行政院衛生署所屬事業中央健康保險局 98 年度工作考成實施要點 ( 核定本 ) 98 年 4 月 21 日院授研管字第 0980007814 號函核定 一 本要點依國營事業工作考成辦法第 3 條及第 11 條之規定訂定, 經報行政院核定後實施, 修正時亦同 二 中央健康保險局之年度工作考成, 依本要點辦理, 惟於 98 年度終了前轉為行政機關則不適用本要點 三 中央健康保險局之年度工作考成評估面向及各面向所占權數如次 : ( 一 ) 財務管理 14 ( 二 ) 資源管理 50 ( 三 ) 經營管理 21 ( 四 ) 人力 5 ( 五 ) 國家政策 10 合計 100 四 中央健康保險局之年度工作考成, 應於年度結束後, 就附表 1 及附表 2 所訂評估面向 指標及評量計算方式辦理自評作業, 並將自評報告併同年度決算書, 於次年期限前提報主管機關, 並副送行政院各複核單位 五 每一評估指標實績超出基準或辦理情形特優者予以加分, 最高 100 分 實績低於基準或辦理情形欠佳者酌予扣分, 最低 0 分, 如有特殊情形或政策因素以致影響分數者, 應於報告內詳加說明, 作為評分之參考 六 本要點所訂評估指標, 均應逐項將辦理情形, 依照附表 2 中央 1

健康保險局工作考成評估面向 指標及評量計算方式 所訂評估指標, 予以具體詳細列入年度工作考成檢討報告, 如有未列報或未按本要點所訂經營績效評估面向 指標及評量計算方式列報告, 該項目不計分 2

附表 1 面向及評估指標 權數 目項類 審核 部門 備 註 財務管理 1. 保險費收繳率 12 14 2. 資金運用收益 2 資源管理 50 3. 醫療資源運用效能 27 3.1IC 卡上傳門診高診次保險對象輔導就醫次數下 7 降比率 3.2 全年藥費占健保支出比率 10 3.3 醫療院所輔導改善率 6 3.4 業務宣導 4 4. 醫療給付效率 7 4.1 啟動點值結算 效率 7 5. 醫療服務品質提升率 12 5.1 門診手術 ( 含 ESWL) 後 2 日內急診或住院率 3 5.2 出院後 14 日內再住院率 3 5.3 住院清淨手術抗生素 3 日以上 ( 含 ) 使用率 3 5.4 糖尿病病患血液肌酸酐 ( 換算 egfr) 檢查執行 3 率 6. 醫事服務機構違規查核追回金額 4 4 經營管理 21 7. 行政管理費管控力 6 8. 民眾滿意度 10 9. 資料保護力 5 人力 5 10. 用人費率 5 國家政策 10 11. 家庭醫師制度推廣 4 3

財 務 管 理 資 源 管 理 12. 中央健康保險局改制行政機關規劃作業 6 附表 2 中央健康保險局工作考成工作考成評估評估面向面向 指標及評量計算方式 評估指標 計算公式 權數 評量計算方式 1. 保險費收 ( 實收保險費 / 開單保 12 達 96.36%, 得基準分 80 分, 每增 ( 減 )0.2% 繳率 險費 )x100%, 加 ( 減 )1 分 註 : 本項評分係計算投保單位及被保險人年 度保險費收繳率, 以保險費年月為上年度 11 月至當年度 10 月之開單保險費 ( 例如 98 年度保險費收繳率係以保費年月 97 年 11 月至 98 年 10 月 ) 為計算基準, 實收保 險費係指截至 98 年 12 月底之收回金額 2. 資金運用 ( 當年度資金運用收 2 資金運用收益率與五大銀行 ( 台銀 合庫 收益 益 / 可運用資金平均 彰銀 一銀及華銀 ) 活期儲蓄存款年平均利 營運量 ) 100% 率比較, 基準分 80 分, 每增一碼 (0.25%) 加 2 分, 每減一碼扣 2 分, 滿分為 100 分 3. 醫療資源 27 運用效能 3.1IC 卡上 1.( 輔導後平均就醫 5 1. 高診次保險對象輔導後之平均門診就醫 傳門診高 次數 - 輔導前平均 次數較輔導前下降 50% 得 80 分, 下降比 診次保險 就醫次數 )/ 輔導 率每增 ( 減 )0.5%, 加 ( 減 )1 分 對象輔導 前平均就醫次數 ( 註 : 排除西醫急診 牙醫急診 慢性病連續 就醫次數 含中西牙門診, 高 處方調劑 代辦預防保健 性病患者全 下降比率 診次保險對象為 面篩檢愛滋病毒計畫 職災案件 代辦 IC 卡上傳每月門 門診戒菸治療試辦計畫 代辦精神科強 診 20 次之個案 ) 制住院 代辦孕婦全面篩檢愛滋計畫 代辦無健保結核病案件 愛滋病案件 65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種等 代辦案件對象 2.( 前一年度輔導對 2 ( 前一年度輔導對象 - 當年度仍屬輔導對 象 - 當年度仍屬輔 象 )/ 前一年度輔導對象占率達 50% 者, 導對象 )/ 前一年 得基準分 80 分, 占率每增 ( 減 )1%, 加 ( 減 ) 度輔導對象 分 1 分 4

