105 年度醫院醫院緊急醫療能力分級評定緊急醫療能力分級評定作業作業說明會 Q&A 作業程序及行前會議注意事項說明申請中度級急救責任醫院評定者, 是否一定需受評第五章 高危險妊娠 孕產婦及新生兒 ( 含早產兒 ) 照護品質? 1 是, 第五章需受評, 申請中度級急救責任醫院評定者, 須評第一章至第 六章所有章節 ; 至少第一章至第四章與第六章通過中度級評定基準, 則評定為中度級, 並加註通過章節之中度級能力 申請中度級急救責任醫院, 若第五章評定結果未通過, 是否會被列為追 蹤輔導對象? 依本年度衛福部公告之 醫院緊急醫療能力分級評定追蹤輔導訪查作業 2 程序 敘明追蹤輔導訪查對象 : 前次評定通過, 但有任一條文評定為 部分符合 之醫院, 另, 第五章評定結果若未通過者, 該章節非屬追蹤輔導對象 本年度自評資料表繳交截止日僅至 7 月 22 日, 時間緊迫, 建議有調整 3 空間 經收集受評醫院意見後, 自評資料表繳交展延至 7 月 29 日止
第一章急診醫療品質基準 1.1.1 應設有急診室, 警民連線 101 年 7 月警政署已不再推動, 1 改採 110 報案系統, 請問警民連線仍需設置嗎? 醫院能提出任何與轄區警政單位聯繫, 並可獲立即支援之設置即可 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小時在急診室值班, 自 104 年 7 月公告之緊急醫療能力分級評定基準, 修正急診觀察病床之護理人力比係依醫療機構設置標準規定,104 年 7 2 月以前是依之前標準, 以急診觀察病床之護理人力比 1:0.5 計算之, 請問自評資料表是否需分開列計? 自評資料表係依年度別進行填寫, 故請依本年度公告之基準與自評資料 表進行填報 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小時在急診室值班, 護理人力自評資料表中對於應有護理人員數之計算 為急診就醫人次 + 觀察室登記之急診觀察病床, 其人力要求對於醫院而 3 言有困難, 請問實際人數如未達成其要求則該基準是否為不符合? 護理人員數應不得低於醫療機構設置標準, 自評資料表收集 應有護理 人員數統計數據 ( 急診就醫人次 + 觀察室登記之急診觀察病床 ), 係為了解醫院現況護理人員之配置情形 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小 時在急診室值班, 若設有兒童醫院者, 請問急診需有兒科專任醫師值班? 4 依本基準 註 3 : 兒童急診服務達一定規模係指醫院有提供新生兒 醫療服務, 且前 3 年之年平均兒童急診人數達 1 萬人次以上, 故服務人數達一定規模時, 兒科急診需安排兒科專任醫師值班 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小 5 時在急診室值班, 急診醫師值班下班後可再值其他病房班嗎? 當日已排急診值班之醫師不宜再安排其他病房值班 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小 時在急診室值班, 急診加護病房醫師人力不與急診共用, 那急診加護病房值班有何規定? 6 依基準 6.1.1 規定, 加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上 ; 另急 診醫師若有協助加護病房值班, 可不受基準 1.1.2 註 所提之 每週 2 個半天可作其他醫療業務 限制
