福建省第二人民医院 腰椎间盘突出症 王诗忠 体育保健专业 颖 慕容嘉
教学目标 掌握腰椎间盘突出症的康复评估方法 及康复治疗方法 了解腰椎间盘突出症的概况和康复预 后及预防
教学内容 概述 康复评定 康复治疗 预后预防
病例 王先生 男性 54 岁 行政干部 腰部及 左下肢疼痛 2 月 卧床休息可减轻 咳嗽 打喷嚏时加重 翻身困难 无小便带血和疼痛 站立行走时无间歇性跛 行 但是明显影响日常生活 到当地医院用中药 外用膏 药无效 今到我院行 X 线示腰椎骨质增生 体检 脊柱向 右侧弯 左腰椎旁压痛伴放射痛 直腿抬高试验左 50, 右 70 左小腿前外侧感觉减退 左伸拇肌力 右 问题 1. 考虑诊断是什么 2. 尚需做什么特殊检查 3. 你准备采用什么治疗 4. 日常生活中应注意些什么
一 概述 基本概念 临床表现 诊断与鉴别诊断 解剖
一 概念 1 椎间盘 每二个椎体之间 均有一个软性连接 这个连接 由上一个椎体的下软骨板 下 一个椎体的上软骨板 将上 下软骨板连接在成一个密封装 置的圆环 纤维环和 密封装 置中的一个弹性物质 髓核等 四个构件共同组成 这就是椎 间盘 它起到滑动关节 减震 等作用 2 腰间盘 在腰椎段的间盘 就叫腰间盘 共五个 即 L1-2 L2-3 L3-4 L4-5 L5S1
康复
相关解剖图 腹肌 前纵韧带 椎间盘 髓核 纤维环 椎体 后纵韧带 椎管 神经根 黄韧带 棘间韧带 棘突 棘上韧带 背肌
3 腰椎间盘突出和突出症 腰椎间盘突出 因为各种原 因 纤维环变薄或者破裂 导致髓核从原来密封的装置 中突出到椎管里 从 CT 和 MRI 片子中可以看到椎管内存 在的异常突出物 但是间盘 突出并不一定在临床上产生 相关症状 腰椎间盘突出症 纤维环内 的髓核组织突出到腰椎管中 后 刺激或压迫了腰部神经 根 产生相应节段的坐骨神 经症状时 称为腰椎间盘突 出症
答案 L4-5 L5-S1 答案 腰椎间盘承受人体的主要重量 并参 与日常劳作 姿势改变等增加的重量 此处 血运较少 所以是人体最早衰老的组织之一
腰椎间盘发病因素 腰椎间盘退行性改变 --- 根本原因 损伤 --- 长期姿势不良造成积累性损伤 运 动 损伤 举重等 医源性损 伤 职业 --- 司机 搬运工 学生等 其他 --- 遗传 妊娠 肥胖 寒冷 外伤 心理 吸烟 酗酒等
4 椎间盘突出与突出症的区别 椎间盘突出 髓核突出到椎管内 在 CT 或 MRI 上可看到突出影 但 没有临床症状 椎间盘突出症 产生了与影像学相 对应的临床症状
XX YY 正中矢状面 T1 XX YY 正中矢状面 T2 图 4-35 慢痛组 XX 左 和无痛组 YY 右 散打运动员的脊柱正中矢状面 MRI 图片比较
二 临床表现 腰腿疼痛是腰间 盘突出症的主要 症状 但不是唯 一症状 腰椎间盘突出症 典型症状如下 慢性腰痛 继发性下肢放射痛 下肢麻木 发凉 无汗 肿 胀等 排尿 排便困难 会阴麻木 刺痛等鞍区感觉 异常 肌肉萎缩和无力 腱反射异常 脊柱侧弯畸形 运动障碍 减痛步态 间歇 性跛行 腰部活动范围减少
康复医学 1 咳嗽 喷嚏等增加腹 压的活动使疼痛加重 2 负重或者活动后加重 休息后疼痛减轻 3 寒冷时疼痛加重 4 症状早晨最轻 晚上 最重
临床检查 腰部压痛 特殊检查 - 直腿抬高试验及加强试验 - 4 字试验
根性与干性坐骨神经痛的鉴别诊断 根性坐骨神经痛 干性坐骨神经痛 发病部位 根部 干部 病因 椎间盘突出症 椎管内肿 瘤 骶髂关节炎 附件炎 妊 娠子宫 梨状肌综合症 增加腹压 如咳嗽 打喷 嚏 用力排便 疼痛明显增加 呈放射性 疼痛可增加 但不如根性 明显 压痛点 脊椎棘突和腰椎旁点压痛 明显 坐骨神经干压痛轻 与其前相反 肌肉压痛 较少 多有 屈颈试验 可诱发腰部及患肢疼痛 较少 感觉障碍 客观明显 主观明显 脑脊液检查 可有改变 正常 腰骶椎 X 线检查 可有改变 正常
三 诊断要点 椎旁压痛并下肢放射 痛 或叩击痛并下肢 放射痛 直腿抬高试验及或加 强试验阳性 4 字试验阴性 疼痛性质符合平卧时 轻 而坐位和行走时 间过长时加重 - 辅助检查
辅助检查 X 光线检查 最经济常用 显示椎间隙异常 椎体曲度改变 骨质增生
辅助检查 CT 检查 显示椎间盘突出位置 大小 形状和周围结构
辅助检查 MRI 检查 对软组织分辨 率高 可清楚显示血 管 神经 脊 髓受压情况 突出物形态特 点
临床治疗 治疗原则 以康复治疗为主 药物治疗 为辅 必要时手术治疗 1 药物治疗 消炎镇痛等药物 2 手术治疗 3 康复治疗 休息 心理 牵引 理疗 手法 运动疗法 封闭 中医传统康 复治疗
