中醫治療癌症的療效評價王冠明 1 張大釗 2 (1. 香港註冊中醫學會學術部, 香港大學專業進修學院 2. 前香港中醫藥管理委員會中醫組主席 ) 關鍵詞 癌症中醫療效評價癌症是臨床上常見疾病之一, 目前已取代心血管疾病成為人類死亡原因的第一位疾病 根據中國衛生部疾病控制司慢病處孔靈芝處長的介紹, 自上世紀 70 年代以來, 癌症死亡在中國一 直是持續增長趨勢 70 年代死亡人數每年 70 萬人,90 年代為每年 117 萬人, 而目前已增至 每年人數 150 萬人 雖然近二十年來十分強調早診斷 早發現 早治療, 但由於診斷水平的限制及癌症的生物學行為等因素, 大多數一經發現已處於中晚期階段 部分早中期癌症患者 經過治療之後, 又不可避免的進入晚期 ( 末期 ) 階段 對晚期癌症的治療, 中醫 中西醫結合 已成為重要的治療手段 如何發揮中醫藥在癌症治療中的特色和優勢, 以及怎樣評價中醫治 療癌症的療效, 是值得我們深入探討的課題 1. 傳統中醫對癌症的認識 人類發現腫瘤已有 3000 年的歷史 中國的殷周時代甲骨文上已有 瘤 的病名 中醫的 癌, 古稱 喦, 與岩通, 是指體內發現腫塊, 表面高低不平, 質地堅硬, 宛如岩石而言 黃帝 內經 中沒有 癌 的文字和記載 但有 瘤 的分類 ( 如筋溜 腸溜 昔瘤 骨疽 肉疽 ) 及 急斬之 的記載和論述 中文 癌 字最早見於宋代東軒居士所著的 衛濟寶書. 卷上. 癰疽五發 曰癌 中 書中描述癌說 : 癌疾初從, 卻無頭緒, 只是肉熱痛, 過一七或二七, 忽然紫赤微腫, 漸不疼痛, 迤灑軟熟紫赤色, 只是不破, 宜下大車螯散取之, 然後服排膿, 敗毒托裏, 內補等散, 破後用麝香膏貼之 這裏所描述的 癌, 是否等同於現代醫學所述 的癌, 尚有待考 究 [1] 瘡瘍經驗全書 ( 宋代 ) 對乳癌的描述為 撚之內如山岩, 故名之, 早治得生, 遲則 內潰肉爛, 見五臟而死 外科正宗 ( 明 ): 聚結成核, 初如豆大, 漸若棋子 日後腫如 堆栗, 或如覆碗, 紫色氣穢, 漸漸潰爛, 深者如岩穴, 突者若泛蓮 名曰乳癌 醫宗必 讀 積聚 ( 清 ) 提出 癌症 初 中 末三個階段的治療原則, 初期邪氣初起, 正氣尚強, 則任受攻 ; 中者, 受邪漸久, 邪氣較深, 正氣較弱, 任受且攻且補 ; 末者, 邪深正衰, 則任受補 中醫學將癌症的病因歸納為內因和外因, 內因為臟腑經絡失調 陰陽氣血偏盛偏衰 情志郁結等 ; 外因為寒熱濕火 飲食所傷等 內外因作用於機體出現氣滯 血瘀 食傷 濕聚 痰結 毒郁 氣血虛 寒熱盛等, 均可發生癌症 正如 醫宗必讀 積聚 指出 : 積之成也, 正氣不足, 而後邪氣居之 景岳全書 積聚 : 凡脾腎不足及虛弱失調之人, 多有積聚之病 由上可見, 中醫將癌症看作是全身疾病的一個局部表現, 本虛標實是癌症的基本病理基礎 而扶正袪邪 ( 抗癌 ) 及對症治療, 是中醫治療癌症的基本原則 2. 中醫治療癌症的特色和優勢手術 放療 化療构成了現代腫瘤治療學的三大支柱 但手術的適應症和術後復發, 放 化
