Tw-DRG 審查作業問答集 _ 醫院版 1 製表年月 :99.04( 更新 ) 問題 健保局說明 備註 一 DRG Validation ( 一 )DRG 審查重點 (1)DRG 案件已是定額支付, 又沒有基本診療項目規範, 審查重點為何? Tw-DRG 審查重點 : (1) 入院或主手術 ( 處置 ) 必要性 (2) 診斷與處置之適當性 (3) 診斷與處置編碼之正確性 (4) 住院範圍相關費用之轉移 (5) 超過上限臨界值 (Outlier) 案件醫療費用之適當性 (6) 出院狀況是否穩定 (7) 醫療品質之適當性 ( 二 ) 案件分類 (1) 屬於 Tw-DRGs 支付 Tw-DRGs 支付方式實施初期, 考量醫院尚需熟悉 Tw-DRGs 案件之編碼以 通則適用範圍之案件, 未以 Tw-DRGs 方式申報者整件核 及預檢程式操作, 對於屬 Tw-DRGs 支付標準通則適用範圍之案件, 未以 Tw-DRGs 方式申報者應整件核減再補報乙節, 為順利上路, 採納醫界建議, 給予輔導期, 輔導期間醫院得選擇補正後重新申報 ( 惟受理日期會 減 醫院得進行申復延後 ), 或先行核扣後再以補報方式申報 本局各分區業務組將加強輔 或是補報? 導醫院熟悉使用 VPN 預檢程式 (2) 何謂屬 全民健康依 Tw-DRG 通則所列排除項目 ( 詳支付通則 ) 如主診斷屬於癌症者 保險醫療費用支付 140.XX~176.XX 179.XX~208.XX V58.0 V58.1 V67.1 V67.2 者, 為 標準 第九部 全民非 Tw-DRG 支付案件 若以 Tw-DRG 支付方式申報, 以退件處理, 醫院重 健康保險住院診斷 行申報 關聯群 Tw-DRG 支 付通則所列不適用 範圍之案件, 仍以 Tw-DRG 支付方式申 報? 請舉例 ( 三 )DRG 編碼 (1) 何謂 申報之 Tw-DRG 碼, 與本局編審結果不符? 1. 例如醫院申報 DRG337, 經本局檢核認定應為 DRG336, 原則以退件處理, 醫院重行申報 2. 若醫院之主張與本局編審原則不同, 目前建議醫管組研議是否得以補報 (2) 審查醫師可否比照審查醫師審查時, 係針對醫院申報的診斷及手術碼, 並以病歷記載為依 CASE PAYMENT 案件據 醫院所報診斷或手術碼若經審查不同意, 應予刪除後重編 DRG 個之審查方式, 改核其案專業審查參考表 標示 * 者, 為會影響 DRG 歸屬之代碼 ( 非 * 他 DRG? 項目無需審查 ), 其審查結果及 DRG 認定原則說明如下 : 1. 除下列第 2 點會主動改核主診斷代碼外, 其餘僅會將不同意之代碼刪除, 不會主動改核給非醫院申報之代碼 2. 會改核主診斷代碼之情形 : 所報主診斷碼不同意, 所報次診斷同意可為主診斷 : 以該次診斷為主診斷, 及其他所報且未經刪除之次診斷或手術處置碼重編 DRG 3 不會改核主診斷代碼之情形 : (1) 所報診斷或手術處置碼皆同意 : 依原代碼編審之 DRG 結果認定 (2) 所報主診斷碼不同意, 所報次診斷無法認定可為主診斷 : 整筆核刪, 由醫院申複 (3) 所報主診斷同意, 但次診斷或手術處置碼不同意者 : 不同意之代碼刪除後, 重編 DRG (3) 若不同意 * 註記之無法歸類 DRG 者即無法正確給付, 一律改核實審查並不符 DRG 支付制度診斷碼, 所報次診斷之精神, 故仍應整件核刪, 由醫院修正代碼後申復, 重新認定正確之給碼亦無法同意為主付
診斷時, 因無主診斷碼至無法歸類 DRG, 整件核刪, 由醫院修正代碼後申復, 建議直接改核實審查 ( 四 ) 診斷手術處置代碼審查 (1) 何謂 申報之診斷碼與處置碼不在有效範圍內者? 指所編之診斷或處置碼不在本局公告醫療費用申報使用之國際疾病分類代碼版本 ( 目前公告為 ICD-9-CM 2001 年版 ) 範圍內者, 例如依 ICD-9-CM 2001 年版某診斷碼應細分至 5 碼, 但醫院申報資料只填報其前 4 碼, 以退件處理, 醫院重行申報 (2) 部分醫院生產併行生產併行結紮者, 除生產代碼外另應加編 V25.2 絕育( 結紮 ), 遇此結紮, 仍會編結紮代代碼不會退件, 惟醫院應將此健保不給付費用扣除後申報 碼, 是否會退件? (3) 何謂 申報之診斷處置代碼, 不符 Tw-DRG 編碼限制? 