编号 7.9.2.1 手术名称 阴囊成形术 英文名称 scrotoplasty 别名 阴囊重建术; 阴囊再造术 ;oscheoplasty ICD 编码 61.4902 相关解剖 阴囊及其内容物手术 1. 阴囊及其内容物局部解剖阴囊 : 阴囊位于阴茎根部的下方, 两侧大腿根部之间, 呈袋状, 由肉膜形成的阴囊膈将其分为左右两个囊腔, 同侧睾丸 附睾及精索下段分别居于其内 阴囊具有较大的活动性及舒缩性, 对其内容物起着保护作用 阴囊可分为 6 层, 由外向内依次为皮肤 肉膜 精索外筋膜 提睾肌 精索内筋膜和鞘膜 ( 图 7.9.2.1-0-1) 阴囊皮肤薄而柔软, 色素较深, 富有弹性, 表面皱褶, 缺乏皮下脂肪, 富有汗腺及皮脂腺 除阴囊缝两侧一狭带区无阴毛外, 其余区域生有稀疏而弯曲的阴毛 肉膜紧贴皮肤, 相当于腹壁浅筋膜, 由稀疏的平滑肌纤维和致密的结缔组织和弹力纤维组成 精索外筋膜又名提睾筋膜, 与肉膜连接疏松, 起于腹股沟管皮下环的边缘, 与腹壁浅筋膜深层和腹外斜肌腱膜相延续 提睾肌是一层薄的肌纤维束, 来自腹内斜肌和腹横肌, 随精索通过腹股沟管皮下环, 贴附于肉膜的深面 提睾肌的深面为精索内筋膜, 是腹横筋膜的延续 阴囊的最内层为睾丸鞘膜, 为腹膜的延续, 分为脏层及壁层 脏层与睾丸 附睾的白膜紧贴, 并向上包绕精索下端的两侧和前面, 壁层贴附于阴囊内面, 两层鞘膜之间形成鞘膜囊, 内含少量浆液 阴囊的血运丰富, 动脉主要来自阴部外动脉 阴囊后动脉及精索外动脉 静脉在阴囊内形成血管网并与同名动脉伴行, 除阴部外静脉汇入大隐静脉外, 其余注入阴部静脉丛, 或经阴部内静脉入髂内静脉 由于阴囊十分松弛又富于血运, 手术时止血必须彻底, 否则可发生巨大血肿 阴囊的淋巴亦十分丰富, 主要回流至腹股沟下浅淋巴结和深淋巴结 阴囊的神经有髂腹股沟神经和生殖股神经的分支, 分布于阴囊的前壁, 还有会阴神经的阴囊后神经及股后皮神经的会阴支, 分布于阴囊的后壁 ( 图 7.9.2.1-0-2,7.9.2.1-0-3)
睾丸 : 睾丸位居阴囊内, 左右各一, 呈卵圆形, 左侧较右侧略低, 长 4~5cm, 厚 3~4cm, 各重约 10g 上有精索将其悬吊, 下端游离, 其后侧与附睾相连 ( 图 7.9.2.1-0-4,7.9.2.1-0-5), 全部由鞘膜脏层覆盖, 其下为厚而坚实的睾丸白膜, 不易与睾丸实质剥离 睾丸系产生雄性生殖细胞的器官并分泌男性激素 睾丸的血供主要来自睾丸动脉, 即精索内动脉, 在睾丸后缘入睾丸 此外, 输精管动脉由睾丸尾部进入睾丸并与睾丸动脉有吻合, 来自精索外动脉的提睾肌动脉亦有分支进入睾丸内 ( 图 7.9.2.1-0-6,7.9.2.1-0-7) 睾丸静脉在精索内形成蔓状丛, 向上汇集成精索内静脉伴随精索内动脉上升 ( 图 7.9.2.1-0-8,7.9.2.1-0-9) 睾丸的淋巴管形成浅深二丛 浅丛位于睾丸鞘膜脏层内面, 深丛位于睾丸实质内, 汇集成淋巴管后在精索内伴血管上升, 经腹股沟管入腰淋巴结 ( 图 7.9.2.1-0-10) 睾丸神经有交感神经和副交感神经, 伴随睾丸动脉形成睾丸丛, 分布于睾丸和附睾 ( 图 7.9.2.1-0-11)
