投稿類別 : 健康 / 護理類 篇名 : 傷口癒合與照護 作者 : 洪鈺婷 私立六信高中 實餐三甲 指導老師 : 劉慧玲老師 張家祥老師
壹 前言 皮膚是人體的第一道防線 此防線一但被破壞, 表示人體面臨著外界病源體侵入的危險 ( 林,2000) 傷口產生的原因為人體組織受到外來或內在的物理( 例如外傷 壓瘡 燙傷等 ) 化學( 毒素 ) 生物的刺激或破壞, 造成局部組織的壞死, 而且此局部壞死組織包括一部分的皮膚或黏膜 這些受傷的組織必須要有填補和修復, 才能修復原來器官功能或盡量減少其功能喪失 ( 陳,2006) 當皮膚出現破損的情形, 若無善加照顧, 一旦感染發生, 除了會加重復原時間, 亦會增加病患及家屬的經濟負擔及醫院的醫療成本 不論是手術傷口或外傷傷口, 了解影響傷口癒合的因素, 改善其問題, 才能提升護理人員對臨床傷口照護的能力 貳 正文 一 傷口分類 當身體的各部份或器官受到各種不同傷害性的打擊時所導致的各種程度上 不同的損害, 即為傷口的發生 ( 葉,1997) 國內學者葉 (1997) 及慈濟醫院傷 口護理師吳依傷口的特質, 將傷口做了以下的分類 : ( 一 ) 以癒合時間長短 : 1 急性, 如 : 手術傷口 2 慢性, 如 : 壓瘡 ( 二 ) 以受傷原因 1 物理性傷害 2 受電源傷害 3 輻射線, 如 : 放射線治療 4 化學藥品 5 溫度 6 血管性病變 ( 三 ) 皮膚生理 1 表皮受傷(Superficial Wounds) 2 部分皮膚損傷(Partical-Thickness Wounds) 3 全部皮膚損傷(Full-Thickness Wounds) 4 深層損傷: 包括肌肉 肌腱 骨頭受傷 (Wounds Involving Muscle,Tendon and Bone) 1
( 四 ) 傷口組織顏色 1 紅色: 健康 乾淨 正在癒合 2 黃色: 腐肉 滲出液 感染 3 黑色: 壞死 結痂 4 混合: 可以用百分比來描述顏色比例 二 傷口正常癒合途徑 傷口癒合的過程主要聯合吞噬 搬運 消化 吸收和各組織的再生作用而 形成, 由病變的部位滲出的細胞共同完成癒合的過程 ( 陳,2006) 國內學者陳 (2006) 將傷口瘉合的過程分三期 ( 圖 1-1): ( 一 ) 炎症期 : 組織受傷後, 局部會產生發炎反應, 白血球包括巨噬細胞 (Macrophage) 嗜中性白血球(Neutrophil) 及淋巴球 (Lymphocyte) 會聚集吞噬壞死細胞及異物, 並由淋巴管淋巴液運走, 如完全不能消化的物質, 由新生肉芽組織 (Granulation Tissue) 將之深入包圍, 將病灶有機化, 產生疤痕結締組織 ( 二 ) 增生期 : 一般在 2~5 天時, 纖維母細胞 (Fibroblast) 開始分裂增殖, 在傷 口表面形成粉紅色 軟的肉芽組織 肉芽組織內可見組織細胞 ( 巨 2
噬細胞 ) 吞噬異物及壞死細胞 纖維母細胞增殖, 血管內皮母細胞 形成微血管, 外加膠原蛋白的合成, 共同使傷口縮合, 最後表皮增 生, 此過程約 5 天 ~3 週 ( 三 ) 成熟期 : 受傷後約 3 週, 肉芽組織的微血管供應營養, 巨噬細胞移走壞死 細胞及異物, 膠原細胞幫助癒合, 當膠原細胞逐漸減少, 微血管栓 塞變性, 消化吸收, 最後造成傷口癒合 圖 1-1 傷口癒合的過程 ( 陳,2006) 3
