五行学说的具体运用 祖国医学里引用了五行学说, 成为基本理论之一 今夭谈的是关于生克方面在临床上的具体运用 通过实际问题, 可能有助于进一步对理论的探讨, 减少一些不正确的看法和不恰当的用法 五行学说, 本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系 临床上运用五行学说, 主要也是解释人体内脏的相互联系及生理 病理的复杂变化, 从其正常和不正常情况下所反映的现象, 作为推断病情和确定治法的依据之一 为此, 临床上具体运用五行学说, 首先要注意两个方面 :(1) 必须以内脏为基础, 离开了内脏活动的真实反映来谈五行, 便会落空 (2) 必须依据病因和病情的发展, 在辨证施治下适当地运用五行学说, 否则也是不切实际的 事实表明, 医学上既然将五行分属内脏, 临床运用就不能离开内脏来谈五行 内脏发病的原因不同, 演变不同, 离开了内脏疾病的本质和变化, 刻板地强调五行生克, 显然是理论脱离实际 人体内脏之间本有一种调整的本能, 表现为相依相存, 相反相成, 保持其活动均势, 是为正常现象 反之, 当生不生, 当制不制, 或相生不及, 相制太过, 以及其他紊乱现象, 都为病征 在这种情况下运 用五行生克规律来治疗, 也有几个大法 : 1. 补母, 用于相生不及 如肾虚影响肝脏亦虚, 称为水不生木, 治以滋肾为主 ; 或者肝虚影响肾 脏亦虚, 称为子盗母气, 也在补肝的同时补肾 这些虚证上利用母子关系治疗, 即所谓 虚则补其母 2 泻子, 用于母子关系的实证 如肝火偏旺, 有升无降, 可用泻心方法, 所谓 实则泻其子 3. 抑强, 用于相克太过 如肝气横逆, 犯胃乘脾, 称为木乘土, 用平肝 疏肝为主 也有木本克土, 反为土克, 称为反克, 亦叫相侮, 如脾胃壅滞, 影响肝气条达, 当以运脾和胃为主 使主因削弱, 则被 制者的机能自然易于恢复 4. 扶弱, 用于相克不及 如肝虚郁滞, 影响脾胃健运, 称为木不疏土, 治宜和肝为主, 兼予健脾, 以加强双方的机能 这里说明了生克关系是两方面的, 运用这一规律来治疗, 必须双方考虑, 又必须分清主次 假如认为相生是母子关系, 而重视其母 忽视其子, 或在相克的现象下, 重视克者而忽视被克者, 都是不够全面的 例如水不生木, 用滋肾养肝, 木横乘土, 用疏肝健脾和平肝和胃, 均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗 在滋养肝肾中, 如果水不生木, 则以肾为主, 子盗母气, 则以肝为主 : 同样地, 疏肝健脾 平肝和胃, 由于木横乘土, 以疏肝 平肝为主, 倘因土反侮木, 便以运脾 和胃为主, 均有一定的主次 此外, 临床上掌握病情, 制止其发展和促进其复原, 也能运用五行生克规律来治疗 比如见到肝实 证有克制脾胃的倾向, 就应先健脾胃, 使脾胃不受损害, 痊愈较速 又如肝虚久不复元, 虽然肾脏不虚 1