附睾 : 附睾形似半月, 长约 5cm, 分头体尾 3 部分, 附着于睾丸的外后侧面 附睾头位于睾丸上极, 膨大而钝圆, 有睾丸输出小管与睾丸相连 体部位于睾丸 后侧, 较细 尾部位于睾丸最下方, 较体部稍粗, 有结缔组织和鞘膜相连 附睾
主要由附睾管组成, 在附睾尾部, 附睾管转向后上方, 逐渐移行于输精管 附睾头尾二部与睾丸联系紧密, 而体部则由疏松组织附着, 因此, 在做附睾切除术时, 应先从体部分离, 不致损伤主要组织 附睾的血管 淋巴和神经分布与睾丸相同 ( 图 7.9.2.1-0-12) 输精管 : 输精管壁厚 质韧而硬, 呈索状, 发自附睾尾并直转向上, 随精索经腹股沟管入盆腔, 至膀胱底与精囊排泄管合成射精管, 开口于前列腺部尿道, 全长约 40cm 输精管由粘膜层 肌层及纤维膜层组成, 管腔细小, 约 0.3cm 输精管在腹股沟皮下环以下的部分位置最浅, 通过阴囊壁极易触及, 是输精管结扎术的部位 精索 : 精索为悬挂睾丸和附睾的柔软索状物, 主要由进出睾丸的血管 淋巴管 神经及输精管包以被膜而成 精索起自腹股沟内环, 走行于腹股沟管内, 出皮下环后进入阴囊, 止于睾丸后缘, 全长 11.5~15cm 在腹股沟管内, 有髂腹下神经在精索上面通过, 髂腹股沟神经及生殖股神经生殖支在其下方 精索内静脉汇集睾丸和附睾的血流, 在精索内形成蔓状静脉丛, 一般在内环处并为 2 支, 至后腹壁则多汇为 1 个主干, 但有时亦可能为 2~3 支, 左侧者回流至肾静脉, 右侧者入下腔静脉 因左侧精索内静脉入肾静脉时呈直角, 故临床上精索静脉曲张
以左侧多见 ( 图 7.9.2.1-0-13~7.9.2.1-0-16)
2. 阴囊及其内容物的手术径路阴囊及其内容物手术的径路, 可根据情况选 用阴囊切口或腹股沟切口 阴囊切口主要用于睾丸鞘膜积液之鞘膜翻转或切除术, 非肿瘤性的睾丸手
术 附睾手术及输精管结扎或吻合术等 阴囊血运丰富, 在绷紧阴囊皮肤后, 往往可以见到血管的走行, 应选择阴囊前外方无血管区切开, 再逐层进入直至切开鞘膜囊 对可见的出血点均应以细丝线结扎或电凝止血, 以避免术后出血形成血肿 阴囊皮肤松弛, 缝合切口时应注意良好对位, 防止切口皮肤缘内卷, 影响愈合 术后一般均需放置橡皮片引流或烟卷引流 腹股沟切口主要用于睾丸肿瘤切除 隐睾固定 交通性鞘膜积液高位结扎 腹股沟段精索鞘膜积液切除或翻转术 精索静脉结扎术等 此切口需切开腹股沟管方能显露阴囊内容物, 在解剖精索时勿损伤精索内动脉及输精管 3. 阴囊及其内容物手术的术前准备阴囊与阴茎和肛门邻近, 皮肤松弛, 表面皱褶, 汗腺和皮脂腺十分丰富, 因此, 皮肤较润湿, 微生物较多, 术前准备对预防切口感染至为重要 (1) 有条件者最好术前 1d 洗澡, 以温热水将外阴洗涤干净 若无条件洗澡者, 术前 2d 应每天用肥皂水洗涤外阴 1 次 (2) 阴囊皮肤有湿疹 糜烂 溃疡或有瘘道者, 应先治愈后再施行手术 (3) 阴囊内容物有急性炎症者, 不得进行手术, 应加强抗菌药物治疗 慢性炎症如附睾结核 慢性附睾炎 精索炎等, 术前应给予有效抗菌药物 (4) 对行计划生育手术者, 应做好思想工作 消除顾虑 (5) 术前 1d 剃除阴毛 (6) 除局部麻醉手术外, 术前应灌肠 4. 