第 2.1 章病人及家屬權責 第 2.3 章醫療照護之執行與評估 第 2.4 章特殊照護服務 北區 / 南區 : 賴慧貞院長 / 衛生福利部樂生療養院
章 條數 可免評條文之條數 必要條文之條數 重點條文之條數 2.1 病人及家屬權責 6 1 0 0 2.3 醫療照護之執行與評估 21 6 0 1 2.4 特殊照護服務 36 36 0 0 ER,ICU, 精神, 洗腎 RCW,RCC, 牙科, 中醫 復健營養居家安寧 2.1.6 精神自主 合計 63 43 0 1 2.3.6 護理時數 2
2.1.9~ 2.1.12 第 2.1 章病人及家屬權責 2.1.2 1. 原本章中 建立全院性病人安全制度 之條文, 其意涵偏向於病人安全範疇, 故與第 2.2 章提及 應有委員會或組織等協調 訂定及推動全院品管及病人安全計 2.1.4 畫, 確實執行並定期檢討改善 相關條文整併 2.1.5 2.2.1 2. 整合屬於醫療法執行病人知情同意作業之相關範疇 3. 整合病人隱私 ( 包含身體 檢體及個人資料等 ) 之範疇相關醫療作業之規範 4. 整併有關精神科職能收益管理與從事之勞務作業應符合治療目的之相關條文 2.1.13 2.1.14 3
主題重點條號原條文來源 病人權利 2.1.1 2.1.1;2.1.3 病人及家屬權責 告知同意 2.1.2 2.1.4;2.1.5 住院參與 2.1.3 2.1.6;2.1.7 DNR; 器捐 2.1.4 2.1.8 隱私 2.1.5 2.1.9;2.1.10;2.1.11;2.1.12 精神自主 2.1.6 2.1.13;2.1.14
2.3.4 2.3.10 第 2.3 章醫療照護之執行與評估 1. 整併有關病人轉出單位與醫療照護團隊交接班範疇條文 2. 護理時數合理條文, 待本年度三班護病比試評條文修正 護理計畫 : 評估, 計畫, 措施, 評值 3. 原基準 2.3.6 因應病人病情, 提供適當的照護及持續觀察 評估病人病情, 適時修正照護之提供 與 2.3.8 護理過程執行完整 均為涉及提供病人護理照護之內容, 故予以整併 4. 原基準 2.3.18 及 2.5.12 之急救車相關條文, 同屬突發危急病人處理之範疇, 故予以整合 5
2.9.1 2.9.5 第 2.3 章醫療照護之執行與評估 1. 整合 轉診 ( 介 ) 及 與後續照護單位建立聯繫及合 2.9.2 作關係 條文 2.9.3 2. 將出院病人相關指導及提供門診追蹤資訊居家照護, 納入病人出院照護計畫條文 2.9.6,2.9.7 3. 原第 2.9 章 出院準備及持續性照護服務 之 7 項基準, 整併後移至本章, 以完整呈現病人照護過程 4. 納入安寧療護條文, 提供適切的醫療照護或持續性安寧療護服務 6
主題重點條號原條文來源 醫療照護之執行與評估 醫師 2.3.1 住院計畫 2.3.2 病程紀錄 2.3.3 交班 2.3.4 2.3.4 ;2.3.10 護理計畫 2.3.5 2.3.6 ;2.3.8 護理時數 2.3.6 2.3.7 醫囑 2.3.7 2.3.9 會診 2.3.8 2.3.11 復健 2.3.9 2.3.12 身心社靈 2.3.10 2.3.5;2.3.14 7
主題重點條號原條文來源 醫療照護之執行與評估 約束 2.3.11 2.3.15 營養 2.3.12 2.3.16;1.6.13 衛教 2.3.13 2.3.17 CPR 2.3.14 2.3.18;2.5.12 轉診 2.3.15 2.9.1;2.9.5 出院準備 2.3.16 2.9.2;2.9.3;2.9.5 居家照護 2.3.17 2.9.6;2.9.7 8
主題重點條號原條文來源 安寧 人力 2.3.18 設備 病房 2.3.19 品質 2.3.20 臨終 2.3.21 2.3.19 9
第 2.4 章特殊照護服務 2.4.5 1. 將急診暴力因應 ( 如 : 警衛值班 ) 之相關內容納入本章條文 重複使用人工腎臟 2. 相關醫療團隊於符合項目人力標準均等同設置標準 3. 原基準 2.4.19 建置安全的透析照護服務環境 與 2.4.20 透析照護服務之感染管制作業 均為涉及透析照護服務之範疇, 故予以整併 4. 新增安寧緩和 牙科及中醫評鑑條文, 相關條文之檢討 ( 如 : 牙科治療台及中醫人力 ), 將視試評結果檢討 10
主題 重點 條號 原條文來源 人力 2.4.1 設備 2.4.2 急診 轉診 2.4.3 會診 2.4.4 醫事 2.4.5 品質 2.4.6 人力 2.4.7 ICU 設備 2.4.8 品質 2.4.9 護理 2.4.10 11
主題重點條文原條文來源人力 2.4.11 日照 2.4.12 特殊治療 2.4.13 精神科職 2.4.14 社 2.4.15 心 2.4.16 人力 2.4.17 洗腎品質 2.4.20 2.4.21 設備 2.4.18 感控 2.4.19 2.4.19 ;2.4.20 12
主題 重點 條文 原條文來源 人力 2.4.21 2.4.22 RCW 設備 2.4.22 2.4.23 品質 2.4.23 2.4.24 人力 2.4.24 2.4.25 RCC 設備 2.4.25 2.4.26 品質 2.4.26 2.4.27 感控 2.4.27 2.4.28 13
主題重點條文原條文來源 人力 2.4.28 設備 2.4.29 牙科 流程 2.4.30 品質 2.4.31 身心障礙 2.4.32 人力 2.4.33 中醫 流程 2.4.34 設備 2.4.35 品質 2.4.36 14
15 1. 醫院秉持 病人為醫療的主體 的理念, 為維護病人及家屬權利, 訂有相關政策或規範, 並公告週知, 包括 : 具體列明就醫病人的權利內容, 對住院病人應參考衛生福利部公告之 醫院住院須知參考範例 制訂住院病人的權利, 並納入住院須知, 以利向病人或家屬說明 2. 員工瞭解病人的權利內容, 並在工作中落實尊重 ( 新增 ) 3. 若設有精神科住院病房 ( 不含日間病房 ) 之醫院, 對強制住院與強制鑑定之病人的處置, 需符合精神衛生法之規定 4. 醫院有舉辦或外派員工出席病人權利 醫療倫理與醫事法規等教育訓練活動
