主編引言 記得上次編寫鳳凰泌尿醫訊已是一年五個月以前, 韶光荏苒, 台南地區由十幾家醫院輪流編寫很快又轉一圈, 輪回本院負責本期醫訊 八月份, 本科新到任一位年輕的許智凱醫師, 在此利用本刊簡單介紹一下, 本期他也會在他專長的領域發表多篇文章, 以嚮讀者 許醫師由台北醫學大學附設醫院轉任, 師事江漢聲 邱文祥教授, 曾任該院泌尿科主治醫師七年, 並擔任碎石室主任多年 因為秀傳醫療體系黃明和總裁多年來ㄧ直鼓勵我們開發微創手術, 為了一次到位, 特別由本院高薪聘請他來主持各種後腹腔鏡手術, 舉凡腎上腺 腎臟 輸尿管 膀胱 前列腺腫瘤和其他後腹腔相關疾患, 到女性尿失禁之膀胱頸懸吊術都是他的專長, 另外他也能夠使用海福刀 (HIFU) 治療前列腺癌, 同時有過使用達文西機械手臂開刀的經驗, 他的到來可以帶領我們年輕醫師開發許多更新的領域, 以期許為大台南地區的病患帶來更多更廣的服務, 可以大幅減少過去病患轉診排刀時經常會碰到的冗長又無謂的等待, 也可分擔一些醫學中心繁重的負擔 台南市立醫院泌尿科主任陳世亮醫師謹誌
來自星星的我 我有一副變形再變形的馬蹄腎 台南市立醫院泌尿科陳世亮主任患者 K 先生, 其過去病史依病歷記載, 他十年前曾經在本院處理過相當大的左腎結石, 過程順利,X 光片卻因為屬於洗片式的舊產物, 影像全面數位化後早已不在人間 這次因為健檢發現左腎結石及腎水腫, 才又來就診 超音波檢查發現左腎水腫, 但形狀怪異, 甚至懷疑是否有腎盞的巨大憩室存在 X 光靜脈腎盂攝影 (IVP) 發現右腎完全不顯影, 左腎顯影劑滯留完全無法看到正常腎盂輸尿管影像 最後只好安排腹部電腦斷層攝影 (CT Scan), 總算才病情豁然開朗 原來病患是馬蹄腎患者 (Fig. 1 一般的馬蹄腎 ) 再加上右腎萎縮, 中間岬部 (Isthmus) 增生肥大雙重變形, 左腎又有不正常扭轉 (Malrotation) 整個腎盂輸尿管交接處居然扭轉到外側 (Fig. 2 一再變形的馬蹄腎 ) 而結石剛好就卡死在交接處 (Fig. 3) 後來經過輸尿管鏡碎石術處理, 順利將結石擊碎並放置雙 J 導尿管 (Fig. 4), 輸尿管才打通, 腎水腫也完全消除了 出院時, 病人還自我調侃, 笑笑的說 - 我是外星來的 馬蹄腎是一種罕見的變形腎臟, 其形成是因為胚胎發育中, 雙側腎臟不正常地互相融合 (Fusion), 通常是雙腎的低部 (Lower pole), 融合部分形成中間的岬部, 造成兩側腎臟的長軸幾乎互相平行 而輸尿管必須跨過岬部, 才能連接到膀胱, 有時因為如此會造成尿液的流動遲滯造成阻塞引起感染或結石 好發率 1/400~1/1000, 男性居多, 有時也會合併有其他泌尿系統先天性異常, 例如 : 腎盂輸尿管交接處狹窄 不正常腎動脈分支壓迫輸尿管 或尿液逆流等問題, 通常年輕時並沒有什麼特別的症狀, 但是由於引流系統 ( 腎盂輸尿管尿液的流動 ) 異常, 有時有不正常血管跨過輸尿管, 輸尿管本身也需跨過岬部, 所以尿液流通沒有正常人效率高, 一旦遲滯就容易造成阻塞引起感染, 或形成結石, 進入結石阻塞感染的惡性循環, 應定期追蹤檢查, 以期儘早治療 雖然腎盂輸尿管引流系統走向怪異, 但是在現行硬式輸尿管鏡越做越細, 以及軟式輸尿管鏡的高度應用, 加上廣效性抗生素的幫忙, 通常泌尿科醫師還是可以順利解決患者所有因為結