三 影響癒合因素 傷口的癒合對於病患的生理 經濟及醫院的醫療成本都有相當大的影響, 為了找出導致傷口的原因, 必須對病人的傷口及整體狀況有全盤的瞭解, 所以探討一些常見影響傷口癒合的因素是必要的 ( 葉,1997), 國內學者慈濟醫院傷口護理師吳麗月及將影響傷口的因素分類如下 : ( 一 ) 影響傷口癒合的系統性因素 1 血管機能不全: 動靜脈傷口 2 新陳代謝因素: 糖尿病 腎衰竭 3 老化: 年輕人傷口較老年人癒合快 4 免疫系統受損: 惡病質 愛滋病 疾病 5 類固醇使用者 6 神經系統障礙:CVA 大小便失禁 知覺感覺異常 7 凝血機能失調: 血小板疾病 8 精神狀態不佳: 精神壓力 憂鬱症, 因病人沒有意願照顧傷口 ( 二 ) 影響傷口癒合的局部性因素 ( 金,1989) 1 局部感染: 紅 腫 熱 痛 白血球升高 發燒 2 傷口基本基部太乾: 乾燥會使蛋白纖維結塊, 影響表皮細胞的移動 3 結痂壞死的組織: 結痂和壞死組織都是培養細菌的溫床 4 局部傷口過度水腫: 過度腫脹使組織受壓 影響傷口癒合 5 局部組織缺氧: 局部氧氣會影響白血球殺菌功能 6 受到壓力 剪力 摩擦力: 表面皮膚和深部血管及肌肉受損 7 無效的血纖維蛋白分解: 沒有分解的纖維蛋白會阻礙細胞的癒合 ( 三 ) 其他因素 手術後傷口感染的發生率高居院內感染的首位 ( 林,2000), 國內學者林 (2000) 提出影響手術感染的危險因素有下列 : 1 手術前住院天數: 手術前住院天數愈長, 術後感染的發生率會增加 2 輸血: 手術過程中有輸血者, 其殺手細胞遭抑制, 而增加感染的危險 3 手術時間的長短: 傷口暴露在空氣中的時間越長, 感染的機會越大 4 引流管: 密閉式的引流管比開放式的引流管更能預防手術部位的感染 5 傷口本身菌落數: 手術前即菌落數高者, 術後感染的機率越大 6 患者的營養狀況: 血中白蛋白高的患者癒合較佳 四 何謂手術傷口感染 : 4
國內學者林 (2000) 將有關於手術感染分為手術切口及深部手術傷口感染, 並做了以下定義 : ( 一 ) 手術切口發生在手術三十天內, 包還下列任一情形 : 1 筋膜層以上之引流或手術切口有膿性分泌物 2 初次閉合之傷口經體液培養出微生物者 3 手術醫師認為感染, 重新打開傷口, 且微生物培養為陽性者 ( 二 ) 深部手術傷口感染 : 若無植入物之手術, 感染發生於術後三十天內, 若有植入物, 感染發生在術 後一年內, 且有下列任一情形 : 1 筋膜層以下組織手術傷口有膿流出 2 有發燒 傷口疼痛及腫脹, 而手術傷口裂開, 或醫師認為感染而打開傷口, 且傷口培養為陽性者 3 醫師診斷為感染者 五 傷口評估 傷口評估在整個癒合過程佔有重要的角色, 整個傷口癒合的過程都需要有評 估的動作, 國內學者陳等 (2006) 將傷口評估的方式及注意事項列出如下 : ( 一 ) 測量方法 1 測量傷口之先決條件: (1) 由同一人測量 (2) 每次測量病人須保持同一姿勢 (3) 每次測量使用相同的方法 2 測量表面: 以公分為單位, 量長度與寬度 3 測量深度: 無菌棉籤的使用 若有壞死組織或腐肉, 須先做清創術後, 才能精確測量到深度 4 傷口範圍: 透明塑膠製同心圓尺 5 潛型深度: 用無菌棉籤沿著傷口邊緣前近, 直到遇到阻力, 做上記號, 用公分呎測量 6 周圍水腫程度 7 傷口測量次數: 每星期 1~2 次, 以比較傷口癒合情形 ( 二 ) 確認傷口型態 : 5
1 判別急性或慢性: 2 了解受傷原因: 3 傷口的特性: (1) 傷口有無異物 結痂或壞死組織 (2) 傷口是否感染? 是否出現細菌感染的臨床症狀? 在未服用抗生素前, 可依醫囑執行細菌培養 (3) 傷口涉及的層次 : a 表皮受傷(Superficial Wounds) b 部分皮膚損傷(Partical-Thickness Wounds) c 全部皮膚損傷(Full-Thickness Wounds) d 深層損傷: 包括肌肉 肌腱 骨頭受傷 (Wounds Involving Muscle,Tendon and Bone) 4 傷口分泌物: 觀察顏色 氣味 黏度 量 國內學者慈濟醫院傷口護理師吳麗月提出傷口分泌物的量, 見表 1-1 傷口分泌物 Minimal( 極少量 ):< 5 cc /24hrs.,gauze