阴囊及其内容物手术的术后处理 (1) 术后卧床休息数日, 并用提睾带或 T 字带将阴囊托起, 并加压包扎, 以防出血及血肿形成 (2) 根据情况, 应用抗菌药物, 预防感染 (3) 注意术后排尿排便时不要浸湿污染敷料及手术切口, 若已发生应立即更换敷料 (4) 阴囊术后放置的橡皮引流条应妥为固定, 以防掉入阴囊内或自行脱落, 一般于术后 24~48h 拔除 (5) 一般术后 5~7d 拆除伤口缝线 5. 阴囊及其内容物手术并发症及其防治 (1) 出血 : 术后出血可发生于切口边缘 阴囊壁内或鞘膜内 轻者切口渗血
不止, 重者可形成较大的阴囊壁血肿或鞘膜积血, 多因手术中止血不够彻底或结扎线滑落所致 阴囊皮肤松弛, 切口皮肤缘易内卷, 出血的血管亦易回缩, 故术中应注意逐一将出血点结扎 鞘膜切开或切除后, 其边缘的出血点应予以缝扎, 方不致使结扎线滑脱 切口边缘渗血不严重者, 可加压包扎止血或行切口缝合止血 如阴囊壁内有小血肿或鞘膜内积血不多者, 可行非手术治疗, 先冷敷, 待出血停止后再行热敷或理疗 鞘膜内积血较多者, 在出血停止后可用粗针穿刺抽出积血, 并应用抗菌药物防治感染 如伤口引流物不断流血或阴囊进行性增大, 应拆除缝线清除血肿, 结扎出血点 找不到出血点可用纱布填塞, 再缝合切口 纱布条于 48h 后拔除, 并应用抗菌药物防治感染 (2) 感染 : 多由于术前清洗不净 术中污染 术后阴囊出血等原因引起 若已发生, 应加强抗感染治疗 局部热敷或其他物理疗法 ; 若有脓肿形成, 应切开引流 (3) 睾丸萎缩 : 术中损伤精索血管, 睾丸放入阴囊内时精索位置不正, 或睾丸未与阴囊底部固定发生精索扭转等, 均可造成睾丸缺血萎缩, 应预防其发生 发生睾丸萎缩者, 无特殊治疗方法, 如无其他并发症, 可不予处理 (4) 继发性睾丸鞘膜积液 : 多由于术中病变组织切除不够彻底, 睾丸鞘膜未予翻转缝合或切除不够, 造成术后继发性睾丸鞘膜积液 轻者可不予处理, 积液较多者应手术治疗 概述 阴囊丝虫病有精索结节 精索淋巴管曲张 鞘膜积乳糜及阴囊橡皮肿和阴囊乳糜瘘等 精索丝虫结节是丝虫成虫寄生于精索淋巴管或淋巴结内形成之结节, 一般以服用抗丝虫药物治疗 精索淋巴管曲张是丝虫成虫寄生导致淋巴管梗阻而成, 可将阴囊托起减轻症状 鞘膜积乳糜, 早期为草黄色透明液体, 晚期为黄白色混浊乳状, 若积液较大症状明显, 可考虑鞘膜翻转或鞘膜切除 阴囊橡皮肿或阴茎阴囊橡皮肿是丝虫寄生于腹股沟淋巴结, 使阴囊阴茎淋巴回流受阻, 加上皮肤感染, 阴囊皮肤和皮下组织因结缔组织增生和水肿, 使阴囊逐渐增厚变粗变硬 其病变主要在阴囊下部, 阴囊上部两侧的皮肤接近正常 治疗方法除保持阴囊清洁 托起阴囊及抗丝虫治疗外, 主要是阴囊或阴茎阴囊成形术 即广泛切除增厚的阴囊阴茎皮肤, 用阴囊上方正常皮肤 下腹或会阴部皮肤或者大腿皮瓣植皮等方法,
