第六讲清热剂 一 清脏腑热 清解脏腑经络邪热 脏腑火热证 龙胆泻肝汤 麻杏石甘汤 * 导赤散 * 清胃散 * 芍药汤 * 泄白散 * 玉女煎 * 白头翁汤 * 左金丸 * 苇茎汤
组成 龙胆泻肝汤 ( 医方集解 ) 龙胆草 ( 酒炒 )3-9g 黄芩 ( 炒 )6-12g 栀子 ( 酒炒 )6-12g 当归 ( 酒炒 )6-12g 泽泻 6-12g 木通 3-6g 柴胡 3-9g 生地黄 ( 酒炒 )9-15g 车前子 9-15g 生甘草 3-6g 用法 水煎服
主治 1 肝胆实火上炎证 ; 2 肝胆湿热下注证 龙胆泻肝汤 肝胆实火 或 肝胆湿热 上炎 : 头痛目赤, 耳聋, 耳肿, 口苦, 火灼经脉 : 胁痛 ; 湿热下注 : 阴肿, 阴痒, 筋痿阴汗, 小便淋浊, 或妇女带下黄臭 热证舌脉 : 舌红苔黄或黄腻, 脉弦数有力 病机 肝胆实火上炎或湿热循经下注 治法 清肝胆实火 泻下焦湿热
方解 龙胆泻肝汤 君 : 龙胆草 清肝胆实火, 泻肝胆湿热 臣 : 黄芩 山栀 泻火解毒, 清热燥湿 佐 : 泽泻 木通 车前子 清热利湿, 导邪从下而去生地 当归 补血养阴, 防热伤阴血, 又防苦燥 渗利伤阴 柴胡 疏肝清热, 使气疏而热郁解 ; 引药归入肝胆 ( 兼使药 ) 使 : 甘草 调和诸药
龙胆泻肝汤 * 配伍要点 : 1 清泻与渗利并用, 上泻肝火, 下利湿热 2 泻中有补, 祛邪不伤正 3 照顾肝之生理特点, 配用柴胡疏肝气, 使肝气条达, 肝火下泻
运用 1.( 名医论方 ) 2. 辨证要点 : 龙胆泻肝汤 胁痛目赤, 耳聋耳肿, 口苦溲赤, 舌红苔黄, 脉弦数有力 3. 临证加减 : o 风火上炎 :+ 菊花 桑叶 夏枯草 o 湿重热轻 :- 黄芩 生地,+ 滑石 薏苡仁 o 火毒结滞 玉茎生疮去柴胡, 阴囊肿痛 + 大黄 金银花 连翘
4. 现代应用 : 龙胆泻肝汤 高血压病 急性肝炎 急性胆囊炎 急性肾炎 急性膀胱炎 睾丸炎及带状疱疹 白塞氏病 急性结膜炎等属肝胆实火或湿热下注者, 均可用之 5. 现代研究 : 1) 对机体免疫功能的影响 2) 利尿作用 3) 对消化系统的影响 4) 抗炎 抗过敏及抗菌 抗感染作用
名医论方 龙胆泻肝汤 胁痛口苦, 耳聋耳肿, 乃胆经之为病也 筋痿阴湿, 热痒阴肿, 白浊溲血, 乃肝经之为病也 故用龙胆草泻肝胆之火, 以柴胡为肝使, 以甘草缓肝急, 佐以芩 栀 通 泽 车前辈大利前阴, 使诸湿热有所从出也 然皆泻肝之品, 若使病尽去, 恐肝亦伤矣, 故又加当归 生地补血以养肝 盖肝为藏血之脏, 补血即所以补肝也 而妙在泻肝之剂, 反作补肝之药, 寓有战胜扶绥之义矣 医宗金鉴 删补名医方论
麻杏石甘汤 ( 伤寒论 ) 组成 麻黄四两, 去节 [9g] 杏仁五十个, 去皮尖 [9g] 甘草二两, 炙 [6g] 石膏半斤, 碎 绵裹 [18g] 用法 以水七升, 煮麻黄去上沫, 内诸药煮取二升, 去滓, 温服一升
主治 表邪化热, 壅遏于肺之喘咳证 麻杏石甘汤 表邪化热 热邪壅遏于肺 热邪熏蒸 身热不解, 脉浮数 ; 肺失宣降 咳逆气急, 甚至鼻煽 热灼津伤 口渴 ; 热壅于肺, 迫津外泄 汗出热闭于肺, 毛窍闭塞 无汗 病机 外感邪气化热, 热壅于肺 肺失宣降 喘咳 治法 辛凉宣泄, 清肺平喘
