电子保险单... 险种 : 世纪泰康个人住院医疗保险 保险单号码 : 21130400516334975... 投保人姓名 : 张三 证件号码 : 130131197406187180... 被保险人同投保人... 被保险人投保时年龄 : 38 周岁 保险合同成立日 : 2013 年 05 月 29 日... 保险合同生效日 : 2013 年 05 月 30 日 0 时 保险合同终止日 :2014 年 05 月 29 日 24 时... 交费方式 : 每年 每期保险费 :627.00 元... 保障内容 保险责任 档次 日额 / 保险金额 一般住院日额保险金 3 150 元 / 日 重大疾病住院日额保险金 3 150 元 / 日 器官移植保险金 3 150000 元 非器官移植手术医疗保险金 3 8000 元 基本部分保险费 :483.00 元可选部分保险费 :144.00 元... 特别约定... 本公司指定医院为 : 个人医疗保险定点医院见附页.... 本保险合同是根据投保人所填投保单申请, 并经本公司同意承保并签发, 上述内容如有任何更改必须经本公司书面同意方能生效... 如果您想了解更多的资料, 请浏览泰康在线 http://www.taikang.com, 或者拨打全国统一客户服务电话 95522 查询... 泰康人寿保险股份有限公司深圳分公司... 地址 : 深圳市福田区深南中路 1099 号商业银行大厦 4 楼
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电子投保单 险种名称保障内容保险期间年交保费 世纪泰康个人住院医疗保险 基本部分 3 档 可选部分 3 档 2013 年 05 月 30 日 0 时 至 2014 年 05 月 29 日 24 时 627.00 元 投保人的个人信息 姓名 : 张三 证件类型 : 身份证 证件号码 : 130131197406187180 性别 : 女 出生日期 : 1974 年 06 月 18 日 居住省市 : 深圳 居住地区 : 深圳 通讯地址 : 深圳市文化路 5 号 邮政编码 : 518000 移动电话 : 13800138000 电子邮件 : lifebj@hzins.com 被保险人的个人信息 姓名 : 张三 与投保人的关系 : 本人 证件类型 : 身份证 证件号码 : 130131197406187180 性别 : 女 出生日期 : 1974 年 06 月 18 日 身高 : 160.0 厘米 体重 : 48.0 公斤 行业 : 工种 : 内勤人员 账户信息 开户银行交费账户户名交费账户号码证件类型证件号码 保险费自动转账授权声明 1. 投保人同意授权您公司通过 开户银行从投保人提供的账户 中转账支付与你公司约定的续期保险费 2. 投保人保证此账号有足够的金额支付应交保险费, 若因账户存款余额不足造成转账不成功, 致合同不能成立或不能持续有效, 因此引起的责任概由投保人承担 ( 为避免清户, 账户中余额要始终保持 >10 元 ) 3. 投保人同意您公司将多收的保险费及因延期承保 撤销投保申请 撤单 退保等引起的退费通过投保人提供的该账户返还给投保人 4. 投保人因故结清该账户, 应重新开立账户, 并及时通知您公司进行变更 本人同意上述保费自动转账授权声明的各项内容 被保险人告知栏 1 近期体况 : 最近六个月您是有新发的或以往曾有的任何身体不适, 如 : 反复头痛 眩晕 胸痛 咳嗽咯血 气喘 腹痛 便血 紫斑 消瘦 ( 体重在 3 个月内下降超过 5 公斤 )? 泰康人寿保险股份有限公司深圳分公司... 地址 : 深圳市福田区深南中路 1099 号商业银行大厦 4 楼
2 近期诊治 : 您最近六个月是接受过医师的诊察 治疗 用药 住院或手术建议? 3 过去曾因疾病或意外住院? 4 您是患有 被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病? (1) 精神病 神经官能性疾病 多动症 癫痫病 肢体麻痹 脊髓病变 肌肉萎缩症 重症肌无力 巴金森氏症等 ; (2) 脑中风 脑瘤 脑动脉血管瘤 脑动静脉畸形 短暂性脑缺血 脑炎 脑膜炎 脊髓炎等 ; (3) 白内障 青光眼 视神经或视网膜病变 中耳炎 鼻中隔偏曲 鼻息肉等 ; (4) 支气管炎 肺气肿 支气管扩张 肺结核 哮喘 胸膜炎 气胸 ; (5) 高血压 ( 指血压的收缩压 >140mmHg 舒张压 >90mmHg, 或其中一项超过以上值 ) 冠心病 先天性心脏血管病 心脏瓣膜病 风湿性心脏病 风湿热 主动脉瘤 肺心病 心肌炎 心律失常等 ; (6) 肝炎 脂肪肝 肝硬化 胰腺疾病 慢性胃炎 肠炎 消化道溃疡或出血 溃疡性结肠炎 痔疮 疝 肠梗阻等 ; (7) 肾炎 肾小球疾病 肾病 肾功能衰竭 肾囊肿 生殖器官疾病等 ; (8) 癌症 肿瘤 腺瘤 息肉 囊肿 结石 血管瘤 皮肤疾病等 ; (9) 白血病 紫癜症 贫血 脾脏疾病 ; (10) 糖尿病 甲状腺疾病 甲状旁腺疾病 肾上腺疾病 脑垂体异常 ; (11) 类风湿性关节炎 风湿病 肌肉骨骼关节疾病 红斑狼疮 胶原病 白塞氏病 免疫性疾病 免疫缺陷病 ( 艾滋病或艾滋病带原 ); (12) 先天性疾病 遗传性疾病 脑外伤后综合症 中毒 ; 有无职业病 ; 有无以上未提及的其它疾病 5 您是存在肢体和器官的缺陷和畸形? 6 女性附加告知 : (1) 目前是怀孕 ; (2) 目前是有乳房或淋巴结肿大 肿块 疼痛 血性溢乳等不适感觉或异常发现 ; (3) 目前是有阴道不规则流血 白带异常 下腹痛等不适感觉或异常发现 ; (4) 过去曾患乳房 子宫 子宫内膜移位 卵巢等疾病而接受医师的诊查 治疗 用药 或住院手术 ; 7 财务及保险经历告知 : (1) 您是已购买过我司或其它保险公司的一年期医疗险 ; (2) 您过去是被保险公司解除合同或投保 复效时被拒保 延期 附加 ; (3) 您是有过任何形式的人身保险索赔 ; 8 您是使用过任何成瘾药物, 如镇静安眠剂 迷幻药 吸食有机溶剂和毒品 ; 是有过敏史? 9 是有吸烟嗜好? 10 是有饮酒嗜好? 泰康人寿保险股份有限公司深圳分公司... 地址 : 深圳市福田区深南中路 1099 号商业银行大厦 4 楼