申報之主診斷出現下列情形者, 除第 3 項 避免為主診斷 採加強審查外, 其餘項目以退件處理, 醫院重行申報 (1) 不能為主診斷 : 依 coding 原則 V code 不能為主診斷 (2) 不允許為主診斷 : 依 coding 原則此類代碼是為描述某些疾病的表徵, 不可當主診斷, 應以其原發的疾病當主診, 如 :357.4( 其他特定疾病所致之多發神經病變 ) 不能當主診斷 (3) 避免為主診斷 : 如 250.00(D.M.) 多半是併有其他急 慢性病變才會住院的 ( 本項不退件, 採加強審查 ) (4) 健保不給付 : 酒癮 藥癮等之戒斷屬健保不給付, 若出現此類代碼, 先了解若為戒斷則不能申報該個案, 如 :303.XX (4)Tw-DRGs 支付制度 DRG 支付標準對主診斷定義有明確之規定, 不可依疾病嚴重度自由選擇使外科系醫師吃主診斷以增加收益, 主診斷之編碼正確性亦是本局對 DRG 案件審查重點虧, 因內科系可以依之一 疾病嚴重度選擇主診斷以增加收益, 外科系則因手術目的明確, 無法改變主次診斷順序 (5) 病患為施行 TKR 若是為執行 TKR 而住院, 依支付標準主診斷定義, 該骨科診斷應為主診而住院, 但未手術即斷 心肌梗塞, 請問以何者為主診斷? ( 五 ) 出院狀態 (1) 有關出院狀況是否依審查注意事項四 ( 三 ) 病情不穩定, 令其岀院 ( 病危自動岀院之病患除穩定如何認定? 外 ) 者不予支付 : (1) 出院前 24 小時內生命徵象不穩定 (2) 尚有併發症 (complication) 未獲妥善控制 (3) 傷口有嚴重感染 血腫或出血現象, 但屬輕微感染 血腫或出血, 可以在門診持續治療者除外 (4) 排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者 ( 洗腎之病患除外 ) (5) 使用靜脈點滴 手術傷口引流管未拔除者 ; 但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常, 可出院療養 門診追蹤處理者除外 (6) 非因醫療需要之轉院 (7) 其他經醫療專業認定仍有必要住院治療者 (2) 審查注意事項通則審查注意事項通則四 ( 三 ) 文字規定如下 : 排尿困難或留置導尿管情四 ( 三 )4 病情不穩況仍不穩定者 ( 洗腎之病患除外 ) 上述並未要求尿管一定要拔掉, 若定令其出院, 含括 留置導尿管情況穩定經醫師認定可出院者, 並非屬整件刪除之情形 2
留置導尿管情況仍不穩定者 惟臨床上手術, 尿管不一定拔得掉, 有時會讓病患帶導尿管回家, 再轉門診拔除, 或返家居家照護, 整筆刪除不 盡合理 (3) 關病情不穩定 令其出院 ( 病危自動出院除外 ) 項目中所列之細項, 建議應刪除, 若主治醫師認定病人符合出院標準, 應尊重醫療專業, 列細項會讓病人與診療醫師間衍生爭議情況 ( 例如部分科別病人處置後並無繼續留院觀察之必要, 僅需於 3 至 5 天後回院追蹤即可, 此時病人如認為身上仍有其他留置導管不願出院, 醫療費用該如何處理?) ( 六 ) 住院及日數合理性 (1) 是否需審查 DRG 案件住院日數之合理性? 有關審查注意事項對於 病情不穩定 令其出院 所列細項, 係為提供專業及審查參考, 是否情況穩定可出院, 仍應由專業認定, 若個案情況特殊, 應於申報資料中詳細述明, 供審查認定 如所提導管仍留置乙節, 審查注意事項已有規定, 不予支付是指 : 使用靜脈點滴 手術傷口引流管未拔除者 ; 但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色正常, 可出院療養 門診追蹤處理者除外 所有 DRG 案件皆應審查其住院日數之合理性, 但重點不同, 說明如下 : (1) 符合通則規定論日計酬案件 費用高於上限臨界點之 outlier 案件 費用低於下限臨界點核實申報之案件, 應審查其住院日數是否皆為診療所需 (2) 費用介於上下限臨界點間之定額案件, 應審查其住院日數是否過短, 是否要求病人提早出院 (2)DRG 案件若病歷未若病歷皆未有需住院手術之理由, 依審查注意事項壹 四 ( 