7 8 9 10 11 12 13 14 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小 時在急診室值班, 專科護理師不列入護理人力, 請問訓練中的專科護理師是否可列護理人力? 專科護理師皆不列入護理人力計算 基準 1.1.3 人力配置, 急診部門應配置足夠之醫師及護理人員,24 小 時在急診室值班, 請問兒科人數計算是否包含外傷兒科? 專任醫師數算法? 兒科人數以非外傷計算之 醫院若將醫師人力分開計算, 則以 5000 人 次應增加一名專任醫師人力為原則 基準 1.1.5 病人轉診及建立完善調床機制, 請問病人轉院機制的病歷 清單是指轉診平台上的轉院清單嗎? 請列出所有實際進行緊急醫療轉診之病人 基準 1.3.3 應建立假日及夜間時段之應變措施 評量說明第 3 點所提 應有長假( 連續假期 4 天 ( 含 ) 以上 ) 之應變措施, 若醫院於放假期間門診停診未達 4 天, 是否仍須訂有應變措施? 應至少提供排班資料供參 基準 1.2.2 急診部門如有會診個案, 能得到適當專科支援 評分說明 註 內容提及急診部門之外科係指為何? 是否有包含整形外科? 外科 係指大外科, 如 : 整形外科專科醫師具有外科專科醫師之專科 證書, 則可執行會診作業 基準 1.2.2 急診部門如有會診個案, 能得到適當專科支援, 是否規範 會診醫師須在院內值班? 依本基準規定, 急診部門如有會診個案, 能於指定時間內獲得支援即可 基準 1.3.3 應建立假日及夜間時段之應變措施 部分符合項目提及 醫 院應建立假日及夜間時段之應變措施, 並備有資料可查, 請問假日及夜間時段之應變措施是針對哪一業務範圍? 假日及夜間時段之應變措施係指發生大量傷患時應有相關召回機制 基準 1.3.4 應有大量傷患應變計畫 評量方法第 3 點提及 申請重度級急救責任醫院評定, 應設有災難醫療救護隊 (Disaster Medical Assistance Team,DMAT), 或與 DMAT 合作之訓練計畫, 請問是否要求一定要符合 DMAT 之相關規範? DMAT 為國家級之災難醫療救護隊, 本基準精神為醫院應有啟動大量傷
15 16 17 18 19 患應變機制, 故醫院如設有 DMAT 或與 DMAT 合作之訓練計畫, 於實地評定提供協助院外救援機制之相關佐證資料供參即可 基準 1.3.5 應有疾病爆發大規模流行之應變機制, 請問指定醫院定義 為何? 衛福部傳染病隔離醫院是否即屬之, 若近兩年無任何調度該如何呈現? 應變機制係針對醫院面對大規模疫情流行或疾病管制署 (CDC) 通告疫情 期間之應變機制, 若醫院無實際案例, 則應有相關應變機制資料備查 基準 1.3.5 應有疾病爆發大規模流行之應變機制, 請問是否僅針對傳 染病爆發 或所有大量傷患之疾病? 本基準係針對大規模疫情流行或疾病管制署 (CDC) 疫情期間之應變機 制, 非指瞬間之大量傷患 機準 1.4.2 急診病人轉入 轉出及自動出院(Against Advise Discharge, AAD) 統計及原因分析, 請問病人自動出院 (Against Advise Discharge, AAD) 之定義為何? 由醫院自行規範定義即可 基準 1.4.3 緊急醫療管理系統(EMS) 填報效能 評量方法符合項目提及 醫院透過院內資訊系統( 如 :HIS) 將指標直接導入 EMS, 或 EMS 填報 完成率達 100%, 條文要求醫院 HIS 將指標導入 EMS 系統, 但在資訊傳輸方面, 目前醫院之資訊系統無法直接導入 EMS( 介接方式 ), 需人工填報, 請問這樣是否符合評定要求? 本基準精神在於希望醫院未來可藉由 HIS 將指標導入 EMS 系統, 若目 前無法將指標直接導入 EMS, 醫院可由人工方式填報, 以 EMS 填報完成率達 100% 為達成目標 基準 1.4.3 緊急醫療管理系統(EMS) 填報效能,EMS 填報效能需於期 限內填報, 何謂期限內? 請依各地方衛生局規定填報期限為主