16 建議佐證資料 : 1. 檢視醫院病人權利政策或規範 2. 檢視醫院住院須知 3. 查閱員工教育訓練活動紀錄 4. 符合項目 2, 評鑑委員於查核過程可抽問員工 病人及家屬
17 1. 說明內容應視情形包括下列事項 : 1) 醫療法第 81 條規定之事項 2) 檢查或治療計畫的概要 預期效果及危險性 3) 可能的替代方案或病人可另外徵詢第二種參考意見 4) 若有執行侵入性檢查或治療, 其書面說明應包括 : 說明適應症 實施步驟 檢查或治療前 中 後注意事項及可能併發症等
18 2. 說明時應注意下列事項 : 1) 用詞及場所須顧及病人立場 感受及隱私 2) 儘量使用病人易於理解的用詞, 避免使用過多專業術語 3) 輔以適當圖片或書面資料, 使病人易於理解 4) 依身心障礙者的需求, 採用輔助說明方法, 如筆談 寫字板 溝通板 人員陪同 聽障者手語翻譯 唇語服務等
19 3. 對於重要醫療照護事項的說明, 除依法律特別規定者 ( 如醫療法第 63 條及第 64 條 ) 外, 醫院應明訂負責說明者及其紀錄方式 如需對說明過程錄音或錄影, 應先徵得醫病雙方之同意 4. 對於病人不能辨識或理解醫療法第 81 條規定之告知者, 醫院應明訂確認或選擇接受告知者之流程 5. 若有執行侵入性檢查或治療, 醫院應依醫療法第 64 條規定, 訂定院內侵入性檢查或治療項目及簽具同意書之作業規範, 並提供書面說明, 若遇未成年或無法親自簽具同意書者, 應明訂確認或選擇簽具同意書者之流程
20 建議佐證資料 : 1. 檢視執行侵入性檢查或治療之作業規範 書面說明書與同意書 2. 檢視輔助說明之相關教具
21 1. 應向住院病人說明住院理由 病情及診療計畫, 並於病歷中記載 2. 對接觸病人之工作人員, 應教導有關提供病人診療資訊的意義 重要性 態度 方法及相關措施 3. 應於適當時機協助病人 家屬取得治療資訊及參與醫療決策討論 4. 當病人表明欲徵詢第二意見時, 應能主動提供會診或轉介, 並能迅速提供適當的病歷資料, 供被徵詢者參考 建議佐證資料 : 1. 查閱病歷紀錄 2. 查閱工作人員的教育紀錄
22 1. 為尊重及維護病人的醫療自主權, 針對生命末期的醫療抉擇, 醫院有對病人及家屬提供相關的資訊並宣導, 如 : 安寧緩和醫療 不施行心肺復甦術 維生醫療抉擇 器官捐贈 醫療委任代理人等 2. 醫院針對醫師 護理或社工人員等, 有舉辦或外派有關生命末期醫療抉擇的教育訓練 3. 工作人員會讀取病人 IC 卡內有關器官捐贈意願及安寧緩和醫療意願之註記資料 建議佐證資料 : 1. 訪談工作人員宣導的方式 2. 查閱相關人員教育訓練的紀錄 3. 工作人員實地操作讀取 IC 卡註記資料
23 1. 與病人進行溝通 病情說明 執行觸診診療行為及徵詢病人同意時, 均應考量到環境及個人隱私之保護 2. 病人就診 檢查及處置時, 應排除不相關者在場, 並於場所中備有布簾 被單 治療巾等, 對於較私密部位之檢查, 應徵得病人同意, 避免過度暴露, 並依需要安排合適之醫事人員陪同, 協助觀察病人 注意隱私之維護 3. 於診間呼喚病人時, 宜顧慮其權利及尊嚴 ; 候診區就診名單之公布, 應尊重病人之意願, 儘量不呈現全名為原則 若有實 ( 見 ) 習學生在旁學習, 應事先充分告知病人
24 4. 住院訂有探病及陪病之規範, 床位配置及病室空間有顧及病人性別與隱私 ; 在公開標示病人姓名前, 亦有尊重病人或家屬意願的機制, 並確實執行 5. 若有教學迴診受訓學員在旁學習, 應事先告知病人 6. 病人檢體 ( 尿液 糞便等 ) 之採集和運送, 有考量病人之隱私 建議佐證資料 : 1. 實地檢視診間 檢查室與病房的環境及維護隱私的作法 2. 查閱探病及陪病的規範 3. 檢視公開病人姓名是否與病人意願一致 4. 實地檢視檢體之採集和運送過程
25 1. 依個別復健治療目的安排病人從事勞務作業, 有完整的醫囑轉介 經詳細告知復健治療計畫 目的 工作內容與報酬後, 簽署同意書 2. 對於復健治療計畫有疑義或不滿時有申訴管道 3. 訂定復健收益 ( 基金 ) 管理辦法, 以管理病人職能 ( 產業 ) 治療收益, 應專款專用 4. 成立管理委員會或小組, 定期開會, 紀錄完整, 且有從事勞務作業之病友或家屬團體代表參加 ( 原 2.1.13- C2 B1 併 )
26 5. 復健收益 ( 基金 ) 之收入扣除必要直接成本後, 至少八成以上費用發給病人作為工作獎勵, 餘則用於提升該等病人復健助益之活動, 備有收支帳目 領據簽單 月報表及年報表 [ 註 ] 未設有精神慢性一般病房及精神科日間照護單位者, 可自選本條免評
27 建議佐證資料 : 1. 查閱勞務作業的醫囑 同意書 2. 訪談病友瞭解申訴管道 3. 查閱復健收益 ( 基金 ) 管理辦法及修訂紀錄 4. 查閱管理委員會 ( 小組 ) 會議紀錄 5. 檢視復健收益收支帳目 領據簽單 月報表及年報表
28 1. 住院病人應由主治醫師負責照護並讓病人知悉其主治醫師 2. 若主治醫師不在時, 有明確規定代理機制及排定代理人員名單 3. 明訂與醫療照護團隊之聯絡方式, 及無法聯絡上時的因應方法 建議佐證資料 : 1. 醫師職務說明書 2. 醫師職務代理人名單 3. 通訊錄 4. 醫師值班表
29 1. 入院紀錄應完整詳實, 且包含病人主訴 病史 身體檢查 實驗室檢查 臆斷與診療計畫 (plan to do) 等 2. 主治醫師需親自診察評估病情, 視病情修訂診療計畫, 並有紀錄 3. 病程紀錄能適當的反應病況變化 ( 原 2.3.2-B1) 建議佐證資料 : 1. 病歷寫作規範 2. 紙本或電子病歷
30 1. 每日均有醫師迴診 2. 每日病程紀錄應有主治醫師簽章, 如有增刪, 應於增刪處簽名或蓋章及註明年 月 日 全面或部分實施電子病歷之醫院, 相關主治醫師複簽 修改紀錄 簽名應能確認其不可否認性 3. 如病人病況有變化或提出相關反應, 應予充分陳述及說明並適時調整診療計畫, 詳實記錄 建議佐證資料 : 1. 醫師值班表 2. 醫師職務代理人名單及通訊錄 3. 紙本或電子病歷 4. 電子病歷歷史修改紀錄
