一 目的 精神科住院病人身體約束之護理作業規範 中華民國精神衛生護理學會 97.03 公告 本作業規範乃基於病人安全 病人尊嚴與自主權之理念, 整合身體約束的執行原則與住院病人的護理作業流程, 以為護理人員執行身體約束臨床護理照護之依循, 使護理人員能有效且適當的執行身體約束措施來預防病人發生自傷 商人 破壞物品行為 或活動上之可能危險, 以期能協助病人儘速恢復自我控制 二 名詞解釋 1. 住院病人 - 泛指精神科急 慢性照護單位所收療之住院中的病人 2. 身體約束 - 醫護人員運用約束工具來限制病人肢體活動以達到保護病人的目的 可配合病床或保護 ( 隔離 ) 室等設備之使用, 為暫時性的醫療處置 三 適用情境 1. 預防病人或他人發生立即性傷害 - 如攻擊 破壞 自殺或自傷等行為 2. 保護性預防處置 - 如避免跌倒危險 保存病人體力等 3. 輔助病人接受必要之醫療處置 - 如避免病人自拔靜脈導管或鼻胃管 四 執行原則 1. 評估病人具立即危險而在其他護理措施介入下 ( 如護理指導 引導情緒發洩 安撫情緒等 ) 仍無法排除時, 應立即設法取得醫療團隊之共識已進行必要之約束處置 2. 約束是一種暫時性的輔助醫療措施, 約束處置只能用來保護病人之人身安全 約束前 1
應謹慎評估約束啟用的原因, 不可將 身體約束 當做處理病人問題行為的唯一處置 懲罰病人的不合作行為或是為替代性治療 3. 須避免長時間的約束, 每次約束以 2 小時為限, 需更新醫囑, 以減少併發症的產生 4. 約束處置應遵守知情同意的原則 約束前應已向病人與家屬詳細解釋需要約束之原因並取得同意, 且須將說明內容載入護理紀錄中 5. 約束的決策過程, 需考慮病人安全 尊嚴及自主性權利 5.1 執行約束時應掌握必要之最少身體現制的原則 5.2 約束隔離病人時需考慮空間的隱密性以維護病患的尊嚴 5.3 病人有拒絕受約束的權利 病人 ( 或家屬 ) 拒絕進行之體約束時, 除病人有安全上立即性之威脅外 ( 自傷或暴力 ), 不可採取強制約束, 應請醫師親自檢視病人並進行溝通 6. 約束必須有醫囑才能執行, 護理人員不能接受 P.R.N. 約束隔離的醫囑 ; 唯緊急情況下, 出現自傷或暴力之危急情況時, 可接受口頭醫囑先執行約束處置, 再由醫師診視並補立醫囑 7. 執行約束處置前 中與解除約束後, 護理人員均應確實執行身體評估, 以病人安全為優先考量 7.1 約束帶的固定宜牢靠 鬆緊適宜 ( 約束帶與肢體間應留置 一指幅 的空隙 腹部約束帶與腹部間應留置 手掌握拳自由進出 的空隙 ) 並注意約束之體血液循環狀況 7.2 約束病人時應每 15 分鐘探視病人, 評估病人的生理需求 呼吸型態與次數 肢體末梢循環情況 及約束原因是否持續存在等, 並提供必要護理以滿足病人之需求 7.3 除上述之探視頻率外, 下列情況之病人接受約束處置時, 須特別密切觀察及評估 : 2
⑴ 生命徵象不穩定 ; 且有嚴重感染 心血管 或是新陳代謝疾病者 ⑵ 腦部病變及失智症之患者 ⑶ 病人皮膚狀況欠佳者 ( 如肢體或全身水腫 或長期服用類固醇之病人 ) 7.4 使用長期約束之病人, 應評估約束是否對病人產生生理 心理 社會 或靈性等不良之合併症, 具體紀錄內容包括 : ⑴ 壓瘡 血氧濃度 血糖 血壓等不正常改變 代謝速度減緩 盜汗 發紺或吸入性肺炎 ⑵ 神經叢 骨骼或軟組織受傷 肌肉強度與張力減弱 肢體水腫 ⑶ 意識喪失 躁動不安與焦慮 ⑷ 喪失尊嚴與信心 ⑸ 冷漠 溝通減少 社交隔離 7.5 約束過程如出現上述約束合併症且評估無立即危險之可能時, 須通知醫生暫停約束, 改採其他治療方式 五 約束禁忌症 約束病人前應審慎評估病人之健康狀況, 具下列症狀之病人不宜使用約束處置 : 1. 病人有抽搐發作史 2. 肢體有神經或骨骼之問題者 3. 肢體上有動靜脈瘻管者 4. 罹患呼吸及心血管疾病者 3