第二章急性腦中風病人照護品質基準 2.2.1 接受靜脈血栓溶解劑治療之急性缺血性腦中風病人佔所有急性缺血性腦中風病人之比例, 急性腦出血發作至抵達急診時間為 3 小時內病人 ( 包含出血 ), 請問出血性病人是否也需要 NHISS? 基準 2.1.1 1 病歷清單該如何呈現? 基準 2.2.1 係針對缺血性腦中風, 不包含出血性 ; 基準 2.1.1 病歷清單則 需呈現出血性個案 病歷清單該欄位可僅呈現 出血性 缺血性, 出血性個案若未有 NHISS 評分則無需呈現 基準 2.2.1 接受靜脈血栓溶解劑治療之急性缺血性腦中風病人佔所有急性缺血性腦中風病人之比例, 若病人剛到院時非診斷為中風, 但經留觀後在急診出現疑似急性中風表徵, 並同時照會神經專科醫師, 評估 後判斷適合施打 TPA 請問此個案是否列入基準 2.2.1 及 2.2.2 計算? 若 2 此個案屬於院內中風, 是否屬於 2.2.1 條文中分子與分母皆予排除? 基準 2.2.3 如何計算? 此個案皆應列入基準 2.2.1 及 2.2.2 的分母計算, 若有執行 rt-pa 治療, 亦可列入分子 另基準 2.2.3, 則以在急診或院內發病的實際時間起始計算 60 分鐘 基準 2.2.1 接受靜脈血栓溶解劑治療之急性缺血性腦中風病人佔所有急性缺血性腦中風病人之比例, 疑似中風個案到急診, 神內醫師於 30 分鐘內趕到, 但因個案到院時已近 3 小時, 故急診醫師評估後 ( 含 NLIFSS) 判斷可施打 rt-pa, 且於電話內事先與神內醫師討論, 確認符合施打標準後, 由急診醫師先行開藥施打, 此個案是否符合 2.1.2 條文? 3 此個案是否屬於遠距醫療範疇? 急性腦中風病人照護應以團隊運作方式進行, 依團隊成員之專業能力與人力, 以團隊合作方式執行, 使病人能獲得立即 有效 及最小合併症 的治療, 故此個案符合基準 2.1.2 及 2.2.1~2.2.3 範圍 另所詢遠距醫療範疇, 若醫院經報備衛福部核准實施者, 此個案方屬於遠距醫療 基準 2.2.3 急性缺血性腦中風病人接受靜脈血栓溶解劑治療時間 <60 分鐘之比例, 病人有短暫性腦缺血發作 (TIA) 於 3 小時內入急診, 在 急診沒有施打 rt-pa, 住院後才施打 rt-pa, 此個案是否不屬於 發作到 2 達急診時間為 3 小時內所有發作之病人, 另基準 2.2.3 是否可排除此個案? 2.2 章係指急性腦中風個案, 排除 TIA, 基準 2.2.3 亦不需採計
3 4 5 6 7 基準 2.2.3 急性缺血性腦中風病人接受靜脈血栓溶解劑治療時間 <60 分鐘之比例, 請問家屬不在等因素是否可排除採計? 不可以, 本基準之 30% 已有考量家屬不在等因素 基準 2.2.4 急性缺血性腦中風病人接受靜脈血栓溶解劑治療, 發生症狀性腦出血之比例, 請問症狀性出血定義為何? 是指 36 小時之內電 腦斷層檢查發現腦出血 還是 36 小時之內電腦斷層檢查發現腦出血且病人之 NIHSS 的增加大於 2 分 ( 含 )? 依評量方法規定 : 症狀性出血定義指 36 小時之內電腦斷層檢查發現腦 出血 且 病人之 NIHSS 的增加大於 2 分 ( 含 ) 關於基準 2.1.2 應有神經科專科醫師緊急會診機制 評量方法第 1 點 提及 請醫院說明全年 ( 含假日 ) 24 小時 ( 含夜間 ) 之會診作業方式, 請問中度級醫院是否須全年 24 小時需有神經科專科醫師提供服務? 