療的毒副作用等等, 依然是十分棘手的問題 中醫治療癌症歷史悠久, 具有整體觀念 辨証論治 低毒副作用 經濟方便等特點 ; 積累了豐富的經驗, 療效顯著. 在癌症發生發展的各個階段, 均可配合中醫調治 ; 特別是對於許多不能手術 放療, 或化療失敗, 或手術 放療後復發和轉移的中晚期癌症病人, 尤具優勢 而且可與西醫藥優勢互補, 各盡所能 ; 具有 增效減毒 的功能 中醫藥在改善癌症患者的臨床症狀 防止腫瘤復發 提高生存質量 延長生存時間方面的優勢已被眾多的臨床研究所證實, 是治療癌症領域中的一朵奇葩 隨 醫學研究由以 病 為中心轉向以 人 為中心, 由注重局部療效轉向注重整體效果, 中西醫在 思維上的對立統一的矛盾也導致了二者在臨床上療效的差異及其優勢互補的必然 我們參閱 相關文獻, 結合自己的臨床體會, 歸納中醫藥在癌症綜合治療中的應用主要包括以下 6 個方面的優勢 [2-6]: 2.1 癌症手術前後的中醫藥調治 手術是早期治療癌症最有效和最重要的方法之一 但由於許多分化較低的癌瘤表現有很強的 浸潤性及轉移性使手術患者面臨 手術局部肉眼難以確認的殘留及遠處轉移兩種主要威脅, 且由於針對癌症的根治性手術大多會造成機體重大創傷, 使機體的正氣虛弱 ( 免疫功能進一步 受損 ), 常給殘存的極少癌細胞以死灰復燃之機, 由此可能造成部分病人術後病情迅速惡化 對此, 許多中西醫結合工作者開展了在術前 術後配合口服扶正中藥的對照研究, 大量的臨 床資料已證實手術配合中藥 ( 主要以扶正 培本中藥為主 ) 能降低手術死亡率, 防治術後併 發症, 降低術後復發率, 提高生存期 更有不少癌症病例, 就西醫角度而言, 可能必須手術, 但中醫可能認為手術並非最好的辦法 ; 或者西醫認為不適宜手術, 但中醫經調理後卻可順利 手術 2.2 對放射治療的減毒 增敏作用 中醫認為, 電離輻射是一種熱性殺傷物質, 熱可化火, 火能灼津, 造成陰虧火熱証候, 降低 機體抵抗力 中藥對放射治療的減毒增敏作用主要表現為 : 1 防治放射損傷 ;2 調節機體免疫功能以增強抗癌及抗炎作用 ;3 直接抑殺癌細胞, 與放射治 療協同作用 中藥的抗放射損傷作用主要是中藥能減輕放射性炎症反應, 防治感染及促進組織修復作用 ; 中藥的增效作用則主要表現在活血類藥物 ( 如丹參 川芎 紅花等 ) 能改善腫瘤組織的血液 瘀積狀態, 改善腫瘤組織的氧和狀況 ( 減輕或解除乏氧細胞 ), 從而提高放射敏感性 ; 此外, 中藥的免疫調節作用及直接抑殺腫瘤的作用, 亦可與放射治療起到協同治療作用 中藥扶正治療是放療結束後的最佳接力性治療 2.3 中藥配合化療的減毒 增效作用化療往往引起嚴重脫髮, 噁心嘔吐, 食慾下降, 身體虛弱, 肝腎功能損害, 使病人的生活質素嚴重下降 有的抗癌藥有心臟毒性, 有的導致性功能障礙, 還有一些抗癌藥本身就有致癌作用 由於化療和放療對癌細胞和正常細胞均有較峻猛的殺滅或抑制作用, 常使免疫功能嚴重受損, 而且不少聯合化療方案中均使用糖皮質激素, 使免疫功能進一步受到抑制, 這必然會影響到抗癌的療效, 而更為嚴重的是骨髓抑制, 導致貧血, 白細胞 血小板減少 當白細胞減少到一定程度, 化療常被迫中止, 否則病人可因粒細胞缺乏而發生嚴重感染, 導致死亡 [7] 國內大量臨床研究證明: 中醫扶正培本治療可以預防 減輕或糾正化療的不良反應, 並