一 )1 規定, 有需住院手術之理整筆核刪並註明理由, 不作改付 由而整筆核刪, 是否可改門診手術支付? (3) 現行 case payment DRG 審查注意事項通則四所述之 可門診診療之傷病 係指審查醫師針白內障不限門診或對個案情形之判斷, 若無需住院之理由, 則應屬可門診診療 並非依疾住院手術, 若依審查病名稱逕行認定 ( 列入 QA, 可對外 ) 注意事項通則第四條規定, 於專業審查時, 會認定其係屬可門診診療之傷病, 造成此案件不予支付, 建議排除列入 DRG (4) 本制度會影響醫療行為, 使病人分次住院 1. DRG 是以一次住院為申報單位, 若該次住院是為治療二項疾病或二項手術, 其治療內容反應在主 次診斷及主 次手術處置, 申報為一個 DRG 案件 ; 另依審查注意事項規定 : 引起病人此次住院之主要 3
出院後短期內再入院, 如前次住院為 DRG, 因合併症再住院, 如何處理? 又如果病人有 2 個疾病需要手術, 是 原因為多重診斷且皆符合主要診斷之條件時, 得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷 故住院後才發生之診斷或雖於住院前即存在, 但並非病患此次住院之目的者, 不得為主診斷 2. 病患是否需分次住院應由臨床醫師依個案情形專業認定, 本局會就 DRG 案件出院狀況合理性及是否出院後再急診 再住院案件加強審查 要併案, 還是分開申報 ( 要一次住院完成, 還是要執行一次後先出院,14 日後再住院手術 )? ( 七 ) 轉歸 (1) 非因醫療之需要病患自行要求出院又入住他院, 應屬自動出院而非轉院, 依支付標準第 而轉院, 則此案件不九部第一章六 ( 四 ) 規定支付 予支付, 若因病患 自行要求出院又入 住他院, 請問費用支 付方式? ( 八 ) DRG 醫令檢核 (1) 何謂申報之 Tw-DRG 醫令碼, 不 申報之 Tw-DRG 醫令碼, 不符合 全民健康保險醫療費用支付標準 第九部 全民健康保險住院診斷關聯群 Tw-DRG 支付通則規定者, 以退件 符合 全民健康保險處理, 醫院重行申報, 舉例如下 : 醫療費用支付標準 例 1: 標準給付額 SPR 之醫令代碼應為 A00001, 醫院申報 A00002 第九部 全民健康保例 2: 區域醫院基本診療加成代碼應為 A10002, 醫院申報 A10001 險住院診斷關聯群 例 3: 醫院 CMI 值大於 1.1, 小於等於 1.2 之加成醫令代碼為 A50001, Tw-DRG 支付通則規 醫院申報 A50002 定? 請舉例 二 醫療服務之審查 ( 一 ) 醫令審查 (1) 審查醫師若認為應若申報之複雜手術經審查不同意, 認定應為單純手術者, 其醫令之核減是單純手術 ( 處置 ) 及手術處置代碼處理原則如下 : 而非醫院申報之複 1. 若複雜手術與單純手術之處置代碼 (ICD-9-CM procedure code) 相雜手術 ( 處置 ) 時, 如同 : 醫令改核為單純手術, 但手術處置代碼不變 何核減? 處理原則例如 : 裂腹畸型修補術, 手術代碼為 54.71, 申報 88019B 先天性腹為何? 壁缺損直接修補術 - 複雜性, 經審查後認定應申報 88018B 先天性腹壁缺損直接修補術 - 單純性, 其手術代碼亦為 54.71, 則手術代碼不核刪, 僅改核醫令 (88019B 改為 88018B), 並核減二項醫令之點數差額, 供重新認定該 DRG 落點 ( 支付型態 ) 2. 複雜手術處置代碼與單純手術處置代碼不同 : 醫令點數差額核減, 複雜手術處置代碼刪除 ( 但不主動核定單純手術處置代碼 ) 後, 依重編之 DRG 認定 例如 : 主診斷乳房原位癌, 申報單側乳房次全切除術, 手術代碼代 85.23, 醫令 63001B 部分乳房切除術, 經審查後認定, 僅為乳房腫瘤切除術, 應申報醫令代碼 63005C 乳房腫瘤切除術, 手術處置代碼應為 85.21, 則刪除 85.23 後重編 DRG 另 63001B 改核為 63005C, 醫令點數差額之核減, 供認定重編之 DRG 落點 ( 支付型態 ) (2) 生產時發現卵巢本件為生產 DRG 項目, 所申報卵巢瘤手術費用會反應在實際醫療點數瘤, 併同切除, 是否中, 再依 DRG 支付通則認定 DRG 給付 4
