成年人糞便失禁 顧明祥, 前言 顏啟華, 控制排便機轉 糞便失禁(fecal incontinence)不是一 影響排便控制的因素包含精神狀 種疾病 而是由各種不同的病因所造成的 態 糞便的量與質地 乙狀結腸直腸交會 症狀 其定義包含固態或液態的糞便不自 處的逆蠕動 直腸儲存糞便的能力 肛門 主的從肛門漏出 還有無法延遲排便行為 括約肌功能及神經支配的直腸肛門感覺及 到一般社會大眾可以接受的時間及地 反射 正常排便的機轉分成以下的步驟 點 糞便失禁盛行率估算為-% 此差 圖 異的原因其一來自於糞便失禁的患者因為. 乙 狀 結 腸 直 腸 交 會 ( r e c t o s i g m o i d 難以啟齒所以傾向隱藏就 以及現有研 junction) 當糞便進入乙狀結腸時 此 究採用的定義及方法不盡相同 儘管如 部位會反射性收縮而導致此段腸道 此 所有的統計都顯示糞便失禁較常見於 逆蠕動(antiperistalsis) 延緩糞便進 老年人 年齡大於7歲的老年人盛行率 入直腸 維持直腸清空狀態 此反 約5%以上 及女性 而糞便失禁的後果 射稱為rectosigmoid junction guarding 包括了 續發併發症 如肛門搔 癢 尿道感染 加速褥瘡發生及感染 對於患者 僱主及社會造成直接及 間接經濟損失 減低生活品質 譬如 降低患者自信 出現羞愧和憂鬱的情 緒 活動範圍被限制在廁所附近 以及壓 縮了休閒活動的品質與時間 本文藉由回 顧控制排便機轉 失禁成因 評估與治 療 提供給臨床師參考 中山學大學附設院 中山學大學 學系 關鍵詞 fecal incontinence, diarrhea r e f l e x 遠端乙狀結腸癌及中 近端 直腸癌患者接受低前位切除術(low anterior resection)切除此段腸道後 便 會喪失以上反射功能 因而發生急迫 性糞便失禁(Urge incontinence). 直腸 為糞便儲存的場所 正常的直 腸有良好的順應性(compliance) 當糞 便儲存容量超過cc以上才會有想排 便的感覺(urgency) 當直腸的順應性 下降就會造成糞便容量儲存不足卻依 舊會有想排便的感覺 另外一個人能 否延遲排便的行為至一般社會大眾可 8
圖１控制排便的身體構造 資料來源 參考資料 以接受的時間及地點端看以下結構功 夠保持一定的張力收縮 佔肛門靜止 能正常與否 壓力之8-85%. 恥骨直腸肌(puborectalis muscle) 屬 5. 肛管(anal canal) 在肛門內括約肌的 於橫紋肌 可以受我們意識控制 由 內側 痔瘡組織(hemorrhoidal tissues) 薦神經(sacral nerves)的s和s分支支 有如柔軟內襯幫助肛門達到完全鎖住 配 結構像一條吊帶 由位於身體前 氣體或液態的糞便 因此正常的痔瘡 端的恥骨向後側的直腸做懸吊 使直 是有生理功能的 而在臨床上有症狀 腸和肛門交接處平時維持在8到 的痔瘡 才是需要治療的 病態痔 的角度 當恥骨直腸肌受意識控制而 瘡 當糞便進入肛門 便意也會經 收縮的時候 可以讓直腸通往肛門的 由陰部神經(pudendal nerve)傳遞回大 角度維持在8度以下 使直腸裡面 腦 若需要延後排便 則可由意識控 的糞便不易流出 排便時此肌肉會放 制暫時收縮肛門外括約肌 鬆 使肛門與直腸的交角變直 約呈 6. 肛 門 外 括 約 肌 ( e x t e r n a l a n a l sphincter) 屬於橫紋肌 可以受個人 5度 糞便得以排出. 肛 門 內 括 約 肌 ( i n t e r n a l a n a l 意識控制 由陰部神經支配 結構呈 sphincter) 屬於平滑肌 由身體自主 環狀圍繞在肛門內括約肌的外側 在 神經系統控制其收縮或放鬆 平時能 平時可以和肛門內括約肌共同維持肛 8
