中国人民健康保险股份有限公司短期医疗保险基本条款 1 短期医疗保险的保障 1.1 医疗保险的保障范围 当被保险人因疾病或意外伤害导致医学上合理且必须的治疗时, 医疗保险将对因此而引起的费用损失提供相应的保障 具体医疗保险产品的保障范围以责任条款中约定的保险责任及责任免除为准 1.2 医疗保险的等待期 从保险合同生效之日起, 保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 这段时间称为等待期 如果被保险人在等待期内发生责任条款所约定的保险事故, 无论是否延续至等待期后, 保险人均不承担给付保险金的责任 具体医疗保险产品的等待期以责任条款中的约定为准 1.3 医疗保险的给付原则 根据医疗保险金的给付方式, 医疗保险分为费用型医疗保险和定额型医疗保险 保险人对被保险人发生的医疗费用按合同约定的比例进行给付的, 属于费用型医疗保险 对于费用型医疗保险, 如果被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得部分补偿, 保险人仅对扣除已获补偿后的剩余部分, 按照责任条款的约定给付保险金 保险人的保险金给付与被保险人发生的医疗费用没有直接关联, 而是按合同事先约定的额度进行给付的, 属于定额型医疗保险 对于定额型医疗保险, 无论被保险人是否已从其他途径获得医疗费用补偿, 保险人均按照责任条款的约定给付保险金 2 合同效力 2.1 合同生效 本合同于本公司同意承保并签发保险单时成立 投保人按照约定交纳保险费后, 本合同自载明于保险单上的生效日零 时起生效 合同生效后, 本公司根据合同的约定承担相应的保险责任 2.2 犹豫期 自投保人签收保险单之日起有 10 天的犹豫期 如果投保人在此期间内 向本公司书面申请撤销合同, 本合同不产生效力, 本公司将不承担任 何保险责任
投保人犹豫期内撤销合同, 本公司将无息退还投保人所交的全部保险费 2.3 保险期间本合同的有效期间以保险单中载明的期间为准 2.4 合同解除 保险期间内, 如果被保险人未发生本合同责任范围内的保险事故, 投保人可以书面申请解除本合同 自本公司接到申请书之日起, 本合同效力终止 本公司在收到申请书 30 天内, 扣除手续费后退还未满期净保费 如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故, 本公司将不接受合同解除申请 3 保险费 3.1 保险费 保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容及被保险人的年龄 性 别和风险状况进行确定, 投保人应一次性向本公司缴清保险费 4 保险金的申请及给付 4.1 保险事故通知 投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起 3 天内通知本公司, 否则, 应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查 检验等费用 ; 因未及时通知而导致保险事故的性质 原因 损失程度等无法确认的, 对无法认定的全部或部分责任, 本公司不承担保险金的给付责任, 但因不可抗力导致的延迟除外 4.2 受益人除合同另有约定外, 医疗保险各项保险金的受益人为被保险人本人 4.3 保险金的申请申请保险金时, 由申请人按照责任条款的要求提交必需的证明和资料 4.4 保险金的给付 本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后, 经审核对申请材料齐全 属于保险责任且不需要调查的案件, 本公司在 10 个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈, 对 10 个工作日内不能确定结果的案件, 本公司会在第 10 个工作日之前将进展情况通知申请人, 并说明可能需要的时间 对确定属于保险责任的, 本公司在做出理赔决定后 10 天内向受益人履行给付保险金的责任 ; 对确定不属于保险责任的, 本公司会及时通知 申请人
4.5 索赔时效 受益人对本公司请求给付保险金的权利, 自其知道保险事故发生之日 起 2 年不行使而消灭 5 其他事项 5.1 如实告知 订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的条款内容, 也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问, 投保人或被保险人应当如实告知 投保人或被保险人故意隐瞒事实, 不履行如实告知义务的, 或者因过失未履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但可以扣除手续费后退还保险费 5.2 合同内容变更 保险期间内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内 容 变更本合同的, 将由本公司以批注或批单形式确认, 也可以由投 保人与本公司订立书面的变更协议 