石阻塞感染惡性循環引起的病痛 但如有腎盂輸尿管交接處狹窄, 則需進行腎盂整形手術 ; 如 有不正常血管跨過輸尿管, 則需手術剪除血管避免血管壓迫輸尿管 正常之腎臟 常見之馬蹄腎 Fig.1 Fig.2
Fig.3 Fig.4
術後置放輸尿管引流支架 ( 雙 J 導管 ) 的迷思 台南市立醫院泌尿科張嘉晏醫師部份接受過尿路結石手術的病人相信對於雙 J 導管一定不陌生, 這個兩頭彎曲類似蜷曲豬尾巴的軟管通常在輸尿管手術後, 特別是針對輸尿管狹窄或尿路結石的個案, 會置放於輸尿管中當作支撐, 藉由兩端類似豬尾巴的構造, 管子的上端勾在腎盂的位置, 下端則是突出並捲曲於膀胱之中, 好讓尿液可經由導管與其位於兩端的側孔, 順利由腎臟排到膀胱, 而不會受到輸尿管狹窄 結石或是局部組織腫脹的干擾與影響, 原理類似於一般廣為人知心臟支架, 只不過心臟支架多半終身置放於體內, 且不用置換, 而輸尿管引流支架通常只有階段性任務, 需要終身置放的只是少數, 且必須要定時更換 當然為了因應臨床上的各種不同需求, 雙 J 導管在設計上有了一些進步與突破, 例如外型 材質或外層塗料等等, 目標不外乎讓醫師操作上更順手 病人更舒適 減少感染與結石附著機率 增加導管的耐用性等, 皆可供臨床醫師與病人在面臨特殊狀況時選用, 不過一般常被使用的規格還是長度約 24 到 26 公分, 直徑約 4.7 到 6 French (3 French = 0.1 cm) 的導管 然而, 是不是每個接受輸尿管鏡手術的人都必須置入雙 J 導管? 目前即使有強烈的證據顯示這樣的舉措可能並非必要, 但置放導管的比例還是居高不下, 原因何在呢? 而且對於導管應該放多久, 或是該用什麼方式移除, 醫界目前尚無共識存在 支持的一方認為 : 術後輸尿管黏膜的腫脹可能會導致類似輸尿管阻塞的效果, 可能造成病人持續疼痛或是有敗血症的機會, 基於這個優點, 醫師通常會作出一致的選擇 - 放就對了! 一份來自英國的研究指出, 約有 74% 的病人在接受過輸尿管鏡手術後被置入雙 J 導管, 而當醫師被詢問時, 最常見的理由是保護並擴張輸尿管免於水腫與碎石的威脅, 類似的結果也見於美國, 平均置放比率約八成左右 也有患者適應良好, 並提到導管可以使他們術後更舒適而容易入睡 歐洲泌尿科協會也建議 : 對於術後可能造成併發症的情況, 例如殘餘的碎石 血尿 輸尿管受傷 併存的腎臟感染及懷孕等等, 放置導管比較有利 而多數的泌尿科醫師也同意 : 對於只剩下一顆腎臟或對側腎功能極為不佳 抑或是整體腎功能不全的患者, 也建議置放導管以避免發生急性腎衰竭的可能 而反對的一方提到 : 即使有置放導管, 患者術後對於止痛藥的需求 泌尿道感染的比率 結石排除的狀況