可再另申報卵巢瘤手術費用? ( 二 ) 程序審查 (1) 程序審查邏輯可否有關 Tw-DRGs 程序審查以退件處理者, 本局已於健保資訊網服務系統 提供醫院寫入程式管控? (VPN) 提供 DRG 編審作業程式, 供醫院比對, 本局並已提供應申報 DRG 案件誤申報至其他案件分類之預檢程式, 提供醫院預先檢核 ( 三 ) 核減計算 (1) 請再解釋新舊制核新 舊制之核減說明如下 : 減方式之差異 1. 舊制核減點數係專業審查採抽樣審查, 程序審查採逐案審查, 分別計算核減點數, 即核減點數 = 樣本案件之專業審查核減點數回推後點數 + 所有案件逐案之程序審查核減點數 2. 新制核減係專業審查與程序審查均採抽樣審查, 即將樣本案件之 醫療費用 扣除 專業審查核減 + 程序審查核減, 重新認定 醫療費用 之 DRG 落點及核減點數並回推, 其認定結果及計算參考下列範例 : 樣本案件核減點數合計 / 樣本案件申請點數 + 部分負擔 = 核減率 以核減率回推核減 範例 : (1) outlier 案件 經核減後仍為 outlier 案件 者 : 以 專業審查核減 + 程序審查核減 X 0.8= 核減點數 例如 : 醫療費用 54000 點 部分負擔 5400 申請 30000+(54000-50000) X 0.8=33200-5400=27800 點 經專業核減 1000 點 程序審查核減 500 點 ( 合計 1500 點 ), 54000-1500=52500, 仍屬 outlier 案件 核減點數 = 27800-30000+(54000-1500-50000) X 0.8-5400 =1200 點 簡化公式計算核減點數 =(1000+500)X0.8=1200 點 (2) outlier 案件 經核減後為 定額案件 者 : 以 醫療費用 減 上限臨界點 X 0.8= 核減點數 例如 : 醫療費用 54000 點 部分負擔 5400 申請 30000+(54000-50000) X 0.8=33200-5400=27800 點 經專業核減 3000 點 程序審查核減 2000 點 ( 合計 5000 點 ), 54000-5000=49000, 已若入定額案件 核減點數 = 27800-30000 - 5400 =3200 點 ( 申請點數 ) ( 核定點數 ) 部分負擔 ) 簡化公式計算核減點數 =(54000-50000) X 0.8=3200 點 (3) 定額案件 經核減後仍為同一 定額案件 者 : 核減點數為 0 例如 : 5
問題健保局說明備註 醫療費用 29000 點 部分負擔 2900 申請 30000-2900=27100 點 經專業核減 1000 點 程序審查核減 500 點 ( 合計 1500 點 ), 29000-1500=27500, 仍屬定額案件 核減點數 = 27100-30000 - 2900 =0 點 ( 申請點數 ) ( 核定點數 )( 部分負擔 ) (4) 定額案件 經核減後為 低於下限臨界點案件 者 : 定額 減 核定點數 = 核減點數 例如 : 醫療費用 20000 點 部分負擔 2000 申請 30000-2000=28000 點 經專業核減 6000 點 程序審查核減 500 點 ( 合計 6500 點 ), 20000-6500=13500, 已低於下限臨界點 核減點數 = 28000-13500 - 2000 =16500 點 簡化公式計算核減點數 =30000-13500=16500 點 (5) 低於下限臨界點案件 經核減者 : 專業審查核減 + 程序審查核減 = 核減點數 例如 : 醫療費用 14000 點 部分負擔 1400 申請 14000-1400=12600 點 經專業核減 500 點 程序審查核減 200 點 ( 合計 700 點 ), 14000-700=13300, 仍為低於下限臨界點 核減點數 = 12600-13300 1400 =700 點 簡化公式計算核減點數 500+200=700 點 (6) 依支付通則採論日計酬案件, 若經核減後 仍在定額範圍, 且住院日數未遭核減者, 核減點數 =0 論日計酬給付 = 實際住院日 / 該 DRG 幾何平均住院日 X 定額例如 : 醫療費用 22000 點 部分負擔 2200 轉歸 : 轉院 幾何平均住院日 3 天 實際住院日 2 天 申請 (2/3 X 30000)-2200=17800 點 6
