中意人寿 [2009] 疾病保险 014 号 请扫描以查询验证条款 中意附加重疾保障团体疾病保险条款 第一条附加合同的订立 中意附加重疾保障团体疾病保险 合同 ( 以下简称本附加合同 ), 依主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 投保人申请, 经本公司同意而订立 主合同的基本条款及其释义条款也适用于本附加合同, 若有冲突则以本附加合同为准 若主合同因任何原因效力终止, 则本附加合同自动终止 本附加合同文件正本的复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同, 若复印件或电子影像件与正本的内容不同, 则以正本为准 第二条保险期间本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同 第三条保险金额本附加合同每一被保险人的保险金额, 将根据投保人申请的保险金额, 以及本公司设定的自动承保限额, 按以下方式确定 : ( 一 ) 若申请的被保险人保险金额不超过本公司设定的自动承保限额, 则该被保险人的保险金额为此申请金额 ; ( 二 ) 若申请的被保险人保险金额超过本公司设定的自动承保限额, 本公司将对该被保险人进行审核, 并出具书面文件决定是否承保 在本公司出具书面承保文件之前, 该被保险人的保险金额为本公司设定的自动承保限额 第四条保险责任本附加合同根据保障的重大疾病种类的不同将提供 3 个计划, 分别为保障 10 种重大疾病计划 保障 20 种重大疾病计划和保障 30 种重大疾病计划 每个计划所保障的重大疾病种类分别如附表一 附表二和附表三所示 投保人在投保时需与本公司约定所选择的保障计划并在保险单上载明 若被保险人自参加本附加合同之日起 30 天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项包含在其选择的保障计划内的重大疾病, 且该重大疾病符合本附加合同第七条约定的重大疾病保障范围及定义的, 本公司将按约定的保险金额向被保险人给付保险金 给付后, 本公司对该被保险人的保险责任随即终止 第五条责任免除在被保险人的个人保险期间内, 因下列情形之一导致被保险人发生疾病 达到疾病状态或进行手术的, 本公司不负给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; ( 二 ) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; ( 四 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; ( 五 ) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; ( 六 ) 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ; ( 七 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染 第六条保险金的申请 1
在申请保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : ( 一 ) 投保单位证明 ; ( 二 ) 申请人的有效身份证件 ; ( 三 ) 医院出具的诊断证明 病历及检查报告, 或本公司认可的其它证明或资料 ; ( 四 ) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 受益人及其他有权领取保险金的人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第七条重大疾病保障范围及定义被保险人发生的符合以下定义所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 对于恶性肿瘤 急性心肌梗塞 急性或亚急性重症肝炎和重型再生障碍性贫血, 被保险人必须在确诊 30 天后仍然生存, 本公司才承担相应保险责任 对于深度昏迷 严重脑损伤和严重 III 度烧伤, 被保险人必须在确诊 14 天后仍然生存, 本公司才承担相应保险责任 ( 一 ) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ( 注 ); (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 注 : 如果为女性重大疾病保险, 则不包括此项 ( 二 ) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 病导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动种的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 2
( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 ( 九 ) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十二 ) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 ) 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 ( 十四 ) 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 ( 十五 ) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 3
( 十六 ) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜臵换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 Ⅲ 度烧伤指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L ( 二十五 ) 主动脉手术 4
指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 臵换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 ( 二十六 ) 严重心肌病指被保险人患有心肌病, 并且必须有心肌病导致的永久不可逆的心功能严重损害 心肌病必须经医院的超声心动图检查来确认 心功能严重损害是指被保险人的心功能状态达到美国纽约心脏病学会 (NYHA) 心功能状态分级 Ⅳ 级 上述心功能状态分级 Ⅳ 级是指被保险人不能无症状地进行任何体力活动, 休息时也会出现心力衰竭或心绞痛的症状, 任何体力活动都会加重病情 与酒精滥用直接相关的心肌病不在此保障范围之内 ( 二十七 ) 慢性肺功能衰竭指被保险人患有由肺部疾病导致的慢性呼吸功能衰竭, 并且必须有呼吸功能衰竭导致的下列所有情况 : (1) 一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值 (FEV1.0%) 小于 50%; (2) 最大通气量 (MBC) 实测值为预计值的 40% 以下 ; (3) 残气量 / 肺总量比值 (RV/TLC%)60% 以上 ; (4) 动脉血氧分压 (PaO2) 低于 55mmHg 被保险人患有单基因病 ( 常染色体或性染色体遗传病等 ) 或在国际疾病分类 (ICD-10) 中归属于先天性畸形 变形和染色体异常的疾病而导致的慢性肺功能衰竭, 不在严重慢性肺功能衰竭保障范围之内 ( 二十八 ) 严重多发性硬化症多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变 多发性硬化须由核磁共振 (MRI) 等影像学检查证实, 并且被保险人已永久不可逆地无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动 : (1) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十九 ) 严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术 ( 三十 ) 严重系统性红斑狼疮性肾病指由多种因素引起 累及多系统的 并导致肾脏损害的自身免疫性疾病, 其诊断须符合世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型诊断标准的 III 至 V 型 经肾脏活组织病理检查证实并由免疫专科医师确认 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : I 型 ( 微小病变型 ) 镜下阴性, 尿液正常 II 型 ( 系膜病变型 ) 中度蛋白尿, 偶有尿沉渣改变 III 型 ( 局灶及节段增生型 ) 蛋白尿, 尿沉渣改变 IV 型 ( 弥漫增生型 ) V 型 ( 膜型 ) 急性肾炎伴有尿沉渣改变及 / 或肾病综合征 肾病综合征或重度蛋白尿 不包括仅累及血液及关节的狼疮或其他类型的红斑性狼疮 ( 如盘状狼疮 ) 第八条释义一 发病 : 本附加合同所称的发病是指被保险人出现本附加合同所约定的各种疾病的前兆或异常的身体状况, 该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意或应当引起注意并寻求检查 诊断 治疗或护理 二 永久不可逆 : 指自本附加合同所约定的任何一项重大疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 三 日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : 5
( 一 ) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; ( 二 ) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; ( 三 ) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; ( 四 ) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; ( 五 ) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; ( 六 ) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 四 肢体机能完全丧失指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 五 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 六 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : ( 一 ) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; ( 二 ) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; ( 三 ) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; ( 四 ) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 七 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 八 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 九 先天性畸形 变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 第九条特别说明一 本合同第八条一至二十五款使用了中国保险行业协会 重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 中保协寿 2007 9 号 ) 的疾病名称和疾病定义 二 本合同第九条二至九款使用了中国保险行业协会 重大疾病保险的疾病定义使用规范 ( 中保协寿 2007 9 号 ) 的术语释义 附表一 10 种重大疾病 1. 恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症 ) 7. 心脏瓣膜手术 8. 严重帕金森病 9. 主动脉手术 10. 慢性肺功能衰竭 附表二 20 种重大疾病 1. 恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症 ) 7. 急性或亚急性重症肝炎 8. 良性脑肿瘤 9. 慢性肝功能衰竭失代偿期 10. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 6
11. 双耳失聪 12. 双目失明 13. 瘫痪 14. 心脏瓣膜手术 15. 严重阿尔茨海默病 16. 严重脑损伤 17. 严重帕金森病 18. 严重 III 度烧伤 19. 主动脉手术 20. 慢性肺功能衰竭 附表三 30 种重大疾病 1. 恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症 4. 重大器官移植术或造血干细胞移植术 5. 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 6. 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症 ) 7. 多个肢体缺失 8. 急性或亚急性重症肝炎 9. 良性脑肿瘤 10. 慢性肝功能衰竭失代偿期 11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 12. 深度昏迷 13. 双耳失聪 14. 双目失明 15. 瘫痪 16. 心脏瓣膜手术 17. 严重阿尔茨海默病 18. 严重脑损伤 19. 严重帕金森病 20. 严重 III 度烧伤 21. 严重原发性肺动脉高压 22. 严重运动神经元病 23. 语言能力丧失 24. 重型再生障碍贫血 25. 主动脉手术 26. 严重心肌病 27. 慢性肺功能衰竭 28. 严重多发性硬化症 29. 严重溃疡性结肠炎 30. 严重系统性红斑狼疮性肾病 ( 完 ) 7
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