本基準精神係以病人安全為目標, 醫院應以團隊方式進行治療, 訂定並 落實診療療程, 本項查核重點為呈現院內神經科緊急照會機制, 並有紀錄可查 基準 2.2.3 急性缺血性腦中風病人接受靜脈血栓溶解劑治療時間 <60 分鐘之比例 評量方法第 3 點提及 因病人治療之安全考量, 需特殊處 置 ( 如血壓太高之急性缺血性腦中風病人需先控制血壓達安全範圍, 再進行 rt-pa 者 ) 可不列入計算, 請問對於癌症轉移病人 偏頭痛病人等需進一步診斷之個案, 是否屬特殊病人並可於計算時排除? 是, 其可屬於特殊病人, 於計算個案時可排除 基準 2.3.2 可於大夜班進行急性腦中風病人之手術, 大夜班是否係指 午夜 12 點後開始進行手術均納入? 大夜班係指於午夜 12 點後發生而開始執行手術的個案
第三章急性冠心症病人照護品質 1 有關第三章病歷之準備, 請問出院主診斷碼 ICD-9-CM 或 ICD-10-CM 是否包含次診斷碼? 病人出院診斷碼符合 ICD-9-CM(410.XX) 或 ICD-10-CM(I21.XX I22.XX) 者, 皆應列入病歷清單 基準 3.1.1 訂有急性冠心症病人處置流程( 含住加護病房 手術 轉院 標準 ), 醫事人員人力排班, 若總院可支援分院的業務, 分院是否還要 2 聘足夠的人力? 醫院應考量醫院同仁工作負荷, 符合排班合理性, 且報備支援應以一處為限 3 基準 3.1.2 應有心臟內科緊急會診機制, 評量方法第 3 點所提 須有心臟內科醫師之照會事實及紀錄, 係指每位病人都應有照會紀錄嗎? 醫院可自訂標準化之照會流程, 惟心臟內科醫師應有對急診急性冠心症病人之緊急照會紀錄 3.2.2 第一次心肌酶緊急檢驗報告時間小於 120 分鐘佔所有心肌酶緊急 檢驗件數之比例,NSTEMI 個案在第一時間發現心肌酶緊急檢驗報告 正常, 第二次檢查多半都超過 120 分鐘內才完成心肌酶緊急檢驗報告, 4 這樣可以嗎? 本基準主要查證第一次心肌酶緊急檢驗報告時間是否有小於 120 分鐘, 不論其檢查報告結果為何 基準 3.2.4 ST 段上升之急性心肌梗塞病人執行緊急冠狀動脈介入術 (Primary PCI) 時,Door to balloon time 小於 90 min,st 段上升之急性 心肌梗塞病人從他院轉至本院, 但該病人需待確診, 是否有 Door to 5 balloon 應小於 60 分鐘之規定? 他院轉入之病人如未提供相關病歷資料, 為考量病人安全, 醫院宜確診後再進行相關處置 基準 3.2.4 ST 段上升之急性心肌梗塞病人執行緊急冠狀動脈介入術 (Primary PCI) 時,Door to balloon time 小於 90 min 請問評量方法 註 第 3 點 如係本分院及院區間轉診, 病人到達第 2 家醫院後, 第 2 家醫 6 院之 Door to balloon time 應小於 60 min, 請問跨院是否有限定縣市? 跨院係指與分院或院區間, 不限定縣市, 惟考量病人安全, 轉院醫院之路程時間建議 30 分鐘以內 7 基準 3.2.4 ST 段上升之急性心肌梗塞病人執行緊急冠狀動脈介入術 (Primary PCI) 時,Door to balloon time 小於 90 min, 如作心導管時發現
