et/ou les documents fournis ne sont pas complets ou si le délai de traitement du visa est trop court. Tous les visas sont fournis par les ambassades et Visa First décline toute responsabilité dans le cas d un refus de visa. Les visas et frais de traitement sont non remboursables quels que soient les résultats de la demande de visa. Les passeports sont nécessaires pour toute la durée de la procédure. Dans le cas d une perte ou de dommages sur un passeport ou un document reçu, Visa First prendra en charge le dédommagement à hauteur de la valeur actuelle du passeport/document. Visa First décline toute responsabilité pour dommage indirect. Vous devez voyager avec le même passeport que celui utilisé lors de votre demande de visa. Si vous obtenez un nouveau passeport après que votre visa ait été délivré, merci de contacter le service client Visa First pour obtenir plus d informations. Dans ce cas, des frais de réattribution peuvent être facturés. Visafirst vous conseille de ne pas acheter des billets restreints ou non flexibles avant d obtenir le visa. Les délais de procédure indiqués sur les formulaires sont les délais standards. Même si Visafirst fait tout son possible pour vous assurer une livraison de visa dans les temps, nous n acceptons pas les réclamations pour des retards qui seraient causés par des grèves de poste ou tout retard dû au service postal ou aux ambassades, que nous ne pouvons contrôler. Visafirst vous recommande fortement de prendre connaissance des termes et conditions : http://www.visafirst.com/fr/terms.asp
Chine Visa Etudiant www.visafirst.com Comment souhaitez-vous recevoir votre passeport? Options Prix TTC* Cocher ici Réexpédition par lettre recommandée Délai de 2 à 6 jours + 8 Chronopost France Délai de 24/ 48 heures (Sous la responsabilité de Chronopost) + 30 Chronopost International Délai de 48 heures (sous la responsabilité de Chronopost) + 45 Je reviendrai chercher le(s) passeport(s) * Frais à ajouter aux tarifs généraux GRATUIT Important : Visafirst ne peut être tenue pour responsable de tous délais de port à l aller comme au retour ni de la perte des documents par les transporteurs. Assurance Passeport 20 Cochez «oui» si vous souhaitez souscrire à l assurance passeport pour toute la durée de son traitement par l ambassade. Oui je souhaite souscrire à l assurance passeport Non je ne souhaite pas souscrire à l assurance passeport MÉTHODE DE PAIEMENT Attention! Veuillez noter que Visa First n accepte pas les paiements par chèque ou en espèces! Carte bancaire Virement bancaire* Pour les paiements par carte bancaire, veuillez indiquer les informations suivantes : Nom sur la carte Numéros de la carte Date d expiration * Pour payer par virement bancaire, veuillez adresser votre virement à : INTERPAY Barclays Bank PLC FR76 3058 8600 0126 6209 70102 96 BARCFRPP Je confirme que j ai lu et approuvé les Termes et Conditions de Visafirst qui sont détaillées sur http://www.visafirst.com/fr/terms.asp Note: Merci d effectuer votre virement bancaire à l ordre d Interpay LTD. Signature de détenteur de la carte : Date: Frais d annulation appliqués.
