东吴附加福瑞一生豁免保险费重大疾病保险 B 款条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指东吴人寿保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 附加于我们规定的主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 上 主合同所附条款 投保单及与本附加合

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1 东吴人寿 [2016] 疾病保险 008 号 东吴附加福瑞一生豁免保险费重大疾病保险 B 款条款 阅读指引 请扫描以查询验证条款 本阅读指引有助于您理解条款, 对本附加合同内容的解释以条款为准 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本附加合同提供的保障 2.2 您有退保的权利 5.1 您应当特别注意的事项 在某些情况下, 我们不承担保险责任 2.3 退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策 5.1 主合同的某些变动会导致本附加合同效力终止 6.2 我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意 7 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 条款目录 1. 您与我们的合同 4. 如何支付保障成本 7.5 重大疾病 1.1 保险合同构成 4.1 保障成本 7.6 初次发生 1.2 保险合同成立与生效 4.2 宽限期 7.7 医院 1.3 投保对象 5. 如何解除保险合同 7.8 专科医生 1.4 投保年龄 5.1 您解除合同的手续及风险 7.9 确诊日 1.5 犹豫期 6. 其他需要关注的事项 7.10 毒品 2. 我们提供的保障 6.1 年龄错误 7.11 酒后驾驶 2.1 保险期间和续保 6.2 效力终止 7.12 无合法有效驾驶证驾驶 2.2 保险责任 6.3 适用主合同条款 7.13 无有效行驶证 2.3 责任免除 7. 释义 7.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 3. 如何申请豁免保险费 7.1 周岁 7.15 遗传性疾病 3.1 豁免保险费申请 7.2 有效身份证件 7.16 先天性畸形 变形或染色体异常 3.2 保险费的豁免 7.3 连续投保 7.17 危险保额 3.3 诉讼时效 7.4 意外伤害事故 7.18 保险费约定支付日

2 东吴附加福瑞一生豁免保险费重大疾病保险 B 款条款 在本条款中, 您 指投保人, 我们 本公司 均指东吴人寿保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 保险合同构成本附加保险合同 ( 以下简称 本附加合同 ) 附加于我们规定的主保险合同 ( 以下简称 主合同 ) 上 主合同所附条款 投保单及与本附加合同有关的其他投保文件 合法有效的声明 批注 批单和其他书面协议, 凡与本附加合同相关者, 均为本附加合同的构成部分 1.2 保险合同成立与生 效 您提出保险申请 我们同意承保, 本附加合同成立 如果本附加合同与主合同同时投保, 本附加合同的生效日与主合同相同 如果您在主合同有效期内投保本附加合同, 本附加合同自我们同意承保 收取 首期保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 1.3 投保对象主合同的被保险人作为本附加合同的被保险人 1.4 投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 本附加合同接受的投保年龄范围为出生满 28 天至 60 周岁 ( 见 7.1), 可续保至 80 周岁 1.5 犹豫期自您签收本附加合同之日起, 有 10 日的犹豫期 在此期间请您认真审视本附加合同, 如果您认为本附加合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本附加合同, 我们将已收取的本附加合同的保障成本无息退还至主合同保单账户, 主合同保单账户价值按退还的金额等额增加 解除本附加合同时, 您需要填写申请书, 并提供您的保险合同及有效身份证件 ( 见 7.2) 自我们收到您解除合同的书面申请时起, 本附加合同即被解除, 我 们自始不承担保险责任 我们提供的保障 2.1 保险期间和续保本附加合同附加于主合同 本附加合同的保险期间为 1 年 自您首次投保本附加合同的生效日起, 或自您非连续投保 ( 见 7.3) 本附加合同