8 9 病人一開始就有血流之情況, 請問其 Door to balloon time 之時間界定為何, 應從處理血流之時間開始計算, 或是以 balloon 打開的時間計算? 如病人開始先已有暢通血流, 且對應心肌梗塞之病灶狹窄度小於 50%, 則以冠脈造影之當下時間為主 ; 若須處理病人冠脈, 則以 balloon 打開的時間為主, 並於時效內處理完成 基準 3.2.4 ST 段上升之急性心肌梗塞病人執行緊急冠狀動脈介入術 (Primary PCI) 時,Door to balloon time 小於 90 min 註 第 3 點 如係 本分院及院區間轉診, 病人到達第 2 家醫院後, 第 2 家醫院之 Door to balloon time 應小於 60 min, 請問是否有要求達成率多少? 也是 75% 嗎? 是, 重度級急救責任醫院達成率應為 75% 以上 基準 3.2.4 ST 段上升之急性心肌梗塞病人執行緊急冠狀動脈介入術 (Primary PCI) 時,Door to balloon time 小於 90 min 評量方法第 6 點 有 關 STEMI 病人接受 Door to balloon time 大於 90 分鐘, 如有需排除狀況請醫院記錄原因, 並於實地評定時提出其排除之合理性說明, 請問可排除狀況情形為何? 基準 3.2.4 評量方法第 8 點 病人為 OHCA 且經急救或經特殊維生設備處置後方施行 Primary PCI 之病人, 請於計算 Door to balloon time 時排 除, 另依評量方法第 6 點 如有需排除狀況請醫院記錄原因, 並於實地評定時提出其排除之合理性說明, 供委員參考
第四章重大外傷大外傷病人照護品質基準 4.1.1 應有外傷小組, 並訂有重大外傷病人啟動及處置流程 ( 含住 院 手術 轉院標準 ), 外傷小組當日負責醫師如做其他業務 ( 如 : 門診 ), 1 可否安排二線外傷小組醫師代理? 外傷小組當日負責醫師僅能執行外傷相關業務, 如有執行其他外傷業 務, 可安排二線外傷小組醫師代理 基準 4.1.1 應有外傷小組, 並訂有重大外傷病人啟動及處置流程 ( 含住院 手術 轉院標準 ) 評量方法第 6 點 申請中度級急救責任醫院評 定, 外傷小組當日負責醫師不得同時擔任第一線急診值班醫師, 醫院 2 申請中度級急救責任醫院評定, 請問外傷小組是否可同時 on-call 負責值其他科照會班? 中度級可 on-call 其他科照會 ; 惟重度級外傷小組之啟動須於 10 分鐘內 完成, 故不可以 on-call 基準 4.1.1 應有外傷小組, 並訂有重大外傷病人啟動及處置流程 ( 含住院 手術 轉院標準 ) 評量方法第 5 點 申請重度級急救責任醫院評定, 外傷小組當日負責醫師同時間不得擔任第一線急診值班醫師或門診 醫師或病房 ( 含 ICU) 值班醫師, 因為醫院 7 月份班表已排定, 請問外傷 3 小組當日負責醫師不得值班或有門診之規定是否可從 8 月份開始執行? 本規定自 105 年 5 月 3 日衛福部公告基準日起執行, 又考量班表已排 定, 本項得從寬自 8 月份起執行 基準 4.1.1 應有外傷小組, 並訂有重大外傷病人啟動及處置流程 ( 含住 院 手術 轉院標準 ), 評量方法第 3 點 轉院 係指病人由急診轉 4 至他院, 前述提及 他院, 請問是否包含同體系之分院? 可包含同體系之分院 基準 4.1.1 應有外傷小組, 並訂有重大外傷病人啟動及處置流程 ( 含住 院 手術 轉院標準 ) 的重大外傷啟動標準是否比照基準 4.2.2 外傷 5 小組啟動比率合宜 定義 ( 符合醫院啟動標準且 ISS>=16)? 基準 4.1.1 係指醫院的啟動標準, 基準 4.2.2 係指合乎啟動標準中 ISS>=16 的病人 有關基準 4.1.2 應有外傷嚴重度(ISS) 之評估記錄, 請問是否包含外傷 6 個案管理師登錄之所有外傷個案? 依基準 4.1.2 之評量方法第 5 點 ISS 評估紀錄以急診入院為主, 無