評估指標計算公式權數評量計算方式 3.2 全年藥費占健保支出比率 3.3 醫療院 所輔導改 善率 3.3.1 醫療 院所異常 管理及輔 導 3.3.2 輔導 管理及輔 導院所改 善率 3.4 業務宣 導 註 : 全年門診申報 就醫次數 200 次 即列入輔導對象 藥費 / 醫療費用總數 100 % 平均每分局執行 8 個 醫療項目 所有執行項目輔導後 醫療院所改善家次數 / 所有執行項目輔導 醫療院所家次數 100 % 年度中民眾認知率 年度結束後民眾認知 率 註 : 排除西醫急診 牙醫急診 慢性病連續 處方調劑 代辦預防保健 性病患者全 面篩檢愛滋病毒計畫 職災案件 代辦 門診戒菸治療試辦計畫 代辦精神科強 制住院 代辦孕婦全面篩檢愛滋計畫 代辦無健保結核病案件 愛滋病案件 65 歲以上老人流行性感冒疫苗接種等 代辦案件對象 10 藥費占率落在 24.00%~26.20% 區間內, 得 6 基準分 80 分, 小於或大於此區間, 每增 ( 減 )0.1%, 減 ( 加 )1 分 註 : 計算公式之分母單位為 點 各分局就去年執行項目檢討後, 增減選擇高 利用及高單價檢查 檢驗 藥品及治療項目, 利用檔案分析方式進行醫療院所異常管理 及輔導, 執行 10 項, 得 80 分, 每增 ( 減 ) 1 項, 加 ( 減 )3 分 (50%) 輔導改善率達 96.69%, 得 80 分, 每增 ( 減 )1%, 加 ( 減 )3 分 (50%) 4 當年度民眾認知率調查結果後測與前測之 比較, 增加 2% 者, 得基準分 80 分, 每增 ( 減 )1%, 加 ( 減 )1 分 得分 =80+( 後測 - 前測 -2%)/1% 註 : 1. 依年度宣導項目, 辦理一般民眾對年度宣 導項目認知率調查 2. 本項成績之計算, 如本局與衛生署均執行 5

評估指標計算公式權數評量計算方式 4. 醫療給付效率 4.1 啟動點 值結算 效率 5. 醫療服務品質提升率 5.1 門診手 術 ( 含 ESWL ) 後 2 日內 急診或住 院率 以延誤或提前天數增 減分, 法定完成當季 點數計算之次日 ( 當 季結束後第 4 個月初 啟動 ) 門診手術 ( 含 ESWL ) 後 2 日內急診或住 院人次 / 門診手術人 次 調查, 成績之計算為 本局認知率得分 60%+ 衛生署認知率得分 40% 如衛生署 未執行本項調查, 則本項成績以本局執行 調查之結果得分為依據 7 準時啟動者得基準分 80 分, 逾期者, 每逾 10 日減 1 分 註 : 準時啟動 之定義如下 : 1. 係指依據 全民健保醫事服務機構醫療服 務審查辦法, 以該季結束後 3 個月月底 前之核定醫療服務點數計算為原則, 故最 快僅能於該季結束後第 4 個月月初準時啟 動 2. 惟因非可預期之政策或環境因素, 致延後 啟動結算作業者不予扣分 3. 加分 : (1) 依各總額各季支委會時程提各總額支付 委員會確認點值無誤加 10 分 ( 各部門各 2 分 ) (2) 各總額各季支委會確認點值無誤後,1 個 月內發函各分局依結算點值進行暫 核付 及點值結算後追扣補付事宜加 10 分 ( 各部 門各 2 分 ) 3 達 1.31% 者得基準分 80 分, 每減 ( 增 )0.01 %, 加 ( 減 )1 分 分子 : 門診手術後 2 日 ( 含 ) 內急診或住院的 人次 - 排除同日先急診後手術案件 分母 : 門診手術人次 註 : 1. 門診手術 : 醫令代碼前 2 碼為 62-88 及 6