方解 麻杏石甘汤 君 : 麻黄 ( 制性存用 ) 宣肺平喘, 辛散透邪 臣 : 膏 清泄肺热, 生津止渴 * 麻 石相配, 以寒制温, 清宣肺热, 平喘止咳 臣佐 : 杏仁 降利肺气, 止咳平喘 * 麻 杏配伍, 宣降肺气, 增强平喘之力 使 : 炙甘草 和中, 调和诸药 ( 顾护胃气, 防石膏之大寒伤胃, 调和麻黄 石膏之寒温 ) * 配伍要点 : 麻黄 + 石膏 麻黄 + 杏仁
运用 麻杏石甘汤 1. 本方为 辛凉重剂 ( 吴鞠通 ), 清 宣 降三法具 备, 而重在宣泄肺热而平喘 ( 名医论方 ) 2. 辨证要点 : 喘咳气逆 发热 口渴 脉浮数 3. 临证应用 : 常用治急性支气管炎和肺炎属热壅于肺者 痰热盛者 + 鱼腥草 黄芩 瓜蒌 浙贝母 ; 麻疹合并肺炎 + 大青叶 青天葵 黄芩 ; 5. 类方比较 : 麻黄汤 & 麻杏甘石汤
现代运用 常用于治疗感冒 上呼吸道感染 急性支气管炎 支气管肺炎 大叶性肺炎 支气管哮喘 麻疹合并肺炎等, 属邪热壅肺, 外邪未解者 注意事项 1. 本方出自 伤寒论, 原治太阳病, 发汗未愈, 风寒入里化热, 汗出而喘 者 后世用于风寒化热, 或风热犯肺, 以及内热外寒, 但见肺中热盛, 身热喘咳, 口渴脉数, 无论有汗 无汗, 便以本方加减治疗, 都能获效 2. 风寒咳喘, 痰热壅盛者, 均非所宜 3. 对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴, 咳嗽气粗而喘, 属疹毒内陷, 肺热炽盛者, 亦可加味用之
名医论方 麻杏石甘汤 柯琴 : 石膏为清火之重剂, 青龙 白虎皆赖以建功, 然用之不当, 适足以招祸 故青龙以无汗烦躁, 得姜桂以宣卫外之阳也 ; 白虎以有汗烦渴, 须粳米以存胃中津液也 此但热无寒, 故不用姜桂, 喘不在胃而在肺, 故于麻黄汤去桂枝之监制, 取麻黄之开, 杏仁之降, 甘草之和, 倍石膏之大寒, 除内外之实热, 斯溱溱汗出, 而内外之烦热与喘悉除矣 医宗金鉴 删补名医方论
麻黄汤与麻杏甘石汤比较 : 二者俱用麻黄, 杏仁, 甘草而治喘咳. 麻黄汤主治之喘咳系风寒束表, 肺气失宣降所致, 其证重在风寒束表, 故以麻黄配桂枝, 相须为用, 发汗解表为主, 兼以宣肺平喘. 麻杏甘石汤主治之喘咳, 证属风热壅遏于肺, 故以麻黄配石膏, 宣肺清热为主 麻杏石甘汤
* 导赤散 小儿药症直诀 组成 生地黄 木通 生甘草竹叶 ( 各等分 ) 用法
导赤散 主治 心经有热证 ; 心热移于小肠证 心胸烦热, 面赤, 口舌生疮口渴小便赤涩刺痛舌红脉数 心经蕴热 上炎伤阴下移小肠热证舌脉 病机 心经蕴热, 热扰心胸或心热移于小肠 ; 阴津受伤 治法 养阴清心, 利水通淋
方解 导赤散 君 : 生地 清心凉血, 养阴增液 臣 : 木通 清心降火, 利水通淋 ( 木通配生地, 利水而不伤阴, 养阴而不恋邪, 共奏清心泄热之功 ) 佐 : 竹叶 清心除烦, 引热下行 使 : 甘草梢 直达茎中而止淋痛 ; 调和诸药 配伍要点 : 清热 养阴 利水之品配伍, 利水不伤阴, 泻火不伐胃, 养阴不恋邪