Formulaire V.2011A 中华人民共和国签证申请表 Formulaire de demande de visa pour la République Populaire de Chine 申请人必须如实 完整地填写本表格 请逐项在空白处用中文或英文大写字母打印填写, 或在 打 选择 如有更多需要声明事项, 请附另纸说明 Le demandeur de visa doit remplir ce formulaire dans son intégralité en fournissant des informations véridiques. Veuillez compléter en majuscules toutes les rubriques ou cocher la case correspondante à votre situation. Si vous ne disposez pas assez d espace pour répondre, veuillez déclarer sur papier libre. 如申请到中国工作 留学, 或与护照偕行人同行, 或不在国籍国申请签证, 你还需填写签证申请表附表 (Form V.2011B) Si vous faites une demande de visa de travail ou de visa d études pour la Chine, si quelqu un d autre vous accompagne pendant le voyage sur le même passeport que vous, ou encore si vous faites une demande de visa dans un pays ou territoire autre que le pays dont vous êtes ressortissant, vous devez alors remplir le formulaire de demande de visa complémentaire (Formulaire V.2011B). 一 个人信息 Section 1: Informations personnelles 1.1 外文姓名 姓 Nom(s) de famille: 名 Prénom(s) : 1.3 中文姓名 ( 如有, 请用汉字 ) Nom(s) en chinois 1.4 别名或曾用名 Nom d usage ou nom(s) de naissance 1.5 用本国语言书写的名字 Nom en langue maternelle 1.6 现有国籍 Nationalité actuelle 1.8 同时具有的国籍 Autre(s) nationalité(s) 1.10 出生地点 ( 国 省 / 市 ) Lieu de naissance (ville ou commune, province ou département, pays) 1.12 婚姻状况 Etat civil 1.13 当前职业 ( 可选多项 ) Profession(s) actuelle(s) 1.14 护照种类 Type de passeport 1.2 性别 Sexe 第 1 页, 共 4 页 / Page 1 sur 4 男 M 女 F 1.7 曾有国籍 Nationalité à la naissance, si différente 1.9 出生日期 Date de naissance (aaaa/mm/jj) 1.11 当地身份证号码 Si vous êtes étranger au pays dans lequel la demande de visa est présentée, veuillez inscrire le numéro de votre titre de séjour ou permis de résidence 照片 /Photo 请将 1 张近期正面免冠 浅色背景的彩色护照照片粘贴于此 Prière de coller ici une photo d identité couleur récente sur fond clair. 已婚 Marié(e) 未婚 Célibataire 离婚 Divorcé(e) 丧偶 Veuf(ve) 其他 ( 请说明 )Autre (veuillez préciser) 商人 Homme d affaires 公司职员 Employé 教师 Enseignant 学生 Elève 家庭主妇 Femme au foyer 无业 Sans emploi 退休 Retraité 其他 ( 请说明 ) Autres (Veuillez préciser) : 外交 Passeport diplomatique 普通 Passeport ordinaire 1.15 护照号码 Numéro de passeport: 1.17 签发地点 ( 省 / 市及国家 ) Lieu de délivrance (ville ou commune/ province ou département/pays) 1.19 办理签证通常需要 5 个工作日 如需加急, 请注明, 但须另外缴费 Le délai normal pour le traitement de la demande de visa est de 5 jours ouvrables. Des frais supplémentaires seront perçus pour un traitement express. 政府官员 Fonctionnaire 新闻从业人员 Journaliste 现役军人 Militaire en activité 乘务人员 Membre d équipage 国会议员 Député / Sénateur 宗教人士 Religieux. 公务 官员 Passeport de service ou officiel 其他证件 ( 请说明 ) Autres (à préciser) 1.16 签发日期 Date de délivrance (aaaa-mm-jj) 1.18 失效日期 Date d expiration (aaaa-mm-jj) 普通 (5 个工作日 ) Traitement normal en 5 jours ouvrables 加急 (1 个工作日 ) Traitement express en 1 jour ouvrable
Formulaire V.2011A 二 赴华旅行信息 Section 2 : Informations sur votre voyage en Chine 旅游 Tourisme 记者常驻 Journaliste correspondant 2.1 赴中国主 探亲 Visite à la famille 记者临时采访 Journaliste en mission temporaire 要事由 ( 可 过境 Transit 执行乘务 Membre d équipage 选多项 ) 访友 Visite à des amis 任职就业 Travail Objet(s) 会议 Séminaire 商业演出 Représentation artistique principal(aux) 商务 Affaires du voyage en 官方访问 Visite officielle Chine : 留学 Etudes 常驻外交 领事官员 Diplomate ou consul en poste 其他 ( 请说明 ) Autres (à préciser) : 2.2 计划入境次数 Nombre d entrées demandées 一次入境 ( 自申请日起 3 个月内有效 ) Une entrée unique valable 3 mois à compter du jour de la demande 二次入境 ( 自申请日起 3-6 个月内有效 ) Deux entrées valables 3-6 mois à compter du jour de la demande 