弱, 也可结合滋肾, 加强肝脏的恢复 这种利用生克来防治, 必须根据具体情况是否需要来决定 ; 如能 直接解决, 就不必要强调生克, 牵涉到其他方面 以上是临床上运用五行生克的大纲大法 现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用 由于经验 缺乏, 存在一些空白点, 请补充和指正 一 相生规律在临床的运用 五行相生系一种正常的生理现象 临床上运用这规律来治疗, 多属于母虚累及其子, 其次是子盗母气, 再次是单纯子病, 均可利用母子关系加强相生力量 所以相生的治法主要是掌握母子关系, 它的原则是 虚则补其母 凡母虚累子, 先有母的症状 ; 子盗母气, 先有子的症状 ; 如单纯子病, 须有子虚久不复元的病史 这样, 三者的治法相似, 处方就有主次之分 1. 水不生木即肾虚不能养肝 临床表现在肾虚为阴不足, 多见耳鸣, 腰酸, 膝软, 遗精 ; 肝虚为血不足, 多见诮瘦, 疲乏, 目眩, 筋惕肉瞤 阴虚能生内热, 血虚也能生内热, 且易引起虚阳上扰, 故进一步可出现颧红, 潮热, 手足心热, 头晕, 肢麻颤抖等症, 脉象或见细弱, 或见细数, 或见细弦, 舌质亦或淡或嫩红 这种肾阴亏耗不能养肝的证候, 临床上常见为肝风眩晕 张景岳曾说 : 眩晕一证, 虚者居其八九, 主张用左归饮 ( 地黄 山药 萸肉 杞子 茯苓 甘草 ); 叶天士也明白指出 : 晕眩烦劳即发, 此水亏不能涵木, 厥阳化风鼓动, 常用滋阴潜阳法 除内伤杂证外, 温病传人下焦, 耗伤真阴时亦常出现眩晕, 温病条辨 用加减复脉汤( 生地 白芍 麦冬 阿胶 麻仁 甘草 ), 佐以一甲煎 ( 牡蛎 ), 二甲煎 ( 牡蛎 鳖甲 ), 三甲煎 ( 牡蛎 鳖甲 龟板 ) 处方法则 ::: 滋水涵木法, 滋肾养肝法, 滋补肝肾法, 乙癸同源法 常用药物 ::1 滋肾阴 : 生熟地 鳖甲 夭冬 女贞子 ;2 养肝血 : 归身 白芍 制首乌 潼沙苑 阿 胶 黑芝麻 ;3 熄风潜阳 : 龟板 玳瑁 生牡蛎 石决明 珍珠母 天麻 菊花 钩藤 2. 木不生火即肝虚不能温养心脏, 表现为血亏和生气不强, 心血和心阳 心神衰弱, 如消瘦 胆怯 心悸惊惕 健忘 失眠 脉象细弱或结代或寸脉不静等 肝为藏血之脏, 内寄相火为肝的生发之气, 心主生血而司君火, 火明则神志清朗, 这是木火相生的主要关系 故木不生火的心虚证, 多见意志萧索, 神情澹荡不收, 补肝以养心, 又当偏于温养 养心汤 ( 人参 黄芪 白术 甘草 当归 白芍 肉桂 五味子 茯苓 远志 陈皮 ) 用血药以补其体, 气药以助其用, 其中肉桂能温肝, 亦能壮心阳, 实为主药 用木生火来治疗心虚, 侧重在肝阳虚弱, 如果心阳虚弱而不属于木不生火的, 应从本脏治疗, 如复脉汤 ( 人参 桂枝 阿胶 生地 麦冬 甘草 麻仁 姜 枣 ) 便是 处方法则 ::: 补肝养心法, 温养心肝法 2
