和谐健康 [2012] 疾病保险 035 号 请扫描以查询验证条款和谐健康之路定期重大疾病保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益签收合同之日起 10 日内 ( 即犹豫期 ) 您若要求解除合同, 我们无息退还您所交保险费...1.4 您有解除合同的权利...1.6 本合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.3 您应当特别注意的事项退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策...1.6 本合同有 180 日的等待期...2.3 在某些情况下, 本公司不承担保险责任...2.4 保险事故发生后请您及时通知本公司...3.2 您有如实告知的义务...5.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意....6 条款目录条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款 1. 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保年龄 1.3 合同成立与生效和保险责任开始 1.4 犹豫期 1.5 合同内容变更 1.6 您解除合同的手续及风险 2. 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 5. 其他事项 5.1 明确说明与如实告知 5.2 年龄性别错误 5.3 合同解除权的限制 5.4 未还款项 5.5 事故鉴定 5.6 争议处理 6. 释义 6.1 周岁 6.2 有效身份证件 6.3 现金价值 6.4 重大疾病 6.5 意外伤害 6.6 医院 6.7 专科医生 6.8 毒品 6.9 酒后驾驶 1 6.10 无合法有效驾驶证驾驶 6.11 无有效行驶证 6.12 遗传性疾病 6.13 先天性畸形 变形或染色体异常 6.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 6.15 肢体机能完全丧失 6.16 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 6.17 六项基本日常生活活动 6.18 永久不可逆
在本条款中..., 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 合同构成 和谐健康之路定期重大疾病保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及您与本公司共同认可的 与本合同有关的其它书面文件 1.2 投保年龄指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁 ( 见释义 6.1) 计算 1.3 合同成立与生效和保险责任开始 您提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 犹豫期 自您签收本合同之日起有 10 日的犹豫期 如果您在此期间提出解除保险合同, 需要填写书面申请, 并提供您的保险合同及有效身份证件 ( 见释义 6.2), 我们将无息退还您所交的保险费 自我们收到您解除本合同的书面申请时起, 本合同即被解除, 对合同解除前的保险事故本公司不承担保险责任 1.5 合同内容变更 在本合同有效期内, 您与本公司可以协商变更本合同内容 变更本合同内容的, 应当由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单 为了保障您的合法权益, 在本合同有效期内, 若您提供给本公司的住所或其他投保信息发生了变更, 请及时以书面形式通知本公司, 以便于本公司及时为您变更本合同上的相关信息 如因您的住所或通讯地址变更后未及时通知本公司, 则本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 1.6 您解除合同的手续及风险 如您在犹豫期后申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同原件 ; (2) 您的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同终止时的现金价值 ( 见释义 6.3) 您在犹豫期后解除合同会有一定损失 我们提供的保障 2.1 保险金额本合同的保险金额是由您在投保时提出, 经本公司承保时审核并最终确定的, 保险金额在保险单中载明 2.2 保险期间 本合同的保险期间由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明 自保险单 上记载的保险合同生效日零时起至期满之日二十四时止 2.3 保险责任在本合同保险期间内, 本公司承担如下保险责任 : 2
等待期 被保险人在本合同生效之日起 180 日内 ( 含第 180 日 ) 初次罹患本合同所定义的重大疾病 ( 见释义 6.4), 本公司将无息返还您所交保险费, 本合同效力终止 这 180 日的时间称为等待期 被保险人因意外伤害 ( 见释义 6.5) 导致本合同定义的重大疾病, 无等待期 重大疾病保险金被保险人经医院 ( 见释义 6.6) 的专科医生 ( 见释义 6.7) 确诊因意外伤害或于等待期后经医院的专科医生确诊因非意外伤害导致初次罹患本合同所指的重大疾病 ( 无论一种或多种 ) 并生存满 30 日后, 本公司按本合同约定的保险金额给付重大疾病保险金, 本合同效力终止 2.4 责任免除 因下列情形之一, 导致被保险人发生本合同所定义的重大疾病的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人自本合同成立之日起 2 年内自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (4) 被保险人故意自伤, 主动吸食或注射毒品 ( 见释义 6.8); (5) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 6.9), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 6.10) 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义 6.11) 的机动车 ; (6) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 ( 见释义 6.12), 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 见释义 6.13); (9) 感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 见释义 6.14) 发生上述第 (1) 项情形导致被保险人发生本合同所定义的重大疾病的, 本合 同终止, 您已交足 2 年以上保险费的, 本公司向其他权利人退还保险单的现金 价值 发生上述第 (2) 项情形导致被保险人发生本合同所定义的重大疾病的, 本合 同终止, 您已交足 2 年以上保险费的, 本公司向您退还保险单的现金价值 发生上述其他项情形导致被保险人发生本合同所定义的重大疾病的, 本合同 终止, 本公司向您退还保险单的现金价值 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人除另有约定外, 本合同 重大疾病保险金 的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 您或受益人应在知道保险事故发生之日起 10 日内通知本公司 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 重大疾病保险金申请 由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : 3
(1) 有效的保险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 由医院专科医生出具的诊断证明书 ( 包括 : 完整病历 出院小结 病理组织检查报告 血液检查 其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书 ); (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书 代理人有效身份证件等文件 保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知 道保险事故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳您应当在本合同的约定交费日期一次性交清保险费 其他事项 5.1 明确说明与如实 告知 订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 4
5.2 年龄性别错误 被保险人的年龄按周岁计算, 其中投保年龄以合同生效日时的周岁为准 在投保本保险时, 您应将被保险人的真实年龄和性别在投保单上填明, 如果发生错误, 我们将按照下列规则处理 : 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 并且其真实年龄或性别不符合合同约定的年龄或性别限制的, 我们可以解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 但是自合同成立之日起逾二年的除外 解除本合同的, 我们将按退保处理 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费少于应交保险费的, 我们有权更正, 并要求您补交保险费 如果已经发生保险事故, 在给付保险金时, 我们将按实交保险费和应交保险费的比例给付 如果您申报的被保险人年龄或性别不真实, 致使实交保险费多于应交保险费的, 我们会将多收的保险费无息退还给您 5.3 合同解除权的限 制 条款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自本合同成立之日起超过 2 年的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 5.4 未还款项 本公司在给付各项保险金 退还现金价值或返还保险费时, 如果您有其他未 还清款项, 本公司会在扣除上述欠款及应付利息后给付 但本合同另有约定 的除外 5.5 事故鉴定如果您申请保险金的给付, 本公司有权要求被保险人在医院进行身体检查或 到具有相应鉴定资格的专业鉴定机构进行残疾鉴定 5.6 争议处理因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在 地的人民法院起诉 释义 6.1 周岁 周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出 生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 6.2 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居 民身份证 护照 军人证等 6.3 现金价值指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由 本公司退还的那部分金额 6.4 重大疾病指符合以下疾病定义所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 : 1. 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 5