drsg.change per day Moderate( 中量 ):5-10 cc /day,2-3 drsg.changes per day High( 大量 ):>10 cc /day, 3+ drsg.changes per day 表 1-1 傷口分泌物 六 護理目標 ( 一 ) 去除影響傷口癒合的負向因素 ( 二 ) 正確執行傷口治療及護理方法 ( 三 ) 正確保護傷口, 使傷口儘速癒合 ( 陳等 2006) 七 護理措施 護理人員是病患傷口護理過程中第一線人員, 國內學者彭 1998 劉等 2006) 金鶴坤 1989) 關於傷口的護理措施方面, 提出下列幾點 : ( 一 ) 去除影響傷口癒合的因素 1 微生物感染: (1) 接觸傷口時所有醫護人員均必須洗手 並使用無菌技術 (2) 過胖或營養不良應設法改善, 以防傷口感染 (3) 去除可能造成感染的藥物或機會 2 協助醫師施行清創術, 移除結痂與壞死組織, 以防止傷口感染, 影響 6
傷口癒合 3 防止傷口太乾燥 (1) 傷口乾燥會使蛋白纖維結塊, 影響表皮細胞的移動 依研究報告顯示 : 在溼潤的環境下, 表皮化 (epithelization) 的過程為乾燥環境下的 2 倍 (2) 適當的敷料, 如保濕性敷料或濕到濕 (Wet to Damp) 敷料, 以取代易乾的敷料 4 預防傷口受壓 摩擦 或牽扯, 傷口周圍若過份水腫, 或承受壓力 撞擊力及拉力, 會造成表皮及深部皮膚受損, 應避免 5 局部組織缺氧: 因缺氧會使傷口感染或減慢癒合, 應給予適當措施 : (1) 給予病人氧氣 ( 氧氣面罩或鼻導管給氧 ) (2) 提供足夠水分, 增加血量 減少血液濃度, 有利氧氣的輸送 (3) 減輕足部水腫, 可提高足部或穿彈性襪, 以利氧氣輸送 6 營養狀況: 傷口癒合的過程, 需有足夠的熱量 蛋白質外, 還要補充維生素 A B C 及鋅和鐵質 否則無法形成蛋白膠原纖維及肉芽組織, 影響傷口增生及修補 ( 二 ) 正確執行傷口治療 1 止血: 避免大量血液的流失及血腫 (Hematoma) 的發生, 可直接於傷口加壓 結紮出血血管 使用電燒刀 局部止血藥物 ( 如腎上腺素 Epinephine 凝血酶 Thrombin) 局部吸收血液製品 ( 如凝血酶粉劑 Thrommbin Powder 膠型吸水棉 Gelatin Sponge) 輸血( 供應血液凝血因子 Clotting Factors) 2 清潔傷口: 去除異物 細菌或壞死組織, 以生理食鹽水沖洗傷口致傷口乾淨為止, 以無菌紗布輕拍傷口內過多的沖洗液, 保持傷口溼度, 但不積存液體, 蓋上敷料, 以無菌紗布蓋住傷口以膠布貼好傷口 勿用肥皂水 雙氧水 碘酒, 會破壞傷口中白血球細胞, 阻止癒合 3 局部抗生素的使用: 視傷口細菌培養結果, 使用抗生素 4 敷料的選擇及使用: (1) 敷料功能 : 保護傷口 去清創作用 保持傷口潮濕 止痛 支持 及固定 將藥物傳至傷口及控制異味 (2) 目前市面上生產的敷料種類很多, 針對傷口的需求而有不同的功效, 可評估傷口的種類 滲出液 受傷的原因 周圍皮膚情況 時間及成本花費 慎重選擇 ( 三 ) 正確保護傷口, 使傷口儘速癒合 1 不要讓傷口直接暴露在空氣中: 選擇適當的敷料, 以隔絕細菌的生長, 並防止傷口變乾燥 2 勿使用抗酸劑在傷口上: 正常皮膚 PH 值是酸性, 可預防細菌的生長 7
