百年意外伤害保险 A 款条款 百年意外伤害保险 A 款条款 第一条 保险合同构成 百年意外伤害保险 A 款合同 ( 以下简称 本合同 ) 由本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保书副本 本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及其他与本公司共同认可的书面协议构成 若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档, 则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同的构成部分, 其效力与正本相同 ; 若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时, 则以正本为准 第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 本公司同意承保是指投保人交付保险费, 本公司核保通过并签发保险单 合同生效日期在保险单上载明 本公司承担的保险责任从载于保险单上的生效日零时开始 第三条保险金额本合同被保险人的保险金额由投保人和本公司约定并于保险单上载明 第四条未成年人身故保险金限制若被保险人为未成年人, 身故保险金总和不超过保险监管机构规定的限额 第五条保险期间及续保本合同保险期间最长为一年, 自生效日零时开始起算 每年保险期间届满时, 经本公司审核同意后可以续保 第六条 保险责任 在本合同有效期内, 本公司承担下列保险责任 : 1 被保险人遭受意外伤害, 并自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致身故的, 本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后给付意外身故保险金, 本合同效力终止 2 被保险人遭受意外伤害, 且自该意外伤害发生之日起 180 日内因该意外伤害导致中国保险监督管理委员会发布的标准编号为 JR/T0083--2013 人身保险伤残评定标准及代码 保监发 2014 6 号 ( 以下简称 伤残标准 并详见附件 ) 所列伤残之一的, 本公司将按该表所列给付比例乘以基本保额给付意外伤残保险金 ; 如治疗仍未结束的, 按事故发生之日起第 180 日的身体状况进行伤残鉴定, 本公司据此给付意外伤残保险金 被保险人因同一意外伤害事故而导致 伤残标准 所列两处或两处以上伤残时, 应对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 同一部位和性质的伤残, 不得采用 伤残标准 两条以上或者同一条文两次以上进行评定 1 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款该次意外伤害导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金的, 按较严重等级标准给付, 但前次已给付的伤残保险金 ( 投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金 ) 应予以扣除 本公司对被保险人给付的保险金以被保险人的保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到被保险人的保险金额时, 本合同效力终止 第七条 责任免除 因下列情形之一, 导致被保险人身故或伤残的, 本公司不承担给付保险金的责任 : 1 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害; 2 因被保险人故意犯罪 抗拒依法采取的刑事强制措施 自杀 猝死 斗殴或故意自伤; 3 被保险人醉酒, 服用 吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品 ; 4 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车; 5 战争 军事冲突 恐怖活动 暴乱 武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染; 6 被保险人参加潜水 跳伞 攀岩 驾乘滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险活动 ; 7 被保险人因怀孕 流产 分娩( 含剖腹产 ) 避孕 人工受孕 绝育手术 治疗不孕不育症及由此导致的并发症 精神疾患 医疗事故导致的意外伤害 发生上述情形之一导致被保险人身故的, 本公司对被保险人的保险责任终止 对于已经给付过保险金的, 本公司对被保险人不退还未满期净保险费 ; 对于未给付过保险金的, 本公司退还被保险人的未满期净保险费 第八条 明确说明与如实告知 订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的内容 对本合同中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时会在投保单 保险单或者其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司会就投保人 被保险人或受益人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 对于故意不履行如实告知义务的, 本公司对本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 对于因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 本公司对本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但退还保险费 第九条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 第十条 受益人的指定和变更 1 投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人, 身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益人顺序和受益份额, 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 2 投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 将及时在保险单上批注或附贴批单 3 投保人在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经过被保险人书面同意 2 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 4 被保险人身故后, 遇有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 5 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 6 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 7 受益人故意造成被保险人身故 伤残 疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 第十一条 保险事故通知 投保人 被保险人 受益人或其他有权领取保险金的人在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公 司, 否则, 投保人 被保险人 受益人或其他有权领取保险金的人需承担由于延迟通知致使本公司增加的勘查 检验等费用, 因不可抗力导致的通知延迟除外 如果投保人 被保险人 受益人或其他有权领取保险金的人故意或者因重大过失未及时通知本公司, 致使保险事故的性质 原因 伤害程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的 责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响 本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十二条 保险金申请 1 意外身故保险金的申请申请人填写保险金理赔申请书, 并凭下列证明 资料向本公司申请给付意外身故保险金 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 申请人法定有效身份证明及与被保险人的关系证明 ; (3) 公安部门或本公司认可的医院出具的被保险人死亡证明书 ; (4) 如被保险人为宣告死亡, 申请人须提供人民法院出具的宣告死亡判决书 ; (5) 被保险人殡葬证明 户籍注销证明 ; (6) 意外事故证明, 乘坐或驾驶非营运交通工具除外 ; (7) 交通事故导致意外伤害的, 需提供由公安交通管理机关出具的交通事故责任认定文件 ; (8) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 2 意外伤残保险金的申请申请人填写保险金理赔申请书, 并凭下列证明 资料向本公司申请给付意外伤残保险金 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 申请人法定有效身份证明 ; (3) 由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据 伤残标准 所出具的伤残程度鉴定书 ; (4) 意外事故证明, 乘坐或驾驶非营运交通工具除外 ; (5) 交通事故导致意外伤害的, 需提供由公安交通管理机关出具的交通事故责任认定文件 ; (6) 申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 3 若申请人委托他人代为申请保险金, 受委托人还应提供申请人亲笔签字的授权委托书 受委托人的法定有效身份证明等相关证明文件 4 以上保险金申请的证明和资料不完整的, 本公司将一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料 第十三条 保险金给付 3 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 1 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但合同另有约定的除外 本公司应当将核定结果通知被保险人或者受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本合同对给付保险金的期限有约定的, 本公司应当按照约定履行给付保险金义务 2 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失 3 本公司依照前款的规定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 4 本公司自收到给付保险金的申请和有关证明 资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 第十四条 法院宣告死亡的处理 1 如果被保险人在本合同有效期内因意外伤害事故失踪, 而且被法院宣告死亡, 本公司以判决书宣告之日为准, 按本合同的约定给付身故保险金 2 如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡, 受益人或者其他领取保险金的人应于知道或应当知道之日起 30 日内, 向本公司退还已收取的保险金 第十五条诉讼时效申请人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 第十六条 职业或工种变更 被保险人变更其职业或工种时, 投保人或被保险人应于 10 日内以书面形式通知本公司 被保险人所变更的职业或工种, 依照本公司职业或工种分类其危险程度降低时, 本公司自接到通知之日起按变更前后被保险人保险费差额退还未满期净保险费 ; 其危险程度增加时, 本公司于接到通知后, 自其职业或工种变更之日起, 按变更前后被保险人保险费差额增收保险费 对于分期交付保险费的, 本公司将按照被保险人变更后的职业或者工种收取以后各期保险费 