半年多次入境 ( 自申请日起半年内有效 ) Entrées multiples valables 6 mois à compter du jour de la demande 一年多次入境 ( 自申请日起一年内有效 ) Entrées multiples valables 12 mois à compter du jour de la demande 其他 ( 请说明 )Autres (Veuillez préciser) : 2.3 首次行程抵达中国的日期 Date de votre première entrée en Chine(aaaa/mm/jj) 2.4 预计行程中单次在华停留的最长天数 Veuillez indiquer la durée de votre séjour le plus long en Chine pour une entrée 2.5 在中国逗留期间的住址及电话 ( 按时间顺序 )Adresse(s) et numéro(s) de téléphone durant votre séjour en Chine (par ordre chronologique) 详细邮政地址 Adresse postale complète 电话 Numéro(s) de téléphone 2.6 谁将承担往返中国及在中国的费用? Qui prend en charge le coût de votre voyage en Chine et vos dépenses sur place? 你本人 Vous-même 邀请单位或个人 Votre hôte 父母或法定监护人 Parent(s) ou tuteurs légaux 其他 ( 请说明 ) Autres (Veuillez préciser) : 2.7 在华期间有无医疗保险? 如有, 请填写保险公司名称及保险账号 Disposez-vous d une assurance maladie couvrant votre séjour en Chine? Le cas échéant veuillez indiquer le nom de l assureur et votre numéro de police d assurance. 2.8 在华邀请 联系的单位名称 地址及电话 Nom, adresse et numéro de téléphone de votre hôte ou contact en Chine 2.9 在华亲友 联系人的姓名 地址 电话 Nom, adresse et numéro de téléphone de votre parent ou ami en Chine 第 2 页, 共 4 页 / Page 2 sur 4
Formulaire V.2011A 三 家庭 工作或学习信息 Section 3 : Informations concernant votre famille, votre travail ou vos études 3.1 详细家庭邮政住址 Adresse postale complète de votre domicile 3.2 家庭电话 Téléphone fixe 3.3 手机号码 Téléphone portable 3.4 电子信箱 Adresse e-mail 3.5 工作单位或学校 Nom de l employeur ou de l établissement scolaire 名称 Nom 邮政地址 Adresse postale 电话 Téléphone 姓名 Nom 国籍 Nationalité 职业 Profession 关系 Lien de parenté 3.6 主要家庭成员 Principaux membres de votre famille 3.7 紧急情况下的联系人 Personne à contacter en cas d urgence 3.8 电话号码 Téléphone de la personne à contacter 四 其他情况 Section 4 : Autres informations 4.1 是否曾经访问过中国? 如果是, 请说明最近一次情况 Vous êtes-vous déjà rendu en Chine? Le cas échéant, veuillez préciser la date, les lieux et les motifs de votre dernier séjour en Chine. 4.2 在过去的 12 个月里是否访问过其他国家或地区 如果是, 请说明 Vous êtes-vous rendu dans d autres pays ou territoires durant les 12 derniers mois? Le cas échéant, veuillez préciser la date, les noms de pays ou territoires visités et les motifs de vos séjours dans ces pays ou territoires. 4.3 是否曾在中国超过签证或居留许可允许的期限停留?Avez-vous déjà séjourné en Chine pour une durée supérieure à celle conférée par votre visa ou votre permis de séjour? 4.4 是否曾经被拒绝颁发中国签证, 或被拒绝进入中国? Vous-êtes vous déjà vu refuser un visa pour la Chine ou l accès au territoire Chinois? 4.5 是否在中国或其他国家有违法记录? Avez vous déjà fait l objet d une condamnation en Chine ou à l étranger? 4.6 是否患有以下任一种疾病 Souffrez-vous d une ou des maladies suivantes? 1 重精神疾病 Maladie mentale 2 传染性肺结核病 Tuberculose pulmonaire active 3 可能对公共卫生造成危害的其他传染病 Autres maladies infectieuses présentant un risque pour la santé publique 4.7 近 30 日内是否前往过流行性疾病传染的国家或地区?Avez vous visité des pays ou territoires touchés par des maladies infectieuses durant les 30 derniers jours? 4.8 如果对 4.3 到 4.7 的任何一个问题选择 是, 请在下面详细说明 Si vous avez répondu par l affirmative à l une des questions 4.3 à 4.7, veuillez apporter des précisions ci-après. 第 3 页, 共 4 页 / Page 3 sur 4