导赤散 1. ( 名医论方 ) 2. 辨证要点 : 心胸烦热, 口渴, 口舌生疮或小便赤涩, 舌红脉数 3. 临证加减 : 心火盛, 加黄连 ; 小便不通, 加车前子, 赤茯苓 4. 现代运用 : 常用于口腔炎, 鹅口疮, 小儿夜啼等心经有热者, 小儿急性泌尿系感染属心经移热于小肠者
名医论方 导赤散 心与小肠为表里也, 然所见口糜舌疮, 小便黄赤, 茎中作痛, 热淋不利等证, 皆心移热于小肠之证 故不用黄连直泻其心, 而用生地滋肾凉心, 木通通利小肠, 佐以甘草稍, 取易泻最下之热, 茎中之痛可除, 心经之热可导也 此则水虚火不实者宜之, 以利水而不伤阴, 泻火而不伐胃也 若心经实热, 须加黄连 竹叶, 甚者更加大黄, 亦釜底抽薪之法也 医宗金鉴 删补名医方论
* 清胃散 兰室秘藏 组成 生地黄 ( 三分 ) 当归身 ( 三分 ) 牡丹皮 ( 半钱 ) 黄连 ( 六分 ) 升麻 ( 一钱 ) 用法 上药为末, 都作一服, 水一盏半, 煎至七 分, 去滓, 放冷服之
主治 胃火上攻证 清胃散 胃有积热 胃火上攻 : 牙痛牵引头脑, 面颊发热, 唇舌颊腮肿痛, 口气热臭热邪伤津 : 口干舌燥热蒸肉腐 : 牙龈肿痛溃烂热伤血络 : 牙宣出血 病机 胃有积热, 波及血分 治法 清胃 凉血
方解 清胃散 君 : 黄连 清胃泻火 臣 : 升麻 清热解毒, 升散宣达郁火 * 黄连得升麻, 苦降与升散并用, 泻火而无凉遏之弊 ; 升麻得黄连, 散火而无升焰之虞 佐 : 牡丹皮 清热凉血, 消肿止痛生地 凉血止血, 清热养阴当归身 养血和血 * 地 归相配, 滋养阴血, 防胃热及苦寒之品伤及阴血 使 ( 兼 ): 升麻 引药入阳明经
清胃散 配伍要点 1 气血两清 ; 2 升降并用 ; 3 泻中寓补
运用 清胃散 1. 名医论方 2. 辨证要点 : 牙痛牵引头脑, 面颊发热, 齿龈肿痛或溃烂, 红苔黄, 脉滑数 3. 临证应用 : 便秘 :+ 大黄 胃热盛 : 重用石膏 + 玄参 天花粉 牙衄 :+ 牛膝
医宗金鉴 删补名医方论 名医论方 阳明胃多气多血, 又两阳合明为热盛, 是以邪入而 清胃散 为病常实 若大渴, 舌胎, 烦躁, 此伤气分, 热聚胃 腑, 燥其津液, 白虎汤主之 若醇饮肥厚, 灸烳过用, 以致湿热壅于胃腑, 逆于经络, 而为是病, 此伤血分, 治宜清胃 方中以生地益阴凉血为君, 佐之以丹皮, 去蒸而疏其滞, 以黄连清热燥湿为臣 佐之以当归, 入血而循其经 仍用升麻之辛凉, 为本经捷使, 引诸 药直达血所 则咽喉不清, 齿龈肿痛等证, 廓然俱清矣
组成 * 泻白散 小儿药症直诀 地骨皮 ( 一两 ) 桑白皮 ( 炒 )( 一两 ) 炙甘草 ( 一钱 ) 用法 上药锉散, 入粳米一摄, 水二小盏, 煎七分, 食前服
肺气上逆 : 咳嗽, 甚则气急欲喘 肺金旺于酉时 伏热伤阴 皮肤蒸热, 日晡尤甚 泻白散 主治 肺有伏火之咳喘( 肺热喘咳证 ) 肺中伏火肺热兼阴伤 : 舌红苔黄, 脉细数 病机 肺有伏火郁热, 热伤阴分, 肺气不降 治法 清泻肺热 止咳平喘
