338 ( ) 文 圖 周敏郎 彰化市周小兒科診所 黃先生與林小姐是一對令人羨慕的恩愛夫妻, 兩人也都是筆者的好友 某日, 黃先生身體微恙拜訪診所, 看完病之後, 聊了起來 那時候小三的話題正夯, 黃先生突然壓低聲音, 靠了過來問道 : 周醫師, 你對小三有興趣嗎? 我表面上正經八百回答 : 沒有 ( 其實內心澎湃,OS 好想喔! 好想養一隻寵物 --- 狐狸精 ) 小三我很多, 可以介紹給你 黃先生說 啥! 真的? ( 你好大膽, 尊夫人跟我這麼熟, 不怕我去告密?) 沒錯, 我今年教小學三年級 @#!%&. ( 藥的世界有 drug interaction; 人的感情世界也有 interaction, 老公 人妻 小三是也 ) 孟不離焦, 焦不離孟 出自 楊家將, 焦 孟指的是楊延昭 ( 楊六郎 ) 部下的兩員大將焦贊和孟良, 二人是結義弟兄, 常形影不離 後用來比喻兩人關係非常密切, 感情深厚, 也就是 哥倆好 " 黃金搭檔 " 的意思 在藥的世界也有這種現象, 古人最初應用藥物來防治疾病是從單味藥開始的, 諸如 頭痛用防風, 腰痛用杜仲 ", 以及常山截瘧, 柴胡退熱, 杏仁止咳等經驗 經過長時間的積累, 才認識到複方配伍的優越性 人們逐步認識到某兩種藥物同用有特別優異的療效, 從而形成了 藥對 " 的理論 諸如 " 麻黃無桂枝不汗 ", 附子無乾薑不熱 ", 石膏得知母更寒 " 等例, 都是藥對的最好寫照 (1) 在西醫也漸漸有這股風潮, 降血壓藥也出現 combo 劑型 中醫裡七情指 喜 怒 憂 思 悲 恐 驚 "( 但對應五行的只有怒 喜 思 悲 恐五種 ), 但本文裡面的七情指的是七情合和 七情合和之名, 首見於 神農本草經 說 : 藥有單行者, 有相須者, 有相使者, 有相畏者, 有相惡者, 有相反者, 有相殺者 凡此七情, 和合視之 當用相須相使者, 勿用相惡相反者 若有毒宜制, 可用相畏相殺者, 不爾, 勿合用也 " 神農本草經 提出的 七情和合 " 原則在幾千年的中醫用藥實踐中發揮了很大的影響 1. 單方不用輔也 ( 單味藥 ), 單行又稱獨行, 其實並無配伍, 而是一味藥獨立發揮作用 如獨參湯 獨聖丸 ( 五靈脂 ) 首烏片 筆者比喻為單兵作戰 突然讓我聯想到楚留香的歌詞 : 千山我獨行不必相送 2. 相須者, 同類不可離也 ( 功效相同 ) 兩種作用相似的藥配伍, 有相互協同 增強療效的作用, 類似 1+1>2, 可以比擬兄弟合心, 其利斷金 如黃柏與知母合用, 則其滋陰降火的功用更強 ; 如大黃與芒硝, 乳香與沒藥, 當歸與白芍 3. 相使者, 我之佐使也 ( 功異而理通 ) 兩種作用不同的藥配伍, 可相互促進溝通, 也可以增加療效 有如魯賓遜漂流記的魯賓遜與土著 星期五 的關係, 互相分工, 增加經濟效益 如補氣的黃耆和利水的茯苓合用, 能增強補氣利水的功效 ; 金鈴子散用川楝子 延胡索以理氣行血而止痛 ; 二母丸用知母 貝母以清熱潤肺而祛痰, 治肺熱咳嗽 4. 相畏者, 受彼之制也 ( 自己有毒 ) 一種藥的毒性 副作用能被另一種藥所抑制或減輕 ( 若要與相惡作概念的區別, 這裡偏重毒性或者副作用 ) 如生薑能抑制半夏的毒性, 謂半夏畏生薑 應當特別指出, 流傳甚廣之 十九畏 ", 其實並非屬於七情合和中之相畏 十九畏究其本質, 應與 " 十八反 " 同屬七情合和中之相反 5. 