與發生輸尿管狹窄的機會好像並不會有明顯改善, 反倒是增加了血尿與下泌尿道的症狀, 例如頻尿 解尿不順 感覺解不乾淨等, 適應不良者, 甚至經歷過一次這種狀況, 以後面臨輸尿管鏡手術時, 會極力要求並叮嚀醫師術後絕對不要放置導管, 寧可冒著可能感染或疼痛的風險 而且, 這個類似輸尿管支架的東西, 把膀胱與輸尿管間的抗逆流機轉給瓦解了, 雖然提供了碎石上沖下洗的作用, 有更佳 鬆動 的效果, 但也提供細菌或膀胱壓力一條直通腎臟的管道, 對於正值下泌尿感染及排尿障礙的患者, 可能是一大隱憂 所以對於雙 J 導管置放與否, 應該審慎權衡其得失, 同時參考病人過去置放雙 J 導管的狀況, 來作出最佳選擇 不管導管的材料與設計如何進步, 不可否認的, 仍有相當多的人無法習慣有導管的日子, 像是解尿困難 頻尿 腰酸 血尿等, 在在都限制了病人的正常生活, 雖然多數症狀會隨著時間改善, 但醫師的目標在於想辦法早日讓病人脫離需要引流支架的日子, 早日擺脫碎石與感染的威脅, 同時要用最簡單而最不具侵入性的方式拔除引流支架 碎石尚未完全排除乾淨, 或依然有相當大的機會陸續排出結石的患者, 引流支架就還不能功成身退, 除非患者不適應的情形相當嚴重, 不然醫師通常會鼓勵患者在多撐一下 如果單單只是輸尿管水腫的考量, 引流支架到底要放多久? 在動物試驗中觀察到, 術後輸尿管水腫情形約 96 小時候逐漸改善, 但人類呢? 目前還沒有關於人體試驗的報告, 但來自美國的研究認為 48 小時可能就足夠, 而英國醫師的作法則相對保守, 多半都放到 14 天才拔除引流支架, 不可否認的, 也可能是國外醫療的可及性與便利性跟台灣可能無法相比 許多民眾可能不知道, 雙 J 導管的移除可以自己辦得到, 在美國就是個普遍的作法 ( 可能與醫療費用高昂有關 ), 醫師保留在導管末端的細線, 在導管置放完畢後, 細線便從末端通過尿道一直延伸出尿道外, 這個細線在男生會造成比較多的不適感, 畢竟男生的尿道比較長, 而且是彎曲的, 女生則通常適應良好, 除此之外, 唯一要擔心的, 就是不小心拉到細線把導管拉出來, 否則整體而言, 對於配合度高的病人, 不失為一個可行的方法, 可以免除傳統以膀胱尿道鏡來拔除引流支架時的痛苦與支出
攝護腺肥大治療新突破 - 高功率 180W 綠光雷射 台南市立醫院泌尿科許智凱醫師 什麼是攝護腺肥大? 攝護腺是男性獨有的器官, 位在膀胱出口與尿道交界處, 成人重約二十公克, 直徑約三公分, 但隨著年齡增長會越來越大, 體積增加逐漸壓迫到尿道或是膀胱, 因而造成排尿困難 根據統計, 五十歲的人約 50% 有攝護腺肥大, 六十歲的人約 60%, 七十歲的人約 70%, 八十歲以上則幾乎都有, 因此攝護腺肥大在高齡化的社會發生率是越來越高 攝護腺肥大其實是一種良性的增生腺瘤, 細胞本身的大小沒變, 但細胞的數目變多, 其英文簡稱 BPH, 全名是 Benign Prostate Hyperplasia, 直譯是良性攝護腺增生 攝護腺肥大的確實成因至今仍不甚清楚, 但是與男性賀爾蒙分泌長期刺激有關, 但攝護腺肥大患者, 其血中男性賀爾蒙卻多是正常的 當然老化本身也是一個重要因素 不過可以確定的是如果沒有男性賀爾蒙, 就不會有攝護腺肥大, 因此就理論上去除男性賀爾蒙的確是可以使攝護腺萎縮, 但是臨床上實際是不可行的 除非是罹患了攝護腺癌, 才會考慮使用賀爾蒙阻斷的療法來抑制癌細胞生長 攝護腺肥大造成的排尿症狀有哪些?