門靜止壓力 而用力收縮時可以增加 腔放射線治療之後產生的放射性直腸 肛門內部壓力達倍 藉此抵抗直腸內 炎(radiation proctitis) 另外直腸組織 容物排出 當腹內壓增加的時候 如 結疤也會造成直腸儲存糞便的能力下 咳嗽或打噴嚏 骨盆底肌肉及肛門外 降 括約肌也會透過脊髓反射收縮 預防 糞便滲出 失禁成因 評估 許多患者因為難以啟齒 通常會拒 絕就而自行服用止瀉藥物 若使用過量 糞便失禁的成因可歸類為以下幾 反而會造成慢性便秘及糞便阻塞 另 點 外 使用衛生護墊也很常見 但是因為阻. 中樞神經不健全 大腦與脊髓功能不 隔糞便及異味的效果不好讓很多患者不敢 全的人 如嚴重失智的老年人 雖然 出門 求助生的患者通常屬於症狀較嚴 肛門功能正常 卻無法控制排便 重 也常以間接的症狀表達不適 像是排. 週邊神經損傷 常見於因生產造成神 便次數增加 慢性腹瀉 甚至出現併發 經損傷的女性 脊椎損傷以及糖尿病 造成周邊神經病變的患者 症 如肛門騷癢及反覆泌尿道感染 糞便失禁的評估應從確認其症狀及. 肛門括約肌功能受損 肛門結構受創 程度開始 首先要確認患者是否真有糞便 如生產過程中使用產夾 或改變 失禁 像常見於下腹部癌症患者的裏急後 如動過肛門手術的患者 重(t e n e s m u s)症狀並不一定伴隨糞便失. 過 高 的 肛 門 內 壓 力 或 是 推 擠 力 禁 臨床上失禁的程度常被分為 完全失 量 腹瀉 腸躁症 發炎性腸道疾 禁 對固態或液態糞便均失去控制 及 病 以及溢流性糞便失禁 o v e r f l o w 部份失禁 僅對液態糞便或腸氣失去 incontinence 最常見的原因為糞便 控制 而對於部份失禁的患者 必須先 阻塞 impaction 阻塞的糞石周圍 排除肛門瘻管 直腸炎或肛門脫垂所分泌 的糞水受壓力而溢流 的黏液 在基層療裡 Cleveland Clinic 5. 減低濃稠度的糞便 腹瀉 因為飲 Florida incontinence score (Wexner score) 食因素 服用特定藥物 腸道刺激性 是最常用來評估糞便失禁程度的工具 表 物質 膽酸 感染性腸炎 腸躁症 此外 師也需了解病人是否能夠 和發炎性腸道疾病 感覺 直腸內的糞便或氣體 缺乏感覺 6. 儲 存 糞 便 能 力 降 低 潰 瘍 性 直 腸 炎 (ulcerative proctitis)或癌症患者經骨盆 通常暗示神經損傷 患者排便習慣也要釐 清 是否經常腹瀉 是否有腸躁症 以及 85
表１ Cleveland Clinic Florida Incontinence Score*(註 ) 從不 很少 *(註 ) 偶爾 *(註 ) 時常 *(註 ) 總是 *(註 ) 固體失禁 液體失禁 氣體失禁 使用謢墊 改變生活 總分０ =完全控制 ~7=良好控制 8~=中度失禁 5~9=嚴重失禁 =完全失禁 *註 此評估表為譯者字面翻譯 未經正式研究驗証為可作臨床用途 *註 很少 (一個月少於一次 ) 偶爾 (一週小於一次但一個月至少一次 ) 時常 (一天小於一次但一週至少一次 ) 總是 (天天都有 ) 資料來源 參考資料 是否正在使用可能造成便秘或腹瀉的藥 潰瘍 發炎 出血 腫瘤 直腸狹 物 日常生活上則須詢問是否常騎腳踏車 窄 憩室等等 或從事肛門性交 前者可能造成陰部神經 壓迫(pudendal nerve entrapment) 後者則. 若 需 要 更 進 一 步 的 檢 查 如 肛 門 直 腸 壓力測試(anorectal manometry) 肌 可能使內肛門括約肌鬆弛 任何損傷肛門 電圖 排糞造影 直腸內超音波 週遭結構及神經的病史都要詳細記錄 包 (endorectal ultrasound)應轉介至直腸 括自然生產 多產 生產過程使用產鉗以 外科追蹤 及會陰撕裂程度 手術 即便小如痔瘡 切除手術都有可能造成括約肌受創 骨 治療 盆腔放射治療 腦或脊柱創傷以及糖尿病 等 使用藥物是治療糞便失禁的第一個 臨床檢查需包含 選擇 主要被用來控制腹瀉 排便的習. 視 診 內 褲 糞 便 汙 漬 會 陰 及 肛 門 慣應該被調整為每天一至二次 同時糞 外觀與皮膚完整性 脫垂 黏膜外 便必須成形 根據情況不同可以使用的 翻 手術或創傷疤痕 藥物列舉如下. 指 診 肛 門 括 約 肌 完 整 性 括 約 肌. 止 瀉 劑 證 實 有 效 的 止 瀉 劑 為 張力及收縮力 其他輔助肌肉之收 loperamide同時可以增加內肛門括約 縮 臀大肌 肛管的長度 肛門脫 肌張力 垂 腫塊. 肛門鏡/直腸鏡 觀察黏膜顏色 有無 86. 糞 便 膨 鬆 劑 ( b u l k i n g a g e n t ) 如 methylcellulose可用於排便量少質稀的