相殺者, 制彼之毒也 ( 制別人毒 ) 一種藥能減輕或消除另一種藥的毒性 如生薑殺南星毒 相殺 相畏是同一配伍關係中兩個不同立場的說法, 兩者必須同時存在 A 藥物能夠降低或消除另外一個 B 藥物的毒性或者副作用, 這個就叫做 A 殺 B; 或 B 畏 A, 類似西藥的拮抗作用 6. 相惡者, 奪我之能也 ( 互相牽制 ) 兩種藥合用會降低或喪失藥效, 屬配伍禁忌 ( 若是要與相畏作概念的區別, 這裡偏重藥效 ) 例如 : 人參惡萊菔子, 因為人參補氣而萊菔子破氣, 同時應用則兩者之功能均牽制而銳減 其他如生薑惡黃芩, 因生薑溫而黃芩涼, 兩者相牽制, 有兩敗俱傷的暗示 7. 相反者, 兩不相合也 ( 反生新毒 ) 兩種藥合用能產生毒性 副作用, 屬配伍禁忌 換句話說, 問題沒有解決, 反而捅出簍子 如甘草反甘遂, 如烏頭反半夏, 大戟反芫花, 細辛反藜蘆 (1) 流傳甚 54 2015, Vol.58, No.7
339 廣之 十八反 " 與 十九畏 ", 應均屬於相反 簡而言之, 相須 相使是方劑上藥物配伍常用的形式 ; 相畏 相殺是不同程度的拮抗作用 ; 相惡 相反則為配伍禁忌, 原則上相反不能用 以上是中醫傳統的說法, 但其中有概念模糊重疊之處 譬如說相惡, 奪我之能也 ; 相畏, 受彼之制也, 概念相近 奪我之能 當然是 受彼之制, 如何區別? 畏 " 和 惡 " 在漢字的字義上是相通的, 在唐宋時期的辭書, 比如說 廣韻 集韻 這樣的一些辭書當中, 這兩個字常常互訓, 就是互相來解釋 比如說解釋畏的時候, 惡也 ; 惡, 畏也 最典型的例子是黃耆和防風, 黃耆是能夠固表止汗的, 防風是能夠發汗解表的, 就發汗與止汗這一點, 它們互相是降低對方的作用 有的書上說的是黃耆畏防風, 有的書上說的是黃耆惡防風 照理說這兩味藥互相降低對方的藥效, 應該避免 但有趣的是玉屏風散內用了黃耆 防風 白朮 3 味藥物 雖然中醫的方論這樣解釋 : 黃耆是健脾補氣藥的代表, 於內, 可大補脾肺之氣, 於外, 可固表止汗, 特別適合於治療肌表衛氣不固導致的體虛盜汗, 是方中的主藥 ; 白朮則能健脾益氣, 幫助黃耆加強益氣固表的功能, 為輔藥 ; 黃耆得防風而功愈大, 乃相畏相使者也 但是並沒有解釋在什麼情形下相畏可以變成相使 中醫畢竟是經驗醫學色彩濃厚, 感覺上是先有結果, 再來找解釋的理由, 而不是一個規則, 或者說規則有很多的例外 總而言之, 以上七情合和去掉單行 ( 其實是單味藥 ), 其餘六種, 相須 相使是增加療效 ; 相畏 相殺是在減少毒性 ; 相惡是減少療效 ; 相反是增加毒性 以上雖然是傳統中醫的說法, 但是近代醫家也有人表示反對的意見 筆者就曾經在書局看過一本名為 重審十八反 的書, 大作翻案文章 當時因為阮囊羞澀沒有來得及買下來, 再過幾天前往尋找時就已經不見蹤影了 以現代醫學的觀點, 七情合和屬於藥物的交互作用, 西醫在這領域研究的深度與廣度, 超越中醫甚多, 傳統的七情合和, 須要現代醫學做更近一步的檢驗跟確認 藥對名稱的由來起源於何時, 尚無確切定論 雖然有的文章會提到北齊徐之才撰 雷公藥對, 但持 平而論, 藥對的實質內容, 自古已有, 例如上述提到的七情合和, 即與藥對有很大的關係 但作為特有名詞的提出, 施今墨 秦伯未 呂景山等是有首創之功的 陳維華的 藥對論, 與蘇慶英的 中醫臨床常用對藥配伍, 是這方面的最早專著 藥對為兩味中藥配對應用, 故又稱對藥 兄弟藥 姐妹藥與搭檔配伍 日本人寺師睦宗也寫了一本 中藥組合圖解 (2) 筆者另外提出 藥隊 這個名詞, 因為臨床上也常常有三種藥一起配伍使用的, 最有名的如 : 焦三仙 : 