經專業核減 200 點 程序審查核減 200 點 ( 合計 400 點 ), 22000-400=21600, 仍在上下限臨界點間, 仍採論日給付 核減點數 = 17800 - (2/3 X 30000) - 2200 =0 點 (7) 依支付通則採論日計酬案件, 若核減後醫療費用已 低於下限臨界點 者 : 論日申報點數 減 核定點數 = 核減點數 例如 : 醫療費用 22000 點 部分負擔 2200 轉歸 : 轉院 幾何平均住院日 3 天 實際住院日 2 天, 論日計酬應為 (2/3 X 30000)=20000 點 申請 (2/3 X 30000)-2200=17800 點 經專業核減 8000 點 程序審查核減 0 點 ( 合計 8000 點 ), 22000-8000=14000, 已低於下限臨界點, 改採論量核實給付 核減點數 = 17800-14000 - 2200 =6000 點 簡化公式計算核減點數 =20000-14000=6000 點 (8) 依支付通則採論日計酬案件, 若經核減醫療費用及住院日數後 仍在定額範圍 者 : 幾何平均住院日數 / 定額 X 核減日數 = 核減點數 例如 : 醫療費用 32000 點 部分負擔 3200 轉歸 : 轉院 幾何平均住院日 3 天 實際住院日 2 天, 論日計酬應為 (2/3 X 30000)=20000 點 申請 (2/3 X 30000)-3200=16800 點 經專業核減 1 日 (10000 點 ) 及醫療費用 (2000 點 ), 共計核減 12000 點 程序審查核減 0 點 ( 合計 12000 點 ),32000-12000=20000, 仍在上下限臨界點間, 仍採論日給付 核減點數 = 16800 - (1/3 X 30000) 3200 =10000 點 簡化公式計算核減點數 =3/30000 X 1=10000 點 三 其他 (1) 審查注意事項中要病歷摘要屬病歷之一部分, 應依相關醫療法規辦理 建議醫院將涉 DRG 求醫院應於出院審查重點之項目列入病歷摘要中, 以利審查 病摘中記載主次診斷或主次處置, 建議可否規定出院病歷摘要之格式與內容 7
(2) 健保醫令與 ICD-9-CM 對應檔何時會修訂公告? 1. 本局 96 年公布的健保醫令與 ICD-9-CM 對應檔, 已委託台灣病歷資訊管理學會針對醫界建議進行研議, 本局將參考研議結果進行修正公告 2. 本局為 DRG 審查所需, 另委託台灣病歷資訊管理學會研擬 ICD-9-CM 與健保醫令之對應檔, 其運用方式將另行規劃 (3) 是否提供 DRG 案件相關品質指標供醫院管理參考? 本局己研擬 各 DRG Outlier 案件數占率 以病例組合校正之住院案件平均住院天數 各 DRG 幾何平均住院天數 以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內 14 日內 30 日內再住院率 以病例組合校正之住院案件出院後 3 日內急診率 以病例組合校正之平均每件醫療費用 MDC 與 DRG 之件數 ( 醫療費用點數 ) 及其佔率 Tw-DRGs 用藥平均品項數 Tw-DRGs 原廠藥 BA/BE 藥 一般學名藥之品項數占率 Tw-DRGs 原廠藥 BA/BE 藥 一般學名藥之藥費占率 等 10 項管理指標, 將透過健保資訊網服務系統供醫院管理參考 (4) 臍疝氣的申請歸為為何項? 應請先確認該個案之主次診斷及手術處置代碼後, 可利用健保資訊網服務系統提供之單機版 DRG 編審畫面進行 DRG 歸類之查詢 (5) 有關骨科特材應以目前已實施之 155 項 DRGs, 皆不可向病患收取自費, 如有需收自費項使用健保特材為目, 請醫院先向總局申請核價, 在未核價前仍不可收自費 主, 不得額外要求病人自費, 如果該項特材未列入健保給付, 建議醫院或特材公司應先向健保局申請列入給付範圍 如果病人自行要求使用自費特材, 是否整筆都不能申報? 8