患者 但被用於糞便儲存能力降低的 門電刺激 來增加肛門外括約肌耐力 但 患者則會惡化失禁 這兩項治療都沒有確切的實證效果. 抗膽鹼藥物 餐前吃h y o s c y a m i n e可 如果藥物及相關治療都無法達到失 減低飯後失禁的可能性 但需注意其 禁控制 或是有嚴重的結構異常 則必須 副作用 如口乾 心悸等 另外像是 建議患者轉介至直腸外科進行手術治 青光眼 阻塞性尿路患者 攝護腺肥 療 而手術選擇會因為失禁成因而異 大 的患者也不可使用. 保持直腸清空狀態也能預防失禁 所 以灌腸或是肛門栓劑都可使用 但應 避免口服瀉劑 5. 原因不明的失禁患者可嘗試三環抗鬱 劑amitriptyline 其作用為延長排便過 程 但需注意其劑量及副作用 6. 內肛門括約肌鬆弛患者可嘗試局部擦 結論 糞便失禁會減低患者的生活品 質 但是求診比率遠低於盛行率 基層 師若能了解正常控制排便的機轉 藉由詢 問病史及身體檢查 即可找出可逆的原因 給予治療 當保守治療無效或評估需外科 手術治療 則應轉介至直腸外科處理 拭含phenylephrine成份的藥膏 即一 般市售痔瘡藥膏常有的成份 只是 參考資料 最有效的濃度未經實證學驗證 針對骨盆底鬆弛造成的尿 糞便失 禁 生理回饋治療(biofeedback therapy) 已經有超過年的發展 透過肌電圖記 錄腹部及肛門周圍肌肉在平常以及腹壓增 大時的收縮狀態 藉由結果的判讀可以協 助患者訓練有效的骨盆底肌肉收縮 這種 治療除了有非侵襲性的優點 還可以增加 患者的參與感 但其缺點在於必須耗費大 量時間及精神 透過生理回饋治療 約 75%患者的症狀可以改善 另外約5%患 者可以達到控制失禁 其他常見的治療包含透過 肛門水 球訓練 來增加肛門神經感覺 以及 肛. Kaiser AM: Colorectal Surgery. st edition. U n i t e d S t a t e s o f A m e r i c a: M c G r a w-h i l l Companies, 9: -, 5-55, 89-9, 7.. Madoff RD, Parker SC, Varma MG, Lowry AC: Faecal incontinence in adults. Lancet ; 6: 6.. Robson K, Lembo AJ: Fecal incontinence in adults. UpToDate. http://www.uptodate. com/contents/fecal-incontinence-in-adults.. Sands DR, Madsen MA: Fecal Incontinence. In: Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, et al eds: The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. nd edition. United States of America: Springer. : 9-. 5. Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, et al: Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors. Gastroenterology 9; 7:5. 87