須列出所有外傷個案之 ISS 評估紀錄 105 年度醫院緊急醫療能力分級評定作業說明會 Q&A 7 8 9 10 11 12 13 有關基準 4.1.2 應有外傷嚴重度(ISS) 之評估記錄, 請問有關 ISS 評估, 是否須要求要在急診執行? 本基準未規範須在急診完成 ISS 評估紀錄 ; 惟應於病歷中呈現 ISS 評估 紀錄 基準 4.1.4 應有專責處理重大外傷病人之負責單位( 外傷小組或外傷 科 部 ), 且其全部成員均領有外傷高級救命術 (ATLS) 證書, 符合項目第 1 點所提外傷部專責醫師, 請問其輪值當日可否兼值其他業務? 不可以, 專責醫師僅可執行外傷相關業務, 如有執行其他外傷業務, 則 需安排二線外傷小組醫師代理 基準 4.1.4 應有專責處理重大外傷病人之負責單位( 外傷小組或外傷 科 部 ), 且其全部成員均領有外傷高級救命術 (ATLS) 證書 符合項目第 1 點所提專責主治醫師定義為何? 本基準專責主治醫師未規範定義, 另有關輪值規定則依基準 4.1.1 註 5 註 6 規定執行 有關基準 4.1.4 重度級評分說明符合項目第 1 點提及 設有獨立之外傷 部 ( 科 中心 ), 且有 3 名專責醫師以上之編制, 請問 獨立 有定義或組織架構規範? 未規範 ; 惟醫院宜設置獨立外傷相關單位, 如 : 科 中心 基準 4.1.4 評量方法第 2 點提及 專責外傷計畫個案管理師得由護理人 員執行, 請問外傷計畫個案管理師是否可兼辦其他業務? 外傷計畫個案管理師可兼辦其他業務 基準 4.1.4 應有專責處理重大外傷病人之負責單位( 外傷小組或外傷 科 部 ), 且其全部成員均領有外傷高級救命術 (ATLS) 證書, 重大外傷病人若住到其他病房, 外傷醫護人員的教育訓練比例應如何計算? 依比例原則進行計算 基準 4.1.4 應有專責處理重大外傷病人之負責單位( 外傷小組或外傷科 部 ), 且其全部成員均領有外傷高級救命術 (ATLS) 證書 符合項目 第 5 點 醫護人員需具備一年 8 小時以上之外傷繼續教育時數, 請問有包含急診醫護人員嗎? 不包含急診醫護人員 14 基準 4.1.4 應有專責處理重大外傷病人之負責單位 ( 外傷小組或外傷
15 16 105 年度醫院緊急醫療能力分級評定作業說明會 Q&A 科 部 ), 且其全部成員均領有外傷高級救命術 (ATLS) 證書 符合項目第 5 點 醫護人員需具備一年 8 小時以上之外傷繼續教育時數, 請問外傷繼續教育時數是否一定要與台灣外傷醫學會合辦的學分才可列計? 不一定合辦, 醫院可自行舉辦或與學會合辦, 再申請外傷醫學會教育積分即可 基準 4.2.1 外傷小組啟動時間應符合規定, 且應有啟動及評估紀錄, 病人評估紀錄是否可自本年度基準公告日起開始執行? 可以, 本基準之符合 / 部分符合項目第 2 點自 105 年 5 月 3 日衛福部公告基準日起執行 基準 4.2.1 評量方法第 4 點提及 照會紀錄不等於病人評估紀錄, 請問若於照會單上有備註啟動原因 ISS 分數 評分方式, 這樣是否算是評估紀錄? 如照會單資訊不夠完整 ( 如 : 未有相關檢查紀錄 ), 則不屬於評估紀錄 17 18 19 20 21 基準 4.2.2 外傷小組啟動比率合宜, 符合啟動標準但 ISS 未達 16 分 者是否列入計算? ISS 需達 16 分且符合啟動標準方列入計算 基準 4.2.2 外傷小組啟動比率合宜,ISS 16 分就啟動外傷小組執行 上有難度 外傷小組啟動標準之前提需符合基準 4.1.1 應有外傷小組, 並訂有重 大外傷病人啟動及處置流程 ( 含住院 手術 轉院標準 ) 註 之重大外傷定義 基準 4.2.2 外傷小組啟動比率合宜 所需提供之病歷清單之對象是否 為重大外傷病人? 是, 請提供啟動外傷小組病人之病歷清單 基準 4.2.2 外傷小組啟動比率合宜, 請問之啟動標準為 ISS>=16 抑或 醫院訂定之啟動標準? 如個案符合醫院啟動標準且 ISS>=16, 則須列入計算 基準 4.2.3 重大外傷病人轉入與轉出統計及原因分析 之轉出定義為 何? 轉出定義係指評量方法第 2 點所提 從本院急診轉出至外院之重大外傷 病人