常用药物 :::1 养肝血 : 见前 ;2 养心血 : 生地 麦冬 阿胶 枣仁 龙眼 ;3 温心阳 : 人参 肉桂 紫石英 五味子 3. 火不生土即心火或命门衰微, 不能温脾 五行分配以火属心, 但在临床上运用这一规律, 多指命门之火, 也就是肾阳 脾为阴土, 恶湿, 以阳为用, 阳虚则运化无权 所以火不生土的症状, 在命火虚为畏寒, 四肢不温 ; 在脾阳虚为食入艰化, 胀满, 腹泻, 或水湿积聚, 小便不利, 形成浮肿 因为肾阳和脾阳有密切关系, 脾阳依靠肾阳来温养, 所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主, 但既然同病, 也不能忽视健脾 倒如真武汤 ( 附子 白术 茯苓 白芍 生姜 ) 治水气, 就用了白术 茯苓 生姜的健中温中 ; 四神丸 ( 破故纸 吴萸 肉果, 五昧子 生姜 大枣 ) 治五更泄泻, 也用了肉果 生姜 大枣温中补土 更明显的如 伤寒论 以理中汤 ( 人参 白术 炮姜 甘草 ) 治太阴病, 加入附子为附子理中汤, 便治少阴病, 可见在温脾的基础上进一步温肾, 是助火生土的正常治法 这里必须说明一个问题, 即心火与脾阳有关系 我认为这类实例在临床上并不少见 张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤 ( 茯苓 桂枝 白术 甘草 ), 治水气上凌心悸用桂苓草枣汤 ( 桂枝 茯苓 甘草 大枣 ) 等, 用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运 故温命火用附子, 温心阳用桂枝 本草疏证 论桂枝有六种用法 : 和营, 通阳, 利水, 下气, 行瘀, 补中 这些作用都与心脏有关, 尤其是用于补中法, 含有火生土的意义 假如忽视了这方面, 只将火不生土认作脾肾关系, 从整个五行生克规律来讲, 就很 难说通了 处方法则 :: 益火补土法, 温肾健脾法, 温补脾肾法, 通阳健中法 常用药物 :::1 温肾阳 : 熟附片 肉桂 巴戟天 葫芦巴 仙茅 益智仁 补骨脂 鹿茸 ;2 温心阳 : 见前 ;3 温脾阳 : 白术 干姜 砂仁 肉果 4. 土不生金即脾胃虚弱, 不能滋养肺脏 脾和胃的功能不同, 但作用是统一的, 故在土虚证上往往并提 脾胃虚弱为食呆, 消化不良, 大便溏泄 ; 肺虚则为气短, 干咳, 或吐粘痰, 或痰内带血 这些证候常见于肺痨后期, 此时补肺气则易生胀满, 养肺阴又虑增加腹泻, 只有侧重脾胃用甘平补中一法, 使后天生气充沛, 则肺脏可得到滋养 用参苓白术散 ( 人参 白术 茯苓 山药 扁豆 苡仁 甘草 陈皮 莲肉 砂仁 桔梗 ), 方内山药 扁豆 苡仁等不仅补脾, 也能补肺, 同入肺脾两经 至于一般所说的肺脾两虚证, 多指气分不足, 且多由中气虚弱引起 表现为行动少气乏力, 语音低微, 表虚多汗等, 与土不生金有区别, 当用李东垣调中益气汤 ( 黄芪 人参 白术 甘草 当归 白芍 五味子 陈皮 升麻 柴胡 ), 即补中益气汤加入白芍 五味子补肺敛气 处方法则 :: 培土生金法, 补养肺脾法 3
常用药物 ::1 补脾胃中气 : 党参 白术 山药 扁豆 炙甘草 红枣 ;2 补肺气 : 人参 黄芪 五味 子 冬虫夏草 ;3 养肺阴 : 北沙参 麦冬 百合 石斛 玉竹 梨膏 5. 