3 的生效日起, 至主合同最后一期保险费约定支付日止, 为保证续保期间 本附 加合同的最高保证续保年龄为 80 周岁 在保证续保期间, 您可于保险期间届满时, 按续保时年龄对应的费率向我们支 付保障成本, 则本附加合同将延续有效 ; 若续保时被保险人年龄超过 80 周岁, 我们不再接受续保 2.2 保险责任在本附加合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 等待期 从本附加合同生效之日起 180 日内 ( 含 180 日当日 ), 被保险人因意外伤害事故 ( 见 7.4) 以外的原因发生重大疾病 ( 见 7.5), 我们将已收取的本附加合同的保障成本无息退还至主合同保单账户, 本附加合同终止 这 180 日的时间称为等待期 您首次投保本附加保险时被保险人因意外伤害事故发生重大疾病的, 无等待 期 您连续投保本附加保险的, 无等待期 如被保险人在等待期后发生本附加合同约定的保险事故, 我们按照下列方式豁 免保险费 : 重大疾病豁免保险费 被保险人初次发生 ( 见 7.6) 并被医院 ( 见 7.7) 的专科医生 ( 见 7.8) 确诊为本附加合同约定的重大疾病, 我们豁免确诊日 ( 见 7.9) 以后的主合同和保险期间超过 1 年的符合本公司规定的其他附加合同的各期保险费, 本附加合同终止 豁免保险费的, 我们视同本附加合同被保险人确诊日以后主合同和保险期间超过 1 年的符合本公司规定的其他附加合同的各期保险费均自动按时交纳 本附加合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明, 所豁免保险费的金额不包含 : (1) 万能保险或投资连结保险的追加保险费 ; (2) 意外伤害事故发生日或本条款约定确诊日以前的缓交保险费 ; (3) 主合同的风险保险费或附加合同的保障成本 2.3 责任免除因下列情形之一导致被保险人初次发生重大疾病的, 我们不承担重大疾病豁免保险费的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见 7.10); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见 7.11), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 7.12), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 7.13) 的机动车 ; (5) 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 ; (6) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (7) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见 7.14) 期间因疾病导致的 ; (8) 遗传性疾病 ( 见 7.15), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见 7.16)

4 发生上述情形, 本附加合同终止, 我们将已收取的本附加合同终止日之后的 保障成本无息退还至主合同保单账户, 主合同保单账户价值按退还的金额等额 增加 如何申请豁免保险费 3.1 豁免保险费申请在申请豁免保险费时, 请按照下列方式办理 : 重大疾病豁免保险费 在申请重大疾病豁免保险费时, 申请人须填写申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 医院出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和 资料 3.2 保险费的豁免我们在收到豁免保险费申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核 定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 在与申请人达成豁免保险费的协议后 10 日内, 履行豁免 保险费义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除豁免保险费外, 应当赔偿申请人因此受到 的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝豁免保 险费通知书并说明理由 在本附加合同有效期内, 如果被保险人失踪且被法院宣告死亡, 我们以法院判 决宣告死亡之日作为被保险人的死亡时间, 按本附加合同的约定豁免保险费, 本附加合同终止 如果被保险人在宣告死亡后重新出现, 申请人应于知道或应当知道被保险人重 新出现后 30 日内向我们支付已豁免的保险费, 本附加合同的效力依法确定 3.3 诉讼时效申请人向我们请求豁免保险费的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算 如何支付保障成本 4.1 保障成本我们对本附加合同承担的保险责任收取相应的保障成本

5 本附加合同的保障成本从主合同的保单账户中扣除 我们若调整费率, 续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保障成本 在本附加合同生效时, 我们在本附加合同生效日收取本附加合同的保障成本, 保障成本根据被保险人的年龄 性别 危险保额 ( 见 7.17) 及风险程度计算 我们收取保障成本后, 主合同保单账户价值按收取的保障成本等额减少 4.2 宽限期投保了本附加合同后, 主合同及本附加合同的宽限期按照以下约定确定 : 在主合同保险期间内, 本附加合同 1 年期满时, 如果主合同的保单账户价值不足以支付本附加合同的保障成本, 则自保险费约定支付日 ( 见 7.18) 的次日零时起 60 日为主合同及本附加合同的宽限期 宽限期内发生的保险事故, 我们仍会承担保险责任, 但您应补交欠交的保障成 本 如果您宽限期结束之后仍未支付主合同保险费, 则本附加合同自宽限期满 的次日零时起效力终止 如何解除保险合同 5.1 您解除合同的手续 及风险 如您在犹豫期后申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 您的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止 我们将已收取的本附加合 同终止日之后的保障成本无息退还至主合同保单账户, 主合同保单账户价值按 退还的金额等额增加 您在犹豫期后解除本附加合同会遭受一定损失 其他需要关注的事项 6.1 年龄错误您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : (1) 您申报的被保险人年龄不真实, 并且真实年龄不符合本附加合同约定的投保年龄限制的, 在保险事故发生之前我们有权解除合同 我们行使合同解除权适用 我们合同解除权的限制 的规定 (2) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保障成本少于应付保障成本的, 我们有权更正并要求您补交保障成本 ; 若已经发生保险事故, 在豁免保险费时按实付保障成本和应付保障成本的比例豁免 (3) 您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实付保障成本多于应付保障成本的, 我们多收的保障成本将无息计入主合同的保单账户 如果被保险人已发生主合同规定的保险事故, 则多收的保障成本无息随主合同身故保险金退还给身故保险金受益人