5.3 地址变更 保险期间内, 投保人的住址或通讯地址发生变更时, 应及时通知本公司 如果未通知本公司, 本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知, 并视为已送达投保人 5.4 年龄确定与错误处理 被保险人的年龄按周岁计算 在投保本保险时, 投保人应将被保险人的真实年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 本公司将按照下列规则处理 : 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的, 本公司可以解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任 解除本合同的, 本公司将在扣除手续费后向投保人退还保险费 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交的保险费少于应交保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人
5.5 争议处理 合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 1) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交 仲裁委员会仲裁 ; 2) 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 5.6 特别提示当基本条款与责任条款内容不一致时, 以责任条款中的规定为准
中国人民健康保险股份有限公司守护专家住院定额个人医疗保险责任条款 ( 本责任条款与短期医疗保险基本条款共同构成保险合同的保险条款部分 ) 1 保险责任及责任免除 1.1 保障档次 本保险的保障分为三档 ( 见附表一 ) 由投保人与本公司共同约定被保险人的保障档次, 并在保险单中载明 保障档次一旦确定, 保险期间内不得变更 1.2 保险责任本合同保险期间为一年 保险期间内, 本公司承担下列保险责任 : 等待期设置 首次投保本保险或非连续投保本保险时, 因附表二所列特定疾病引起的住院, 保险责任等待期为 180 天 ; 因其它疾病引起的住院, 保险责任等待期为 90 天 ; 因意外伤害引起的住院, 保险责任无等待期 续保时, 因疾病或意外伤害引起的住院, 保险责任均无等待期 一般住院日额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 本公司从被保险人每次入住医院第四天开始给付一般住院日额保险金 即 : 一般住院日额保险金给付天数 = 实际住院天数 -3 天 重症监护病房日额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 且在入住医院期间必须入住重症监护病房的, 本公司按被保险人实际入住重症监护病房的天数给付重症监护病房日额保险金 即 : 重症监护病房日额保险金给付天数 = 实际入住重症监护病房天数 手术定额保险金 被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗, 且在入住医院期间施行手术治疗的, 本公司按手术定额保险金给付表 ( 见附表三 ) 及手术等级分类表 ( 见附表四 ) 的规定给付手术定额保险金 如被保险人所施行的手术不在附表四所列范围内, 则本公司不承担给付责任 保险期间内, 被保险人一般住院日额保险金 重症监护病房日额保险金 手术定额保险金可累计给付 额外保障保险金 如果被保险人在本公司推荐医院进行治疗, 本公司在给付上述一般住院日额保险金 重症监护病房日额保险金 手术定额保险金的基础上,
再另外给付 5% 的额外保障保险金 即 : 额外保障保险金 =( 一般住院日额保险金 + 重症监护病房日额保险金 + 手术定额保险金 ) 5% 责任延续 对保险期间内发生且延续至合同到期日后 30 天内的住院治疗, 本公司承担给付保险金的责任 1.3 责任免除 因下列任一情况引起的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1) 未告知的既往症 ; 2) 先天性畸形 变形及染色体异常以及其他遗传性疾病 ; 3) 鼠疫 霍乱 淋病 梅毒 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染及人类免疫缺陷病毒病 ; 4) 精神和行为障碍 ; 5) 不孕不育治疗 计划生育手术 妊娠 产前产后检查 流产 堕胎 分娩 人工生殖 变性手术 人体试验以及由以上原因引起的并发症 ; 6) 预防性手术 ( 如预防性阑尾切除 ) 疗养 康复治疗 心理治疗 牙病治疗 美容 矫形 安装假肢 视力矫正手术及非意外事故所致整容手术 ; 7) 从事潜水 滑水 漂流 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机 探险 摔跤比赛 拳击比赛 