統稱為下泌尿道症候群 Lower urinary tract symptoms ( LUTS), 可歸納成兩類 : A. 阻塞性症狀 : 是因為攝護腺明顯變大阻塞尿道所造成, 有下列幾項 : 1. 小便變細無力 : 不像年輕時可以尿又快又猛, 會變的比較沒力, 甚至尿尿會用滴的 2. 小便時要用力去擠才尿的出來, 斷斷續續 3. 解尿時要等很一段時間才尿得出來, 有時甚至要打開水龍頭或馬桶沖水, 聽到水聲才尿得出來 4. 小便解不乾淨, 尿後還滴滴答答, 解完還想再解 B. 刺激性症狀 : 和攝護腺的大小無關 膀胱為了克服排尿困難, 會不自覺地用力, 長期的結果是膀胱壁變厚 容量減少, 容易有尿急感, 並且常一有尿意來不及跑到廁所就尿出來了 典型症狀有 : 1. 頻尿 是指小便次數增多, 但單次解的量不多, 過沒多久又想再解, 是因為膀胱容量減少並且變的敏感 常人膀胱可裝 400 C.C., 攝護腺肥大病患可能只有 200 C.C., 甚至更少 2. 夜尿 是指晚上睡著後還要頻頻醒來如廁; 常人入睡後頂多起來解手 2~3 次, 攝護腺肥大病人可能一小時起來一次, 導致失眠 3. 尿急迫感 則是想解小便時, 來不及走到廁所就快要尿出來, 嚴重的尿急迫會造成尿失禁, 稱為急迫性尿失禁 這三個症狀時常同時存在, 而且被病人描述成 膀胱無力, 其實不然 膀胱就像個氣球, 是用來貯存和排解小便的, 膀胱無力應是解不出小便的 ( 即尿滯留 ), 以上三個症狀都是膀胱 太敏感 造成, 所以裝少許小便就想收縮, 是 膀胱夠力 的證明 攝護腺肥大該怎麼檢查? 初步檢查包括日常症狀評估 尿液常規檢查 肛門指診 攝護腺超音波 尿流速或是尿路動力學檢查等方式 做完以上檢查, 大致就可以知道, 攝護腺肥大的嚴重度, 有沒有已經影響到膀胱功能, 來挑選最恰當的治療選擇 此外為了區分有無惡性腫瘤的可能, 醫師也會幫病患檢驗攝護腺癌症指數 (PSA) 攝護腺肥大治療有哪些?
藥物治療主要分為兩類 : 第一類為甲型交感神經阻斷劑 (α-blocker), 作用方式分別為舒張膀胱開口及攝護腺的平滑肌, 減少對尿道的壓迫, 使症狀減緩 第二類為男性荷爾蒙抑制劑, 減少活化的男性賀爾蒙, 讓肥大的攝護腺組織部分萎縮減少壓迫 藥物治療對於輕度至中度的攝護腺肥大, 為第一線治療方法, 也是主要的治療方法, 當症狀控制穩定良好, 且能定期篩檢攝護腺癌之狀況下, 通常需要長期服用, 但需定期追蹤檢查 若病患因為就醫時症狀已經相當嚴重, 如反覆尿滯留, 血尿, 膀胱結石或已經造成膀胱 腎臟的損害, 抑或藥物副作用過大以及藥物治療失效, 就會建議接受手術治療 手術治療經尿道電刀攝護腺切除術 (TURP) 當肥大嚴重, 病人必須考慮手術治療 經尿道電刀攝護腺切除是過去最常用於治療攝護腺肥大的方式, 利用電刀經由尿道將多餘的攝護腺組織一片片刮除, 在手術完恢復後能改善排尿症狀, 但是手術中 手術後有可能的併發症包括 : 出血 感染 水中毒, 少數病人會有術後性功能障礙或尿失禁的困擾 此項手術為健保給付項目, 病患不需要自費
雷射汽化 / 切除手術 : 透過高能量雷射, 在內視鏡下將增生的攝護腺組織瞬間汽化或是削除, 以達到排除阻塞的治療效果 目前台灣可行的雷射手術包括 : 綠光雷射 (GreenLight) 極光雷射(Diode) 雙極利尿雷射 (Diode) 銩雷射(Thulium) 鈥釔雷射(Ho-YAG), 其手術優勢各有不同, 但是跟傳統電刀手術相比皆具有以下共通特點 : 手術過程出血量極少, 完全不需要輸血 手術後能立即解除症狀, 復原時間較傳統手術快 縮短手術住院天數, 大多數術後隔天即可拔除尿管 解尿順暢辦理出院 手術對身體負擔較小, 過去對於高血壓 心臟病 血友病等高危險群患者無法接受傳統手術者, 仍然有機會接受雷射手術 安全性高, 不會產生傳統刮除手術的水中毒現象 手術副作用少, 性功能障礙 尿失禁等副作用大幅下降