6 6.2 效力终止当发生下列情形之一时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 主合同保险费已豁免 ; (3) 您申请解除本附加合同 6.3 适用主合同条款下列各项条款, 适用主合同条款 : (1) 保险事故通知 ; (2) 明确说明与如实告知 ; (3) 我们合同解除权的限制 ; (4) 未还款项 ; (5) 合同内容变更 ; (6) 联系方式变更 ; (7) 争议处理 释义 7.1 周岁指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每 经过一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用 的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 7.3 连续投保指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次 日 7.4 意外伤害事故指外来的 非本意的 突发的 非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件 7.5 重大疾病以下重大疾病定义是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾 病保险的疾病定义 ( 一 ) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至

7 少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入手术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其他非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯 干端 ) 以上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 ( 九 ) 良性脑肿瘤

8 指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : (1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病首次确诊 180 天后, 仍残留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十二 ) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 )3 周岁后双耳失聪指被保险人年满 3 周岁后因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 申请理赔时, 须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 ( 十四 )3 周岁后双目失明指被保险人年满 3 周岁后因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 申请理赔时, 须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 ( 十五 ) 瘫痪

9 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永 久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中 的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 十六 ) 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 严重帕金森病指一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 Ⅲ 度烧伤 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 Ⅳ 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的

10 条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象必须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 /L; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 /L ( 二十五 ) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 以下重大疾病定义是本公司在中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的 重大疾病保险的疾病种类范围以外增加的疾病定义 ( 二十六 ) 严重重症肌无力指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群以至全身肌肉 且须满足下列全部条件 : (1) 经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 丧失正常工作能力 ; (2) 出现眼睑下垂, 或延髓肌受累引起的构音困难 进食呛咳, 或由于肌无力累及延髓肌 呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象 ; (3) 症状缓解 复发及恶化的交替出现, 临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史 ( 二十七 ) 严重多发性硬化多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化必须明确诊断, 并且已经造成神经系统功能损害导致被保险人永久不可逆性的无法独立完成下列基本日常生活活动 : (1) 移动 : 自己从一个房间移动到另一个房间 ; 或者 (2) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十八 ) 严重冠心病 指经心脏科专科医师根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管 ( 左冠状

11 动脉主干和右冠状动脉, 或前降支 左旋支和右冠状动脉 ) 严重狭窄性病变 ( 至 少一支血管管腔直径减少 75% 以上和其他两支血管管腔直径减少 60% 以上 ) 前降支 左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标 ( 二十九 ) 严重心肌病指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭 心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 Ⅳ 级 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 三十 ) 严重系统性红斑狼疮性肾病 - Ⅲ 型或 Ⅲ 型以上狼疮性肾炎系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病 其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原 多见于育龄妇女 本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 ( 经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 Ⅲ 型或 Ⅲ 型以上狼疮性肾炎 ) 的系统性红斑狼疮 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在本保单保障范围內 本病必须由免疫和风湿科专家医师确诊 世界卫生组织 (WHO) 狼疮性肾炎分型 : Ⅰ 型 微小病变型 Ⅱ 型 系膜病变型 Ⅲ 型 局灶及节段增生型 Ⅳ 型 弥漫增生型 Ⅴ 型 膜型 Ⅵ 型 肾小球硬化型 ( 三十一 ) 经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染被保险人感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且满足下列全部条件 : (1) 在保障起始日或复效日之后, 被保险人因输血而感染 HIV; (2) 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉 ; (3) 受感染的被保险人不是血友病患者 在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后, 或当能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的 HIV 感染不在本保单保障范围内 保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利 ( 三十二 ) 严重类风湿性关节炎 指广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主 要关节 ( 腕关节 肘关节 肩关节 踝关节 膝关节 髋关节 ) 或关节组 ( 如手 的多个指间 掌指关节, 足的多个足趾 跖趾关节等 ) 类风湿性关节炎须明 确诊断, 并已达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障 碍, 且须满足下列全部条件 : (1) 晨僵 ; (2) 对称性关节炎 ; (3) 类风湿性皮下结节 ;