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险职业活动 ; 8) 犯罪 拒捕 自杀 自伤 斗殴 醉酒, 以及吸食 服用或注射毒品 国家管制的精神药品或者麻醉药品 ; 9) 无驾驶证驾驶, 驾驶无有效行驶证的机动交通工具, 饮酒 患有妨碍安全驾驶的疾病 过度疲劳仍继续驾驶 ; 10) 战争 军事行动 内乱或武装叛乱及核爆炸 核辐射或核污染 以上除外责任中所指的先天性畸形 变形及染色体异常 人类免疫缺陷病毒病 精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准 2 其他事项 2.1 保证续保权 自本合同生效之日起, 被保险人即享有对本险种的保证续保权 保证续保指在续保时, 本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据, 不会因为被保险人个人的风险状况变化, 拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任 的处理
2.2 保证续保权终止 自被保险人获得本险种保证续保权之日起, 如被保险人在保证续保期间内应当获赔的保险金总额达到合同中约定的保证续保权终止额度 ( 见附表一 ), 或者被保险人的续保年龄达到本险种约定的最大续保年龄 ( 见保险费表 ), 保证续保权自动终止 如被保险人未履行如实告知义务 未按时交纳保险费或有损害本公司利益的欺诈行为, 本公司有权终止被保险人的保证续保权 2.3 保证续保的处理 保证续保期间, 投保人应按被保险人续保时的年龄和首次投保时的风险状况交纳相应的保险费 如果本公司由于整体风险状况的变化, 针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率, 投保人应按调整后的保险费率交纳保险费 在合同到期日前, 如果本公司和投保人均未提出终止本保险, 本公司收取相应的续保保险费后, 将根据本合同的约定继续承担相应的保险责任 投保人在续保时增加保障的, 增加部分视为首次投保 如被保险人发生保险事故, 未按短期医疗保险基本条款条目 保险事故通知 (4.1) 的要求及时通知本公司, 足以影响本公司作出续保决定的, 本公司有权重新审核, 并根据审核结果重新决定是否续保 2.4 保险金申请资料 申请人应提供下列资料, 本公司有权保留申请资料的原件或复印件 : 1) 受益人的身份证明 ; 2) 医院出具的入出院证明 ; 3) 医院出具的诊断证明书 ; 4) 申请重症监护病房日额保险金时应提供医院出具的入住重症监护病房期间的病历 ; 5) 申请手术定额保险金时应提供医院出具的手术证明书 ; 6) 本公司要求提供的与确认保险事故性质 原因等相关的其他证明和资料 2.5 适用范围本保险的保险责任仅适用于中国大陆 ( 不含香港 澳门和台湾地区 )
条款释义 1 周岁以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算 2 意外伤害 因遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件而使身体受到 伤害 3 手续费 指每张保险单平均承担的营业费用及佣金之和, 手续费占所交保费的 35% 4 未满期净保费 未满期净保费的计算公式 : 年交保险费 (1-35%) ( 当日至保费 到期日的剩余天数 /365) 5 不可抗力指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 6 住院 指被保险人以治疗疾病为目的, 正式办理入住院手续进行治疗的行 为, 不包括入住门急诊观察室 家庭病床及不合理住院 7 医院 指本公司指定的依法设立的医疗机构, 详见列表 本公司保留变更指 定医疗机构的权利 8 推荐医院 本公司推荐被保险人进行治疗的医疗机构, 详见列表 本公司保留变 更推荐医疗机构的权利 9 每次住院 指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间 ; 如果因同一原因 再次住院, 且前次出院与下次入院间隔未超过 30 天, 视为同一次住 院 10 既往症指投保前已患的 被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状 11 无驾驶证驾驶 指下列情况之一 : 1) 未依法取得驾驶证驾驶 ; 2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶 ; 3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶 ; 5) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况