焦麥芽 焦山楂 焦神曲 ; 另外如增液湯 : 生地 玄參 麥冬 ; 另有些常用的三味藥組合但沒有特定的名稱, 如 " 乾薑 細辛 五味子 "( 如小青龍湯 ) " 連翹 黃芩 大黃 "( 如涼膈散 ) (3) 筆者常將單味藥比喻成單兵作戰 ; 藥對 ( 藥隊 ) 比喻為協同作戰 ; 方劑比喻為聯合作戰 從單味藥進化為方劑, 藥對是重要關鍵 中藥因為不同藥味的配伍而表現出不同的作用 筆者為此著迷, 有一陣子瘋狂的蒐集市面有關藥對的書籍, 當然大部分是大陸方面出版的 近代醫家中較出名的有秦伯未藥對 施今墨藥對 等 筆者花了可觀的勞力 時間 費用, 請人代為輸入以下這三本書的內容, 包括百家配伍用藥經驗采菁 (4) 中藥藥對大全 (5) 中藥藥對一九 種 (6), 用 Excel 建立一個資料庫, 共得到 3847 筆資料 目的是想統計藥對的配伍情形 資料庫的設計很原始,A 欄的編號是筆者以 01 代表ㄅ 02 代表ㄆ --- 的規則, 給與每味藥名 ( 取三個字 ) 一個代碼, 當成索引 (index), 用來筆者列印裝訂成冊時方便索引 ( 比算筆劃索引快的多, 筆者算筆劃時常常會算錯 ) 例如麻黃, 麻的第一個注音符號是ㄇ, 其代碼是 03; 黃的第一個注音符號是ㄏ, 其代碼是 11, 所以其編碼應該為 0311, 因為不足三個字, 後面補 00, 所以其最終編碼為 031100 B 欄是重要性, 依筆者 粗淺 的功力, 給予 1 到 3 分的評價 CDEF 欄是藥對名稱,G 欄是出處的書名,H 欄是頁數 以下就以麻黃為例, 看看麻黃在這三本書有幾種藥對組合, 各自出現的頻率又如何? 把游標移到標題列左上角, 它會出現一個向右的箭頭, 按左鍵 標題列出現底色, 每個欄會出現一個 2015, Vol.58, No.7 55
340 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 車前子 2 羌活 2 桂枝 2 浮萍 2 細辛 2 黃芩 2 葛根 2 蒼朮 2 蔥白 2 制 川烏 1 與附子為同一 種植物 但不同部位 五味子 1 甘草 1 生牡蠣 1 白芥子 1 白芷 1 石菖蒲 1 地龍 1 前胡 1 胡頹葉 1 麥冬 1 麻黃根 1 中醫麻黃根作止汗劑用與麻黃 不同 視為另一味藥物 黃耆 1 銀杏 又名白果 1 共計有 35 種配伍 其中 制 川烏與附子應該是 相同的 銀杏與白果是一樣的 所以剩下 33 種配伍 但畫圓形圖時 為了尊重原書使用的藥名 仍然照上 述的統計去畫圓形圖如圖 2 進一步了解藥對 圖 1 麻黃的藥對 圖 2 麻黃藥對圓形圖 倒三角形 把游標移到工具列的 資料 點選其中 的篩選 自動篩選打勾 在 C 欄按下倒三角形 選擇 其中的 自訂 選項 選擇這個選項之後 出現一個 自訂自動篩選 的對話視窗 左邊是 等於 右 邊空白處輸入 麻黃 按確定 本資料庫內麻黃與 其配對的藥物 就會列表出來 再到 D 欄按下倒三角 形 有一個 遞增排序 的選項 選擇之後就可以更 進一步照次序把與麻黃配對的藥物依序列出如圖 1 出現的結果是 白朮 3 石膏 3 杏仁 3 附子 3 射干 3 葶藶子 3 熟地黃 3 人參 2 乾薑 2 生薑 2 白果 為銀杏科喬木植物銀杏的成熟種子 2 米殼 2 56 2015, Vol.58, No.7 從兩個方向來了解藥對在中醫臨床的應用 一方 面是經方方劑 二是加減變裁 首先看看上述幾個最 常出現的配伍 幾乎都存在經方方劑中 特別是傷寒 論 