31 1. 醫療照護團隊訂有交接班作業流程 2. 醫療照護團隊人員能瞭解病人問題所在, 且能交班清楚, 使接班醫療照護團隊人員亦能瞭解病人問題 3. 訂有轉換單位之作業流程, 轉出單位醫療照護團隊應製作照護摘要或交班紀錄, 以供後續照護單位提供持續性病人照護
32 建議佐證資料 : 1. 交接班作業流程 2. 單位內交班單 / 護理交班單 3. 單位間轉床作業流程 4. 轉病房通知單 5. 單位間轉床交班單 / 護理交班單
1. 能依病人狀況, 提供適切的護理照護計畫 2. 在護理過程中至少可看出評估 計畫及措施的提供, 並有紀錄 優良 : 評值建議佐證資料 : 護理紀錄 33
34 1. 護理人力安排 : 白班每位護理人員照顧病人數 11 人 ( 不含護理長 ) 2. 依病房特性及病人需求安排適合的護理照護時數 建議佐證資料 : 1. 護理單位排班表 2. 護理科各病房佔床率 3. 護理時數統計表
35 1. 應明確訂定醫師確認醫囑的具體步驟及醫療照護團隊針對醫囑溝通之機制 2. 醫療照護團隊人員應落實執行醫囑確認步驟 醫囑變更或修正時有因應及確認步驟並有評估 對醫囑有疑慮時, 除與醫師溝通外, 必要時有由醫療照護團隊及主管共同確認之機制, 以維護病人安全 3. 緊急時 ( 含急救 緊急給藥 ) 接受口頭 ( 含電話 ) 醫囑, 應有確認機制, 如接受醫囑時要複誦並記錄確認, 且應於 24 小時內完成醫囑記述 4. 醫囑應適時重整及更新, 執行前應向病人解說並取得同意
36 5. 醫囑應有醫師簽章, 依醫囑執行之各項醫療活動需有醫事人員簽章 已實施或部分實施電子病歷之醫院應有電子簽章 建議佐證資料 : 1. 病歷 ( 醫囑 ) 書寫規範 2. 護理給藥標準作業流程 3. 口頭醫囑作業流程 4. 紙本或電子病歷
37 1. 明訂會診作業規範 2. 若有會診, 能於作業規範時間內完成 ( 新增 ) 建議佐證資料 : 1. 住院病人醫療會診作業規範 2. 會診通知單及回覆單
38 1. 訂有復健科復健治療作業規範 ( 新增 ) 2. 依規範執行會診 評估 制訂復健治療計畫, 適切轉介相關專業, 如 : 物理治療 職能治療 語言治療 心理治療或職前鑑定人員, 並向病人說明 3. 應依計畫類別提供適當輔具, 並統計復健計畫實施狀況, 掌握病人人數等資訊 [ 註 ] 未提供復健相關服務且未設有復健相關人員者, 可自選本條免評
39 建議佐證資料 : 1. 復健治療作業規範 2. 住院復健治療會診流程 3. 復健治療會診單及紀錄單 4. 復健病患排程表及業務統計 5. 疾病別復健治療評估及輔具評估表單
40 1. 對於自我照顧困難之病人能得到基本的身體護理 ( 如 : 無異味等 ) 2. 對病人提供適當的心理 社會或靈性的支持措施 3. 醫院內有癌末 臨終的病人, 應評估對此等病人之心理或靈性支持措施, 並尊重病人自主決定 建議佐證資料 : 1. 病人照顧相關作業規範 ( 含護理 心理 社工 志工或照服員等 ) 2. 護理紀錄
41 1. 應訂定實施行動限制的作業常規及應用標準, 並於醫療上有必要時, 經醫療團隊討論行動限制, 並有醫囑及紀錄 2. 住院時或執行前, 應以書面告知住院中可能會限制行動, 並取得家屬的同意書 ; 執行時, 再次向病人或家屬解說清楚, 並有紀錄 3. 醫療照護團隊應依行動限制作業常規執行約束並適時檢討, 視情況解除行動限制 建議佐證資料 : 1. 病人行動限制相關作業規範 2. 約束說明書 約束同意書 隔離說明書 隔離同意書 3. 醫囑及執行 檢討紀錄
42 1. 訂定營養篩檢 飲食指導等照會流程與機制 2. 營養師依據營養評估之結果, 予以個案營養診斷後, 施予適切之營養支持 營養教育 飲食指導等, 且有具體紀錄 [ 註 ] 急性一般病床 49 床以下, 且未設加護病房 燒傷加護病房 亞急性呼吸照護病房 慢性呼吸照護病房 燒傷病房者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 營養照護相關作業規範 2. 營養照會單及病歷紀錄
43 1. 醫療照護團隊依病人需要提供衛教單張及資料 2. 視病人需要提供個別或團體衛教 3. 適時更新衛教指導內容, 且能評估成效 建議佐證資料 : 1. 各單位衛教資料 ( 含衛教教具及單張 ) 2. 衛教活動紀錄
44 1. 明訂院內突發危急病人急救措施之標準作業程序 2. 應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語, 及其因應處理方針及步驟 3. 急救設備及藥品應有明確管理規範, 確保功能 供應 效期, 並能正確操作 4. 每年至少舉辦一次以上醫療團隊之急救演練且有紀錄 ( 原 2.3.18-B2) 建議佐證資料 : 1. 院內突發危急病人急救措施之標準作業程序 2. 急救車管理規範 3. 急救車點班紀錄 4. 急救演練紀錄
45 1. 與院外機構建立適切的合作機制, 並訂有轉診 ( 介 ) 作業流程 2. 院內有人員或單位負責該項工作 3. 轉診 ( 介 ) 紀錄完整 建議佐證資料 : 1. 轉診 ( 介 ) 作業流程 2. 轉診 ( 介 ) 紀錄
46 1. 醫院應明訂出院照護計畫流程, 並依病人需求, 由醫療照護團隊共同參與擬訂出院照護計畫, 並有紀錄 2. 出院照護計畫至少應包括 : 與疾病相關之計畫及指導 ( 如營養 復健 用藥 後續門診追蹤 緊急就醫之醫療資源與途徑等資訊 ), 並能以書面資料提供給病人 3. 依病人需求, 協助提供社區相關資源或轉介服務 4. 醫院應針對相關職類人員進行出院照護計畫之教育訓練, 並有紀錄 建議佐證資料 : 1. 出院照護計畫流程 2. 病人出院照護計畫 3. 相關職類人員出席出院照護計畫之教育訓練紀錄