評估指標 計算公式 權數 評量計算方式 50023A 50024A 50025A 50026A 50023B 50024B 50025B 50026B 且醫令代碼長度為 6 或 7 且排除案件分類 02 ( 急診 ); 門診手術係指門診醫令申報符合本局支付標準第二部第二章第七節 ( 手術章節 ) 者 2. 急診係指門診案件分類 02, 住院係指申報住院者 3.2 日 ( 含 ) 內 : 例如 7/23 施行門診手術, 則 7/23~7/25 有再急診 ( 或再住院 ) 者為符合分子條件 4. 判定分子有無再急診或再住院時 : (1) 用分母之 ID 進行勾稽 (2) 分母部分若治療結束日不為空白, 取治療結束日否則取就醫日期 (3) 分子部分之再急診採用就醫日期與分母進行比對 ; 再住院採用入院日與分母進行比對 (4) 當急診與手術同一日時, 利用健保卡就醫序號排除當日先急診再門診手術之案件 ( 即 : 再急診之健保卡就醫序號 > 門診手術之健保卡就醫序號 ) 5. 分母依不同維度同 1 人同 1 日若有多種手術僅計算 1 次 6. 分子 2 日 ( 含 ) 內若有多次急診 ( 或住院 ) 亦僅採計 1 次 5.2 出院後 出院後 14 日內再住 3 達 6.93% 者, 得基準分 80 分, 每減 ( 增 ) 14 日內 院案件數 / 出院案件 0.1%, 加 ( 減 )1 分 再住院率 數 註 : 1. 分子 :14 日內再住院案件數 2. 分母 : 出院案件數 3. 排除精神科個案 乳癌試辦案件 化學治療及放射線治療 早產安胎個案 罕見疾病黏多醣症 轉院案件 新生兒未領卡 血友病 冠狀動脈繞道手術 放置冠狀動 7

評估指標 計算公式 權數 評量計算方式脈血管支架 器官移植等項目 5.3 住院清淨手術抗生素 3 日以上 ( 含 ) 使用率 住院手術後使用 3 日以上 ( 含 ) 抗生素案件數 / 清凈手術案件數 3 達 23.46% 者, 得基準分 80 分, 每減 ( 增 ) 0.2%, 加 ( 減 )1 分 註 : 1. 分子 : 從執行清淨手術的同一清單之中, 找出執行住院手術的醫令 ( 取執行迄日最大者代表 ), 再找出使用抗生素的醫令 ( 取執行迄日最大者代表 ), 後者 - 前者 3 2. 分母 : 醫令代碼第一碼為 6 7 8 的醫令 3. 清淨手術 : 案件分類為 2 ( 論病例計酬 ), 且 DRG 碼為 0163A 0163B 0209A 0209B 0290A 0471A 4. 抗生素藥品 : 醫令代碼為 10 碼, 且藥理分類前 4 碼為 0812 5.4 糖尿病病患血液肌酸酐 ( 有執行血液肌酸酐 ( 換算 egfr) 檢查之病人 ID 歸戶人數 / 糖 3 達 70.5% 者, 得基準分 80 分, 每增 ( 減 ) 0.2%, 加 ( 減 )1 分 註 : 換 算 尿病且使用糖尿病 1. 分子 : 分母 ID 中, 在統計期間有執行血 egfr) 檢查執行率 用藥之病人數 液肌酸酐檢查之病人 ID 歸戶人數 2. 分母 : 門診主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥之病人數 3. 糖尿病 : 任一主 次診斷之 ICD-9-CM 前三碼為 250 之門診案件 4. 糖尿病用藥 : 指 ATC 前 5 碼為 A10BA A10BB A10BC A10BD A10BX A10BF A10BG A10AB A10AC A10AD A10AE 5. 血液肌酸酐檢查 : 係指申報醫令代碼前五碼為 09015 之案件 6. 計算符合分母條件之 ID 時, 主次診斷為糖尿病且使用糖尿病用藥這兩個條件限定 要發生在同處方案件 8