六 設施配備 1. 四肢約束帶 : 磁扣約束帶 1 套或布條約束帶 2-4 條 2. 約束衣 :1 套, 視病人需求準備 ( 附註 : 選擇約束衣時不應併用約束帶 ) 3. 胸部約束帶 :1 套 ( 或以床單替代 ) 4. 腹腰部約束帶 : 磁扣腹腰約束帶 1 套或布條腹腰約束帶 1 條 ( 或以床單替代 ) 5. 約束專用推床 ( 或病床 ):1 台 6. 保護室 ( 或單獨隱密的病室 ) 七 評估與紀錄 1. 暴力行為評估與紀錄 - 應包含暴力危險等級評估 情緒及行為表現 2. 自傷行為評估與紀錄 - 應包含自傷危險等級評估 情緒及行為表現 3. 處置過程紀錄 - 應包含啟用約束之必要性 形式 持續時間 醫護人員向病人或家屬之說明內容 ( 含求救之安全設備說明 ) 處置過程 解除約束之原因及時間 4. 密切觀察紀錄 - 每次探視病人時應評估且紀錄, 包括病人之情緒反應及行為表現 生命徵象 血循及皮膚完整性 藥物之給予及副作用 生理需求之滿足 是否服解除約束條件等 八 精神科住院病人約束標準作業流程 1. 執行約束前的預備作業 1.1 協助醫師向病人 ( 及家屬 ) 說明, 讓病人 ( 及家屬 ) 瞭解啟用約束的原因, 以即 4
可以解除約束的條件 1.2 確任指揮者 ( 附註 : 擔任指揮者之順位依序為 : 當時在場之主治醫師 護理漲或最資深的醫護人員 ) 及召集最足夠協助約束之工作人員 ( 至少三人, 五人為宜, 特殊危險狀況則需召集更多工作人員 ) 1.3 備妥約束用品及依據醫囑準備必要之鎮靜注射藥物 1.4 依據病人情況判斷採行約束的方式, 包括上肢約束 上肢加腹腰部約束 四肢約束 四肢加胸部約束或約束衣 1.5 指揮者與協助約束之工作人員完成工作分派, 包括固定病人的頭部 ( 病人頭部側向無工作人員測並以枕頭固定之 ) 固定病人的肩與腕 及固定病人的膝關節與足背上方, 固定肢體與執行約束的工作人員應由不同的人員擔任, 並一同前往約束場所 1.6 執行環境的隔離, 主動疏散圍觀病友 ( 及家屬 ), 並去除周圍可能被病人取用攻擊的物品 家具 2. 執行約束中的作業 2.1 由約束執行指揮者發號施令引導約束 2.1.1 指揮者以緩和病人情緒的技巧嘗試勸服病人, 並引導並人質安全且隱蔽的場所 ( 如隱密單獨的病室 ) 再進行約束為宜 ; 若病人無法配合引導, 則採 推病床至病人所在地進行約束 的原則, 以避免長距離推拉抬行對病人及工作人員造成傷害 2.1.2 指揮者發號約束指令後, 協助約束之工作人員須同時行動及固定病人的肢體並進行約束, 以避免病人肢體反抗時受傷 若病人過於激動時, 可彈性使用 5