被保险人所变更的职业或工种, 依照本公司职业或工种分类其危险程度增加, 但未依前项约定通知本公司并交付增收的保险费而发生保险事故的, 本公司在给付保险金时按照实收保险费与应收保险费的比例支付 被保险人职业或工种变更之后在本公司拒保范围内的, 本公司不承担给付保险金责任 第十七条 年龄确定与错误处理 1 被保险人的年龄以周岁计算 2 投保人在申请投保时, 应将与法定有效身份证明相符的被保险人的出生日期在投保书上填明, 如果发生错误应按照下列规定办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除合同, 并退还未满期净保险费 对合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担保险责任 本公司行使合同解除权适用本合同 第九条本公司合同解除权的限制 的规定 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 本公司在给付保险金时按照实付保险费与应付 4 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 保险费的比例支付 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人支付的保险费多于应付保险费的, 本公司应 当将多收的保险费无息退还给投保人 第十八条 地址变更 投保人地址变更时, 应及时以通知本公司 投保人未通知的, 本公司按本合同注明的最后地址发送 的有关通知, 均视为已送达投保人 第十九条 合同内容变更 在本合同有效期内, 经投保人和本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应 当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和本公司订立书面的变更协 议 第二十条 投保人解除合同的处理 投保人于本合同生效后, 可以书面通知要求解除本合同 1 投保人要求解除合同时, 应提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 保险费交费凭证 ; (3) 解除合同申请书 ; (4) 投保人的法定有效身份证明 2 投保人要求解除本合同的, 自本公司接到解除合同申请书之日起, 本合同效力终止 本公司于收到解除合同申请书及上述证明和资料之日起 30 日内退还未满期净保险费 第二十一条争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 也可以依法向人民法院起诉 第二十二条 释义 本公司 指百年人寿保险股份有限公司 意外伤害 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 猝死 指表面健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准 斗殴 是指双方或多方通过拳脚 器械等武力以求制胜的行为 斗殴的认定, 如有司法机关 公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准 醉酒 是指因饮酒而表现出动作不协调 意识紊乱 舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态 醉酒的认定, 如有司法机关 公安部门的有关法律文件 本公司认可的医院诊断书等, 则以上述法律文件 诊断书等为准 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品 管制药品 指根据 中华人民共和国药品管理法 及有关法规被列为特殊管理的药品, 包括麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品及放射性药品 5 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生意外伤害事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过道路交通法规规定的标准 无合法有效驾驶证驾驶 指以下情形之一: 1 没有驾驶证驾驶; 2 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆; 3 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶; 4 未经公安交通管理部门同意, 持未经审验的驾驶证驾驶 ; 5 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; 6 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 无有效行驶证 指下列情形之一: 1 没有机动车行驶证; 2 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 潜水 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 未满期净保险费 未满期净保险费 = 本期应交保险费 (1-35%) (1- 本期保险费已经过日数 / 本期保险费承保日数 ) 本期保险费已经过日数不足 1 日的按 1 日计算 申请人 指保险金受益人或其他有权领取保险金的人 本公司认可的医院 系指本公司指定的医院, 在无指定医院的县市地区选择医院时须经本公司同意且应当满足以下条件 : 经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括 : 精神病院及专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全日 24 小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务 周岁 指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 6 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 附件 : ICS 03.060 A11 JR 中华人民共和国金融行业标准 JR/T 0083 2013 人身保险伤残评定标准及代码 China insurance disability standard and code 2014-1 发布 2014-1 实施 中国保险监督管理委员会 发布 7 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 目 次 前言 9 引言 10 人身保险伤残评定标准及代码 11 1 范围 11 2 术语与定义 11 3 伤残的评定 11 3.1 确定伤残类别 11 3.2 确定伤残等级 11 3.3 确定保险金给付比例 11 3.4 多处伤残的评定原则 12 4 伤残内容 等级及代码 12 4.1 神经系统的结构和精神功能 12 4.2 眼, 耳和有关的结构和功能 12 4.3 发声和言语的结构和功能 15 4.4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 15 4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 17 4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 18 4.8 皮肤和有关的结构和功能 22 附 录 A 25 A.1 概述 25 A.2 字母和数字的含义 25 A.3 分类级别的含义 25 A.4 编码和限定值的含义 27 A.5 相关关系 31 附 录 B 33 参考文献 36 8 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草 本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出 本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口 本标准负责起草单位 : 中国保险行业协会 本标准参与起草单位 : 中国法医学会 本标准主要起草人 : 单鹏 方力 王勤 艾乐 卢志军 孙朋强 刘乃佳 李屹兰 李恒 李思明 张琳 杨新文 苗景龙 倪长江 胡婷华 胡琴丽 殷瑾 黄春芳 黄荫善 章瑛 董向兵 韩鸥 9 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 引 言 根据保险行业业务发展要求, 制订本标准 本标准制定过程中参照世界卫生组织 国际功能 残疾和健康分类 ( 以下简称 ICF ) 的理论与方法, 建立新的残疾标准的理论架构 术语体系和分类方法 本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准, 如 劳动能力鉴定, 职工工伤与职业病致残等级 道路交通事故受伤人员伤残评定 等, 符合国内相关的残疾政策, 同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准 本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础, 各保险公司应根据自身的业务特点, 根据本标准的方法 内容和结构, 开发保险产品, 提供保险服务 10 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 人身保险伤残评定标准及代码 范围 本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法, 用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度 本标准规定了功能和残疾的分类和分级, 将人身保险伤残程度划分为一至十级, 最重为第一级, 最轻为第十级, 与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 本标准参照 ICF 有关功能和残疾的分类理论与方法, 建立 神经系统的结构和精神功能 眼, 耳和有关的结构和功能 发声和言语的结构和功能 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 和 皮肤和有关的结构和功能 8 大类, 共 281 项人身保险伤残条目 附录 A 详细说明了本标准的编码规则, 附录 B 对本标准中涉及的结构 功能代码进行了罗列 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件 2.1 伤残 disability 因意外伤害损伤所致的人体残疾 2.2 身体结构 body structure 身体的解剖部位, 如器官 肢体及其组成部分 2.3 身体功能 body function 身体各系统的生理功能 伤残的评定 3.1 确定伤残类别评定伤残时, 应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 3.2 确定伤残等级应根据伤残情况, 在同类别伤残下, 确定伤残等级 3.3 确定保险金给付比例 11 / 36