重建阴囊 阴囊乳糜瘘是阴囊橡皮肿溃烂后, 持续流出清亮或乳糜色液体 治疗除保持阴囊清洁, 应用抗菌药物及抗丝虫药物外, 可行手术治疗即阴囊切除加阴囊成形术 阴囊因病变致使阴囊增大变形, 最常见的病变为阴囊橡皮肿, 影响病人的生活和工作 阴囊成形术是切除病变的阴囊组织, 将残存的正常阴囊予以缝合, 以容纳睾丸精索 适应证 1. 丝虫性阴囊橡皮肿 2. 慢性炎症或双侧腹股沟淋巴结切除术后所致阴囊橡皮肿 禁忌证 阴囊皮肤有急性炎症或溃疡者, 暂不做成形术 术前准备 1. 术前 1 周卧床休息, 术前 3~5d 进无渣饮食 2. 术前 3~5d 开始清洗阴囊 阴茎及会阴部, 每天 2 次 ; 洗后再用 1 1000 新洁尔灭液湿敷, 每次约 10min 3. 术前 1d 剃除阴毛 如需要植皮者, 应准备大腿及下腹部皮肤 4. 术前行清洁灌肠 麻醉与体位 椎管内麻醉或持续硬脊膜外腔阻滞麻醉 膀胱截石位 手术步骤 1. 切口根据阴囊橡皮肿的大小范围设计手术切口 一般从阴囊前上方两侧腹股沟外环下方开始, 由此向内下方延长, 沿阴茎根部的腹侧附近的中线处与对侧切口汇合 ; 另从腹股沟外环下方开始, 弯向前下方, 再向内转至下后绕过阴囊后方, 于阴囊会阴中线交界处与对侧汇合 ( 图 7.9.2.1-1)
2. 切除病变阴囊皮肤按切口线切开阴囊皮肤和肉膜, 直达睾丸鞘膜 从切 口皮肤缘向睾丸鞘膜和精索表面细心分离, 将病变的阴囊组织整块切除 ( 图 7.9.2.1-2) 再将阴囊两侧残存的正常皮瓣做潜行剥离 创面彻底止血
3. 缝合 引流用细丝线间断缝合两侧残留皮瓣之肉膜和皮肤 使睾丸 精 索放置于内 切口下方放置橡皮片或橡皮管引流 ( 图 7.9.2.1-3) 术中注意要点 1. 要尽量保留阴囊上部和后部之正常皮肤组织, 以便无张力地缝合 如全阴囊皮肤均为病变组织, 或病变阴囊切除后正常阴囊皮瓣太少, 无法缝合者, 则需行阴囊再造术 2. 分离病变阴囊组织时, 防止损伤精索 术后处理 1. 应用抗菌药物防治感染 2. 进流质饮食并服用控制大便的药物 4~5d, 再改为低渣半流质饮食数天, 以防止过早大便污染伤口 3. 伤口引流物于术后 2~3d 拔除,10~14d 拆除伤口缝线 4. 为防止术后尿液污染伤口, 可留置导尿管保持尿管通畅, 尿管于术后 2 周拔除 5. 术后托起阴囊 3 个月, 以防阴囊下垂水肿 6. 明确丝虫感染者, 术后应用抗丝虫药物治疗
主要并发症 1. 伤口感染多由于术前阴囊炎症未予控制 术前阴囊皮肤清洗不净和消毒不严以及伤口内出血等引起 如已发生, 应拆除部分缝线, 引流通畅, 并应用抗菌药物及行物理治疗 ; 若有脓肿形成, 应切开引流 2. 皮肤裂开多由残留正常阴囊皮肤过少, 潜行剥离不够, 勉强缝合造成张力较大所致 ; 也可由于创面出血 感染或过早拆除缝线等原因引起 如裂开创面较小, 给予换药及抗感染等处理, 可望创面愈合, 若裂开创面较大, 待肉芽新鲜后, 可行植皮术 述评