就以配伍中的石膏 杏仁 甘草而言就是傷寒論 的麻杏石甘湯 其功效 宣肺泄熱 止咳平喘 是中 醫的名方 在眾多醫家方論中 筆者獨鍾情於王旭高 的方論 雖然他的名氣比不上 傷寒貫珠集 的作者 尤怡 他的著作 王旭高醫書六種 也比不上 古今 名醫方論 有名 清 王旭高云 麻黃湯治寒喘也 此去桂枝而重用石膏 治熱喘也 按 傷寒論 原文 本作 汗出而喘 無大熱者 柯韻伯 傷寒來蘇集 改作 無汗而喘 大熱者 頗屬理正辭明 蓋汗出 何可更用麻黃 無大熱何可更用石膏 其說良是 然 以余閱歷 喘病肺氣內閉者 往往反自汗出 外無大 熱 非無熱也 熱在裏也 必有煩渴 舌紅見症 用 麻黃是開達肺氣 不是發汗之謂 重用石膏 急清肺 熱以存陰 熱清喘定 汗即不出而陽亦不亡矣 且病 喘者 雖服麻黃而不作汗 古有明訓 則麻黃乃治喘 之要藥 寒則佐枝枝以溫之 熱則加石膏以清之 正 不必執有汗無汗也 王旭高醫書六種 退思集類方 歌注 (7) 在其方論中 可注意到他的幾個特別見 解 1. 麻黃在此處不是為了發汗 若要發汗 應該配 伍桂枝 2. 麻黃在此的目的是為了 開達肺氣 這個 開達肺氣 真是深得我心 換言之 是支氣管 擴張劑 3. 石膏為含水硫酸鈣礦石 有解熱 鎮靜 消炎的作用 中醫的術語為 石膏解陽明實熱 止渴 除煩 特別是這個消炎作用 猜想石膏對氣管黏膜急 性發炎的腫脹有消除作用 4. 用麻黃不必執著於有汗
341 無汗 麻杏石甘湯中麻黃與石膏相伍, 一方面石膏之寒, 可防麻黃溫散太過 ( 出汗太多 ), 起著制約的作用 ; 另一方面, 可共入肺而解肌除熱, 又起協同作用 此外原書本方石膏的用量原為麻黃的二倍, 現在使用時, 都根據臨床情況調整石膏與麻黃的用量比例在三倍到五倍之間 其餘尚有兩味藥, 杏仁止咳平喘, 能潤腸通便 ( 杏仁抑制咳嗽中樞而鎮咳 ); 甘草解百毒, 祛痰止嗽 ( 現代藥理認為甘草具有類腎上腺皮質激素作用, 能減輕炎症反應 ) 近代醫家黃煌在其著作 張仲景五十味藥證 整理傷寒論 金匱要略的方劑, 從入藥方次 最簡方 次簡方 最大量方 次大量方 加味方 (8), 不僅分析配伍, 並注意到用量的變化 ( 中醫常說 : 中醫不傳之秘在劑量 ), 頗有參考的價值 以上是從方劑的角度看藥對, 現在讓我們從另一個角度看藥對 若把固定的方劑比喻成成衣, 則加減變裁就是量身訂做 讓我們看看麻杏石甘湯幾個加減的例子, 就可以知道高手處方時法度嚴謹 ( 而非單味藥的堆砌 ) 胸有成竹 其除了對單味藥藥性的了解, 進而是對 藥對 熟悉 ( 如熟記 聯袂藥性賦 ) (9), 再進一步在心中形成像圖 3 的 image, 這就是我所謂的胸有成竹 1. 如喘急較重時, 加地龍 ( 中醫認為地龍療高熱驚抽, 平喘而活絡, 現代藥學認為地龍可以通過抗組織胺作用擴張支氣管 ) 射干 ( 金匱要略 : 咳而上氣, 喉中水雞聲, 射干麻黃湯主之 現代藥學認為射干的消炎作用能消除氣管及支氣管滲出物 ) 2. 如煩躁口渴, 加知母 ( 知母去氣分溫邪, 潤燥清金 ) 黃柏 黃柏與知母合用, 則其滋陰降火的功用更強 3. 