Formulaire V.2011A 五 有关声明 Section 5 : Autres déclarations 5.1 如计划赴中国工作 留学, 或使用的护照上有一同旅行的携行人, 或是在非国籍国申请签证, 请填写签证申请表附表 (Formulaire V.2011B), 与本表一同递交 Si vous faites une demande de visa de travail ou de visa d études pour la Chine, si quelqu un d autre vous accompagne pendant le voyage sur le même passeport que vous, ou encore si vous faites une demande de visa dans un pays ou territoire autre que le pays dont vous êtes ressortissant, vous devez alors remplir le formulaire de demande de visa complémentaire (Formulaire V.2011B) et le joindre à ce formulaire. 5.2 如果有本表未涉及而需专门陈述的其他与签证申请相关的事项, 请在此说明 Si vous avez d autres informations à déclarer dans le cadre de votre demande de visa, veuillez apporter des précisions ci-après. 六 签名 Section 6 : Signature 6.1 我已阅读并理解此表所有内容要求, 并对照片及填报情况的真实性和准确性负责 Je déclare avoir lu et compris toutes les questions du présent formulaire et je certifie l exactitude et l authenticité des réponses et de la photo. 6.2 我理解, 能否获得签证 获得何种签证 入境次数以及有效期 停留期等将由领事官员决定, 任何不实 误导或填写不完整均可能导致签证申请被拒绝或被拒绝进入中国 Je comprends que la délivrance, le type, le nombre d entrées, la validité du visa ainsi que la durée de séjour qui me seront octroyés sont laissés à l entière discrétion du Service consulaire, et que fournir une information fausse ou incomplète est susceptible d entraîner le rejet de ma demande de visa ou l interdiction d entrer en Chine. 申请人签名 日期 Signature du demandeur: Date (aaaa/mm/jj) : 注 : 未满 18 周岁的未成年人可由父母或监护人代签 Remarque : le formulaire d une personne de moins de 18 ans doit être signé par l un de ses parents ou tuteurs légaux. 七 他人代填申请表时填写以下内容 Section 7 : Si le formulaire est rempli par une autre personne que le demandeur, veuillez remplir les rubriques suivantes : 7.1 代填申请表人的姓名 Nom de la personne complétant le formulaire au nom du demandeur 7.2 与申请人关系 Lien avec le demandeur 7.3 地址 Adresse 7.4 电话 Téléphone 7.5 所持身份证件种类 7.6 证件号码 Type de pièce d identité N de la pièce d identité 7.7 声明 Déclaration 我声明本人是根据申请人要求而协助填表, 并证明申请人理解并确认表中所填写内容准确无误 Je déclare avoir rempli ce formulaire à la demande du demandeur de visa et atteste que le demandeur a bien confirmé l exactitude des informations fournies sur ce formulaire. 代填人签名 Signature : 日期 Date (aaaa/mm/jj) 以下仅供领事官员填写 Partie réservée à l Administration Consulaire 签证种类有效期停留期 审核人日期备注 第 4 页, 共 4 页 / Page 4 sur 4
中华人民共和国签证申请表附表 Formulaire de demande de visa complémentaire pour la République Populaire de Chine Formulaire V.2011B 姓名 Nom et prénom 护照号码 Numéro de passeport 出生日期 ( 年 / 月 / 日 ) Date de naissance (aaaa/mm/jj) A 如申请到中国工作, 请填写 Si vous faites une demande de visa de travail pour la Chine (Visa Z), remplissez les rubriques suivantes : 1. 受教育状况 Niveau d études 2. 最后学习的大学名称 Nom de la dernière université fréquentée 3. 专业 Spécialité 4. 职业技术资格 Compétences professionnelles ou techniques 5. 在中国从事何种职业 Votre profession en Chine 6. 在中国就职单位的名称 地址以及联系电话 Nom et coordonnées de votre employeur en Chine 7. 就业许可编号 Numéro de permis de travail 本科 Licence 硕士 Master 博士或更高 Doctorat ou niveau supérieur 其他 ( 请说明 )Autres (Veuillez préciser) : B 如申请到中国留学, 请填写 Si vous faites une demande de visa d études pour la Chine (Visa X), remplissez les rubriques suivantes : 1. 受教育状况 Niveau d études 本科 Licence 硕士 Master 博士或更高 Doctorat ou niveau supérieur 其他 ( 请说明 )Autres (Veuillez préciser) : 2. 最后学习的大学名称 Nom de la dernière université fréquentée 3. 专业 Spécialité 4. 职业技术资格 Compétences professionnelles ou techniques 5. 在中国就读学校的名称 地址及联系电话 Nom, adresse et numéro de téléphone de votre école en Chine 6. 在中国学习的专业课程 Votre spécialité ou les cours en Chine 第 1 页, 共 2 页 / Page 1 sur 2