金不生水即肺虚不能输布津液以滋肾 临床表现多为肺肾阴虚, 兼有内热, 如气短, 干咳, 口渴, 小便短赤, 腰膝酸软等 治宜百合固金汤 ( 百合 生熟地 麦冬 玄参 当归 白芍 贝母 桔梗 甘草 ) 补肺滋肾 也有肾阴亏耗, 虚火上炎, 因肺热津燥, 亦现金不生水现象 这是其本在下, 其标在上, 当以滋肾为主, 方如八仙长寿丸 ( 生地 山萸 丹皮 山药 茯苓 泽泻 麦冬 五味子 ), 即六味地黄丸加麦冬 五味子补肺 正因为肺肾相互影响, 治疗又相互照顾, 所以又称金水相生 时病论 里治肺肾两亏, 用人参 麦冬 五味子补肺敛肺, 知母 玄参清肺又能滋肾, 并以甘草协和诸药, 谓有 金能生水 水能润金之妙, 便是例子 临床上常用开肺以利小便, 乃指肺与膀胱的生理关系 肺为水之上源, 膀胱为水之下流, 肺气宣畅则三焦通调, 水道自利, 不同于相生意义, 不能引用金生相水来解释 处方法则 :: 补肺滋肾法, 滋养肺肾法, 金水相生法 常用药物 :: 养肺阴 ; 滋肾阴 : 见前 二 相克规律在临床的运用 相克与相生同样是一种生理现象 病证上所说的相乘, 包括相克太过 相克不及和反克现象, 故有虚实夹杂的症状出现 总的说来, 分强弱两面, 即克者属强, 表现为机能亢进 : 被克者属弱, 表现为机能衰退 因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段, 并侧重在制其强盛, 使弱者易于恢复 另一方面强盛而尚未发生相克现象, 必要时也可利用这规律, 预先加强被克者的力量, 以防止病情的发展 从疾病的发展变化来看相克, 并不是前后都一致的 例如臌胀病, 在整个病程中所出现的证候, 便包括了木横克土 木不克土和土反侮木等现象, 治疗上虽然不离肝脾肠胃, 治法上就有很大出人 说明临床上运用相克时, 不能固执一端, 一成不变 1. 木横克土, 木不疏土, 土反侮木木横克土即肝旺脾弱 肝旺多指肝气太强, 表现为头胀, 胁痛, 胸闷太息, 少腹胀 脾弱包括胃气阻滞, 如食呆, 脘痞胀痛, 频作嗳气和矢气等 由于肝旺多指肝气横逆, 治疗上常用疏肝理气为主, 结合健脾和胃, 方如柴胡疏肝散 ( 柴胡 白芍 川芎 枳壳 香附 陈皮 甘草 ) 调气汤( 香附 青陈皮 乌药 木香 藿香 砂仁 甘草 ) 和沉香降气汤 ( 沉香 香附 延胡 金铃子 砂仁 甘草 ) 木克土的证候以肝气犯胃为多, 并因胃而影响及肠, 胃痛中的气痛, 常因恼怒后肝气所引起, 刘草窗的痛泻要方 4
( 白芍 陈皮 白术 防风 ), 目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞 因此, 本证在临床最为多见, 一般称 为肝胃不和 木不疏土, 由肝气郁结所致, 肝气失其条达, 影响脾胃功能迟钝, 出现精神抑郁, 胸胁满闷, 食少艰化, 腹胀, 大便或秘或溏等症状 治宜舒肝健脾, 用逍遥散 ( 当归 白芍 柴胡 白术 茯苓 甘草 煨姜 ) 亦可加人枳壳 陈皮和胃 治疗肝气和肝郁, 虽然同以理气为主, 药物如柴胡等亦通用, 但由于发病和病机不同, 方剂的组成并不一样 反克现象在肝和脾胃亦为多见常见, 因有木之与土, 此胜彼负之说 但一般土反侮木多由木郁不能疏土引起, 亦即木不疏土的后果, 且因后天生化力弱, 肝血不充, 产生肝火内郁, 成为虚性亢奋现象, 宜用化肝煎 ( 白芍 青陈皮 丹皮 山栀 贝母 泽泻 ) 若由脾胃形成, 则以湿热积滞为多, 与肠亦有密切关系, 当用导气汤 ( 黄连 黄芩, 当归 白芍 枳壳 槟榔 木香 大黄 ) 加减 处方法则 :: 抑木扶土法, 疏肝健脾法, 平肝和胃法, 调理肝脾法, 理气畅中法 常用药物 ::1 疏肝气 : 青皮 制香附 金铃子 香橼 柴胡 广郁金 玫瑰花 苏罗子 荔枝核 ; 2 调脾胃中气 : 枳壳 陈皮 砂仁 蔻仁 佛手 ;3 化脾胃湿热积滞 : 黄连 半夏 木香 枳实 大腹皮 2. 土旺克水, 土不克水, 水反克土土旺克水, 即胃实耗伤肾阴, 常见于胃有实热, 即 伤寒论 少阴病用急下存阴的证候 但临床上惯称邪热伤阴, 很少引用生克学说 与此相反, 土不克水是脾虚而水湿泛滥, 成为水肿胀满 张景岳说 : 水为至阴, 故其本在肾 ; 水惟 畏土, 故其制在脾 治宜温运脾阳, 用实脾饮 ( 白术 茯苓 干姜 生姜 红枣 甘草 豆蔻 大腹 皮 厚朴 木香 附子 木瓜 ) 为主 水反克土为肾病影响脾脏功能, 常见于水肿证, 内经 所谓 肾者胃之关也, 关门不利, 故聚水 而从其类也, 用金匮肾气丸 ( 附子 肉桂 熟地 山萸 山药 茯苓 泽泻 丹皮 ) 温肾为主, 结合 胃苓汤 ( 苍术 厚朴 陈皮 甘草 肉桂 白术 泽泻 猪苓 茯苓 ) 以治标 处方法则 :: 急下存阴法, 敦土利水法, 温肾健脾法 常用药物 ::1 泻胃热 2 大黄 玄明粉 枳实 ;2 温脾阳 2 见前 ;3 温肾阳 : 见前 ;4 利水湿 : 茯 苓皮 泽泻 车前子 冬瓜皮 川椒目 猪苓 大腹皮 葫芦瓢 生姜皮 通草 3. 水旺克火, 水不克火, 火反克水 5
水旺克火即肾阴郁遏心阳, 表现为水气上逆, 先有脐下悸, 再见胸闷心悸, 奔豚证即属这一类, 宜桂枝 加桂汤 ( 桂枝 白芍 甘草 姜 枣 ) 如果水气内停, 命火衰微不能气化, 不见心气虚弱症状的, 当 用真武汤 ( 附子 白术 茯苓 生姜 白芍 ) 温肾利水 水不克火是肾阴不足, 心火偏旺, 证见遗精腰痛, 心烦失眠, 宜滋肾清心, 用黄连阿胶汤 ( 黄连 阿胶 黄芩 白芍 鸡子黄 ) 加生地 这里应注意两个问题 : 一是水属北方, 火属南方, 所以黄连阿胶汤也称补北泻南法 但本方主要是着重在心脏本身的血虚火旺, 如有肾虚症状, 宜加入滋肾药 二是肾为水火之脏, 肾阴虚亦能使相火偏旺, 出现梦遗 耳鸣 喉痛 咽干等证, 也称水不制火, 宜用滋阴降火的知柏八味丸 ( 生地 山萸 山药 丹皮 茯苓 泽泻 黄柏 知母 ) 这种属于一脏本身水火的偏盛偏衰, 不能与五行生克的水不克火混为一谈 火反克水 : 与水不克火往往互为因果, 治法无多大出入 临床上又对一般热盛伤阴, 惯常称做水不制 火, 意义有别 处方法则 :: 通阳制水法, 扶阳逐阴法, 滋阴降火法, 补北泻南法, 养阴清热法 常用药物 ::1 温心阳 : 见前 ;2 温肾阳 : 见前 ;3 晴心火 : 黄连 竹叶 焦山栀 莲子芯 灯心 ;4 清命火 : 黄柏 知母 4. 