47 1. 有接受長期照護相關訓練之專責護理人員, 執行居家護理業務 ( 原 2.9.6-C1 B1 併 ) 2. 機構訂有各項居家照護服務作業標準 步驟 3. 對個案訂有合適的照護計畫, 紀錄完整 4. 能提供居家照護服務量的統計分析資料 5. 依個案需求, 協助提供社區相關資源或轉介服務, 並有紀錄 ( 新增 ) [ 註 ] 未向健保署申報居家照護給付醫院可自選本條免評
48 建議佐證資料 : 1. 長期照護相關訓練證書或證明 2. 居家照護服務作業標準與步驟及修訂歷史紀錄 3. 個案照護計畫紀錄 4. 服務量統計分析資料
49 1-a. 安寧病房 : 1) 應有受過安寧緩和醫學訓練之專責主治醫師 1 人負責安寧緩和醫療團隊相關業務 2) 每床應有護理人員 1 人以上 1-b. 安寧居家療護 : 1) 應有專責主治醫師 1 名以上 2) 應有專任護理師至少 1 人, 且每月每 45 訪視人次應有專任安寧居家療護護理師 1 人以上 3) 應提供安寧療護護理專業人員 24 小時電話諮詢服務 4) 有專責之醫護主管負責管理相關事務, 並訂有居家訪視醫療人員的安全保障措施
50 1-c. 安寧共同照護 : 1) 應有專責主治醫師 1 名以上 2) 應有專責護理師至少 1 人, 且每月每 30 新收案人數應有專任安寧共同照護護理師 1 人以上 2. 應有 1 名專責社工人員 3. 安寧居家療護及安寧共同照護護理師需具備至少 2 年之內外科 ( 或安寧病房 ) 相關臨床經驗 4. 上述人員均需受過安寧療護教育訓練 80 小時以上 5. 安寧緩和醫療團隊組織架構明確, 定期召開跨專業團隊會議, 整合團隊共識, 並擬定跨專業的處置計畫 ( 新增 )
51 [ 註 ] 未登記設有安寧病房 ( 床 ) 或未向健保署申報安寧居家療護 / 安寧共同照護給付者, 可自選本條全部或部分免評 建議佐證資料 : 1. 安寧療護工作手冊 2. 安寧療護小組組織圖 3. 居家訪視醫療人員安全保障措施 4. 安寧緩和醫療團隊成員證照或受訓 服務紀錄 5. 安寧緩和醫療團隊人員排班表
52 1. 安寧病房設施 設備 儀器應符合醫療機構設置標準之規定 2. 有恆溫控制及方便搬運病人進出之臥浴浴缸 ( 如 : 洗澡機 ), 每週並有使用紀錄 ( 原安寧療護基準 2-A3) 3. 有明確制訂各項儀器設備維護相關管理保養制度, 並確實執行 4. 專業人員能正確操作各項儀器設備, 瞭解故障排除處理流程, 並熟悉相關表格記錄方式 [ 註 ] 未登記設有安寧病房 ( 床 ) 者, 可自選本條免評
53 建議佐證資料 : 1. 安寧病房設施 設備 儀器一覽表 操作手冊及維修保養規範 2. 安寧病房設施 設備 儀器維修保養紀錄
54 1. 設有行政相關組織, 訂定年度目標, 並定期召開行政會議檢討安寧照護服務之管理, 且作成紀錄 2. 有明確的收案流程 ; 安寧居家療護收案病人有再入院評估標準 病人收案前, 能提供安寧照顧服務理念的書面介紹, 及病人 / 家屬之權利義務說明書 3. 病人 / 家屬之照護過程 : 1) 有標準流程以提供舒適護理 疼痛及其他常見症狀臨床評估處置計畫 2) 能依病人個別性之需求, 提供社會心理靈性需求評估與處置照顧計畫 3) 病歷紀錄表格內容, 能與病人實際臨床照護連結
55 3. 病人 / 家屬之照護過程 : 4) 如設有安寧病房者 : 有家庭會議召開之標準流程 ; 有出院病人準備計畫 ( 含病危自願返家病人家屬衛教 ) 標準流程 5) 如設有安寧居家療護者 : 有因應病人所需檢驗 治療 及藥物取得之簡化流程, 並能為病人代採檢體 代領藥 ; 有完整的安寧居家訪視包攜帶物品清單及管理 [ 註 ] 未登記設有安寧病房 ( 床 ) 或未向健保署申報安寧居家療護 安寧共同照護給付者, 可自選本條全部或部分免評
56 建議佐證資料 : 1. 安寧療護工作手冊及組織圖 2. 安寧療護小組年度工作目標 3. 安寧療護簡介單張 4. 病人 / 家屬權利義務說明書 5. 安寧療護病歷寫作規範 6. 病歷或電子病歷
57 1. 明訂病人臨終前 後之處理規範, 應尊重臨終病人意願, 並提供家屬協助, 包含善終 ( 死亡 ) 準備及遺體護理等 2. 相關醫療照護團隊人員應接受哀傷輔導的教育訓練 3. 協助家屬面對病人臨終的事實, 並能依家屬需要, 提供探視的環境 哀傷輔導及關懷服務 建議佐證資料 : 1. 病人臨終前 後之處理規範或死亡作業規範 2. 臨終關懷及哀傷輔導相關教育訓練紀錄 3. 醫護 社工或往生室人員哀傷輔導紀錄
58 1. 急診室 24 小時至少均應有一位執業二年以上之醫師值班 2. 診療室每日每 12 人次應有護理人員 1 人 3. 急診醫護人員皆具有 BLS 訓練且合格, 且 50% 以上急診醫護人員具有 ACLS 等之證書 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院
59 建議佐證資料 : 1. 急診專任主治醫師清冊 2. 急診主治醫師 住院醫師 護理師值班表 3. 急診主治醫師 住院醫師 護理師 ACLS 證明
60 1. 具備施行心肺復甦術或相當處置所需之設備 儀器 ( 確保氣管 人工呼吸器 輸液 輸血及給藥之準備 去顫器 (defibrillator) 等 ), 且經常備妥於確實可用狀態 2. 應有人員負責急診之設施 設備 儀器 機器之保養 檢查及安全管理, 並訂有規範, 落實執行, 有紀錄可查 ( 原 2.4.2-C2 B1 併 ) 3. 設置異常管理手冊, 以因應儀器設備如發生故障時之作業流程
61 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 建議佐證資料 : 1. 醫療儀器 設備清單 2. 醫療儀器 設備 機器負責人名單 3. 醫療儀器 設備保養作業標準及查檢紀錄 4. 醫療儀器 設備故障異常管理之作業流程及維修紀錄