应根据伤残等级对应的百分比, 确定保险金给付比例 百年意外伤害保险 A 款条款 3.4 多处伤残的评定原则当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 应首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 同一部位和性质的伤残, 不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定 注 : 本标准中 以上 均包括本数值或本部位, 下同 伤残内容 等级及代码 4.1 神经系统的结构和精神功能 4.1.1 脑膜的结构损伤 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级 s130.188 4.1.2 脑的结构损伤, 智力功能障碍 表 2 表 1 伤残条目等级伤残代码 颅脑损伤导致极度智力缺损 ( 智商小于等于 20), 日常生活完全不能自理, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 日常生活需随时有人帮助才能完成, 处于完全护理依赖状态颅脑损伤导致重度智力缺损 ( 智商小于等于 34), 不能完全独立生活, 需经常有人监护, 处于大部分护理依赖状态颅脑损伤导致中度智力缺损 ( 智商小于等于 49), 日常生活能力严重受限, 间或需要帮助, 处于大部分护理依赖状态 表注 :1 护理依赖 : 应用 基本日常生活活动能力 的丧失程度来判断护理依赖程度 1 级 s110.488;b117.4, b198.4 2 级 s110.388;b117.3, b198.3z 3 级 s110.388;b117.3, b198.3 4 级 s110.288;b117.2, b198.2 2 基本日常生活活动是指 :(1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ;(2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ;(3) 行 动 : 自己上下床或上下轮椅 ;(4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ;(5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 3 护理依赖的程度分三级 :(1) 完全护理依赖指生活完全不能自理, 上述六项基本日常生活活动均需护理者 ;(2) 大部分护理依赖指生活大部不能自理, 上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者 ;(3) 部分护理依赖指部 分生活不能自理, 上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者 4.1.3 意识功能障碍 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能, 包括清醒和持续的觉醒状态 本标准中的意识功能 障碍是指颅脑损伤导致植物状态 伤残条目等级伤残代码颅脑损伤导致植物状态 1 级 b110.4 表 3 表注 : 植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行命令, 保持自主呼吸和血压, 有睡眠 - 醒觉 周期, 不能理解和表达语言, 能自动睁眼或刺激下睁眼, 可有无目的性眼球跟踪运动, 丘脑下部及脑干功能基本保存 4.2 眼, 耳和有关的结构和功能 12 / 36
4.2.1 眼球损伤或视功能障碍 百年意外伤害保险 A 款条款 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式 大小 形状和颜色等有关的感觉功能 本标准 中的视功能障碍是指眼盲目或低视力 双侧眼球缺失 1 级 s220.413 一侧眼球缺失 7 级 s220.411/2 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 5 级 1 级 s220.411/2, b210.4z2/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 4 级 2 级 s220.411/2, b210.42/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 3 级 3 级 s220.411/2, b210.32/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 2 级 4 级 s220.411/2, b210.22/1 一侧眼球缺失, 且另一侧眼低视力 1 级 5 级 s220.411/2, b210.1x2/1 表注 :1 视力和视野 低视力 盲目 级别 表 4 表 5 低视力及盲目分级标准 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05( 三米指数 ) 3 0.05 0.02( 一米指数 ) 4 0.02 光感 5 无光感 如果中心视力好而视野缩小, 以中央注视点为中心, 视野直径小于 20 而大于 10 者为盲目 3 级 ; 如直径小于 10 者为盲 目 4 级 动 本标准视力以矫正视力为准, 经治疗而无法恢复者 2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄, 以致难以从事正常工作 学习或其他活 下同 4.2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外, 本标准中的视功能障碍还包括视野缺损 双眼盲目 5 级 2 级 b210.4z3 双眼视野缺损, 直径小于 5 2 级 b2101.4z3 双眼盲目大于等于 4 级 3 级 b210.43 双眼视野缺损, 直径小于 10 3 级 b2101.43 双眼盲目大于等于 3 级 4 级 b210.33 双眼视野缺损, 直径小于 20 4 级 b2101.33 双眼低视力大于等于 2 级 5 级 b210.23 双眼低视力大于等于 1 级 6 级 b210.1x3 双眼视野缺损, 直径小于 60 6 级 b2101.23 续表 6 一眼盲目 5 级 7 级 b210.4z1/2 一眼视野缺损, 直径小于 5 7 级 b2101.4z1/2 一眼盲目大于等于 4 级 8 级 b210.41/2 一眼视野缺损, 直径小于 10 8 级 b2101.41/2 一眼盲目大于等于 3 级 9 级 b210.31/2 表 6 13 / 36
一眼视野缺损, 直径小于 20 9 级 b2101.31/2 一眼低视力大于等于 1 级 10 级 b210.1x1/2 一眼视野缺损, 直径小于 60 10 级 b2101.21/2 4.2.3 眼球的晶状体结构损伤 表 7 百年意外伤害保险 A 款条款 伤残条目等级伤残代码外伤性白内障 10 级 s2204.188;b210.1 表注 : 外伤性白内障 : 凡未做手术者, 均适用本条 ; 外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍, 参照有关条款评定伤残等 级 4.2.4 眼睑结构损伤 双侧眼睑外翻 8 级 s2301.863 双侧眼睑闭合不全 8 级 s2301.853 双侧眼睑显著缺损 8 级 s2301.323 一侧眼睑显著缺损 9 级 s2301.321/2 一侧眼睑外翻 9 级 s2301.861/2 一侧眼睑闭合不全 9 级 s2301.851/2 表注 : 眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜 4.2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位 音调 音量和音质有关的感觉功能 表 8 表 9 双耳听力损失大于等于 91dB, 且双侧耳廓缺失 2 级 b230.43, s240.413 双耳听力损失大于等于 71dB, 且双侧耳廓缺失 3 级 b230.33, s240.413 双耳听力损失大于等于 91dB, 且一侧耳廓缺失 3 级 b230.43, s240.411/2 一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺 b230.41/2, b230.32/1, s240.411/2, 3 级失, 另一侧耳廓缺失大于等于 50% s240.321/2 双耳听力损失大于等于 56dB, 且双侧耳廓缺失 4 级 b230.2z3, s240.413 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失 4 级 b230.33, s240.411/2 一耳听力损失大于等于 91dB, 另一耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 4 级 b230.41/2, b230.32/1, s240.321/2 双耳听力损失大于等于 71dB, 且一侧耳廓缺失大于等于 50% 5 级 b230.33, s240.321/2 双耳听力损失大于等于 56dB, 且一侧耳廓缺失 5 级 b230.2z3, s240.411/2 双侧耳廓缺失 5 级 s240.413 一侧耳廓缺失, 且另一侧耳廓缺失大于等于 50% 6 级 s240.411/2, s240.322/1 一侧耳廓缺失 8 级 s240.411/2 一侧耳廓缺失大于等于 50% 9 级 s240.321/2 4.2.6 听功能障碍 双耳听力损失大于等于 91dB 4 级 b230.43 双耳听力损失大于等于 81dB 5 级 b230.3z3 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB 5 级 b230.41/2, b230.32/1 双耳听力损失大于等于 71dB 6 级 b230.33 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 6 级 b230.41/2, b230.2z2/1 表 10 14 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 7 级 b230.41/2, b230.22/1 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 56dB 7 级 b230.31/2, b230.2z2/1 一耳听力损失大于等于 71dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 8 级 b230.31/2, b230.22/1 一耳听力损失大于等于 91dB 8 级 b230.41/2 一耳听力损失大于等于 56dB, 且另一耳听力损失大于等于 41dB 9 级 b230.2z1/2, b230.22/1 一耳听力损失大于等于 71dB 9 级 b230.31/2 双耳听力损失大于等于 26dB 10 级 b230.13 一耳听力损失大于等于 56dB 10 级 b230.2z1/2 4.3 发声和言语的结构和功能 4.3.1 鼻的结构损伤 表 11 外鼻部完全缺失 5 级 s3100.419 外鼻部大部分缺失 7 级 s3100.328 双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 8 级 s3108b.253/ s3300.259 鼻尖及一侧鼻翼缺失 8 级 s3100.224, s3100a.221/2 一侧鼻翼缺损 9 级 s3100a.221/2 单侧鼻腔或鼻孔闭锁 10 级 s3108a.251/2/ s3108b.251/2 4.3.2 口腔的结构损伤 舌缺损大于全舌的 2/3 3 级 s3203.328z 舌缺损大于全舌的 1/3 6 级 s3203.228 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 16 枚 9 级 s3200.320 口腔损伤导致牙齿脱落大于等于 8 枚 10 级 s3200.220 4.3.3 发声和言语的功能障碍 表 12 本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失 表 13 伤残条目等级伤残代码语言功能完全丧失 8 级 b167.4, b399.4 表注 : 语言功能完全丧失指构成语言的口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音的四种语言功能中, 有三种以上不能构声 或声 带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症, 并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明, 但不包括任何心理障 碍引致的失语 4.4 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 心脏的结构损伤或功能障碍 胸部损伤导致心肺联合移植 1 级 s4100.418s, s4301.413s 胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后, 心电图有明显改变 3 级 s4100.350s;b410.2 胸部损伤导致心肌破裂修补 8 级 s41008.148 脾结构损伤 表 14 表 15 15 / 36