火旺克金, 火不克金, 金反克火火旺克金即心火消烁肺脏气阴 心肺同居上焦, 心火上炎, 易使肺热伤津, 如火嗽证咳痰稠粘, 咽喉不利, 用黄芩知母汤 ( 黄芩 知母 山栀 杏仁 贝母 桑皮 花粉 桔梗 甘草 ) 习惯上对于一般邪热伤肺, 亦称火克金, 应加区别 火不克金是心阳不能温肺, 属于肺寒证候 内经 上说 心移寒于肺, 肺消, 饮一溲二, 金匮要略 上说 : 肺痿吐涎沫而不咳者, 其人不渴, 必遗尿, 小便数, 所以然者, 以上虚不能制下故也, 此为肺中冷, 均是心火衰微, 形成肺气消索 心肺本为二阳脏, 欲温肺金, 当扶心阳, 但宜温养, 温润, 不可偏于辛热, 用温肺汤 ( 人参 肉挂 干姜 甘草 钟乳石 半夏 橘红 木香 ) 加减 金反克火当为肺寒而影响心阳不宣, 因临床上少见, 从略 处方法则 :: 泻火清金法, 清热润肺法, 养心温肺法 百部 常用药物 :: 清心火 : 见前 : 清肺热 : 桑皮 马兜铃 川贝母 黄芩 ; 温肺寒 : 款冬花 白石英 远志 5. 金旺克木, 金不克木, 木反克金 6
金旺克木即肺肃太过, 肝气受制 临床上对于肝气证候常用肃肺佐治, 所谓佐金平木, 但单纯由肺形成 的肝病并不多见, 从略 金不克木当为肺虚而引起肝旺, 临床上亦比较少见 肺痨后期虽有出现, 多与肾虚不能养肝有关 木反侮金指肝火偏盛, 影响肺气清肃, 亦称木火刑金 表现为胁痛, 口苦, 咳嗽, 痰内带血, 急躁 烦闷, 脉象弦数等 此时肺脏亦热, 当用化肝煎 ( 白芍 丹皮 山栀 青陈皮 贝母 泽泻 ) 加青黛 金沸草 瓜蒌 枇杷叶, 亦可暂用龙胆草 芦荟以泻火 处方法则 :: 佐金平木法, 泻肝清肺法 荟 常用药物 ::1 降肺气 : 金沸草 苏子 枇杷叶 ;2 清肝火 : 黄芩 青黛 丹皮 夏枯草 龙胆草 芦 小 结 如上所述, 临床上运用五行生克学说有其一定的范围和法则, 主要是以内脏为基础, 从其生理活动和病理变化来观察疾病的性质和传变, 从而依据五行生克规律进行治疗 尤其是有些疾病需要用的就用, 不需要用的就不用, 不是所有疾病都可从五行生克这规律来治疗 正因为中医在临床上运用五行生克, 是根据人体内脏的变化活动和相互的关系, 并结合长期医疗中所积累的经验知识, 因而有效地指导了临床实践 有人指责中医用五行生克治病是玄学, 这是毫无所知的谰言 ; 还有人认为阴阳可存, 五行当废, 也是了解不够的看法 当然, 少数人离开了实际, 空谈五行生克, 会使临床上失掉真实价值, 必须加以纠正 临床上运用五行生克, 不是机械的, 也不是简单的 比如水不涵木的证候, 用滋肾养肝法, 但有时因肝虚而累及其子或影响其所克者, 又须照顾心或脾胃 再如水肿的形成, 或由土不克水, 或由火不生土, 但已经水湿停留特别是出现泛滥现象的时候, 必须利小便或以疏浚为急, 不得墨守温肾健脾的常法 同时, 疾病发生的原因有单纯和复杂, 它的变化又与患者的体质及医护等有密切关系, 因此, 一般疾病的变化有次序, 而在某种情况下, 往往不依据这样或那样的次序传变 所以在临床上既要正确地掌握五行生克的规律, 又要根据具体病情来辨证施治 以上所谈的是我个人的一些临床体会, 可能有些地方限制太严格 我认为作为一个规律来说, 不妨 掌握得严格一点 错误之处, 欢迎批评指正 ( 一九六一年八月在北京市中医医院讲稿 ) 7