轉診 ( 介 ) 1. 依醫院定位訂有急診病人的就醫準則與流程, 提供緊急檢查 診斷 住院 手術等急救的醫療處置能力 2. 在醫院無法接受病人時, 應先給予適當之急救, 並依相關機制聯絡, 及運送病人至其他醫療機構 3. 設有精神科住院病房 ( 不含日間照護 ) 之醫院, 同時應訂定有急診精神科病人之醫療作業處理準則與流程, 及病人轉介系統, 包含 : 1) 遵守精神衛生相關法規, 並依適當程序呈報或進行相關醫療事宜 2) 急診病人安排住院或轉介他院之流程 62
63 4. 對於急診就醫個案, 知其有疑似遭家庭暴力 ( 含兒童與少年虐待及疏忽 ) 或性侵害犯罪情事者, 應訂有處理作業準則, 並依法通報 5. 轉出時應提供轉診病歷摘要 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院
64 建議佐證資料 : 1. 急診病人就醫準則與流程 2. 急診精神科病人醫療作業處理準則與流程 3. 急診疑似遭家庭暴力 ( 含兒童與少年虐待及疏忽 ) 或性侵害犯罪情事處理作業準則 4. 急診病人轉診或轉出作業流程或規範 5. 病人轉送之評估紀錄 6. 急診委員會或全院性急診品質審查會議相關會議紀錄
會診 應依醫院於社區之角色任務, 建置適當的診療科支援機制 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 建議佐證資料 : 1. 急診服務科別清單 2. 急診支援 ( 含會診 ) 規範 65
66 1. 應有適當醫事人員輪班或支援制度 2. 應有 24 小時警衛或保全人員, 且設有警民連線或報案機制 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院 建議佐證資料 : 1. 醫事人員輪班或支援制度 2. 警衛或保全人員值班表
67 1. 定期召開急診品質相關審查會議, 確保急診管理與品質促進 2. 訂有急診醫療品質相關指標, 包含 : 1) 病人滯留急診 24 及 48 小時以上之比率 2) 72 小時內回診病人比率 3) 病人轉出原因分析 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設有急診室 ; 或經中央主管機關同意, 不設急診室 2) 非 急救責任醫院
68 建議佐證資料 : 1. 急診委員會或相關組織設置辦法 2. 急診相關醫療品質指標監測紀錄 統計資料及會議討論紀錄
69 1. 醫師人力 : 1) 每 10 床應有 1 名專責主治醫師以上 2) 配置負責加護病房業務之主治醫師及值班醫師 3) 應有會診治療的合作機制 2. 護理人力 : 每床應有 1.5 人以上 [ 註 ] 未設有加護病房者, 可自選本條免評
70 建議佐證資料 : 1. 加護病房醫師人力配置及值班表 2. 相關管理或委員會會議紀錄 3. 加護病房會診規範 4. 加護病房護理人力配置及值班表
71 1. 病床間隔適當, 且至少有隔離視線之隔簾, 以保障隱私 2. 應有人員負責加護病房之設施 設備 儀器之保養 檢查及安全管理 3. 明訂保養 檢查的排程, 並有紀錄 4. 設置儀器異常管理機制, 以因應故障時之作業流程 5. 每床均有洗手設備 ( 含乾洗手 ) 6. 每 2 床, 均有 1 個濕洗手設備 [ 註 ] 未設有加護病房者, 可自選本條免評
72 建議佐證資料 : 1. 醫療儀器 設備保養作業標準及查檢紀錄 2. 醫療儀器 設備故障異常管理之作業流程及維修紀錄
73 1. 定期召開加護病房相關管理會議, 檢討加護病房管理與品質指標 2. 訂定加護病房轉入轉出及運用原則 ( 含轉入優先順序 ) 具體步驟及客觀評估標準並確實執行且有紀錄 3. 呼吸器的使用有治療參數與後續照顧之紀錄 [ 註 ] 未設有加護病房者, 可自選本條免評
74 1. 依單位特性及護理人員需要, 每年應有院內外之重症照護相關訓練 2. 加護病房工作 2 年以上且領有加護訓練證書及 ACLS 證書, 佔加護病房護理人員數之比例 30% [ 註 ] 未設有加護病房者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 加護病房護理人員重症照護相關訓練證書 2. 加護病房護理人員加護訓練證書及 ACLS 證書
75 1. 精神醫療人力 : 1) 精神醫療職能治療人員 : 有專責精神醫療職能治療人員 ; 且精神醫療職能治療人員數 : 每 35 床應有 1 名 (35 床以下可以特約人員兼任, 惟每週需工作 8 小時以上 ) 2) 精神醫療社會工作人員 : 有專責精神醫療社會工作人員 ; 且精神醫療社會工作人員數 : 急性治療床每 30 床應有 1 名 慢性治療床或日間病房每 75 床應有 1 名 3) 臨床心理人員 : 有專責臨床心理人員 ; 且臨床心理人員數 : 每 75 床應有 1 名 (75 床以下可以特約人員兼任, 惟每週需工作 8 小時以上 )
76 2. 應配置合適之專業人員以配合病人病狀實施照護 3. 依據醫院住院及門診病人組成, 確保備有適宜的工作人員以提供恰當的服務 [ 註 ] 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 依申請評鑑類別之門診 住院 精神科加護病房 日間病房等服務資料, 提供其精神醫療人力 ( 近四年逐年統計 )
77 1. 醫療團隊提供個別生活訓練 服藥訓練 工作能力訓練 社交技巧訓練 家庭關係強化等復健服務 2. 訂有入出院標準及流程 3. 日間照護環境有注重病人安全相關措施 ( 如防自殺 防跌等 ) ( 新增 ) [ 註 ] 未有精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 日間照護治療服務簡介 2. 入出院標準及流程 3. 符合病人安全環境的相關措施資料及現場查證
78 提供家暴 ( 含兒少保護 ) 性侵害被害人之身心治療或酒藥癮或自殺防治等特殊治療業務 [ 註 ] 未有精神科 ( 門診 住院 日間照護 ) 業務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 家暴 ( 含兒少保護 ) 或性侵害被害人之身心治療服務方案內容, 及服務統計資料 2. 酒藥癮或自殺防治服務方案內容, 及服務統計資料