16 / 36 百年意外伤害保险 A 款条款 腹部损伤导致脾切除 8 级 s4203.419 腹部损伤导致脾部分切除 9 级 s4203.228 腹部损伤导致脾破裂修补 10 级 s4203.148 肺的结构损伤 胸部损伤导致一侧全肺切除 4 级 s4301.411/2 胸部损伤导致双侧肺叶切除 4 级 s43018a.823 胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5 级 s43018a.321 胸部损伤导致肺叶切除 7 级 s43018a.828 胸廓的结构损伤 表 16 本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失 表 17 胸部损伤导致大于等于 12 根肋骨骨折 8 级 s4302a.350 胸部损伤导致大于等于 8 根肋骨骨折 9 级 s4302a.250 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失 9 级 s4302a.120z 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨骨折 10 级 s4302a.150 胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 10 级 s4302a.120 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 4.5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 咀嚼是指用后牙 ( 如磨牙 ) 碾 磨或咀嚼食物的功能 吞咽是指通过口腔 咽和食道把食物和饮料以 适宜的频率和速度送入胃中的功能 表 18 伤残条目等级伤残代码咀嚼 吞咽功能完全丧失 1 级 b5102.4, b5105.4 表注 : 咀嚼 吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽运动, 除流质食物外 不能摄取或吞咽的状态 4.5.2 肠的结构损伤 腹部损伤导致小肠切除大于等于 90% 1 级 s5400.328z 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症 2 级 s5400.328;b5152.3 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75% 4 级 s5400.328 续表 19 腹部或骨盆部损伤导致全结肠 直肠 肛门结构切除, 回肠造瘘 4 级 s5401.419, s8105.158 腹部或骨盆部损伤导致直肠 肛门切除, 且结肠部分切除, 结肠造瘘 5 级 s5401b.419, s598a.419, s5401a.228, s8105.158 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50%, 且包括回盲部切除 6 级 s5400.327, s5400c.419, s5408a.419 腹部损伤导致小肠切除大于等于 50% 7 级 s5400.326 腹部损伤导致结肠切除大于等于 50% 7 级 s5401a.328 腹部损伤导致结肠部分切除 8 级 s5401a.228 表 19
17 / 36 百年意外伤害保险 A 款条款 骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且遗留永久性乙状结肠造口 9 级 s5401b.189, s598a.189, s8105.158 骨盆部损伤导致直肠 肛门损伤, 且瘢痕形成 10 级 s5401b.189, s598a.189;b820.1 4.5.3 胃结构损伤 腹部损伤导致全胃切除 4 级 s530.419 腹部损伤导致胃切除大于等于 50% 7 级 s530.328 4.5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖 表 20 表 21 腹部损伤导致胰完全切除 1 级 s550.419 腹部损伤导致胰切除大于等于 50%, 且伴有胰岛素依赖 3 级 s550.328;b5408.4 腹部损伤导致胰头 十二指肠切除 4 级 s550.226, s5400a.419 腹部损伤导致胰切除大于等于 50% 6 级 s550.328 腹部损伤导致胰部分切除 8 级 s550.128 4.5.5 肝结构损伤 腹部损伤导致肝切除大于等于 75% 2 级 s560.328y 腹部损伤导致肝切除大于等于 50% 5 级 s560.328 腹部损伤导致肝部分切除 8 级 s560.128 4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 泌尿系统的结构损伤 腹部损伤导致双侧肾切除 1 级 s6100.413 腹部损伤导致孤肾切除 1 级 s6100a.411/2 骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5 级 s6101.413 骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5 级 s6101.453 骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管闭锁 5 级 s6101.411/2, s6101.452/1 骨盆部损伤导致膀胱切除 5 级 s6102.419 骨盆部损伤导致尿道闭锁 5 级 s6103.459 骨盆部损伤一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管严重狭窄 7 级 s6101.411/2, s6101.342/1 续表 23 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管严重狭窄 7 级 s6101.451/2, s6101.342/1 腹部损伤导致一侧肾切除 8 级 s6100.411/2 骨盆部损伤双侧输尿管严重狭窄 8 级 s6101.343 骨盆部损伤一侧输尿管缺失, 另一侧输尿管狭窄 8 级 s6101.411/2, s6101.242/1 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁, 另一侧输尿管狭窄 8 级 s6101.451/2, s6101.242/1 腹部损伤导致一侧肾部分切除 9 级 s6100.121/2 骨盆部损伤一侧输尿管缺失 9 级 s6101.411/2 骨盆部损伤一侧输尿管闭锁 9 级 s6101.451/2 骨盆部损伤导致尿道狭窄 9 级 s6103.248 表 22 表 23
骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9 级 s6102.128 腹部损伤导致肾破裂修补 10 级 s6100.148 骨盆部损伤一侧输尿管严重狭窄 10 级 s6101.341/2 骨盆部损伤膀胱破裂修补 10 级 s6102.148 生殖系统的结构损伤 表 24 百年意外伤害保险 A 款条款 会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 3 级 s6304.413 会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 3 级 s6304.443 会阴部损伤导致一侧睾丸缺失, 另一侧睾丸完全萎缩 3 级 s6304.411/2, s6304.442/1 会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 4 级 s63051.419 会阴部损伤导致阴道闭锁 5 级 s63033.257 会阴部损伤导致阴茎体缺失大于 50% 5 级 s63051.324 会阴部损伤导致双侧输精管缺失 6 级 s6308.413 会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 6 级 s6308.453 会阴部损伤导致一侧输精管缺失, 另一侧输精管闭锁 6 级 s6308.411/2, s6308.452/1 骨盆部损伤导致子宫切除 7 级 s6301.419 胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 7 级 s6302.413 胸部损伤导致女性一侧乳房缺失, 另一侧乳房部分缺失 8 级 s6302.411/2, s6302.221/2 骨盆部损伤导致子宫部分切除 9 级 s6301.228 胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 9 级 s6302.411/2 骨盆部损伤导致子宫破裂修补 10 级 s6301.148 会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 10 级 s6304.411/2 会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 10 级 s6304.441/2 会阴部损伤导致一侧输精管缺失 10 级 s6308.411/2 会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 10 级 s6308.451/2 4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 4.7.1 头颈部的结构损伤 表 25 双侧上颌骨完全缺失 2 级 s7101a.413 一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 2 级 s7101a.411/2, s7101b.412/1 双侧下颌骨完全缺失 2 级 s7101b.413 一侧上颌骨完全缺失 3 级 s7101a.411/2 同侧上 下颌骨完全缺失 3 级 s7101a.411/2, s7101b.411/2 一侧下颌骨完全缺失 3 级 s7101b.411/2 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 24 枚 3 级 s7101a.323, s7101b.323, s3200.320y 续表 25 一侧上颌骨缺损大于等于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 4 级 s7101a.321/2, s7108.328 一侧下颌骨缺损大于等于 6cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 20cm 2 4 级 s7101b.321/2, s7108.328 面颊部洞穿性缺损大于 20cm 2 4 级 s7108.328, s8100b.358 一侧上颌骨缺损大于 25%, 小于 50%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 5 级 s7101a.221/2z, s7108.228 一侧下颌骨缺损大于等于 4cm, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 5 级 s7101b.221/2, s7108.228 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 20 枚 5 级 s7101a.323, s7101b.323, s3200.320z 一侧上颌骨缺损等于 25%, 且口腔 颜面部软组织缺损大于 10cm 2 6 级 s7101a.221/2, s7108.228 面部软组织缺损大于 20cm 2, 且伴发涎瘘 6 级 s7108.328, s8100b.258 18 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 16 枚 7 级 s7101a.323, s7101b.323, s3200.320 