22 23 24 25 26 27 基準 4.2.4 緊急重大外傷手術於 30 分鐘內進入開刀房比率, 本年度 修正緊急重大外傷定義 ( 刪除原 註 規定 ), 若要符合 80% 恐有難度 本基準自 105 年 5 月 3 日衛福部公告基準日起執行, 不溯及既往 基準 4.2.4 緊急重大外傷手術於 30 分鐘內進入開刀房比率, 部分手 術一開始不屬於緊急重大外傷手術, 請問是否可排除計算? 由確定需要緊急重大外傷手術時, 通知手術房時間點開始起算 基準 4.2.4 緊急重大外傷手術於 30 分鐘內進入開刀房比率, 請問其 重大外傷病人是否為 ISS>=16 之個案? 是,ISS>=16 即為重大外傷病人 基準 4.2.7 自評資料表 重大外傷病人之預後分析, 資料收集上有難 度 本表所提之 感染人數 器官衰竭人數 定義為何? 本表為試評內容, 請醫院儘量填寫, 惟至少填寫一個月, 另 感染人數 器官衰竭人數 請依醫院定義自行填寫即可 基準 4.2.7 重大外傷病人之預後分析 自評表表格, 如病人同時有敗 血症和呼吸衰竭, 人數應如何計算? 人數請個別計算之 基準 4.3.1 應能全天候處置重大外傷病人( 包括執行緊急外傷手術 ) 的 重大外傷定義是指 ISS>=16( 基準 4.2.2 定義 ), 還是依基準 4.1.1 註 定義? 請參考基準 4.2.2 定義
第五章高危險妊娠孕產婦及新生兒 ( 含早產兒 ) 照護品質基準 5.1 完善處置流程中 提及高危險妊娠孕產婦定義, 其中提及妊 娠合併內科疾病, 請問是否規定哪些疾病? 1 內科係指內科相關疾病, 其種類甚多, 醫院可自行訂定內科相關疾病之 處置流程與會診機制, 內容包括照會流程 照會醫師 等 基準 5.1 完善處置流程 評量方法第 2-(2) 點所提高危險妊娠定義包含由急診 產房及住院之 妊娠合併內科疾病 個案, 及基準 5.1.1 應 訂有高危險妊娠孕產婦處置流程 ( 含住院 手術 轉院標準 緊急會診 2 機制等 ), 符合項目所提 醫院需訂有不同高危險妊娠孕產婦照護之處置流程, 是否係指每個內科疾病皆需訂有處置流程? 醫院應訂定相關處置流程, 非指每個內科疾病皆訂定流程 3 4 5 基準 5.1.1 應訂有高危險妊娠孕產婦處置流程( 含住院 手術 轉院標準 緊急會診機制等 ), 符合項目 醫院需訂有不同高危險妊娠孕產婦照護之處置流程, 其中 不同高危險妊娠孕產婦 定義為何? 請依基準 5.1 評量方法第 2 點高危險妊娠定義係指有下列妊娠合併症之孕產婦由急診 產房及住院之個案 : (1) 妊娠合併高血壓 子癇前症及子癇症 (2) 妊娠合併內科疾病 (3) 妊娠合併婦科或外科疾病 (4) 妊娠合併產前 產中 產後大出血 (5) 妊娠合併羊水栓塞合併症 (6) 妊娠合併早產 (7) 妊娠合併早產早期破水 (8) 妊娠合併先天胎兒異常或子宮內胎兒死亡 (9) 其他可能危及胎兒或母親安全之狀況 基準 5.1.3 婦產科專科醫師應能於緊急高危險妊娠孕產婦入院後儘速處置, 病人由門診進入產房, 未經過急診, 是否符合到院 60 分鐘內診治規範? 只要是緊急高危險妊娠孕產婦到院後 60 分鐘內, 由婦產科專科醫師診治即可, 病人如由門診經過醫師診治進入產房, 符合到院 60 分鐘內診治規範 基準 5.1.3 婦產科專科醫師應能於緊急高危險妊娠孕產婦入院後儘速處置, 若病人是由外院轉至本院, 看診病人的時間是否有規範?