(4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); (5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; (6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 2. 急性心肌梗塞 3. 脑中风后遗症 4. 重大器官移植术 / 造血干细胞移植术 5. 冠状动脉搭桥术 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : (1) 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; (2) 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; (3) 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; (4) 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 见释义 6.15); (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见释义 6.16); (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见释义 6.17) 中的三项或三项以上 重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术 腔镜手术不在保障范围内 6. 终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 7. 多个肢体缺失 8. 急性或亚急性重症肝炎 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : (1) 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; (2) 肝性脑病 ; (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; (4) 肝功能指标进行性恶化 9. 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 6
(1) 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; (2) 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 10. 慢性肝功能衰竭失代偿期 11. 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : (1) 持续性黄疸 ; (2) 腹水 ; (3) 肝性脑病 ; (4) 充血性脾大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 12. 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 13. 双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 见释义 6.18) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 14. 双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : (1) 眼球缺失或摘除 ; (2) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); (3) 视野半径小于 5 度 15. 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 16. 心脏瓣膜手术 17. 严重阿尔茨海默病 指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜臵换或修复的手术 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 7
18. 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; (3) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 19. 严重帕金森病 20. 严重 Ⅲ 度烧伤 21. 严重原发性肺动脉高压 22. 严重运动神经元病 23. 语言能力丧失 24. 重型再生障碍性贫血 是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : (1) 药物治疗无法控制病情 ; (2) 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少, 须满足以下全部条件 : (1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; (2) 外周血象必须具备以下三项条件 : 1 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L ; 2 网织红细胞 <1%; 3 血小板绝对值 20 10 9 /L 25. 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 臵换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 26. 严重克隆病克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化 诊断必须由病理检查结果证实 被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 8
27. 多发性硬化被保险人因脑及脊髓内的脱髓鞘病变而出现神经系统多灶性 ( 多发性 ) 多时相 ( 至少 6 个月以内有一次以上 ( 不包含一次 ) 的发作 ) 的病变, 须由计算机断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且已经造成自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 持续至少 180 天 28. 重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病, 临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力, 颅神经眼外肌最易累及, 也可涉及呼吸肌 下肢近端肌群以至全身肌肉, 须经本公司认可的神经科医师确诊 其诊断必须同时具有下列情况 : (1) 经药物 胸腺手术治疗一年以上无法控制病情, 丧失正常工作能力 ; (2) 出现眼睑下垂, 或延髓肌受累引起的构音困难 进食呛咳, 或由于肌无力累及延髓肌 呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象 ; (3) 症状缓解 复发及恶化交替出现, 临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史 29. 严重心肌病由任何病因引起的心室功能损伤, 导致被保险人身体永久及不可逆地受损, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 必须由心脏专科医生确诊, 并有包括超声心动图在内的相关检查证实 酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保险责任范围内 30. 急性出血坏死性胰腺炎 指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗, 以进行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内 6.5 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故 猝 死不属于意外伤害 6.6 医院 指经国家卫生部门审核的二级或二级以上的综合性医院和专科医院, 但不包括作为诊所 康复 联合病房 家庭病床 护理 修养或戒酒 戒毒等医疗机构 该医院必须具有系统的 充分的诊断设备, 全套外科手术设备并提供 24 小时的医疗与护理服务 6.7 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 : (1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 6.8 毒品 指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的 处方药品 9
6.9 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到 或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 中华人民共和国道路交通 安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6.10 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 6.11 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 6.12 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的 疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 6.13 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 6.14 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病 毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 6.15 肢体机能完全丧失 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 6.16 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 6.17 六项基本日常生活活动 六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 6.18 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过 现有医疗手段恢复 10