Formulaire V.2011B C 如有使用同一本护照一同旅行的偕行人, 请在下面填写偕行人情况 Si quelqu un d autre vous accompagne pendant le voyage sur le même passeport que vous, veuillez indiquer ses informations ci-après : 偕行人 1/ Personne 1 偕行人 2/ Personne 2 偕行人 3/ Personne 3 1. 姓名 Nom et prénom 2. 性别 Sexe 3. 出生日期 Date de naissance (aaaa/mm/jj) 4. 偕行人照片 Photos des personnes vous accompagnant et voyageant sur le même passeport que vous 照片 /PHOTO 照片 /PHOTO 照片 /PHOTO D 如不在国籍国申请签证, 请填写 Si vous faites une demande de visa dans un pays ou territoire autre que le pays dont vous êtes ressortissant, veuillez remplir les rubriques suivantes : 1. 在当地的居留或停留时间? Durée de votre séjour dans ce pays ou territoire 少于 6 个月 Moins de 6 mois 超过 6 个月 Plus de 6 mois 超过 12 个月 Plus de 12 mois 2. 持有何种当地的有效签证或居留证件? Quel type de visa ou titre de séjour de ce pays ou territoire possédez-vous? 3. 签证或居留证件的号码及有效日期 Numéro de votre visa ou de votre titre de séjour et date d expiration 有效居留证件 Titre de séjour en cours de validité 有效签证 Visa en cours de validité 无 Aucun 号码 Numéro 有效日期 Date d expiration (aaaa-mm-jj) 4. 持上述签证或居留许可是否被允许返回当前所在国家或地区? Etes-vous autorisé à retourner dans ce pays ou territoire avec ce visa ou titre de séjour? 5. 在当地住所的邮政地址 Adresse postale de votre domicile dans ce pays ou territoire 6. 在当地的联系电话 Téléphone dans ce pays ou territoire 我谨声明, 我理解上述内容和问题, 所有填写内容真实无误 Je déclare avoir compris le contenu et les questions de ce formulaire et que toutes les informations fournies sont exactes et véridiques. 申请人签名 Signature du demandeur : 日期 Date (aaaa-mm-jj) 注 : 未满 18 周岁的未成年人可由父母或监护人代签 Remarque : le formulaire d une personne de moins de 18 ans doit être signé par l un de ses parents ou tuteurs légaux.. 第 2 页, 共 2 页 / Page 2 sur 2
姓名 Name 外国人体格检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 现在通讯地址 Present mailing address 国籍 Nationality 性别 Sex 男 Male 女 Female 出生日期年月日 Date of Birth y. m. d. 血型 Blood Type 照片 photo (put hospital seal across the photo) 出生地 Birth Place 过去是否患有下列疾病 :( 每项后面请回答 否 或 是 ) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered Yes or No ) 斑疹伤寒 Typhus fever No Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery No Yes 小儿麻痹症 Poliomyelitis No Yes 布氏杆菌病 Brucellosis No Yes 白喉 Diphtheria No Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis No Yes 猩红热 Scarlet fever No Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus NO Yes 回归热 Relapsing fever No Yes 感染 infection No Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever No Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis No Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症 :( 每项后面请回答 : 否 或 是 ) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and secure? (Each item most be answered Yes or No ) 毒物瘾 Toxicomania No Yes 精神错乱 Mental confusion No Yes 精神病 Psychosis: 躁狂型 妄想型 幻觉型 Manic psychosis No Yes Paranoid psychosis No Yes Hallucinatory psychosis No Yes 身高 /Height ( 厘米 / cm) 体重 / Weight ( 公斤 / kg) 血压 /pressure Blood( 毫米汞柱 /mmhg) 发育情况 Development 营养情况 Nourishment 颈部 Neck 左 L 矫正视力左 L 眼 Eyes 视力 Corrected Vision 右 R vision 右 R 辨色力 /Color sense 皮肤 /Skin 淋巴结 /Lymph nodes 耳 /Ears 鼻 /Nose 扁桃体 /Tonsils 心 /Heart 肺 /Lungs 腹部 /Abdomen 编号 :42 (19 27cm)
脊柱 /Spine 四肢 /Extremities 神经系统 /Nervous system 其他所见 Other abnormal findings 胸部 X 线检查 /Chest X-ray exam 心电图 /ECG 化验室检查 ( 包括艾滋病 梅毒血清学诊断 )/Laboratory Exam (HIV, Syphilis Serodiagnosis) 附上对以下项目的化验室报告 :Please attach the results and data sheets for the following items:aids.,syphilis,alt.,ast.,t-bil.,and HBsAG. 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 : None of the following diseases or disorders found during the present examination. 霍 乱 Cholera 性 病 Venereal Disease 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague 艾 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis 意见检查单位盖章 Suggestion Official Stamp 医师签字 Signature of physician 日期 Date