方解 君 : 柴桑白皮 清泻肺热, 平喘止咳 泻白散 臣 : 地骨皮 清肺中伏火, 助君药平喘止咳 ; 养阴退虚热佐 使 : 粳米 炙甘草 益气养胃, 调和诸药 配伍要点 肺脾并治, 甘寒清降肺热, 甘平养胃益肺
1. 名医论方 2. 辨证要点 : 咳喘气急, 皮肤蒸热, 舌红苔黄, 脉细数 3. 临证加减 : 燥热咳嗽 :+ 瓜蒌皮 川贝母 阴虚潮热 :+ 鳖甲 青蒿 银柴胡 兼烦热口渴 :+ 天花粉 芦根 麦冬 兼表热 : 合银翘散 泻白散 4. 现代运用 : 急性支气管炎 肺气肿 百日咳属肺有伏火者
名医论方 泻白散 肺气本辛, 以辛泻之, 遂其欲也 遂其欲当谓之补, 而仍云泻者, 有平肺之功焉 桑皮 甘草, 其气俱薄, 不燥不刚, 虽泻而不伤于娇脏 经 言 : 肺苦气上逆, 急食苦以泻之, 故复以地骨皮之苦, 泻阴火, 退虚热, 而平肺气 佐以粳米 甘草, 缓桑 骨二皮于上, 以清肺定喘 绛雪园古方选注
组成 * 玉女煎 景岳全书 生石膏 ( 三至五钱 ) 熟地 ( 三至五钱 ) 麦冬 ( 二钱 ) 知母牛膝 ( 各一钱半 ) 用法 上药用水一盅半, 煎七分, 温服或冷服
主治 胃热阴虚之牙痛 ; 亦治消渴 ( 少阴不足, 阳明有余 ) 玉女煎 胃热阴虚 胃热上攻 : 牙痛头痛, 消谷善饥热盛伤阴 : 烦热干渴热迫血溢 : 牙龈出血肾阴虚 : 牙齿松动胃热阴虚 : 脉浮洪, 重按无力, 舌红且干 病机 胃火上攻 ( 主 ), 肾阴不足 ( 次 ) 治法 清胃热 滋肾阴
方解 君 : 石膏 清胃火 玉女煎 臣 : 熟地 滋肾水 (* 二 膏 地相配, 清火而壮水, 标本并治 ) 佐 : 知母 清热滋阴, 助石膏 熟地清胃滋肾麦冬 清热养阴 使 : 甘草 调和药性 配伍要点 清补并用
运用 玉女煎 1 辨证要点: ( 名医方论 ) 牙痛齿松, 烦热干渴, 舌红苔黄而干, 脉沉取欠力 2 临证加减: 火盛烦热明显 :+ 山栀子 地骨皮 热伤血络, 齿衄 出血多者 : + 生地 丹皮 旱莲草 津伤较重 :+ 沙参 石斛 肾阴虚甚 : 重用生地 + 女贞子 龟板
名医论方 玉女煎 夫人之真阴充足, 水火均平, 决不致有火盛之病 若肺肾真阴不足, 不能濡润于胃, 胃汁干枯, 一受火邪, 则燎原之势而为似白虎之证矣 方中熟地 牛膝以滋肾水 ; 麦冬以保肺金 ; 知母上益肥阴, 下滋肾水, 能制阳明独盛之火 ; 石膏甘寒质重, 独入阳明, 清胃中有余之热 虽然理虽如此, 而其中熟地一味, 若胃火炽盛者, 尤宜酌用之 即虚火一证, 亦改用生地为是 成方便读
组成 * 芍药汤 素问病机气宜保命集 芍药 ( 一两 ) 当归 ( 半两 ) 黄连 ( 半两 ) 槟榔 ( 二钱 ) 木香 ( 二钱 ) 甘草 ( 二钱 ) 大黄 ( 三钱 ) 黄芩 ( 半两 ) 官桂 ( 二钱半 ) 用法 芍药汤中用大黄, 芩连归桂槟草香, 清热燥湿调气血, 里急腹痛自安康 水煎服 水二盏, 煎至一盏, 食后温服