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 12 枚 8 级 s7101a.223, s7101b.223, s3200.220y 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 8 枚 9 级 s7101a.223, s7101b.223, s3200.220 颅骨缺损大于等于 6cm 2 10 级 s7100.228 上颌骨 下颌骨缺损, 且牙齿脱落大于等于 4 枚 10 级 s7101a.123, s7101b.123, s3200.120 4.7.2 头颈部关节功能障碍 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 6 级 s7103a.881/2;b710.3 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅲ 度 6 级 s7103a.883;b710.3 双侧颞下颌关节强直, 张口困难 Ⅱ 度 8 级 s7103a.883;b710.2 单侧颞下颌关节强直, 张口困难 I 度 10 级 s7103a.881/2;b710.1 表 26 表注 : 张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指 中指 无名指并列垂直置入上 下中切牙切缘间测量 正常张口度 指张口时上述三指可垂直置入上 下切牙切缘间 ( 相当于 4.5cm 左右 ); 张口困难 I 度指大张口时, 只能垂直置入食指和中 指 ( 相当于 3cm 左右 ); 张口困难 II 度指大张口时, 只能垂直置入食指 ( 相当于 1.7cm 左右 ); 张口困难 III 度指大张口时, 上 下切牙间距小于食指之横径 4.7.3 上肢的结构损伤, 手功能或关节功能障碍 表 27 双手完全缺失 4 级 s7302.413 双手完全丧失功能 4 级 s7302.883;b710.4 一手完全缺失, 另一手完全丧失功能 4 级 s7302.411/2,s7302.882/1;b710.4 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 5 级 s7302.323y/ s7302.883;b710.3y 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% 6 级 s7302.323z/ s7302.883;b710.3z 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% 7 级 s7302.323/ s7302.883;b710.3 一上肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 7 级 s7201.881/2, s73001.881/2, s73011.881/2;b7100.4, b7101.3 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 30% 8 级 s7302.223/ s7302.883;b710.2 一上肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 8 级 s7201.881/2, s73001.881/2, s73011.881/2;b7100.4 双上肢长度相差大于等于 10cm 9 级 s730.363 双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 10% 9 级 s7302.123z/ s7302.883;b710.1z 双上肢长度相差大于等于 4cm 10 级 s730.263 续表 27 一上肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能 10 级 s7201.851/2, s73001.851/2, s73011.851/2;b7100.2 表注 : 手缺失和丧失功能的计算 : 一手拇指占一手功能的 36%, 其中末节和近节指节各占 18%; 食指 中指各占一手功能 的 18%, 其中末节指节占 8%, 中节指节占 7%, 近节指节占 3%; 无名指和小指各占一手功能的 9%, 其中末节指节占 4%, 中节指节占 3%, 近节指节占 2% 一手掌占一手功能的 10%, 其中第一掌骨占 4%, 第二 第三掌骨各占 2%, 第四 第五 掌骨各占 1% 本标准中, 双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果 4.7.4 骨盆部的结构损伤 表 28 19 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 7 级 s7400.259, s750.363 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 8cm 7 级 s7701a.259, s750.363 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 8 级 s7400.259, s750.263z 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 6cm 8 级 s7701a.259, s750.263z 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 9 级 s7400.259, s750.263 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 4cm 9 级 s7701a.259, s750.263 骨盆环骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 10 级 s7400.259, s750.163 髋臼骨折, 且两下肢相对长度相差大于等于 2cm 10 级 s7701a.259, s750.163 4.7.5 下肢的结构损伤, 足功能或关节功能障碍 表 29 双足跗跖关节以上缺失 6 级 s75021a.4136 双下肢长度相差大于等于 8cm 7 级 s750.363 双足足弓结构完全破坏 7 级 s75028a.443 一足跗跖关节以上缺失 7 级 s75021a.411/26 一下肢三大关节中, 有两个关节完全丧失功能 7 级 s75001.881/2, s75011.881/2, s75021.881/2;b7100.4, b7101.3 双下肢长度相差大于等于 6cm 8 级 s750.263z 一足足弓结构完全破坏, 另一足足弓结构破坏大于等于 1/3 8 级 s75028a.441/2, s75028a.242/1 双足十趾完全缺失 8 级 s75020a.413 一下肢三大关节中, 有一个关节完全丧失功能 8 级 s75001.881/2, s75011.881/2, s75021.881/2;b7100.4 双足十趾完全丧失功能 8 级 s75020a.883;b710.4 双下肢长度相差大于等于 4cm 9 级 s750.263 一足足弓结构完全破坏 9 级 s75028a.441/2 双足十趾中, 大于等于五趾完全缺失 9 级 s75020a.323 一足五趾完全丧失功能 9 级 s75020a.481/2;b710.4 双下肢长度相差大于等于 2cm 10 级 s750.163 一足足弓结构破坏大于等于 1/3 10 级 s75028a.241/2 双足十趾中, 大于等于两趾完全缺失 10 级 s75020a.223 一下肢三大关节中, 因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能 10 级 s75001.851/2, s75011.851/2, s75021.851/2;b7100.2 表注 : 1 足弓结构破坏 : 指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能 2 足弓结构完全破坏指足的内 外侧纵弓和横弓结构完全破坏, 包括缺失和丧失功能 ; 足弓 1/3 结构破坏指足三 弓的任一弓的结构破坏 3 足趾缺失 : 指自趾关节以上完全切断 4.7.6 四肢的结构损伤, 肢体功能或关节功能障碍 三肢以上缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 1 级 s73011.4136, s75021.411/26/ s73011.411/26, s75021.4136 表 30 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且第三肢完全丧失功能 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另二肢完全丧失功能 1 级 1 级 s73011.4136, s750.881/2;b760.4/ s75021.4136, s730.881/2;b760.4/ s73011.411/26/ s75021.411/26, s750.881/2/ s730.881/2;b760.4 s73011.411/26/ s75021.411/26, s750.881/2/ s730.881/2, s730.882/1/ s750.883/1;b760.4 三肢以上完全丧失功能 1 级 s730.883, s750.881/2/ s730.881/2, 20 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 s750.883;b760.4 二肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 2 级 s73001.4136/ s75011.4136/ s73001.411/26/ s75011.411/26 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ), 且另一肢完全丧失 s73001.411/26/ s75011.411/26, 2 级功能 s750.882/1/ s730.882/1;b760.4 二肢完全丧失功能 2 级 s730.883/ s750.883/ s730.881/2/ s750.881/2;b760.4 二肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 3 级 s73011.4136/ s75021.4136/ s73011.411/26/ s75021.411/26 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ), 且另一肢完全丧失 s73011.411/26/ s75021.411/26, 3 级功能 s750.882/1/ s730.882/1;b760.4 s7201.881/2, s73001.881/2, 两上肢 或两下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大关节中的两个关节完全 s73011.881/2;b7100.4, b7101.3/ 4 级丧失功能 s75001.881/2, s75011.881/2, s75021.881/2;b7100.4, b7101.3 一肢缺失 ( 上肢在肘关节以上, 下肢在膝关节以上 ) 5 级 s73001.411/26/ s75011.411/26 一肢完全丧失功能 5 级 s730.881/2/ s750.881/2;b760.4 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ) 6 级 s73011.411/26/ s75021.411/26 四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 9 级 s73008a.451/2/ s73008b.451/2/ s73008c.451/2/ s75008a.451/2/ s75008b.451/2/ s75008c.451/2 表注 :1 骺板 : 骺板的定义只适用于儿童, 四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育, 