緊急高危險妊娠孕產婦到院後 60 分鐘內完成看診即可 6 7 8 申請中度級急救責任醫院評定者, 基準 5.2.2 應有新生兒科醫師, 並 具效期內新生兒高級救命術 (NRP) 證書, 新生兒科醫師領有 NRP 證 書, 是否仍需達 2 年以上訓練? 申請中度級急救責任醫院評定者, 新生兒科醫師若未達 2 年以上新生兒專業訓練者, 僅算部分符合 基準 5.2.2 應有新生兒科醫師, 並具效期內新生兒高級救命術 (NRP) 證書, 請問新生兒醫師是否須符合研究醫師 (fellow) 嗎? 請依基準 註 規定 : 新生兒醫師須符合兒科專科醫師接受至少 2 年以上新生兒專業訓練 基準 5.3.3 應能於假日及夜間處置急重症新生兒( 含早產兒 ), 急重症新生兒 定義為何? 急重症新生兒 係指入住 ICU 之新生兒
第六章加護病房照護品質基準 6.1.1 加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上, 負責加護病 房醫療業務, 請問如醫院之加護病床有 12 床, 是否須有兩位主治醫師 1 值班? 是, 小數點第一位無條件進位 基準 6.1.1 加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上, 負責加護病 2 房醫療業務, 請問專責主治醫師平日照顧病人是否有無床數上限? 請依本基準加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上規定安排 基準 6.1.1 加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上, 負責加護病 房醫療業務, 專責主治醫師是否有科別限制? 3 須符合本基準 註 4 : 專責主治醫師需具內科 兒科 外科 神經 外科 神經科 麻醉科 急診醫學科 職業醫學科專科醫師資格, 在其接受訓練過程中曾接受重症加護相關訓練 規定 基準 6.1.1 加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上, 負責加護病 4 房醫療業務, 設置不同樓層之 ICU 人力需分開計算嗎? 設置不同樓層之 ICU 人力需分開計算 基準 6.1.1 加護病房每 10 床應有專責主治醫師 1 人以上, 負責加護病 房醫療業務, 加護病房專責主治醫師只有一位時可否同時負責其他照會業務? 5 請依本基準 註 1 : 執登於該院之專科醫師, 每週 ( 週一至週五 ) 至多 3 個半天可作其他醫療業務或手術, 其餘時間皆負責加護病房業務 規定 基準 6.1.2 24 小時均應有醫師於加護病房值班, 評量方法提及 加 護病房每日平均住院人數小於 5 人以下者可兼值其他病房及一般會 6 診, 請問若 NICU 加護病房小於 5 人, 請問可以合併值班嗎? NICU 與 PICU 需有個別的專責主治醫師, 若 NICU 每日平均住院人數 小於 5 人, 可與 PICU 合併值班 基準 6.1.2 24 小時均應有醫師於加護病房值班,NICU 醫師不在院內 7 時, 該單位是否可由 PICU 醫師當班? 若 NICU 每日平均住院人數小於 5 人以下者, 可由 PICU 醫師值班 請問申請第六章 - 加護病房照護品質評定之小型醫院 ( 可能為一般級之 8 醫院 ), 是否一定要設置燒燙傷加護中心?
9 10 11 12 13 14 15 不一定, 醫院如設有燒 ( 燙 ) 傷加護病房, 則屬查證範圍 基準 6.3.1 自評資料表 在急診等候轉入 ICU 超過 6 小時以上之起算時 間點 為何? 從到急診時間起開始計算 第 6.4 節 燒燙傷照護團隊運作, 若醫院燒傷病人住在外科加護病房, 該章節是否需受評? 醫院如設有燒 ( 燙 ) 傷加護病房, 屬第 6.4 節查核範圍, 本節方需受評 第 6.4 節 燒燙傷照護團隊運作, 若醫院未設有燒 ( 燙 ) 傷加護病房, 是 否需填寫 6.4 章自評表? 若醫院未設有燒 ( 燙 ) 傷加護病房, 第 6.4 節則無須填寫 基準 6.4.1 燒( 燙 ) 傷加護病房每 10 床應有負責主治醫師 1 人以上, 負 責加護病房醫療業務, 請問新生兒灼傷是由新生兒科醫師或 ICU 醫師主責照顧? 請依本基準評量方法第 5 點 : 新生兒灼傷應由新生兒科醫師與燒 ( 燙 ) 傷加護病房醫師共同負責照護 基準 6.4.3 社工師對於燒傷個案有輔導機制, 請問每位個案是否都需 進行輔導? 建議每位燒傷個案應有輔導機制 基準 6.4.4 應有營養師提供評估與諮詢, 請問每位病人是否都需進行 營養狀態評估? 請本基準所提 依據病人 個別需要 評估營養狀態 執行 基準 6.4.5 應有呼吸治療師提供評估及處置, 請問 提供 24 小時之 相關評估及處置 是指呼吸治療師可以 on duty 或 on call 嗎? 可以, 有 24 小時提供之相關評估及處置即可 16 基準 6.4.6 精神科醫師提供精神專業評估與支持 重度級評分說明第 4 點所提 提供精神科醫師每年至少一次燒 ( 燙 ) 傷相關的繼續教育機 會, 是否有規定教育訓練之時數? 未規範訓練時數, 由醫院自行舉證即可