被單或薄被覆蓋於病人身上限制其肢體活動後再迅速固定肢體, 以避免病人肢體反抗時受傷 2.2 肢體約束的執行 2.2.1 負責固定病人肢體之工作人員, 應注意施行方向 ( 應以四肢貼近軀幹方式來固定 ) 不可強力壓制病人四肢或反折四肢活動關節, 所有工作人員須等待約束全部完成後才能放手 2.2.2 工作人員協助病人平躺於約束推床或病床上, 四位工作人員分別站立於病人兩側, 同時握住病人手肘與手臂 膝關節與足背上方並固定於床面 ; 若僅由二位工作人員執行約束, 則二位工作人員分別站立於病人兩側, 同病人手肘與手臂並順序固定於床面 2.2.3 負責固定約束帶之工作人員, 取出約束帶分別約束病人的雙手腕關節與雙腳踝關節, 並將約束帶固定於推床 ( 病床 ) 的約束環或床架上 2.2.4 胸部約束帶須合併使用四肢約束帶時, 應先使用胸部約束帶固定後再執行四之約束 若使用布條約束帶時應以 雙套結 來固定關節 ( 註 : 若病人手腕及腳踝過細可適時於約束袋內先圍以細綿布等物纏繞後再使用約束帶 ) 2.2.5 提供病人枕頭及被蓋使用, 將約束推床 ( 病床 ) 之床頭抬高 30 度, 並將推床高度降至最低點 2.3 約束衣的執行 2.3.1 使用時機 : 僅需約束病人雙手, 病人仍能自由行動 2.3.2 選擇適合病人尺寸之約束衣, 不宜太緊或太鬆 2.3.3 站立於病人右後方, 協助病人將雙臂套入左右衣袖中, 並將雙臂在胸腹部前 6
左右交叉, 在將衣袖拉至病人背後固定打活結 2.3.4 密切觀察病人, 防範病人跌倒 或被病友解開約束衣 2.4 腹腰部約束帶的執行 2.4.1 使用時機 : 加強約束 保護激躁病人 及防範跌落病床 協助病人臥床休息等情境 2.4.2 將適當長寬之布條 床單或腹腰約束帶 ( 若為磁扣式需確實固定於約束扣環上 ) 至於病床中央或輪以上 2.4.3 協助病人躺於腹腰約束帶的位置, 並調整至病人感到舒適的位置 2.4.4 固定腹腰約束帶, 依病人狀況, 例如保護性約束者 可允許翻身或坐起者調整可活動的程度 2.4.5 密切觀察病人 2.5 立即執行安全檢查, 清除病人身上 ( 如手錶 眼鏡等 ) 及約束廠所內潛在性的危險物品, 避免病人自傷或破壞 2.6 依據醫囑給予鎮靜藥物注射, 並向病人說明每 15 分鐘會前往探視一次, 且說明解除約束的情境 3. 執行約束後的作業 3.1 每 15 分鐘探視時應評估 : 3.1.1 生命徵象與特殊用藥之副作用 3.1.2 約束肢體之膚色 腫脹度 脈搏 活動 3.1.3 確實檢視約束帶或約束衣之鬆緊度並適當調整 3.2 滿足生理需求, 包括協助飲水 進食 排泄 擦汗 更衣等 7
3.3 適時陪伴病人以減少害怕焦慮 3.4 依據評估病人精神狀態結果, 下列情境可提供醫師評估是否可考慮用藥之建議 : 3.4.1 與約束隔離後仍情緒激動者 3.4.2 受精神症狀干擾無法平靜者 3.4.3 約束原因持續存在至長時間的約束後仍無法解除者 3.4.4 約束中無法入眠者 3.4.5 約束中仍表現強烈自傷或暴力等出動言行者 3.5 下列情境可建議醫師解除身體約束 : ⑴ 確認病人情緒穩定 具行為控制能力 可接受約定 無傷人或自傷之虞 ; ⑵ 因意識形態 認知功能以及跌倒危險性而採取保護性約束之原因消除者 4. 約束解除後的作業 4.1 解除約束後應與病人交談, 了解病人在約束中之感受並給予心理支持 4.2 與病人討論適切之因應行為, 強化自我控制能力 4.3 歸還病人於約束時代為保管之物品, 如手錶 眼鏡 4.4 將約束用物歸位, 保持環境清潔 4.5 完成處置過程紀錄及解除約束後病人之情緒反應與行為表現之紀錄 4.6 依據自殺及暴力事件發生之嚴重程度, 完成相關行政流程 8