如果存在肢体发育障碍的, 应当另行评 定伤残等级 能的丧失 2 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节 ( 上肢腕关节 肘关节 肩关节或下肢踝关节 膝关节 髋关节 ) 功 3 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 4.7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位, 本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部 活动度丧失 表 31 伤残条目等级伤残代码 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 75% 7 级 s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.3z 续表 31 伤残条目等级伤残代码 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% 4.7.8 肌肉力量功能障碍 21 / 36 8 级 9 级 s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.3 s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.2 肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能 本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢 瘫 偏瘫 截瘫或单瘫 表 32 伤残条目等级伤残代码
22 / 36 百年意外伤害保险 A 款条款 四肢瘫 ( 三肢以上肌力小于等于 3 级 ) 1 级 s730.883, s750.883;b7304.1, s730.881/2/ s750.881/2/ s730.882/1/ s750.882/1;b7301.2 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 2 级 ) 2 级 s730.883,s750.883;b7304.1, s730.881/2/ s750.881/2;b7301.3 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 3 级 ) 3 级 s730.883,s750.883;b7304.1, s730.881/2/ s750.881/2;b7301.2 四肢瘫 ( 二肢以上肌力小于等于 4 级 ) 4 级 s730.883,s750.883;b7304.1, s730.881/2/ s750.881/2;b7301.1 偏瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 2 级 s730.881/2, s750.881/2, s760.881/2;b7302.3 偏瘫 ( 肌力小于等于 3 级 ) 3 级 s730.881/2, s750.881/2, s760.881/2;b7302.2 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 2 级 ) 5 级 s730.881/2, s750.881/2, s760.881/2;b7302.1,b7301.3 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 3 级 ) 6 级 s730.881/2, s750.881/2, s760.881/2;b7302.1,b7301.2 偏瘫 ( 一肢肌力小于等于 4 级 ) 7 级 s730.881/2, s750.881/2, s760.881/2;b7302.1, b7301.1 截瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 2 级 s760.887, s750.883;b7303.3 截瘫 ( 肌力小于等于 3 级 ) 3 级 s760.887, s750.883;b7303.2 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 2 级 ) 5 级 s760.887, s750.883;b7303.1, s750.881/2;b7301.3 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 3 级 ) 6 级 s760.887, s750.883;b7303.1, s750.881/2;b7301.2 截瘫 ( 一肢肌力小于等于 4 级 ) 7 级 s760.887, s750.883;b7303.1, s750.881/2;b7301.1 单瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 5 级 s730.881/2/ s750.881/2;b7301.3 单瘫 ( 肌力小于等于 3 级 ) 6 级 s730.881/2/ s750.881/2;b7301.2 单瘫 ( 肌力小于等于 4 级 ) 8 级 s730.881/2/ s750.881/2;b7301.1 截瘫 ( 肌力小于等于 2 级 ) 且大便和小便失禁 1 级 s760.887, s750.883;b7303.3, b525.4, b620.4 表注 :1 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪 2 截瘫指脊髓损伤后, 受伤平面以下双侧肢体感觉 运动 反射等消失和膀胱 肛门括约肌功能丧失的病症 3 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪 4 肌力 : 为判断肢体瘫痪程度, 将肌力分级划分为 0-5 级 0 级 : 肌肉完全瘫痪, 毫无收缩 1 级 : 可看到或触及肌肉轻微收缩, 但不能产生动作 2 级 : 肌肉在不受重力影响下, 可进行运动, 即肢体能在床面上移动, 但不能抬高 3 级 : 在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作, 但不能对抗外加的阻力 4 级 : 能对抗一定的阻力, 但较正常人为低 5 级 : 正常肌力 4.8 皮肤和有关的结构和功能 4.8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能 本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成 表 33 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 8% 2 级 s8100.178z 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 90% 2 级 s8100b.848;b820.3u 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度完全丧失 3 级 s8100.848;b820.3, b7653.4
百年意外伤害保险 A 款条款 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 80% 3 级 s8100b.848;b820.3v 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 75% 4 级 s8100.848;b820.3, b7653.3 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 60% 4 级 s8100b.848;b820.3y 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 5%, 且小于 8% 5 级 s8100.178 颈部皮肤损伤导致瘢痕形成, 颈部活动度丧失大于等于 50% 5 级 s8100.848;b820.2, b7653.3 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 40% 5 级 s8100b.848;b820.2x 头部撕脱伤后导致头皮缺失, 面积大于等于头皮面积的 20% 6 级 s8100a.128 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的 20% 6 级 s8100b.848;b820.2 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 75% 7 级 s8100.344z;b820.3 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 24cm 2 7 级 s8100b.848;b820.1z 头颈部 III 度烧伤, 面积大于等于全身体表面积的 2%, 且小于 5% 8 级 s8100.078 颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的 50% 8 级 s8100.344;b820.3 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 18cm 2 8 级 s8100b.848;b820.0v 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 12cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 20cm 面部皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于 6cm 2 或面部线条状瘢痕大于等于 10cm 9 级 10 级 s8100b.848;b820.0x/ s8100b.858;b820.0x s8100b.848;b820.0z/ s8100b.858;b820.0z 表注 :1 瘢痕 : 指创面愈合后的增生性瘢痕, 不包括皮肤平整 无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕 下同 2 面部的范围和瘢痕面积的计算 : 面部的范围指上至发际 下至下颌下缘 两侧至下颌支后缘之间的区域, 包括额 部 眼部 眶部 鼻部 口唇部 颏部 颧部 颊部和腮腺咬肌部 面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实 测瘢痕面积的方法, 分别计算瘢痕面积 面部多处瘢痕, 其面积可以累加计算 3 颈前三角区 : 两边为胸锁乳突肌前缘, 底为舌骨体上缘及下颌骨下缘 4.8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 表 34 伤残条目等级伤残代码 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 60% 1 级 s8105.370, s8102.370, s8104.370 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 90% 1 级 s810.840;b820.3t 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 80% 2 级 s810.840;b820.3u 续表 34 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 40% 3 级 s8105.270, s8102.270, s8104.270 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 70% 3 级 s810.840;b820.3w 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 60% 4 级 s810.840;b820.3y 