( 圖一綠光雷射手術示意圖 ) ( 圖二手術前尿道因攝護腺肥大遭受壓迫呈現一線天 )
( 圖三綠光雷射手術後尿道一路通暢 ) 綠光雷射 (GreenLight) 目前為台灣使用時間最久, 病患人數最廣的雷射手術, 而十年下來, 雷射主機也推陳出新, 目前最新的機種為高功率綠光 (GreenLight XPS), 雷射功率大幅提升到 180W, 改善了過去雷射容易為人詬病的問題, 如手術時間較長, 攝護腺肥大移除體積不足, 巨大攝護腺術中出血不易控制等等, 都有長足的進步 依美國研究報告, 使用高功率綠光雷射汽化手術, 可以縮短手術時間近 50%, 對於醫師執行手術體力的消耗與避免過勞有相當大的改進, 病患端也可以因為縮短所需麻醉時間而降低手術中麻醉風險, 因此美國原廠已經將美國本土的機種全面升級, 台灣有幸在今年年中也引進高功率綠光 (GreenLight XPS) 系統, 使台灣民眾有福同步享有同等於美國本土的優質醫療設備 雖然說雷射手術在臨床使用上已經證實他的可靠性與安全性, 不過唯一的缺點在於所費不貲, 目前健保對於此類新式手術並無給付, 所以病患需要自費數萬至十幾萬的手術費用 而歐美各國, 因為保險制度的不同, 攝護腺肥大患者選擇使用雷射手術治療的比例, 已經遠遠超過傳統電刀手術, 變為目前攝護腺肥大手術治療的第一首選 台灣已經逐漸邁入高齡化國家, 人口結構即將面臨重大變化, 國發會推估 2016 年開始, 台灣超過 65 歲的老年人口將超過 14 歲以下的幼年人口, 老化指數超過 100%, 到 2060 年, 老 化指數將高達 401.5%, 老年人口約為幼年人口的四倍, 年齡中位數是 57.4 歲, 將是全球僅次
於日本第二老的國家 對於中老年男人的照護議題中, 如何能讓他們的生活更有品質 有尊嚴, 已是當前醫療發展的新趨勢 所以當我們在面對一個必然會發生的疾病時, 需以更正面 積極的態度去瞭解 面對, 病患更需與醫師善加討論, 瞭解自己所適合的治療方式, 加強醫病之間的溝通, 以達到最佳的治療結果
婆婆媽媽的苦惱 : 婦女尿失禁 台南市立醫院泌尿科許智凱醫師 什麼是尿失禁? 所謂尿失禁即是尿液不由自主 無法控制地由尿道滲漏出來 在男性最常見的原因為前列腺肥大所引起的急迫性尿失禁, 女性方面則是生產過後骨盆腔鬆弛所致的應力性尿失禁 在台灣婦女尿失禁症狀的盛行率約 25%-30%, 尿失禁困擾著許多更年期或產後婦女們, 大約每三位中就有一位婦女深受困擾, 每當咳嗽 打噴嚏 大笑 跑步或走下坡路時, 尿液便不由自主地流出, 不僅會造成日常生活上許多不便的情形, 也可能會對病人有心理上影響, 更可能影響患者出門或是出外旅遊的意願, 堪稱是社交的癌症也不為過 人體能夠完美控制排尿, 必須仰賴神經傳導, 使膀胱肌肉與開口的括約肌能正常協調, 才能順利的排尿與禁尿 平常的時候, 膀胱肌肉放鬆同時尿道括約肌緊縮, 如此可以使尿液儲存在膀胱內而不會溢出 ; 當排尿的時候, 膀胱肌肉收縮加上尿道括約肌放鬆, 尿液即可順利解出 因此尿道括約肌算是把關的重要功臣 但是當膀胱因咳嗽 打噴嚏 大笑 跑步等所增加的內壓超過尿道所能承受的壓力時, 便會逼迫膀胱內的小便溢出體外, 形成應力性尿失禁 而骨盆腔鬆弛的患者, 他們可以承受的最大膀胱壓力, 比常人來的更低, 也因此動輒發生嚴重的應力性尿失禁 傳統治療方式包括限制飲水 增加排尿次數及藥物療法, 往往成效不彰, 僅能治療極少數症狀輕微或不同原因的尿失禁 