經營管理 評估指標 計算公式 權數 評量計算方式 7. 計算符合分子之 ID 時, 從分母的 ID 繼續觀察, 只要該 ID 於統計期間有執行血液肌酸酐檢查即成立 6. 醫事服務機構違規查核追回金額 7. 行政管理費管控力 8. 民眾滿意度 9. 資料保護力 1.( 本年度追回金額 - 基本值 )/ 基本值 2. 本年度輔導醫事服務機構正確申報後自動繳回之誤報金額 /500 萬元 ( 行政管理費 / 醫療費用總額 ) 100%由健保局辦理健保服務滿意度調查被保險人資料非法件數或管理弊端 : 按各局點分數平均值計算 4 1. 以前一年追回金額為基本值, 達基本值得基準分 80 分, 每增 ( 減 )5%, 加 ( 減 ) 1 分 A=80+ ( 本年度追回金額 - 基本值 )/ 基本值 /5% 100 註 : 追回金額指違規醫事服務機構經查處後追回已支付 ( 申報 ) 總金額 2. 輔導醫事服務機構正確申報後自動繳回之誤報金額, 每繳回 500 萬元, 加 1 分 B=( 本年度輔導醫事服務機構正確申報後自動繳回之誤報金額 /500 萬元 ) 1 得分=A+B 100 6 與 1.51%( 前 3 年平均值 ) 比較, 在正 ( 負 )2% 範圍內, 得基準分 80 分 每減 ( 增 ) 0.5%, 加 ( 減 )1 分 註 : 排除政策性因素 特殊事故因素及與本局業務無關之委辦業務費用 10 滿意度達 80 %者, 得基準分 80 分, 每減 ( 增 )1%, 減 ( 加 )1 分 ( 占權數比率 : 民眾 50 %; 投保單位 30 %; 醫事機構 20 %) 註 : 調查執行計畫書應於本要點核定後 1 個月內報衛生署核備 5 非法件數或管理弊端 0 件者, 得基準分 80 分 1. 未能及時發現問題, 致造成控管疏失者, 每件減 2-10 分 如 :IP 位址或網頁遭入侵或置換者每件減 2 分 資料外洩者每件減 10 分 2. 強化內部控制或資通安全或適時發現弊端並修訂內部控制或防弊措施, 依下列所 9

人力 國家政策 評估指標 計算公式 權數 評量計算方式列項目每項加 1~5 分, 每項加分最高以 5 分為限 (1) 獲資安認證通過者, 每一證書加 1 分 (2) 外部資安稽核表現優良者加 1 分 (3) 適時發現弊端並修訂內部控制或防弊措施者, 每項加 1 分 (4) 辦理資安教育訓練, 每 2 場加 1 分 (5) 辦理其他維護資訊安全之重大措施著有績效者, 每項加 1 分 10. 用人費 ( 用人費用 / 行政管 5 達 49.06 %者, 得基準分 80 分, 每減 ( 增 ) 率 理費 ) 100% 1%, 加 ( 減 )1 分 11. 家庭醫 1. 會員指定率 : 家醫 4 1. 會員指定率達 16% 者, 得基準分 80 分, 每 師制度推 群收案會員數 / 家 增 ( 減 )0.5% 加 ( 減 )1 分 (50%) 廣 醫群看診人數 ( 不 2. 固定就診率達 40% 者, 得基準分 80 分, 每 含合作醫院 ) 增 ( 減 )0.5% 加 ( 減 )1 分 (50%) 2. 固定就診率 : 收案 會員在家醫群就醫 次數及收案會員至 合作醫院之就醫次 數 / 收案會員於轄 區西醫就醫次數 12. 中央健 6 1. 於 98 年 6 月底前完成改制行政機關規劃 康保險局 作業簽院者, 得基準分 80 分, 每提前 ( 改制行政 延後 )1 個月, 加 ( 減 )5 分 機關規劃 2. 依據院核定規劃作業具體執行者, 每完成 作業 ( 落後 ) 進度 10% 者, 加 ( 減 )2.5 分 10