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甭审籍
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3 电子保险单... 保障计划 : 泰康亿顺天使呵护综合保障计划保险单号码 : 投保人姓名 : 证件号码 : 被保险人姓名 : 证件号码 : 被保险人投保时年龄 : 3 周岁保险合同成立日 : 2013 年 04 月 09 日... 保险合同生效日 : 2013 年 04 月 10 日 0 时保险费 : 元... 交费方式 : 每年交费日期 : 每年 04 月 10 日... 保险期间 : 1 年自 2013 年 04 月 10 日 0 时至 2014 年 04 月 09 日 24 时... 身故受益人受益人姓名受益比例 (%) 受益顺序法定继承人保险计划泰康亿顺天使呵护综合保障计划保险期间保险金额 /( 元 ) 档次 / 日额 ( 元 / 天 ) 保险费 ( 元 ) 泰康附加亿顺手术津贴医疗保险 1 年泰康附加亿顺意外伤害医疗保险 1 年泰康附加亿顺住院津贴医疗保险 1 年泰康亿顺天使呵护意外伤害保险 1 年保险费合计 : 元... 特别约定... 本公司指定医院为 : 个人医疗保险定点医院见附页.... 本保险合同项下的附加险与主险的交费方式交费日期及交付保险费宽限期相同... 本保险合同是根据投保人所填网上投保申请, 经本公司同意承保并签发, 上述内容如有任何更改必须经本公司书面同意方能生效... 如果您想了解更多的资料, 请浏览泰康在线或者拨打全国统一客户服务电话查询泰康人寿保险股份有限公司广东分公司... 地址 : 广州市天河区体育西路 189 号城建大厦 18 楼

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44 电子投保单应支付保费 : 元保险期间 :1 年保单生效日期 :2013 年 04 月 10 日 0 时保险责任保险金额亿顺天使呵护意外伤害元其中一般意外伤害最高给付元... 学校幼儿园意外伤害额外给付相应一般意外伤害保险金的 100%... 法定全体公民放假节日意外伤害额外给付相应一般意外伤害保险金的 100%... 非意外身故抚恤 2000 元附加亿顺呵护意外伤害医疗 5000 元附加亿顺住院津贴医疗 30 元 / 日附加亿顺手术津贴医疗 5000 元注 : 根据保险监管机构的规定, 未成年人人身保险的死亡给付保险金额的上限为 5 万元 ( 北京市上海市广州市和深圳市为 10 万元 ), 对于超过的部分按退保处理投保人信息姓名 : 证件类型 : 身份证证件号码 : 性别 : 女出生日期 : 居住省市 : 广东居住地区 : 广州通讯地址 : 广州市文化路 5 号邮政编码 : 移动电话 : 电子邮件 : life@hzins.com 被保险人的个人信息姓名 : 证件类型 : 护照证件号码 : 性别 : 女出生日期 : 身高 : 98.0 厘米体重 : 16.0 公斤身故受益人信息法定继承人父母告知栏 1. 您的孩子过去是否被保险公司解除合同或投保复效时被拒保延期或有过任何形式的人身索赔? 否泰康人寿保险股份有限公司广东分公司... 地址 : 广州市天河区体育西路 189 号城建大厦 18 楼

45 2. 最近一年您的孩子是否有以下身体不适? 如 : 反复头痛头晕胸痛咳嗽咯血气喘肝区不适腹痛血尿便血紫癫消瘦 ( 体重在 3 个月内下降超过 5 公斤 ) 3. 您的孩子最近一年是否接受过医师的住院或手术建议? 否 4. 您的孩子在过去 1 年内的体检是否有异常? 否 5. 您的孩子是否患有被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病 : 否 6. 神经系统及精神疾病 : 如癫痫眩晕症精神病脑瘤脑膜炎等? 否 7. 五官科疾病 : 如白内障青光眼高度近视 (800 度以上 ) 视神经或视网膜病变鼻息肉咽喉部疾病等? 8. 循环系统疾病 : 如心肌炎心肌病心律失常等? 否 9. 呼吸系统疾病 : 如慢性支气管炎支气管扩张肺结核哮喘胸膜炎等? 否 10. 消化系统疾病 : 如肝炎肝硬化胆结石胰腺疾病消化道溃疡疝肠梗阻等? 否 11. 泌尿及生殖系统疾病 : 如肾炎肾小球疾病肾病综合症肾功能衰竭肾囊肿生殖器官疾病等? 12. 内分泌及结缔组织疾病 : 如甲状腺或甲状旁腺疾病白血病贫血红斑狼疮肌肉骨骼关节疾病等? 13. 癌症肿瘤息肉囊肿结石皮肤疾病及任何包块或肿物等? 否 14. 先天性疾病遗传性疾病脑外伤后综合症等? 否 15. 是否有上述未提及的疾病或症候? 否 16 残障情况 : 是否有智能障碍, 有无躯体畸形或功能障碍? 是否有言语咀嚼视力听力等机能障碍? 否否否否否泰康人寿保险股份有限公司广东分公司... 地址 : 广州市天河区体育西路 189 号城建大厦 18 楼

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