12 (4) 类风湿因子滴度升高 ; (5)X 线显示严重的关节 ( 软骨和骨 ) 破坏和关节畸形 ( 三十三 ) 严重脊髓灰质炎脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 三十四 ) 终末期肺病 经呼吸科专科医生明确诊断为终末期肺病, 且须同时满足下列条件 : (1) 肺功能测试其 FEVB1B 持续低于 0.75 升 ; (2) 病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗 ; (3) 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg; (4) 出现慢性呼吸功能衰竭 因职业因素造成的肺部疾病不在保障范围内 ( 三十五 ) 严重克隆病指一种肉芽肿性肠炎 且须满足下列所有条件 : (1) 已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔 ; (2) 有结肠镜检查和组织病理学检查作为诊断依据 ( 三十六 ) 严重溃疡性结肠炎指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变已经累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 须由病理学检查结果证实, 且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术 ( 三十七 ) 持续植物人状态指由于严重颅脑外伤 缺氧持续状态 严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑或脑干严重损害, 并导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失, 仅残存植物神经功能的疾病状态, 且植物人状态须已持续 30 天以上 ( 三十八 ) 严重胰岛素依赖型糖尿病指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高, 经血胰岛素测定 血 c 肽测定或尿 c 肽测定结果证实, 且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持 180 天以上 ; 须至少满足下列一个条件 : (1) 已出现增殖性视网膜病变 ; (2) 须植入心脏起搏器治疗心脏病 ; (3) 因坏疽需切除至少一个脚趾 ( 三十九 ) 急性坏死性胰腺炎开腹手术指为治疗急性坏死性胰腺炎, 实际实施了开腹进行的坏死组织清除术 病灶切除术或胰腺部分切除术 为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内

13 ( 四十 ) 非阿尔茨海默病所致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且由完整的临床 实验室和影像学检查结果证实 神经官能症, 精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内 ( 四十一 ) 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求 : (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现 ; (2) 细菌培养检出致病菌 ; (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死, 并导致身体受影响部位永久完全失去功能 所谓永久完全失去功能是指受影响部位的功能丧失超过六个月者 ( 四十二 ) 原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征, 其特征是肝内 肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄, 并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化 本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 总胆红素和直接胆红素同时升高, 血清 ALP>200U/L; (2) 持续性黄疸病史 ; (3) 出现胆汁性肝硬化或门脉高压 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内 上述 7.5 的释义中部分术语释义如下 : ( 一 ) 肢体机能完全丧失肢体机能完全丧失是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 ( 二 ) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语言能力完全丧失是指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失是指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 ( 三 ) 六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动是指 : 1. 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; 2. 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 3. 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; 4. 如厕 : 自己控制进行大小便 ; 5. 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; 6. 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 ( 四 ) 永久不可逆

14 永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复 ( 五 ) 三大关节 上肢三大关节是指肩 肘 腕关节, 下肢三大关节是指髋 膝 踝关节 7.6 初次发生指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况, 包括与重大疾病相关 的症状及体征 7.7 医院指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院, 但不包括附属于前述医院或单独作为诊所 康复 护理 疗养 戒酒 戒毒等或相类似的医疗机构 同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备, 并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务 7.8 专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 7.9 确诊日指满足本附加合同 重大疾病 定义所有条件之日 恶性肿瘤的确定以明确诊 断该类疾病的病检标本提取日为准 7.10 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.11 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或 超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定 为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.12 无合法有效驾驶证 驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 7.13 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.14 感染艾滋病病毒或艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病

15 患艾滋病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症 状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为 患艾滋病 7.15 遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起 的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 7.16 先天性畸形 变形 或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染 色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 7.17 危险保额指本附加合同生效日零时所豁免的年交保险费金额乘以危险保额系数后的数值 本附加合同危险保额系数根据主合同或保险期间超过 1 年的附加合同的剩余保单年度确定 剩余保单年度指主合同或保险期间超过 1 年的附加合同的剩余交费年度数 7.18 保险费约定支付日指保险合同生效日在每月 每季 每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应 日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日