能增強化療的療效 是眾多的中醫治則中, 醫者最樂意採用, 病者最為歡迎的療法 研究及應用較多的方面主要有 :1 改善化療所致的嚴重胃腸道反應 ;2 保護骨髓造血功能 ;3 配合化療提高生活質量及生存期 晚期癌症患者, 氣虛血瘀証較多 北京腫瘤防治研究所, 研究了益氣活血法配合化療治療晚期惡性腫瘤的療效, 帶瘤生存時間及生活質量情況 研究認為, 對於失去根治機會的晚期癌症患者, 化療時配合中藥治療, 尤其是辨証基礎上的中藥治療至關重要 2.4 術後及放 化療後預防復發及轉移 由於癌症組織生物學行為的特殊性決定了大多數癌症治療的長期性, 隨 研究的不斷深入, 未來癌症有望變成慢性病 鑒於多數非早期癌, 即使在肉眼 ( 包括各種影像學檢查 ) 所見腫瘤完全消退後, 仍時刻面臨復發及轉移的危險, 尤其是在術後及放 化療後, 機體正氣虛弱, 邪毒未盡, 更是患者面臨巨大考驗之時 在此時期西醫學主要是應用一些生物調節劑作為預 防治療手段, 而在生物調節的治療領域中, 中醫藥以其可靠的免疫調節作用列諸藥之首, 加 之其價廉 低毒, 臨床上被廣為應用 中藥的扶正與祛邪 ( 抑癌 ) 雙重療效使中藥在多數患 者手術及放 化療後的長時期內的抗腫瘤復發大有可為 2.5 晚期癌症不能耐受手術及放 化療者的症狀控制 晚期癌症常常出現惡液質 癌熱 疼痛 呼吸困難 吞咽不利 胸水 腹水等症狀或併發症 大量的臨床研究結果均已證實, 中醫藥及針灸療法較單純西醫支持治療在某些症狀控制方面有顯著的優越性 2.6 預防癌症基於中醫對癌症病因 病機的認識, 以現代醫學對某些癌症發病的危險因素分析, 如家族癌 性基因 職業環境致癌因素 精神心理因素 癌症指數偏高 各種化生 非典型增生 癌前 病變 乙肝帶原等等, 均可以採用某些中藥來治療高危人群或亞健康狀態 以降低癌症的發 生率 3. 中醫治療癌症的療效判斷與評價 中醫治療癌症是否有效? 怎樣才算有效? 這是醫患雙方都十分關心的問題, 是一個學術上 醫療上 社會上的一個重大問題 現代醫學對各種各樣的癌症都已有一整套比較成熟的診治 方案, 只是由於療效不夠理想, 病人才會對中醫寄託希望和有空間容許中醫診治 中醫醫籍中所描述的 癌, 多是通過望診可見, 通過切診 ( 按診 ) 可以捫到, 是具有表面體徵的腫塊 至於內臟的一些 癌症, 則多屬癥瘕 積聚 噫膈 反胃 咳嗽 胸痛 崩漏 帶下等範疇 主要通過四診來加以認識和辨証, 就沒有甚麼 鼻咽癌 肺癌 食道癌 肝癌 子宮頸癌 等文獻記載 誠然, 隨 現代醫學科技的不斷發展和創新, 對於癌症的診斷, 無論西醫或中醫, 單憑症狀學是不盡可靠的, 必須借助化驗及影像學檢查方較客觀可信, 而確診癌症主要依靠細胞學檢查 要判斷中醫治療癌症的療效, 首先要確定診斷, 你現在治療的, 的而且確是西醫診斷的 癌症 西醫的各種檢查也應當是判斷每個病人的中醫療效和監察有無復發的主要手段 假如中醫藥的治療最後判定是沒有療效, 那麼不論在學術上 醫療上 社會上都是一個不適合的作法 但假如是確實有療效, 那麼, 無論在學術上 醫療上 社會上都是對人類健康的福音, 值得我們努力去探索 [1]