使用抗酸劑會破壞 PH 值, 促使細菌生長及皮膚乾燥 3 勿在傷口上用熱: 使用吹風機或燈泡會使傷口乾燥, 延緩癒合 4 失禁病人在薦骨 尾骨處 大腿近會陰處或臀部上有傷口, 應考慮差導尿管或使用集尿袋, 以避免因受浸漬而促使組織再受傷 ( 四 ) 居家護理 傷口照顧是手術後恢復的重要項目, 有一些病人在出院前, 即已經移除傷口縫線或是釘針, 有一些是在回門診複診時才移除 無論是採取哪一種方式, 傷口照顧都是非常重要的 (1989, 金 ), 國內學者金 (1989) 許 (2002) 靳 (2006) 謝 (2006) 提出關於傷口的居家照護如下 : 1 拆線前 (1) 手術後傷口要每天更換紗布, 用優碘消毒傷口並上些抗生素藥膏, 每天一次, 直到拆線, 即使沒有滲出液體, 也最好繼續用紗布保護傷口, 避免碰撞或擦傷 (2) 傷口縫合後, 請保持傷口之乾燥 ( 即不可碰觸水 ) 必須採取擦澡方式 ; 即使可以開始淋浴或坐浴式, 時間也應控制在 10 分鐘內, 水溫不可太熱或太冷, 以避免引起頭暈 在傷口完全癒合前不要使勁磨擦傷口 (3) 傷口如果弄濕, 請儘速除去弄濕之紗布, 以消毒的棉枝 : a 沾生理食鹽水, 擦拭傷口, 再覆蓋上消毒無菌紗布 b 如果不會自行換藥, 則請回門診換藥 (4) 如果傷口較大或較為複雜之傷口, 請聽從醫師之指示返院換藥 (5) 請按照醫師指示服藥, 並避免感染 不要在傷口塗抹任何非經醫師許可的藥物或其他物質, 以免造成傷口復合不良 (6) 避免吃剌激性的食物, 如菸 酒 辣椒 等 (7) 如果有下列情形, 請立即返院接受進一步檢查治療 : a 發燒 寒顫 b 傷口出現紅 腫 熱 痛 c 傷口有膿液滲出 (8) 傷口能否拆線, 請按照醫師指示, 至外科門診追蹤 2 拆線後 (1) 依個人的狀況使用美容膠, 不須每日更換待其自然脫落或污染時再予更換, 但如果皮膚發紅起水泡必須停止使用以免造成不適及感染 (2) 拆線後傷口可以貼上紙膠 ( 白色或膚色 ), 為了促進傷口的帄滑, 以及加強拉力最好能貼兩層, 如果傷口是在臉部或是其他比較細緻的地 8
方最好貼 3-6 個月以上, 較能確保疤痕的撫帄 (3) 美容膠的貼法應與傷口成垂直方向, 紙膠應覆蓋上一圈的二分之ㄧ到三分之二 (4) 傷口處的皮膚通常需要數個月的時間才能承受最大的張力, 因此手術後一個月內最好避免提重物 用力或運動等,( 若是在患部靠近胸部, 還要避免用患側的手上舉來梳頭 ) 以免會加重傷口處皮膚張力的活動 (5) 手術後六個月內最好儘量減少日曬, 或是外出時貼膠布 塗防曬乳液, 避免疤痕處膚色變深 (6) 有些手術表面也會採用會被人體吸收的羊腸線或貓腸線, 這種縫合, 並不需要拆線, 可被人體吸收, 這種疤痕通常會比較大, 但術後的傷口照顧比較簡單, 約一週後就可貼上抗疤的膠布 參 結論 由於醫學不斷的進步, 近年來傷口治療的方法亦有許多新的發展, 傷口照護的方法必須依病人臨床病況的不同而調整, 有時處理感染的問題比傷口的生長重要 仔細的觀察傷口的變化與進展, 靈活應用有限的材料, 必能提供病患完善的傷口照護, 促進傷口的生長與癒合 肆 引註資料 金鶴坤 (1989) 傷口護理 台北: 華杏林雅萍 (2000) 淺談手術傷口感染 榮總護理 17(2) 126-130 許惠娥 (2002) 拆線後如何照顧傷口 健康世界 204(324) 66 靳燕芬 (2006) 敷料與傷口換藥疼痛 護理雜誌 53(6) 73-77 陳緯鵬等 (2006) 傷口 臨床症狀護理( 一版 269-277) 台北: 華杏 葉碧芳 (1997) 實用傷口護理 台北: 華杏 彭美姿 (1998) 影響傷口癒合的因素與傷口護理 護理雜誌 45(1) 39-43 劉可威等 (2000) 高壓氧如何促進傷口癒合 國防醫學 30(6) 518-522 劉景萍等 (2006) 癌症病人壓瘡傷口之照護 安寧療護雜誌,11(2) 謝佳琳 (2006) 凡走過必留下痕跡- 手術後傷口照顧與疤痕處理 中華民國內膜異位症婦女協會會刊 13(9) 13 Dorothy,B.D.(2004).Wound Assessment.Tips and Techniques. Advances in skin& Wound Care.17(7).369-372 9