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 20% 5 级 s8105.170z, s8102.170z, s8104.170z 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 50% 5 级 s810.840;b820.3 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 40% 6 级 s810.848;b820.2x 腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的 25% 6 级 s8105.228 躯干及四肢 III 度烧伤, 面积大于等于全身皮肤面积的 10% 7 级 s8105.170, s8102.170, s8104.170 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 30% 7 级 s810.848;b820.2z 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 20% 8 级 s810.848;b820.1y 皮肤损伤导致瘢痕形成, 且瘢痕面积大于等于全身体表面积的 5% 9 级 s810.848;b820.1 表注 :1 全身皮肤瘢痕面积的计算 : 按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算, 即中国新九分法 : 在 100% 的体表总 面积中 : 头颈部占 9%(9 1)( 头部 面部 颈部各占 3%); 双上肢占 18%(9 2)( 双上臂 7%, 双前臂 6%, 双手 5%); 23 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款躯干前后包括会阴占 27%(9 3)( 前躯 13%, 后躯 13%, 会阴 1%); 双下肢 ( 含臀部 ) 占 46%( 双臀 5%, 双大腿 21%, 双小腿 13%, 双足 7%)(9 5+1)( 女性双足和臀各占 6%) 2 烧伤面积和烧伤深度 : 烧伤面积的计算按中国新九分法, 烧伤深度按三度四分法 III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下 肌肉和骨骼 烧伤事故不包括冻伤 吸入性损伤 ( 又称呼吸道烧伤 ) 和电击伤 烧伤后按烧伤面积 深度评定伤残等级, 待医疗终结后, 可以依据造成的功能障碍程度 皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级, 最终的伤残等级以严重者为准 24 / 36
附录 A ( 规范性附录 ) 人身保险伤残评定标准编码规则 百年意外伤害保险 A 款条款 A.1 概述 人身保险伤残评定标准采用世界卫生组织 国际功能 残疾和健康分类 ( 以下简称 ICF ) 的有关功能和残疾的分类理论与方法, 建立编码原则, 对 神经系统的结构和精神功能 眼, 耳和有关的结构和功能 发声和言语的结构和功能 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 和 皮肤和有关的结构和功能 8 大类 281 项人身保险伤残条目进行编码 A.2 字母和数字的含义 人身保险伤残评定标准主要包括两个成份 : 身体功能和身体结构, 在每种成份的编码前均指定一个首 字母 b 用于身体功能 s 用于身体结构 紧跟字母 b 和 s 是编码数字, 开始是章数 (1 位数字 ), 接着是二级水平 (2 位数字 ) 第三和四级水平( 各 为 1 位数字 ) 如下例所示: s7 与运动相关的结构 (1 级水平类目 ) s730 上肢的结构 (2 级水平类目 ) s7302 手的结构 (3 级水平类目 ) s73001 上臂的关节 (4 级水平类目 ) 根据人身保险伤残评定标准中伤残条目的需要, 可以应用任何级别的编码数字 任何个体在每一水平 上可以有不止一种编码, 它们可以是相互独立的或是彼此间相互联系的 A.3 分类级别的含义 人身保险伤残评定标准按照 ICF 分为 8 个大类, 每个大类分为身体结构一级分类和身体功能一级分类, 在身体结构或身体功能的一级分类下又分为二级或三级或四级小类 人身保险伤残评定标准中涉及 ICF 的 具体内容如表 A1 身体结构 表 A1 身体功能 大类 一级分类 二级或三级或四级分类 一级分类 二级或三级或四级分类 s1 神经系统的结 构 神经系统的结构和精神功能 眼 耳和有关的结构和功能 s2 眼 耳和有关的结构 s110 脑的结构 b1 精神功能 b110 意识功能 b117 智力功能 b167 语言精神功能 b198 其他特指的精神功能 s220 眼球的结构 s2204 眼球的晶状体 s2301 眼睑 s240 外耳的结构 b2 感觉功能和痛觉 b210 视功能 b2101 视野功能 b230 听功能 25 / 36
发声和言语的结构和功能 身体结构 百年意外伤害保险 A 款条款 身体功能 大类 一级分类 二级或三级或四级分类 一级分类 二级或三级或四级分类 s3 涉及发声和言 b3 发声和言 b399 未特指的语言和发声功能 语的结构 语功能 心血管, 免疫和呼吸系统的结构和功能 消化 代谢和内分泌系统有关的结构和功能 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 s4 心血管 免疫和呼吸系统的结构 s5 与消化 代谢和内分泌系统有关的结构 s6 与泌尿和生殖系统有关的结构 s3100 外鼻 s3100a 鼻翼 s3108a 鼻孔 s3108b 鼻腔 s3200 牙齿 s3203 舌 s3300 鼻咽 s3400 声带 s4100 心脏 s41008 特指心肌 s4203 脾 s4301 肺 s43018a 特指肺叶 s4302a 肋骨 s530 胃的结构 s5400 小肠 s5400a 十二指肠 s5400c 回肠 s5401 大肠 s5401a 结肠 s5401b 直肠 s5408a 特指盲肠 s550 胰的结构 s560 肝的结构 s598a 特指肛门 s6100 肾 s6101 输尿管 s6102 膀胱 s6103 尿道 s6301 子宫的结构 s6302 乳房和乳头 s63033 阴道 s6304 睾丸 s63051 阴茎体 s6308 特指输精管 b4 心血管 血液 免疫和呼吸系统功能 b5 消化 代谢和内分泌系统功能 b6 泌尿生殖和生育功能 b410 心脏功能 b5102 咀嚼 b5105 吞咽 b5152 吸收养分 b525 排便功能 b5408 其他特指的一般代谢功能 b620 排尿功能 26 / 36
神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 身体结构 百年意外伤害保险 A 款条款 身体功能 大类 一级分类 二级或三级或四级分类 一级分类 二级或三级或四级分类 s7 与运动有关的 结构 皮肤和有关的结构和功能 s8 皮肤和有关结构 s7100 颅骨 s7101a 上颌骨 s7101b 下颌骨 s7103a 颞下颌关节 s7108 特指面部软组织 s7201 肩部关节 s730 上肢的结构 s73001 上臂关节 s73008a 肱骨骺板 s73008b 尺骨骺板 s73008c 桡骨骺板 s73011 前臂关节 s7302 手的结构 s7400 骨盆部骨 s750 下肢的结构 s75001 大腿关节 s75008a 股骨骺板 s75008b 胫骨骺板 s75008c 腓骨骺板 s75011 小腿关节 s75020a 全部足趾 s75021 踝关节 s75021a 跗跖关节 s75028a 足弓 s760 躯干的结构 s76000 颈椎 s76002 腰椎 s7701a 髋臼 s810 各部位皮肤的结构 s8100 头颈部的皮肤 s8100a 头皮 s8100b 面部皮肤 s8102 上肢皮肤 s8104 下肢皮肤 s8105 躯干和背部皮肤 b7 神经肌肉骨骼和运动有关的 b8 皮肤和有关结构的功能 b710 关节活动功能 b7100 单关节的活动 b7101 多关节的活动 b7301 单肢体肌肉的力量 b7302 单侧身体肌肉的力量 b7303 下半身肌肉的力量 b7304 四肢肌肉的力量 b760 随意运动控制功能 b7653 刻板运动和运动持续 b820 皮肤的修复功能 A.4 编码和限定值的含义 A.4.1 身体功能的编码身体功能是身体各系统的生理功能 A.4.1.1 身体功能的限定值身体功能编码部分用两位限定值显示身体功能损伤的范围或幅度 一级限定值说明损伤的范围, 一种损伤可以描述为丧失或缺乏 降低 附加 超过或者偏差 在一级限定值说明不充分的情况下, 使用二级限定值细化说明损伤的程度或者部位 身体功能的限定值并不是两位全部使用, 编码形式有且只有下列两种 : 身体结构的类目编码 + 一级限定值身体结构的类目编码 + 一级限定值 + 二级限定值例如某人的智力缺损可以编码为 b117 智力功能 27 / 36
图 A1 百年意外伤害保险 A 款条款 损伤范围 ( 一级限定值 ) 损伤的程度或部位 ( 二级限定值 ) b117. 身体功能限定值的具体说明如表 A2 一级限定值损伤的范围 0 没有损伤 (0-4% ) 1 轻度损伤 (5-24 %) 2 中度损伤 (25-49 %) 3 重度损伤 (50-95 %) 4 完全损伤 (96-100 %) 8 未特指 9 不适用 表 A2 二级限定值损伤的程度或部位损伤的程度空位 Z Y X W... 注 : 损伤的程度针对同一损伤的范围, 按照英文字母倒序, 程度逐渐加重 损伤的部位 1 右侧 2 左侧 3 双侧 1/2 特指一侧 ( 右侧或左侧 ) 2/1 特指另一侧 ( 右侧或左侧 ) 表注 : 使用二级限定值, 如果同时存在损伤的程度和损伤的部位, 先编码损伤的程度, 再编码损伤的部位 例如 : b210.1x3 双眼低视力大于等于 1 级 (1X- 程度 ;3- 双侧 ) A.4.1.2 身体功能一级限定值的使用 一旦出现损伤, 身体功能损伤或障碍的范围或程度, 就可以使用通用的限定值进行量化 例如 : s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.2 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% ( 达到中度障碍 2 : 5-24 %) s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.3 脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合, 且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% ( 达到重度障碍 3 : 50-95 %) A.4.1.3 身体功能二级限定值的使用 身体功能二级限定值是在 ICF 身体功能一级限定值的基础上, 人身保险伤残评定标准自定义扩展的内 容 在身体功能一级限定值说明不充分的情况下, 用二级限定值进一步细化说明损伤的程度或部位 具体 规则和方法如下 : 说明损伤的程度 ( 损伤的程度针对同一损伤的范围, 按照英文字母倒序, 程度逐渐加重 没带字母的 为最轻级, 带 Z 为程度加重,Y, X, W..., 程度越来越重 ), 例如 : b710.2 关节活动功能中度障碍 ( 颈部或腰部活动度丧失大于等于 25%) 伤残等级为 9 28 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 b710.3 关节活动功能重度障碍 ( 颈部或腰部活动度丧失大于等于 50%) 伤残等级为 8 b710.3z 关节活动功能重度障碍 ( 颈部或腰部活动度丧失大于等于 75%) 伤残等级为 7 又例如 : s4302a.120 胸部损伤导致大于等于 2 根肋骨缺失 s4302a.120z 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失 说明损伤的部位,1( 右侧 ),2( 左侧 ),3( 双侧 ),1/2( 特指一侧, 右侧或左侧 2/1), 特指另一侧 ( 右侧或左侧 ) 例如 : b210.43 双眼盲目大于等于 4 级 (3 代表双侧 ) 使用二级限定值, 如果同时存在损伤的程度和损伤的部位, 先编码损伤的程度, 再编码损伤的部位 例如 :b210.1x3 双眼低视力大于等于 1 级 (1X- 程度 ;3- 双侧 ) 表 A3 说明视力及视野限定值的具体应用, 表 A4 说明听力限定值的具体应用, 表 A5 说明肌肉力量 限定值的具体应用 表 A3 视力 视野 正常 - 功能限定值为 0 视力 0.8- 功能限定值为 0Z 0.6 视力 <0.8- 功能限定值为 1 80 直径 100-1 0.4 视力 0.6- 功能限定值为 1Z 60 直径 80-1Z 0.3 视力 0.4- 功能限定值为 1Y 50 直径 60-2 盲目 1 级 - 功能限定值为 1X 40 直径 50-2Z 盲目 2 级 - 功能限定值为 2 30 直径 40-2Y 盲目 3 级 - 功能限定值为 3 20 直径 30-2X 盲目 4 级 - 功能限定值为 4 10 直径 20-3 ( 盲目 3 级 ) 盲目 5 级 - 功能限定值为 4Z 5 直径 10-4( 盲目 4 级 ) 直径 5 - 功能限定值为 4Z 表 A4 听力 >91db: 功能限定值为 4 81-91db: 功能限定值为 3Z 71-81db: 功能限定值为 3 56-71db: 功能限定值为 2Z 41-56db: 功能限定值为 2 31-41db: 功能限定值为 1Z 26-31db: 功能限定值为 1 <26db: 功能限定值为 0 肌力 表 A5 29 / 36