附表一 守护专家住院定额个人医疗保险 保障表 一档二档三档 保险责任 一般住院日额保险金 ( 元 / 日 ) 重症监护病房日额保险金 ( 元 / 日 ) 手术定额保险金 ( 元 / 次 ) 50 100 150 100 200 300 200-1,000 400-2,000 600-3,000 保证续保权终止额度 ( 元 ) 50,000 100,000 150,000 附表二特定疾病列表 序号 疾病名称 1 各类疝 2 胆道结石 慢性胆囊炎 3 胃十二指肠溃疡 4 肝硬化 5 各类息肉 痔疮 肛瘘 6 良性肿瘤 增生 囊肿 7 各类结核 8 扁桃体疾病 9 慢性鼻窦炎 ; 鼻腔 鼻中隔 鼻甲骨畸形 10 甲状腺功能异常 甲状腺炎 甲状腺肿 11 白内障 12 癫痫 13 肾脏 膀胱 输尿管结石 14 高血压 糖尿病 15 慢性阻塞性肺病 16 拇外翻 椎间盘突出 17 下肢静脉曲张 18 前列腺增生 精索静脉曲张 睾丸鞘膜积液 19 子宫肌瘤 子宫内膜异位
附表三 手术定额保险金给付表 一类手术 二类手术 三类手术 四类手术 一档 1000 800 500 200 二档 2000 1600 1000 400 三档 3000 2400 1500 600 注 :1. 本公司仅对 手术等级分类表 所列的手术项目进行给付, 对于该表未列出的手术项目不予给 付 ; 2. 被保险人在同一次住院期间发生 手术等级分类表 中所列的多个手术项目时, 仅按各手术项 目中最高等级的标准给付一次手术定额保险金, 不可累计给付 附表四 手术等级分类表 手术名称 类别 手术名称 类别 颅内肿瘤切除术 二类 脑脓肿摘除术 二类 脑干肿瘤切除术 一类 颅内血管畸形切除术 一类 神 桥小脑角肿瘤切除术 一类 脑脊液漏修补术 二类 经 颅骨骨瘤切除术 三类 颅神经手术 三类 外 脊髓内肿瘤切除术 一类 脊髓和神经根粘连松解术 三类 科 颅内动脉瘤夹闭术 一类 脑血管搭桥手术 一类 颅内血肿清除术 二类 颅骨修补术 三类 癫痫病灶切除术 二类 开放性颅脑损伤清除术 二类 食管癌切除术 一类 心包剥脱术 三类 贲门癌切除术 一类 心脏异常传导束切断术 三类 纵隔肿物切除术三类心 肺移植术一类心心脏肿瘤切除术二类肺切除术三类胸室壁瘤切除术一类心脏 主动脉创伤探查修补术三类外主动脉瘤切除术一类食管裂孔疝修补术三类科冠状动脉搭桥手术一类膈肌修补术三类 心脏瓣膜置换术 二类 开胸探查术 四类 心脏瓣膜成形术 三类 胃癌扩大根治术 一类 全胰腺切除术 一类 普 胃癌根治术 三类 胰体尾切除术 二类 通 全胃切除术 一类 胰十二指肠切除术 (Whipple 手术 ) 一类 外 胃大部切除术 二类 胰腺移植术 一类 科 胃迷走神经切断术 三类 胰岛细胞移植术 一类
胃肠穿孔修补术 四类 胰腺囊肿切开引流术 三类 肠瘘切除术 三类 门体静脉分流术 二类 肠切除术 三类 门体静脉断流术 二类 阑尾切除术 四类 脾切除术 四类 大肠癌切除术 二类 甲状腺全切术 三类 普 肝移植术 一类 甲状腺部分切除术 四类 通 肝叶切除术 二类 甲状腺癌根治术 三类 外 肝部分切除术 三类 甲状旁腺切除术 二类 科 肝损伤清创修补术 三类 单纯乳房切除术 四类 胆囊切除术 四类 乳腺癌根治术 三类 胆囊肠吻合术 三类 腹膜后肿瘤切除术 三类 胆总管探查 T 管引流术 三类 腹壁肿瘤切除术 三类 ODDI'S 括约肌切开 三类 剖腹探查术 四类 高位胆管癌根治术 二类 血 人工血管转流术 移植术 架桥术 一类 脾肾动脉吻合术 三类 管 布加氏综合症根治术 一类 大隐静脉高位结扎 + 剥脱术 三类 外 动脉内膜剥脱术 二类 肢体动静脉切开取栓术 三类 科 大网膜游离移植术 二类 肾移植术 一类 肾上腺恶性肿瘤切除术 一类 泌 肾切除术 三类 肾上腺切除术 二类 尿 肾破裂修补术 三类 前列腺癌根治术 二类 外 肾 膀胱 输尿管切开取石术 四类 前列腺切除术 四类 科 膀胱切除术 四类 尿道直肠瘘修补术 三类 阴茎全切术 三类 睾丸切除术 三类 骨恶性肿瘤切除术 二类 颈椎骨折脱位手术复位植骨融合内固定术 二类 椎体恶性肿瘤切除术 一类 四肢截肢术 三类 人工膝关节 髋关节置换术 二类 截指术 ( 仅限 2 支或以上 ) 四类 人工股骨头置换术二类断肢再植术二类骨颈椎间盘切除术二类断指再植术 ( 仅限 3 支或以上 ) 二类科腰椎间盘摘除术三类断指再植术 ( 仅限 2 支 ) 三类 膝髋肩肘踝关节内骨折或脱位切开复位内固定术 三类 关节融合术 三类 四肢长骨骨折切开复位内固定术 三类 骨髓炎病灶清除术 三类 胸腰椎骨折切开复位内固定术 二类 卵巢癌根治术 一类 广泛性子宫切除 + 盆腹腔淋巴结清除术 一类 卵巢切除术三类输卵管切除术四类妇卵巢囊肿剔除术四类外阴广泛切除 + 淋巴结清除术二类产子宫肌瘤剔除 切除术四类单纯性外阴切除术四类科子宫次全切除术四类膀胱阴道瘘修补术三类 全子宫切除术 三类
耳耳颞部恶性肿瘤切除术二类喉 咽部恶性肿瘤切除术二类鼻鼓膜修补术四类口腔癌切除术三类喉经鼻鼻侧鼻腔鼻窦肿瘤切除术三类颌骨切除术三类口腔喉切除术三类唾液腺切除术四类科喉功能重建术二类 眼科 眶内肿物摘除术三类白内障摘除术四类 眼球摘除术四类人工晶体植入术四类 角膜移植术三类泪囊摘除术四类 视网膜脱离手术 三类 经颅视神经管减压术 三类 玻璃体切除术 四类