判斷中醫治療癌症的療效, 到底是以甚麼為標準呢? 以消除腫瘤為準, 還是以生存質量和生存期為準? 要正確回答這個問題, 請先看下面幾個病例 王冠明醫師曾診治三位肺癌患者 [8], 病灶都在 7CM 左右, 身體狀況相仿, 有局部及遠處淋巴結轉移, 同屬晚期, 一人 ( 莫女士 ) 姑息手術切除, 擬術後放療 化療, 無奈僅隔半個月便腦轉移, 胸水 最後才服中草藥, 生存時間不到 3 個月, 整個患病期間沒有恢復工作能力的時間 一人 ( 黃先生 ) 開始堅信中醫, 後改堅信西醫, 全憑西醫放化療等, 生存時間不足一年, 能恢復工作能力的時間亦為零 另一例 ( 譚先生 ) 確診後單純用中草藥, 結果腫瘤時小 時緩慢增大,40 個月時 CT 示病灶僅增大達 9.5CM, 西醫復查時見全身情況很好, 予以姑息放 化療, 結果不到 2 個月便去世 該患者共生存 48 個月, 恢復工作能力時間約 45 個月 三例患者綜合見下表 1 效果一目了然, 我想絕對不會有人說是第一 二例消除腫瘤的效果最好 的了 當然, 這僅僅個人主觀上選取的三個個案, 不足為憑 應當有大樣本和對照組的回顧 性研究和前瞻性研究, 最好能用隨機雙盲對照法並經過統計學處理 然而有必要指出, 雖然 雙盲法是科學的, 但不能說雙盲法是臨床試驗的唯一方法 [7] 表 1 三例晚期肺癌患者不同治療方法比較 序號治療方法生存時間高質量生存時間 1. 莫 姑息手術, 支持療約 3 個月 0 法, 最後中草藥 2. 黃 放療 化療約一年 0 3. 譚 純中醫治療 48 個月約 45 個月 國內學者 [9] 通過評價生存質量對比各種方法治療晚期癌症的療效, 對 576 例晚期胃癌經過一 段時間治療後, 其治療前後的平均生存質量得分見表 2 結果顯示階段治療後, 中西醫結合 組及中藥組有效改善患者的生存質量, 但中藥組平均生存質量變化最大, 中西醫結合組次之, 而化療組治療後平均生存質量下降, 經統計學驗證後, 療效差異顯著 表 2 576 例晚期胃癌患者治療前後平均生存質量得分 平均生存質量得分 化療組中西醫結合組 中藥組 治療前 -8.14-17.40-14.95 治療後 -9.50-13.82-8.32 P < 0.05 < 0.05 < 0.05 醫學界多次在不同治療組別的病人身上做過 單純化療 或 單純中藥 治療的試驗, 並多次在論文上公開結果, 多家醫院的實驗論文都得到了統一的結果 : 若用 提高生存質量, 延長壽命 作為評定標準, 那是中藥治療組最好 ; 若用 消除腫瘤和腫瘤縮小 作為評定標準, 那是化療組最好 也就是說 : 化療雖能一定程度地縮小腫瘤, 但病人生存質量差, 生存期縮短 ; 中藥雖消瘤有限, 甚至腫瘤仍在增長, 但病人生存質量提高, 生存期延長 就目前的臨床情況看, 治療癌症一般以西醫為主, 中醫為輔, 這是大多數人的看法和做法, 所以一旦發現癌症, 都首先找西醫診治, 只有當西醫宣佈無治的時候, 才會轉求中醫, 這是因為西醫療效比中醫更準確, 更迅速, 消瘤效果更好的緣故, 但西醫也有西醫的缺陷, 對晚期癌症往往無能為力, 這時就只能把全部希望寄托在中醫的身上了, 只有這個時候中醫才能唱主角, 才