主治 湿热痢疾 腹痛, 便脓血, 赤白相兼, 里急后重, 肛门灼热, 小便短赤, 舌苔黄腻, 脉弦数 病机 治法 清热燥湿, 调气和血 芍药汤 治疗特点 通因通用 的代表方 禁忌 痢疾初起有表证者忌用
方解 君 : 白芍 缓急止痛, 敛阴养血臣 : 黄芩 黄连 泻火解毒, 清热燥湿佐 : 当归 养血行血, 行血则便脓自愈 木香 槟榔 行气导滞, 消积止痛, 调气则后重自除 大黄 泄热去积, 含 通因通用 之义肉桂 助当归以行血 ; 反佐之以制芩 黄苦寒伤阳与冰伏湿热之邪 大黄配黄连 黄芩, 清中有泻, 导热下行 ; 大黄配当归活血行滞, 以除 便脓 ; 大黄配槟榔, 消积导滞, 使积滞去而痢止 使 : 炒甘草 调和诸药, 配白芍缓急止痛 芍药汤
芍药汤 配伍要点 (1) 以清热燥湿为本, 兼以气血并治 (2) 寓有 通因通用 之法 (3) 寒热并用, 以寒为主
运用 1 辨证要点 : ( 名医方论 ) 芍药汤 痢下赤白, 腹痛里急, 苔腻微黄 2 加减化裁 : 兼食滞 : 减甘草, 加焦山栀 气滞较重 : 加枳壳 莱菔子 热盛伤津 : 减肉桂, 加生地 泻下赤多白少 : 加丹皮 地榆 3 现代运用 : 常用于细菌性痢疾 阿米巴痢疾 过敏性肠炎 急性肠炎见有泻下不畅, 腹痛里急属湿热为患者
通因通用 : 是指治疗因湿热积滞而致泄泻时, 顺从其泄泻下利的表面现象, 采用泻下除积治其本的方药治疗, 使积滞去而泄泻止的一种治法
组成 * 白头翁汤 伤寒论 白头翁 ( 二两 ) 黄连 ( 三两 ) 黄柏 ( 三两 ) 秦皮 ( 三两 ) 用法 上药四味, 以水七升, 煮取二升, 去渣, 温服一升, 不愈再服一升 ( 现代用法 : 水煎服 )
主治 热毒痢疾 毒蕴积肠中热毒之象 : 舌红苔黄, 脉弦数热肉腐成脓 : 泻下脓血, 赤多白少 气机郁滞 : 腹痛, 里急后重下迫直肠 : 肛门灼热热盛伤津 : 口渴 白头翁汤 病机 热毒壅滞肠中, 深陷血分 治法 清热解毒 凉血止痢
方解 君 : 白头翁 清热解毒, 凉血止痢 白头翁汤 臣 : 黄连 黄柏 清热燥湿, 厚肠止痢 佐 使 : 秦皮 清热解毒, 收敛止痢 配伍要点 : 集苦寒清热解毒药于本方, 清解中兼以凉血 收涩
运用 白头翁汤 1 辨证要点 : ( 名医方论 ) 下痢赤多白少, 腹痛里急后重, 舌红苔黄, 脉弦数 2 加减化裁: 表邪未解, 里热炽盛 :+ 葛根 金银花 连翘 腹痛里急明显 :+ 木香 槟榔 白芍 腹痛拒按, 苔厚腻, 挟食滞 :+ 枳实 山栀 血分热盛 纯下赤痢 :+ 丹皮 赤芍 地榆 疫毒痢 :+ 马齿苋 金银花 穿心莲 3 现代运用 : 阿米巴痢疾 细菌性痢疾属热毒偏盛者可加减应用
以连 芩配芍 归, 香 槟为主, 重在清热燥湿解毒, 兼调和气血, 泻下积滞, 寓 通因通用 用治芍药汤湿热壅滞, 气血瘀滞之湿热痢 见便下脓血赤白相兼, 腹痛里急后重, 苔黄腻, 脉滑数者 均有清热解毒, 燥湿止痢之功, 用治热毒湿热痢疾 白头翁汤 白头翁配连 柏为主, 能入血分, 侧重于解毒凉血, 使血分热毒清而痢止 用于热毒壅滞于肠, 深入血分而致的血热毒痢 症见下痢脓血, 赤多白少, 发热腹痛, 舌红 苔黄 脉数