79 1. 職能治療業務應訂有詳細的職能治療工作手冊, 內含各類業務標準化作業流程 活動 / 團體企劃書 評估 治療和檢討等 2. 提供合適的職能治療活動及服務時數和公佈活動時間表並確實執行 3. 應有病人出席職能治療活動之紀錄, 並將紀錄和報告夾貼病歷或記入電子病歷內 [ 註 ] 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評
80 建議佐證資料 : 1. 職能治療工作手冊之詳細內容 2. 職能治療活動及服務時數之執行資料 3. 評鑑時依委員指示提供病歷佐證病人參加職能治療活動及內容
81 基本服務事項完備, 包含 : 1) 訂有精神社工作業手冊 ( 內含專業倫理守則 ), 且落實執行 2) 主動協助病人及家屬獲得社會資源及提供病人社區轉介服務 3) 應訂有出院準備服務計畫之流程, 並依病人需求提供服務 4) 社工作業應備有接案評估 處遇過程及結案紀錄
82 [ 註 ] 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 精神科社工作業手冊, 含完整之服務內容, 服務流程及報告內容 2. 實際查證時可抽查至少 10 本各類社工服務紀錄
83 1. 訂有臨床心理作業手冊 ( 內含專業倫理守則 ), 且落實執行 2. 醫院應依病人特性, 發展適當之心理衡鑑與心理治療作業 3. 針對病人特性提供包含預防性 治療性或復健性之心理衡鑑與心理治療業務 4. 心理衡鑑及心理處置紀錄, 應依法規獨立妥善管理, 並將衡鑑報告及處置摘要置入病歷中
84 [ 註 ] 未有精神科住院及精神科日間照護業務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 臨床心理作業手冊 ( 含完整之服務內容 服務流程及報告內容 ) 2. 實際查證時可抽查至少 10 本各類臨床心理服務報告 / 紀錄
85 1. 每 15 張血液透析治療床應有專科醫師 1 人以上, 且其中應有 1/2 具有內科或兒科專科醫師資格, 並經完整腎臟醫學訓練與血液透析治療訓練, 其餘醫師亦應經血液透析治療訓練, 並領有證明文件 2. 每位血液透析護理人員照顧 4 位血液透析病人 每位腹膜透析護理人員最多照顧 35 位腹膜透析病人 3. 每位血液透析護理人員應完成至少 16 小時血液透析基礎訓練課程及 24 小時進階訓練課程 照顧腹膜透析護理人員應接受腹膜透析訓練課程
86 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 建議佐證資料 : 1. 透析人員 ( 醫師 護理師 ) 基本資料 2. 透析人員 ( 醫師 護理師 ) 繼續教育紀錄
87 1. 制訂有明確的各項儀器設備維護相關規章管理制度並確實執行, 且符合規定 2. 應有合格之醫技人員 ( 醫工 ) 或合約廠商, 負責定期執行透析機之檢查 日常保養及維修, 並有故障排除處理流程與紀錄 3. 應有合格之醫技人員 ( 醫工 ) 或合約廠商負責每月定期檢查及實施管路保養 消毒, 且備有管路有效消毒濃度與殘留檢測之規範文件及紀錄, 耗材應依規定定期更換, 並有紀錄 4. 單位有人員負責 RO 水處理系統, 日常檢視餘氯檢驗 食鹽添加之抄表紀錄並有異常故障排除處理流程, 且耗材應依規定定期更換, 並有紀錄
88 5. 至少每 2 個月檢測一次水中殘餘物質檢查包括硬度 導電度 餘氯等, 每年檢測一次水中重金屬含量結果並至少符合 AAMI(Association for the Advancement of Medical Instrumentation) 之標準, 備有完整紀錄供評估 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 )
89 建議佐證資料 : 1. 各項儀器設備維護管理相關規章辦法 2. 各項儀器設備專責醫工 ( 技術 ) 人員或合作廠商名單或清單 3. 各項儀器設備檢查 保養及維修紀錄 4. 各項儀器設備相關說明書及操作手冊 5. 水質檢測相關紀錄 6. 緊急供電系統設備檢測之相關文件及紀錄 7. 污水排放處理處理流程及相關維護 保養紀錄 8. 廢棄物分類之文件及安全裝置
感管, 重複使用透析器 1. 透析室之所有員工有 B C 型肝炎之檢查紀錄 2. 透析室每 30 張透析床至少有一個腳踏式或感應式洗手設備且每張透析床都有乾洗手設備 透析室或每一樓層有緊急沖洗設備 3. 每月至少一次監測透析用水之菌落數, 必須少於 200cfu/ml 每季至少一次所有機台的透析液菌落數, 必須少於 200cfu/ml 4. B 及 C 型肝炎透析病人有機器隔離或床位隔區, 且兩班之間機器有徹底消毒, 以及每日最後一班結束後之消毒 5. 門診透析病人均定期監測, 並有建立肝炎監測, 異常者有追蹤處置 90
91 6. 門診透析病人一年內 B 肝及 C 肝轉陽性率 : 血液透析 5%, 腹膜透析 3% 7. 重複使用透析器之醫院必須符合下列所有標準 : 1) 透析器之消毒設備 ( 手動或自動 ) 必須維持系統功能之完整性 2) 透析器之消毒設備須有操作規範及緊急應變處理規範 3) 透析器之消毒場所必須明顯標示區分危害物品, 設立物質安全資料表供查詢
92 4) 透析器消毒作業場所設置明顯的警告標誌和緊急沖洗設施 有適當的保護裝備, 如 : 防護衣 護目鏡 防護罩 耐酸鹼手套 有良好的污水排水系統及適當的排風量 ( 每小時換氣至少 12 次以上 ) 合適的滅菌劑儲存設備 5) 透析器之消毒須有消毒液殘餘量檢測資料備查 6) 透析器之效用需測 total cell volume 且有紀錄備查 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 )