會特顯如何評價中醫療效的問題 中華中醫藥學會的腫瘤學專家們已經越來越關注臨床中大量出現的 人瘤長期共存 ( 帶瘤生存 ) 現象, 並組織全國知名專家共同 手製訂中醫治癌的療效評價標準 這是中醫界期待已久而又亟待解決的問題 無瘤生存 是現代醫學治癒癌症的金標準 然而, 迄今為止, 仍以手術 放療 化療作為治療癌症的主要手段, 其療效尚未有突破性進展 由於癌細胞的無限分裂增殖, 而一定量的抗癌藥是按一定比率殺滅癌細胞的, 因此, 要達到腫瘤的完全殺滅 無瘤生存 只是一個理想的目標 有學者認為, 完全拋棄西醫治療癌症的療效標準, 而另立一個標準來評價中醫藥治療水平, 也是不切實際的 應製訂一個既涵蓋西醫療效標準, 同時, 又能體現出中醫治療水平及特點的中醫療效標淮 現階段較能切實反映中醫治療癌症療效標準的應包括西醫癌症療效標準 K 氏評分變化差值 生存時間和生存質量四個方面 [9] 尤其是在強調提高療效的前提下, 力求提高患者的生 存質量, 延長生存期, 並把生存質量的測評納入到療效評價中, 對於癌症患者更具有真正的 實際意義 附 : 國家中草藥治療惡性腫瘤的療效判斷標準 [9](1972 年製訂 ) ( 一 ) 治癒 : 症狀 客觀檢查陽性體徵完全消失, 恢復一定勞動能力, 連續觀察三年以上 無復發者 ( 二 ) 臨床治癒 : 症狀及客觀檢查陽性徵象消失, 恢復一定勞動能力 ;1 級 : 連續觀察一 年以上無復發者 ;2 級 : 連續觀察半年至一年無復發者 ;3 級 : 連續觀察 2-6 個月無復發者 ( 三 ) 顯效 : 症狀基本消失, 癌灶縮小一半以上, 其他客觀檢查有明顯好轉 ;1 級 : 觀察 半年以上不再發展者 ;2 級 : 觀察 2-6 個月不再發展者 ( 四 ) 有效 : 症狀有所改善, 病灶基本穩定, 觀察在一個月以上者 ( 五 ) 無效 : 症狀及客觀檢查無改善, 或僅有短期改善, 而又迅速惡化者 參考文獻 [1] 張大釗. 中醫學對癌症的認識及療效評價. 新華中醫中藥促進會學術講座資料,2008 年 8 月 17 日 [2] 王斌全, 趙和平. 腫瘤學概論 M. 北京 : 軍醫大學出版社,2006:5 [3] 徐振曄. 中醫治療惡性腫瘤 M. 北京 : 人民衛生出版社 2007:3-9 [4] 殷東風主編. 實用晚期惡性腫瘤綜合治療手冊 M. 瀋陽 : 遼寧科學技術出版社, 2007 年 6 月第一版 [5] 陳抗生. 中醫藥對化療放療的減毒增效作用研討 C. 香港中西醫學術交流大會, 2008:19-23 [6] 姜苗, 陳信義, 等.203 例晚期非小細胞肺癌患者臨床療效回顧性研究 J. 中醫雜誌,2005,46(6):438-440 [7] 陳炳忠. 中醫治療癌症的六點體會 C. 香港中西醫學術交流大會,2008:16 [8] 王冠明. 晚期癌症的現代中醫研究. 香港註冊中醫學會學術講座資料,2008 年 8 月 10 日 [9] China Oncology Journal:www.zhongliu.net.cn
( 編委 : 王冠明審校 2008 年 12 月 13 日 )