组成 * 左金丸 丹溪心法 黄连 (180 克 ) 吴茱萸 (30 克 ) 用法 为末, 水泛为丸, 每服 2-3 克, 温开水送服 亦可作汤剂, 用量参考原方比例酌定
左金丸 主治 胁肋疼痛, 嘈杂吞酸, 呕吐口音, 舌 红苔黄, 脉弦数 病机 热肝火犯胃 治法 清泻肝火, 降逆止呕
方解 君 : 黄连 1 清泻肝火 2 清泻胃热 左金丸 臣 1 疏肝解郁 佐 吴茱萸 2 反佐以制黄连苦寒 使 3 下气降逆止呕 4 引黄连入肝经 配伍要点 : 辛开苦降, 肝胃同治, 泻火而不至凉遏, 降逆而不碍火郁, 相反相成, 使肝火得清, 胃气得降, 则诸症自愈
运用 1 辨证要点 : ( 名医方论 ) 左金丸 临床应用以呕吐吞酸, 胁痛口苦, 舌红苔黄, 脉弦 数为辨证要点 2 加减化裁: 吞酸重者, 加乌贼骨 煅瓦楞以制酸止痛 ; 胁肋疼甚者, 可合四逆散以加强疏肝和胃之功 3 现代运用 : 本方常用于胃炎 食道炎 胃溃疡等属肝火犯胃者
衍化方 左金丸 戊己丸 黄连 吴茱萸相同剂量 : ( 清热与解郁并重 ) + 白芍 : 和中缓急主治 : 胃痛泛酸, 腹痛泄泻 香连丸 黄连 吴茱萸同炒后去吴茱萸 : ( 意在以清热燥湿为主 ) + 木香 : 以行气止痛主治 : 湿热痢疾, 脓血相兼, 腹痛里急后重
名医论方 左金丸 左金丸独用黄连为君, 从实则泻子之法, 以直折其上炎之势 吴茱萸从类相求, 引热下行, 并以辛燥开其肝郁, 惩其扞 (han) 格, 故以为佐 然必本气实而土不虚者, 庶可相宜 吴谦 医宗金鉴 删补名医方论 卷 4: 肝火胁痛 丹溪心法 卷 1:
* 苇茎汤 外台秘要 组成 苇茎 (60 克 ) 薏苡仁 (30 克 ) 瓜瓣 (24 克 ) 桃仁 (9 克 ) 用法 研末, 内苇汁中, 煮取二升, 服一升, 再服, 当吐如胶 ( 现代用法 : 水煎服 )
苇茎汤 主治 身有微热, 咳嗽痰多, 甚则咳吐腥臭 脓血, 胸中隐隐作痛, 舌红苔黄腻, 脉滑数 病机 热肺痈, 热毒壅滞, 痰瘀互结 治法 清肺化痰, 逐瘀排脓 现代运用 : 本方常用于肺脓肿 大叶性肺炎 支气管炎 百日咳 等属肺热痰瘀互结者
方解 君 : 苇茎 ( 善治肺痈 ) 1 清肺热 2 逐瘀排脓 臣 : 瓜瓣 : 清热化痰 利湿排脓薏苡仁 : 上清肺热, 排脓下利肠胃, 渗湿佐 : 桃仁 : 活血化瘀以助消痈 苇茎汤
名医论方 左金丸 1. 成方便读 : 痈者, 壅也, 犹土地之壅而不通也 是以肺痈之证, 皆由痰血火邪, 互结肺中, 久而成脓所致 桃仁 甜瓜子皆润操之品, 一则行其瘀, 一则化其浊 ; 苇茎退热而清上, 苡仁除湿而下行 方虽平淡, 其散结通瘀 化痰除热之力实无所遗 以病在上焦, 不欲以重浊之药重伤其下也 2. 金匮要略论注 : 此治肺痈之阳剂也 盖咳而有微热, 是在阳分也 ; 烦满, 则挟湿矣 ; 至胸中甲错, 是内之形体为病, 故甲错独见于胸中, 乃胸上之气血两病也 故以苇茎之轻浮而甘寒者, 解阳分之气热 ; 桃仁泻血分之结热 ; 薏苡下肺中之湿 ; 瓜瓣清结热而吐其败浊, 所谓在上者越之耳