對於應力性尿失禁的治療已著重於積極的物理復健治療及手術治療 物理復健治療包括凱格爾運動 電刺激法 體外磁波治療等 凱格爾運動的做法 : 感覺恥骨肌的收縮 : 排尿中途煞車停住小便 可以自行以陰道指診, 感覺憋尿所用的肌肉群, 來學習如何正確收縮骨盆底肌肉 可採用站 坐或躺等各種姿勢, 用力夾緊臀部向上提肛, 保持收縮 5 秒鐘, 再慢慢放鬆 5 秒鐘後, 再重複收縮 30 次 每天至少早晚各做 30 次, 一開始建議用站立方式, 熟悉後不論坐著 站著 躺著, 都可以做, 甚至在工作 做家事等活動的同時, 均可隨時隨地做骨盆肌收縮運動 若已熟練運動方法, 可更進一
步練習反射性收縮 即在咳嗽 大笑 打噴嚏或腹部用力前, 先提肛收縮, 防止尿失禁 電刺激以及體外磁波治療, 是利用體外或是陰道內的電磁波, 刺激骨盆底肌肉運動與神經調控功能, 產生類似凱格爾運動的肌肉收縮, 進而強化骨盆底肌肉, 減緩尿失禁的症狀 手術治療過去手術治療主要對象為對於嚴重尿失禁或物理治療無效患者, 包括膀胱子宮懸吊術 尿道懸吊術 (TVT) 及人工括約肌植入術等 但是過去因為這些手術有可能會產生種種併發症 ( 如解尿困難 腹腔內血腫 感染 膀胱破裂等等 ), 且手術後恢復期較長, 所以較難為大眾所接受 也有研究嘗試經由尿道在膀胱頸黏膜下注射藥物, 但是往往效果無法滿意或是並且難以長久維持 近年來, 懸吊手術技術上有重大突破 : 經閉孔吊帶懸吊術 (TOT: TransObturator Tape) 在 2001 年由法國的 Delorme 醫師所提出, 一樣使用聚丙烯類吊帶, 但是經由大陰唇會陰大腿交界處之閉孔穿入達中段尿道的下方, 腹部將不會有任何傷口, 治癒率更可以高達 90.6% 最好的是此手術方式可以有效避開恥骨後區域來減少膀胱 腸道及大血管受傷的機會 手術平均時間更可以縮短到 15 至 30 分鐘, 明顯要比過去各種手術要來的快速與安全有效 手術後也比較不會有尿道阻塞或尿急的情形, 所以通常病患在手術隔天就可以移除尿管並出院 因為手術技術的演進, 加上物理治療或是藥物治療事實上並無法 治癒, 只能緩解或是改善, 因此對於婦女應力性尿失禁的治療方針, 也有越來越多醫師傾向使用手術治療 過去幾年, 經閉孔吊帶懸吊術 (TOT) 的耗材因健保並無給付, 所以大約需要自費 2 萬元左右, 偏高的價位令許多人望之卻步 但現在, 市面上已經出現健保有提供給付的閉孔吊帶, 對眾多的尿失禁婦女來說, 可說是一大福音 而最新的經閉孔吊帶懸吊術, 甚至已經可以由多手術切口改良為單一切口便可完成 尿失禁的種類繁多, 單憑症狀恐怕無法直接區分是否為單純尿失禁或是合併有膀胱功能障礙 唯有經過泌尿科醫師詳細問診 理學或儀器檢查才能將之分類治療, 盲目服用成藥或是未經詳細評估直接接受手術有時反而適得其反 在台灣已邁入已開發國家及二十一世紀的今天, 希望廣大女性同胞能摒棄 歹勢 習性, 不再視尿失禁為說不出口的秘密, 才能恢復自尊, 提升生活品質, 不讓年輕時生子的犧牲奉獻, 在多年之後更再度影響自己中老年時的生活品質
經閉孔吊帶懸吊術 ( 圖示 ):
腎結石的建議飲食和藥物治療 成大醫院泌尿部戴大堯醫師 腎結石是尿液中的礦物質因某些原因結晶沈積在腎臟裡而形成結石, 是腎臟病中最常見的疾病之一 它們的體積小如細沙粒, 大的可以形成鹿角石 台灣屬尿路結石的高好發地區, 發生率約百分之十, 患者經常是沒症狀的, 因此常被人忽略, 多數病人是透過體檢, 才從 X 光片或超音波發現有尿路結石 小一些的結石可以隨著尿液排出, 但當結石的直徑大到一定程度, 掉落到輸尿管時, 會引起併發噁心 嘔吐 流冷汗的劇烈腰痛, 有時會延伸到下腹部或腹股溝, 並伴隨著不同程度的血尿 此種疼痛常被形容是比生孩子還痛 生平所經歷過最難以忍受的一種疼痛, 而其發作之前又常無徵兆, 故常使人措手不及, 而至急診求助 在接受治療後, 若沒有做好預防保健, 高達一半的人會復發, 對患者而言, 等於身上背著一顆不定時炸彈, 造成嚴重生活上的無形的壓力與困擾 < 圖 1> 腎結石的示意圖圖片來源 :http://en.wikipedia.org/wiki/kidney_stone 為何會有腎結石? 