二 评定 残损评定 器官水平 生理性 失能评定 整体水平 功能性
一 残损评定 疼痛的评定 VAS 法 活动度评定 主动 / 被动 肌力评定 MMT 肌电评定 确定神经 肌肉病变性质 位置 严重程度 其他 感觉 腱反射 影像学等
二 失能评定 步态及步行能力 包括行走能力 ROM ADL 试验 ADL 评定 Barthel 指数 其他 Oswestry 功能障碍指数问卷表
二 失能评定 有学者对此进行 7 个步骤的试验 1 前屈耐受时间 2 举重的反复次数 3 指尖和足趾间的距离 4 屈曲 转身所用的时间 5 屈膝前屈位耐受时间 6 最大下拉力 7 最大上拉力
二 失能评定 其他 Roland-Morris 腰椎功能障碍问卷 见书上 P127-128 总分 24 分 每一问题回答 是 得 1 分 回答 否 得 0 分 总分越高 表明功能障碍越明显
三 康复治疗
康复的目的 急性期 缓解期
腰椎间盘突出的系统康复治疗 一 是解除症状 预防并发症 急性期治疗 二 是争取不再复发 回归社会 缓解期康复训 练
一 解除症状的方法 一 制动 主要是卧床 特别是急性发作期 卧 床时腰椎间盘压力急剧下降 最大限度地避免了 神经根受到进一步的激惹 卧床时间 < 一周 症状减轻后 尽可能进行简单的日常活动
一 解除症状的方法 二 理疗 主要有电疗法 低频 中频 高频 红外线疗法 蜡疗法 磁疗法等 主要作用是消除除局部肌肉炎症 缓解肌肉痉挛 从而达到镇痛及减轻间盘压力的作用
三 牵引 通过拉宽椎间隙 产生负压 促使突出的髓核回缩至 纤维环内 通过牵引使后纵韧带张力增加 使突出的髓核回缩 通过纠正腰椎小关节病理性倾斜 达到增加椎管和神 经根管容积的作用 促使 距离 的产生
牵引要素 时间 20 分钟左右 重量 不宜超过身体重量的 50% 注意事项 牵引期间不宜做大幅度剧烈运动 多休息 戴腰围
四 推拿手法 放松手法可缓解肌肉痉 挛 促进炎症吸收 减 少两侧肌肉力量不平衡 给腰椎带来的剪力 按压类和斜扳类复位手 法 纠正脊柱偏歪和椎 小关节紊乱 改变突出 物与神经根之间的位置 关系 关节松动术和麦肯基技 术
拉压整复疗法 是临床上非常有效的保守疗法中的一种 它不是一个手段 而是一套方法 集抗炎 利水 卧床制动 治脊整复 局部封闭 骶管疗法 理疗 推拿为一体序贯疗法 最大的优点是 在整复过程中 是集纵向 牵引力 垂直压力 斜向上 30-45 度角的 拉力的复合力 可最大限度地改变突出物 与神经根之间的位置 瞬间使症状消失
五 封闭 常用药物 地塞米松 利多卡 因 B1 B12 主要 作用为消炎 营养神 经 镇痛 找准痛点注射 非血 管注射 封闭的禁忌症
六 运动疗法 目的 预防复发 提高腰背及腹部肌肉力量 保持 脊柱稳定性 训练重点 腹肌和腰背伸肌群的肌力和平衡 注意腰椎过度前凸和腰椎变直两种情况的处 理 注意腰椎管狭窄 重度腰椎滑脱伴神经症状 明显者不宜训练
腰背肌训练法 1 桥式运动 双桥 单桥 做等长运动 2 俯卧位 双手自然 放在体侧 下半身不动 让病人努力抬起上半身 3 俯卧位 双手放在 额下 在伸膝状态下交替 过度伸展髋关节 4 燕飞状态下做等长 运动
抱膝运动 静态及动态
恢复腰椎生理曲度的训练方法
七 中医康复治疗 中医对此病的认识 腰痛 腰腿痛 痹症 以 肾 论治 兼杂风寒湿邪入侵 气滞血 瘀 劳损 外伤等
七 中医康复治疗 中药治疗 内治法 外敷法 针灸 腰部夹脊穴 足太阳膀胱经穴 穴位注射 活血化瘀类中药制剂 小针刀
四 预后和预防 1 保持正确姿势 2 适量的体育锻炼 3 卧床休息
康复医学
四 预后和预防 1 保持正确姿势 2 适量的体育锻炼 3 卧床休息
四 预后和预防 1 保持正确姿势 2 适量的体育锻炼 3 卧床休息
问题 日常工作习惯的对与错
问题 日常工作习惯的对与错
病例 王先生 男性 54 岁 行政干部 腰部及 左下肢疼痛 2 月 卧床休息可减轻 咳嗽 打喷嚏时加重 翻身困难 无小便带血和疼痛 站立行走时无间歇性跛 行 但是明显影响日常生活 到当地医院用中药 外用膏 药无效 今到我院行 X 线示腰椎骨质增生 体检 脊柱向 右侧弯 左腰椎旁压痛伴放射痛 直腿抬高试验左 50, 右 70 左小腿前外侧感觉减退 左伸拇肌力 右 问题 1. 考虑诊断是什么 2. 尚需做什么特殊检查 3. 你准备采用什么治疗 4. 日常生活中应注意些什么
复习与预习 此病请与颈椎病对比学习 腰椎间盘突出症疼痛的特点 部位 腰椎间盘突出症康复治疗方法 预习 骨折 5 月 8 日周五下午两点