肌力 2 级 - 功能限定值为 3 肌力 3 级 - 功能限定值为 2 肌力 4 级 - 功能限定值为 1 百年意外伤害保险 A 款条款 A.4.2 身体结构的编码 身体结构是身体解剖部位, 如器官 肢体及其组成成份 A.4.2.1 身体结构的扩展规则 根据人身保险伤残评定标准中的具体情况, 对涉及的身体结构编码进行了扩展 s3100a- 鼻翼 s3108a- 鼻孔 s3108b- 鼻腔 s41008- 特指心肌 s43018a- 肺叶 s4302a- 肋骨 s5400a- 十二指肠 s5400c- 回肠 s5401a- 结肠 s5401b- 直肠 s5408a- 盲肠 s598a- 肛门 s6100a- 孤肾 s6308- 特指输精管 s7101a- 上颌骨 s7101b- 下颌骨 s7103a- 颞下颌关节 s7108- 特指面部软组织 s73008a- 肱骨骺板 s73008b- 尺骨骺板 s73008c- 桡骨骺板 s75008a- 股骨骺板 s75008b- 胫骨骺板 s75008c- 腓骨骺板 s75020a- 全部足趾 s75021a- 跗跖关节 s75028a- 足弓 s7701a- 髋臼 s8100a- 头皮 s8100b- 面部皮肤 A.4.2.2 身体结构的限定值 身体结构使用四级限定值进行编码 一级限定值描述损伤的范围和程度, 二级限定值用于显示改变的 性质, 三级限定值说明损伤的部位, 自定义的四级限定值细化说明损伤的程度或其他说明 身体结构的限 定值并不全是四位全部使用, 编码形式有且只有下列四种 : 身体结构的类目编码 + 一级限定值 身体结构的类目编码 + 一级限定值 + 二级限定值 身体结构的类目编码 + 一级限定值 + 二级限定值 + 三级限定值 身体结构的类目编码 + 一级限定值 + 二级限定值 + 三级限定值 + 四级限定值 图 A2 s7300. 损伤范围 ( 一级限定值 ) 损伤性质 ( 二级限定值 ) 损伤部位 ( 三级限定值 ) 身体结构的各级限定值的具体说明如表 A6 损伤程度或其他 ( 自定义四级限定值 ) 表 A6 一级限定值损伤的范围 二级限定值损伤的性质 三级限定值损伤的部位 四级限定值损伤的程度或其他 0 没有损伤 0 结构无变化 0 不止一个区域 损伤的程度 30 / 36
1 轻度损伤 (5-24 %) 2 中度损伤 (25-49 %) 3 重度损伤 (50-95 %) 4 完全损伤 (96-100 %) 8 未特指 9 不适用 1 完全缺失 2 部分缺失 3 附加部分 4 异常维度 ( 下垂 畸形 ) 5 不连贯 ( 闭合不全 闭锁 穿孔 ) 6 差异位置 ( 外翻 ) 7 结构定性改变 ( 麻痹 ) 8 未特指 9 不适用 1 右侧 2 左侧 3 双侧 4 前端 5 后端 6 近端 7 远端 8 未特指 9 不适用 百年意外伤害保险 A 款条款 空位 Z Y X W 注 : 损伤的程度针对同一损伤的范围, 按照英文字母倒序, 程度逐渐加重 干预手段 S 手术 其他 6 指身体结构的近端, 这里是指关节以上 表注 : 使用四级限定值, 如果同时存在损伤的程度和干预手段, 先编码损伤的程度, 再编码干预的手段 ; 如果同时存在损 伤的程度和其他, 先编码损伤的程度, 再编码其他 A.4.2.3 身体结构四级限定值的使用四级限定值是在 ICF 身体结构前三级限定值的基础上, 人身保险伤残评定标准自定义扩展的内容 四级限定值在一级限定值的基础上细化说明损伤的范围 例如 s7302.323 表示双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50%-90%, 在前三级限定值相同的情况下, 为了细化说明损伤的程度, 在四级限定值规定了空格 Z Y X 的损伤程度越来越高, 直到一级限定值更高等级 ) 例如 : s750.163 双下肢长度相差大于等于 2cm s750.263 双下肢长度相差大于等于 4cm s750.263z 双下肢长度相差大于等于 6cm s750.363 双下肢长度相差大于等于 8cm 又例如 : s7302.323 表示双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 50% s7302.323z 表示双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 70% s7302.323y 表示双手缺失 ( 或丧失功能 ) 大于等于 90% 此外, 四级限定值还可以说明其他内容, 例如 : s75021.4136 双足跗跖关节以上缺失 其中四级限定值 6 指身体结构的近端, 这里是指关节以上 再有, 四级限定值还可以特指某些干预手段, 比如 S 指 手术, 例如 : s4100.418s, s4301.413s 表示胸部损伤导致心肺联合移植 A.5 相关关系 A.5.1 身体功能和身体结构的相关关系身体功能和身体结构是平行的 当使用身体功能编码时, 应该检查是否需要运用相应的身体结构编码 例如 b210-b229 表示视功能及相关功能, 它和 s210-s230 表示的眼及其相关结构存在相关关系 31 / 36
A.5.2 编码的相关关系 百年意外伤害保险 A 款条款 身体结构和身体功能的编码存在三种形式 : 只有身体结构编码 只有身体功能变化以及身体结构和身体功能编码并存 A.5.2.1 只有身体结构编码例如 :s3100.328( 外鼻部大部分缺失 ) 不同的身体结构编码之间用, 联系 如 :s3100.224, s3100a.221/2( 鼻尖及一侧鼻翼缺失 ) A.5.2.2 只有身体功能编码例如 :b110.4( 颅脑损伤导致植物状态,b110 指意识功能 ) 不同的身体功能编码之间用, 联系 如 :b230.41/2, b230.32/1( 一耳听力损失大于等于 91dB, 且另一耳听力损失大于等于 71dB) A. 5.2.3 身体结构和身体功能编码并存身体结构和身体功能编码之间用分号 ; 联系, 形成一个组合 如 : s5400.328;b5152.3 ( 腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%, 合并短肠综合症 ) 身体结构和不同部位身体功能编码之间用逗号, 联系 如 : s220.411/2, b210.4z2/1 ( 一侧眼球缺失, 且另一侧眼盲目 5 级 ) A.5.2.4 身体结构及身体功能编码的并列选择身体结构编码或功能结构编码之间是 / ( 或 ) 的选择关系 例如 : s3108a.251/2 单侧 ( 左侧或右侧 ) 鼻腔闭锁 s3108a.251/2/ s3108b.251/2 单侧鼻腔或鼻孔闭锁 s7302.323/ s7302.883;b710.3 双手缺失大于等于 50%( 或丧失功能大于等于 50%) s73011.411/26/ s75021.411/26 一肢缺失 ( 上肢在腕关节以上, 下肢在踝关节以上 ): 左上肢或右上肢或左下肢或右下肢缺失 32 / 36
附录 B ( 资料性目录 ) 人身保险伤残评定标准结构 功能代码列表 百年意外伤害保险 A 款条款 表 B1 ICF 结构代码 代表身体结构 ICF 功能代码 代表身体功能 s110 脑的结构 b110 意识功能 b117 智力功能 b167 语言精神功能 b198 其他特指的精神功能 s220 眼球的结构 b210 视功能 s2204 眼球的晶状体 b2101 视野功能 s2301 眼睑 s240 外耳的结构 b230 听功能 s3100 外鼻 s3100a 鼻翼 s3108a 鼻孔 s3108b 鼻腔 s3200 牙齿 s3203 舌 s3300 鼻咽 s3400 声带 b399 发声和言语功能, 未特指 s4100 心脏 b410 心脏功能 s41008 特指心肌 s4203 脾 s4301 肺 s43018a 肺叶 s4302a 肋骨 s530 胃的结构 b5102 咀嚼 s5400 小肠 b5105 吞咽 s5400a 十二指肠 b5152 吸收养分 s5400c 回肠 b525 排便功能 s5401 大肠 b5408 其他特指的一般代谢功能 s5401a 结肠 s5401b 直肠 s5408a 盲肠 s550 胰的结构 ICF 结构代码 代表身体结构 ICF 功能代码 代表身体功能 s560 肝的结构 s598a 肛门 s6100 肾 b620 排尿功能 续表 B1 33 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 ICF 结构代码 代表身体结构 ICF 功能代码 代表身体功能 s6100a 孤肾 s6101 输尿管 s6102 膀胱 s6103 尿道 s6301 子宫的结构 s6302 乳房和乳头 s63033 阴道 s6304 睾丸 s63051 阴茎体 s6308 特指输精管 s7100 颅骨 b710 关节活动功能 s7101a 上颌骨 b7100 单关节的活动 s7101b 下颌骨 b7101 多关节的活动 s7103a 颞下颌关节 b7301 单肢体肌肉的力量 s7108 特指面部软组织 b7302 单侧身体肌肉的力量 s7201 肩关节 b7303 下半身肌肉的力量 s730 上肢的结构 b7304 四肢肌肉的力量 s73001 肘关节 b760 随意运动控制功能 s73008a 肱骨骺板 b7653 刻板运动和运动持续 s73008b 尺骨骺板 s73008c 桡骨骺板 s73011 腕关节 s7302 手的结构 s7400 骨盆部骨 s750 下肢的结构 s75001 髋关节 s75008a 股骨骺板 s75008b 胫骨骺板 s75008c 腓骨骺板 s75011 膝关节 s75020a 全部足趾 ICF 结构代码 代表身体结构 ICF 功能代码 代表身体功能 s75021 踝关节 s75021a 跗跖关节 s75028a 足弓 s760 躯干的结构 s76000 颈椎 s76002 腰椎 s7701a 髋臼 续表 B1 ICF 结构代码 代表身体结构 ICF 功能代码 代表身体功能 34 / 36
百年意外伤害保险 A 款条款 s810 各部位皮肤的结构 b820 皮肤的修复功能 s8100 头颈部皮肤 s8100a 头皮 s8100b 面部皮肤 s8102 上肢皮肤 s8104 下肢皮肤 s8105 躯干和背部皮肤 35 / 36
参考文献 [1] 国际功能 残疾和健康分类 [2] GB/T 16180-2006 劳动能力鉴定, 职工工伤与职业病致残等级 [3] GB 18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定标准 [4] GB/T 26341-2010 残疾人残疾分类和分级 [5] 军人残疾等级评定标准 ( 试行 ) [6] 国家队运动员伤残保险事故程度分级标准 [7] 运动创伤与运动致病事故程度分级标准 [8] 人体轻微伤的鉴定 [9] 人体重伤鉴定标准 [10] 北京市 人体损伤致残疾程度鉴定标准 [11] 人身保险意外伤害残疾给付标准 [12] 欧盟残疾评定量表 [13] 台湾新版 残疾程度与保险金给付表 百年意外伤害保险 A 款条款 36 / 36