其成分為何? 腎結石的成因很多很複雜, 根據醫界的分析, 歸納出目前可能造成的原因, 主要與遺傳 個人體質 日常生活作息及飲食習慣有關, 而少部分的人則與自身已有的疾病相關, 例如高血壓 糖尿病 痛風 肥胖或之前接受過腸胃道手術的病患 而結石目前已知成分超過 30 種, 最常見的有草酸鈣 磷酸鈣 尿酸 磷酸銨鎂 及胱氨酸 ; 其中以草酸鈣及磷酸鈣為多數, 佔所有結石患者的 80%, 這些結石在尿路中型態及特性各異, 結構鬆散程度不同, 不容易藉由 X 光即可判斷出結石的成分 但是如果結石成份以 尿酸 居多時, 則不易看出, 需藉由另外的
影像檢查來幫忙 而磷酸銨鎂結石較為特殊, 是因有一些細菌在尿液中繁殖, 並分解尿素作為養分來源, 結果產生銨 (ammonium), 使尿液變成鹼性所產生的一種結石 最常見的致病菌是變形桿菌 (Proteus mirabilis), 其產生的結石體積較大, 在腎臟內填滿腎盂, 因在 X 光看起來與鹿角的形狀相似, 故又稱鹿角結石 < 圖 2> 各式各樣的腎結石圖片來源 :http://www.healthxchange.com.sg/ 醫師會為我安排什麼檢查? (1) 病史 : 對於一個初診斷有腎結石的病患, 醫師首先會蒐集病患詳細的健康狀態 過去病史 家族史 目前服用的藥物以及飲食喜好, 對於患者的病情有初步的了解, 藉此判斷分析危險因子 例如某些治療痛風的藥物 阿斯匹靈或利尿劑讓腎結石一再的復發, 只要停用藥物即可得到改善 (2) 實驗室檢查 : 醫師了解病情並做完初步的身體檢查後, 可能會安排抽血及尿液檢驗, 這些檢查能夠幫助醫師判別患者的腎臟功能 是否泌尿道感染以及可能隱藏的代謝疾病 ( 例如 : 副甲狀腺腺瘤 ) (3) 結石分析 : 對於某些能夠取得結石的病人, 例如結石從尿液自行排出, 或是之前有做過手術取石的患者, 結石可以送至實驗室儀器, 分析出精確的結石組成成分, 以利後續對症下藥 (4) 影像學檢查 : 大部分的結石可藉由單張腹部 X 光看出, 但針對少部分因腹內腸氣干擾或骨骼重疊之影像, 或是如尿酸結石這類在 X 光下不顯影的結石, 則可能需要安排另外的檢查, 像是靜脈注射泌尿道攝影 (Intravenous urography) 腹部超音波 逆行性腎盂攝影(Retrograde pyelography) 或是不施打顯影劑的腹部電腦斷層(Non-contrast CT), 這些影像的檢查各有其好處與壞處, 須由醫師衡量個別患者的情況選擇合適的工具
有哪些食物可以預防腎結石進展或復發? 要預防腎結石復發的最主要方法在於降低尿中形成結石因子的含量 提高尿中抑制結石因子的含量, 以及增加飲水量以稀釋尿液, 以下是幾點建議 : 1. 有研究指出大量喝水能夠減少 40% 結石的復發率, 對於所有腎結石的患者, 都應增加水分的攝取量, 以製造足夠的尿液量 (2500 毫升 / 天 ) 而稀釋尿液減少結石形成 而對於合併有其他需要限制水分疾病的病患, 如心臟衰竭或是慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ), 則需另外與醫師討論 2. 