93 建議佐證資料 : 1. 透析室醫護人員 B C 肝炎檢查紀錄 2. 透析用水之監測紀錄 3. 門診透析病人肝炎相關監測紀錄 4. 重複使用透析器之消毒設備操作規範及緊急應變處理規範 5. 透析室物質安全資料表 6. 重複使用透析器之消毒液殘餘量檢測資 7. total cell volume 檢測紀錄
94 對 90% 以上門診透析病人有監測下列指標 : 1. 90% 以上血液透析病人每次 Kt/V 1.2,65% 以上腹膜透析病人每週 Kt/V 1.7 2. 70% 以上血液透析病人,65% 以上腹膜透析病人, 達到血清白蛋白 (Albumin) 之標準 3. 85% 以上透析病人 Hct 26% 4. 55 歲以下病人移植登錄率 5% 5. 有進行腹膜透析推廣
95 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有血液透析床及腹膜透析床 2) 未提供透析照護服務 ( 腹膜透析或血液透析 ) 建議佐證資料 : 1. 透析照護規範與作業程序 2. 透析單位訂有品質與指標管理的規章, 並定期開會, 有開會資料備查 3. 指標監測紀錄或專案改善會議紀錄 4. 透析病人移植登錄資料 5. 每月血液透析與腹膜透析病人數
96 1. 每 40 床應有專責內科專科醫師 1 名負責每日病房迴診, 接受胸腔醫學訓練之內科專科醫師每週迴診三次 2. 有內科住院醫師或內科專科醫師負責夜間及假日值班 3. 每 30 床應有呼吸治療師至少 1 名 4. 每 4 床應有 1 人以上且 50% 以上護理人員有 2 年以上臨床護理經驗 5. 個案管理師可由呼吸治療師 護理師 或社工師兼任
97 [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天之病人 ; 或於急性病房有收治使用呼吸器超過 21 天 (63 天以下 ) 之病人 建議佐證資料 : 本病房各職類人事資料 班表
98 1. 具下列功能呼吸器比例適當 ( 10%): 1) 同時具備 A/CMV SIMV PS 等呼吸型態設定模式 2) 可以監測吐氣潮氣量 2. 具備血壓 心跳或血氧濃度之生理監視器數量 床數 1/6 3. 呼吸照護設施設備有定期維修保養紀錄 ( 新增 )
99 [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天之病人 ; 或於急性病房有收治使用呼吸器超過 21 天 (63 天以下 ) 之病人 建議佐證資料 : 1. 呼吸器及監視設備功能型號清單 2. 設施設備保養紀錄
100 1. 呼吸器病人營養品質 : 每月有營養師定期訪視 ; 每兩週有定期評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測 ; 每三個月有檢測病人白蛋白及基本電解質狀況 2. 呼吸器病人治療計畫妥適 : 病人每兩週有進行呼吸器脫離之再評估, 提供適當之復健訓練, 對末期病人可提供適當之安寧照護
101 [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天之病人 ; 或於急性病房有收治使用呼吸器超過 21 天 (63 天以下 ) 之病人 建議佐證資料 : 1. 營養師定期訪視紀錄 2. 呼吸器脫離評估紀錄
102 1. 每 24 床有接受胸腔醫學訓練之內科專科醫師 1 名負責診療業務 2. 24 小時均有受過高階心肺復甦術訓練, 並具二年以上執業經驗之醫師值班 3. 每 10 床應有呼吸治療師 1 名, 全天 24 小時均有呼吸治療師在院提供服務 4. 每床應有 1.5 人且 60% 以上護理人員有 2 年以上臨床護理經驗 5. 個案管理師可由呼吸治療師 護理師或社工師兼任, 且訂有個案管理之作業流程與規範
103 [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21 天 ( 含 ) 以上之病人 建議佐證資料 : 本病床各職類人事資料 班表
104 1. 具下列功能呼吸器比例適當 ( 40%): 1) 同時具備 A/CMV SIMV PS 等呼吸型態設定模式 2) 可以監測吐氣潮氣量 2. 具備血壓 心跳或血氧濃度之生理監視器數量 床數 1/2 3. 呼吸照護設施設備有定期維修保養紀錄 ( 新增 ) [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21 天 ( 含 ) 以上之病人
105 建議佐證資料 : 1. 呼吸器及監視設備功能型號清單 2. 設施設備保養紀錄
106 1. 呼吸器病人營養品質 : 每月有營養師定期訪視 ; 每兩週有定期評估病人體重及營養狀況, 含營養診斷 營養介入 評估與監測並檢測病人白蛋白及基本電解質狀況 2. 脫離呼吸器評估計畫及確實執行脫離計獲適當 : 能適當評估病人並為其進行呼吸器脫離訓練 3. 定期檢討院內呼吸器脫離率 : 呼吸器脫離率平均 40% 4. 病情穩定病人能適時即早下轉, 降低醫療資源耗損 ; 平均 RCC 住院日數 35 日
107 [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21 天 ( 含 ) 以上之病人 建議佐證資料 : 營養師定期訪視紀錄
108 1. 呼吸治療裝置 ( 潮濕瓶 噴霧瓶 軟管之類 ) 貯存時應保持乾燥, 並包裝完整, 保持密閉性及外層的清潔, 避免被灰塵沾污 2. 呼吸治療所使用之蒸餾水, 一律採用無菌之蒸餾水 3. 噴霧治療之使用以緩解支氣管痙攣及呼吸道分泌物過多之病人為主, 高感染性呼吸道傳染病者 ( 如 SARS TB 新型流感等 ) 避免使用 4. 使用氧氣治療之鼻導管 (nasal cannula) 或氣切及插管之接管採 單一病人使用後即丟棄