如高熱心煩, 加一些清熱解毒的藥 ( 概念上 (10,11) 類似西醫的抗生素 ), 如魚腥草 連翹 黃芩 麻杏石甘湯現代應用在氣喘 急性支氣管炎 肺炎等下呼吸道感染疾病 總之, 某些常用中藥, 可以與許多藥物組成藥對 這種情況的產生, 可能與這些中藥含有多種有效成分, 具有多種功效的緣故 例如麻黃, 具有發汗 平喘 利水三大功效 發汗, 多配伍桂枝, 如麻黃湯 ; 平喘, 多配杏仁, 如麻杏石甘湯 ; 利水, 多配白朮, 如越婢加朮湯 現知, 麻黃含有麻黃鹼 (l-ephedrine, C 10 H 15 ON)( 左旋, 占總生物鹼 60% 以上 ), 偽麻黃鹼 圖 3 麻黃藥對舉例 (d-pseudoephedrine,c 10 H 15 ON)( 右旋 ), 揮發油 ( 油中含 (l)-alpha-terpineol,l-α- 松油醇 ) 等 一般認為 : 其平喘作用與麻黃鹼有關, 發汗作用與揮發油有關, 利水作用與偽麻黃鹼有關 要注意的是, 麻黃雖有治喘作用, 但連續長時間使用後, 效力會大減, 所以, 慢性喘嗽者一般不宜久服, 可間歇使用 麻黃有興奮大腦皮層的作用, 如用量較大, 往往會引起過度興奮而致失眠, 用時宜從小量開始, 逐漸探索合適的分量 (12) 這個特性跟西醫的支氣管擴張劑茶鹼相似 我們都知道奎寧 (quinine) 與金雞納樹皮 柳樹皮與水楊酸阿斯匹林的故事 西藥的發展朝向分析其中有效的化合物, 純化並了解其作用機轉, 而由此展開的藥物交互作用可說五彩繽紛, 雖然也有 combo 劑型增加療效的論述, 感覺上重點放在交互作用的禁忌 中藥則走上一條完全截然不同的道路, 由於每一味中藥含有多種不同的化合物, 代表著不同的功效, 中藥藉著不同的配伍, 來表現出不同的功效或減低其副作用, 古籍中豐富的資料也是令人目眩神迷 但是畢竟經驗醫學的色彩濃厚, 若能有現代科學驗證確認其療效或更進一步發現對治療有益的化合物, 則是美事一樁 筆者嘗試利用 Excel 輸入三本藥對專書的內容 ( 共得到 3847 筆資料 ), 找尋藥味的配伍可能性, 並提出 藥隊 ( 三種藥一起配伍使用 ) 這個名詞 以麻黃為例, 共有 33 個配伍, 並以麻杏石甘湯為對象, 嘗試解釋藥對在其中扮演的角色 另外筆者把單味藥比擬為單兵作戰 ; 藥對 ( 隊 ) 比擬為協同作戰 ; 方劑比擬 2015, Vol.58, No.7 57
342 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 為聯合作戰 參考資料 1. 林 乾 良 簡 易 效 方 初 版 北 京 市 人 民 衛 生 出 版 社 1998 15-18 2. 寺師睦宗 中藥組合圖解 初版 山西省 山西科學技術出 版社 1993 1-114 3. 黃泰康 中醫配方學 初版 北京市 中國醫藥科技出版 社 2000 441-467 4. 肖森茂 百家配伍用藥經驗采菁 初版 北京市 中國中醫 藥出版社 1998 1-358 5. 胥慶華 中藥藥對大全 初版 北京市 中國中醫藥出版 社 2001 1-538 6. 沈敏南 中藥藥對一九 種 初版 上海市 上海中醫藥大 學出版社 1999 1-116 7. 李飛 中醫歷代方論精選 初版 南京市 江蘇科學技術出 版社 2000 104-107 8. 黃煌 張仲景五十味藥證 初版 北京市 人民衛生出版 社 1999 21-28.(1-201.) 9. 周長泰 聯袂藥性賦白話解 初版 天津市 天津科學技術 出版社 1999 1-258 10. 崔 美 琪 方 劑 學 精 講 初 版 台 中 市 澤 偉 出 版 社 1996 60-63 11. 楊維 傑 實 用 中 醫 方劑 學 八 版 台 北 市 志遠書局 1994 56-58 12. 作者佚名 中藥臨床應用 初版 台北市 啟業書局有限 公司 1981 5-7 58 2015, Vol.58, No.7