限制鹽分及動物性蛋白質的攝取, 意即不適宜吃太鹹及太多肉, 鹽分及蛋白質皆會影響腎臟讓鈣離子更容易從尿液排出而產生結石 此外, 富含動物性蛋白質的食物, 通常含有高的普林, 易結晶形成尿酸結石, 而富含蛋白質的食物代謝後也會使尿液的酸鹼值偏向更酸的方向, 也易使結石成形 3. 增加水果和蔬菜的攝取, 例如檸檬與葡萄柚, 這類食物通常富有較多量的檸檬酸, 是尿液中天然抑制結石的因子, 另一方面, 這些食物在人體代謝後排出到尿液為弱鹼性, 用以鹼化尿液, 減少結石形成 4. 限制富含草酸的食物 ( 例如巧克力 可可 茶 番薯 豆腐 芥蘭菜 芹菜 菠菜 青椒 韭菜 葡萄 橘子等 ), 並攝取足夠的鈣離子, 目前建議是每天 1000 到 1200 毫克, 於每天均衡飲食中即可從食物中獲得足量, 不須額外補充也不須特別限制 已有研究指出限制鈣離子攝取 (400 毫克 / 天 ) 並不能減少結石的形成, 而補充鈣片卻會增加結石的發生率 < 圖 3> 酸性食物如紅酒 含糖飲料 炸雞或是加工食品較易產生結石, 而鹼性食物如蔬 菜水果等有預防結石的功效 圖片來源 :http://www.mindbodygreen.com/ 藥物治療
目前在臨床上, 醫師可能會依據病人的病情於臨床上的狀況斟酌使用藥物, 在此簡述其簡單的基本原理, 下列藥物皆為處方用藥, 尤其有些藥物的副作用甚大, 請患者勿自行購買服用 坊間流傳的 化石草 或來自國外的一些草本萃取藥物並未有醫學研究報告證實其療效, 在沒有醫師諮詢追蹤之下, 不建議自行服用 (1) 檸檬酸鉀 (potassium citrate): 其作用是經過腸胃道吸收之後的檸檬酸, 會經由尿液排出, 與尿液中的鈣離子結合, 減少結石的產生 另外, 它具有鹼化尿液的功用, 所以對於尿酸結石和其他酸性石都有效 但此藥因含鉀, 所以心臟衰竭 腎不好的人不能服用, 此外, 鹼性石 ( 如鹿角結石 ) 也不能服用 (2) Thiazide 類利尿劑 : 臨床上也常利用此類的利尿劑治療高血壓, 鬱血性心衰竭等疾病, 用於腎結石的病患, 除了可以利尿之外, 也能夠降低尿液內鈣的含量, 但須注意其可能造成電解質不平衡的副作用如低血鉀 低血鈉等 (3) Allopurinol( 異嘌呤醇 ): 是痛風和痛風性關節炎患者常用的治療藥物, 它可以減少人體產生過量的尿酸, 達到降尿酸 治療痛風的效果 但其非尿酸結石患者的第一線用藥, 且有案例報導服用此藥物可能會出現如皮膚潰爛等較大的副作用, 使用前必須由醫師審慎評估 追蹤 1. 在第一次起始治療後, 建議三 ~ 六個月後再追蹤尿液 血液及影像檢查, 用以評估飲食控制及藥物治療的效果 之後的追蹤的時間醫師會視病患的結石大小, 服藥的順從性, 以及身體的代謝功能來調整 2. 若有接受藥物治療, 醫師會提醒病患藥物可能會出現的副作用, 並做定期的追蹤, 以下為常見藥物的副作用 : A. Thiazide 類利尿劑 : 低血鉀 葡萄糖耐受不良 B. Allopurinol( 異嘌呤醇 ): 肝功能異常 C. 檸檬酸鉀 : 高血鉀 3. 對於結石高危險族群 反覆結石患者或是治療無效的患者, 可能安排重新進行結石分析以及影像追蹤檢查 4. 醫師會密切且定期追蹤鹿角石患者潛在的感染情形, 必要時給予長期的預防性抗生素使用 結論
腎結石的成因複雜, 很難只用單一因素 ( 包括食物或藥物 ) 改變結石的形成, 其實最重要, 也最安全有效的方法就是多喝水, 充足的尿液能夠稀釋尿液中會形成結石的成分, 也可讓細小的結石隨著尿液排出體外 飲食的原則則是 :1. 不吃太鹹的東西, 並且少吃肉 2. 多吃蔬菜水果鹼化尿液 配合泌尿科醫師定期的追蹤, 希望結石的病友可以從此成為 石戰 高手!