109 5. 每床病人應單獨使用一個甦醒袋 (Ambu bag), 以避免交互感染 ; 如非單一病人使用之甦醒袋, 每次使用後需完成高層次消毒程序, 才能給他人再次使用 [ 註 ] 符合以下全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未登記設有慢性呼吸照護病房 (RCW) 及亞急性呼吸照護病房 (RCC) 2) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 21~63 天之病人 3) 於急性病房未收治使用呼吸器超過 63 天 ( 含 ) 以上之病人 建議佐證資料 : 呼吸器及管路消毒標準作業流程
110 1. 設有全科 ( 一般 ) 牙科或家庭牙醫科 2. 牙醫師 : 應有經 2 年以上醫師訓練之牙醫師 1 人以上 3. 牙科輔助人員 : 需經相關訓練, 每 4 台牙科治療台應有 1 人以上 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 建議佐證資料 : 檢視牙科人力配置表及相關證書 證明
111 1. 至少設有牙科治療台 1 台以上, 且附近設有濕洗手設備 2. 應有獨立診療室及候診場所, 並有適當維護隱私之設施 3. 具備適當且足夠之設備, 如 : 全口 X 光機 牙根尖 X 光機 鹵素光機 超音波洗牙機及高 慢速磨牙機等 4. 儀器設備應有清潔 檢查 保養及維修, 且有紀錄可查 5. 放射線之儀器設備應符合游離輻射防護法之規定, 包含照射人員資格 設備定期安全檢測 牙科病人照射應注意事項等
112 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 建議佐證資料 : 1. 觀察診療環境的空間與規劃 2. 檢視相關設備與儀器及清潔 保養紀錄 3. 查閱放射安全作業指引
113 1. 訂有牙科照護作業程序, 提供牙科各項治療之標準流程 2. 應與病人溝通 適當說明病情及處置 治療方式 治療前後須知 注意事項 替代方案 風險 預後等, 並取得同意 3. 病歷紀錄應完整 詳實, 必要時畫圖表示 4. 可對住院病人提供牙科照會服務 5. 對治療後的病人提供適當之衛教指導
114 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 建議佐證資料 : 1. 檢視牙科照護作業程序及檢討 修訂紀錄 2. 查閱病歷紀錄 3. 訪談病人衛教指導的內容
115 1. 訂有適當之品質管理與病人安全作業指引, 以保障病人安全及治療品質 2. 在 防止意外吞入之安全作業指引 中, 載明防止意外吞入事件及其醫療處置之標準作業流程 3. 若有執行口腔手術前, 醫師應詳盡說明, 且由病人簽具同意書 ; 並訂有病人辨識及部位確認機制 ( 新增 ) 4. 牙科治療區內備有足夠之氧氣及急救設備, 其功能及供應正常, 且人員能正確操作
116 [ 註 ] 符合下列全部條件者, 可自選本條免評 : 1) 未設置牙科 口腔顎面外科 口腔病理科 齒顎矯正科 2) 未提供牙科相關服務 建議佐證資料 : 1. 檢視品管政策與程序 2. 查閱牙科病人安全作業指引 3. 查閱防止意外吞入之標準作業流程 4. 檢視口腔手術同意書與手術紀錄 5. 人員示範氧氣及急救設備的操作
117 1. 應設置獨立之身心障礙者牙科門診, 並設有身心障礙服務窗口, 有適當之人員, 提供引導 溝通 協助就醫等服務 2. 身心障礙者牙科門診應提供臨櫃 語音及網路掛號服務 3. 身心障礙者牙科門診應有適合輪椅乘坐者使用之櫃台, 及方便輪椅 推床進出之適當空間 ; 櫃台及進出動線應有明顯之引導標示 4. 訂有身心障礙者牙科門診跨醫療科別之會診流程 5. 對治療後的病人提供適當之衛教指導
118 [ 註 ] 非轄屬縣市衛生局指定 開設身心障礙者牙科特別門診醫院, 且未開設身心障礙者牙科特別門診者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 查閱牙科門診表 2. 觀察身心障礙者牙科門診環境 空間 動線與標示 3. 檢視跨醫療科別的會診流程與衛教指導單張
119 1. 中醫師 : 1) 各診療科均應有經 2 年以上醫師訓練之專任中醫師 1 人以上 2) 若有設置中醫病床則每十床應有中醫師 1 人以上 2. 中藥調劑人員 : 應按中醫師數二分之一以上計算 3. 護理人員至少應有 50% 完成中醫基本護理訓練 ( 七科九學分 ) 合格認證 [ 註 ] 未提供中醫相關服務者, 可自選本條免評
120 建議佐證資料 : 1. 中醫師 中藥調劑人員及護理人員人力配置 2. 中藥調劑人員修習中藥課程及護理人員修習中醫基本護理訓練 ( 七科九學分 ) 合格認證證明
121 1. 明訂中西醫會診治療模式, 建置適當會診流程等相關規定 2. 明訂中醫轉診治療模式, 建置適當轉診流程等相關規定 [ 註 ] 未提供中醫相關服務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 中西醫會診流程及規範 2. 中醫轉診流程及規範 會診 係指西醫與中醫間會診治療模式 轉診 係指中醫與中醫跨科之轉診治療模式
122 1. 應有獨立診療室及候診場所, 並有適當維護隱私之設施 2. 儀器 設備適當 足夠, 並有清潔 檢查 保養及維修管理, 且有紀錄可查 [ 註 ] 未提供中醫相關服務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 中醫部門各種儀器及設備保養規範 2. 中醫部門衛材 器械消毒規範
123 1. 依 中醫醫療院所安全作業參考指引 擬訂單位的照護安全作業規範, 供人員查詢 執行 2. 對於針刺及特殊療法事件之預防及處置訂有作業流程及規範 3. 治療區內備有足夠之氧氣及急救設備, 其功能及供應正常, 且人員能正確操作 [ 註 ] 未提供中醫相關服務者, 可自選本條免評 建議佐證資料 : 1. 中醫安全作業參考指引 2. 中醫醫療異常事件 ( 不良事件 ) 通報紀錄