第五章八纲辨证 1
概述 一 含义 1. 八纲 疾病中表里 寒热 虚实 阴阳四对互相矛盾的八个辨证纲领 2. 八纲辨证 根据诊法资料, 运用八纲理论进行分析综合, 从而辨别疾病部位的浅深 ( 表 里 ) 病情的性质 ( 寒 热 ) 邪正的盛衰 ( 虚 实 ) 及病证类别的阴阳, 以作为辨证纲领的方法 2
二 源流 黄帝内经 : 已述八纲内容, 但并无 八纲 其名 伤寒杂病论 : 已运用八纲对疾病进行辨证论治 景岳全书 : 阴阳篇 和 六变篇, 提出 二纲六变 即八纲辨证内容. 伤寒质难 ( 祝味菊 ): 首次提出 八纲 名称 中医诊断学 ( 全国二版教材 ) 正式将 八纲 编入教材系统讲授 3
三 意义 1. 八纲是对辨证提出的基本原则性要求 表里 辨别疾病病位的基本纲领寒热 辨别疾病病性的基本纲领虚实 辨别邪正盛衰的基本纲领阴阳 辨证证候归类的基本纲领 找出疾病的关键 ; 确定证候的类型 ; 预决病变的趋势提出治疗的方向 4
2. 八纲反映了中医辨证逻辑思维的基本内容 八纲抓住了疾病的主要矛盾, 对于临床正确认识疾病过程, 具有重要意义 3. 八纲辨证具有执简驭繁, 提纲挈领的作用 临床病情复杂多变, 但八纲均可以粗线条概括 同时通过八纲证候之间的相兼 错杂 真假 转化组合成各类较为具体的类证纲领, 从而扩大其实用性 缺点 : 八纲辨证对疾病认识不深刻, 不具体 5
4. 其他辨证方法, 则均是八纲辨证的具体深化 病因辨证 病性辨证 ( 气血津液辨证 ) 寒 热 虚 实的深入 脏腑辨证 经络辨证 是从 空间 位置上病位 ( 表里 ) 的深入 六经辨证 卫气营血辨证 三焦辨证 从 时间 阶段上辨别病位 ( 表里 ) 的深入 6
八纲基本证候 7
表里辨证 基本概念 表和里 是辨别疾病病位外内浅深的一对纲领 表里是相对的概念, 有广义和狭义之别 广义 如 : 狭义 疾病所处人体的部位和病势趋向 表 躯壳 皮肤, 腑 经络, 三阳经, 由里出表 ; 里 内脏 筋骨, 脏 脏腑, 三阴经, 由表入里 是辨别疾病部位浅深和病势趋向的过程 1 病在表 轻浅 ; 病在里 深重 2 由表入里 病势进 ; 由里出表 病势退 8
表里辨证 一 表证 含义 外邪 ( 六淫 疫疠 虫毒 ) 经皮毛 口鼻侵入体表, 正气抗邪所表现的轻浅证候 特点 : 起病急, 病情轻, 病程短, 因外邪 分析 外邪束表 表证 邪遏卫气, 卫阳闭郁 恶寒 ; 邪正相争, 卫郁发热 发热 ; 邪在皮毛, 脉气鼓外 脉浮 ; 邪尚浅表, 未伤胃气 舌淡红苔薄白邪郁经络, 经气不畅 头身疼痛 ; 邪传肺系, 肺气失宣 鼻塞流涕 9
表里辨证 辨证要点 1 外感病史 2 束表症状 ( 寒 热 浮 薄 ), 以新起恶寒 或恶寒发热并见, 脉浮, 脏腑症状不明显为共同特征 常见表证 常因感受的病邪不同而形成不同表证 1 风寒束表证 ;2 风热犯表证 ; 3 风湿遏表证 ; 4 燥邪犯表证 ;5 暑湿袭表证 ; 6 风袭表疏证 10
表里辨证 二 里证 含义 病变部位在里, 由脏腑 气血 骨髓等受病, 以脏腑功能失调的症状为主要表现 特点 : 起病较缓, 病程较长, 病位较深, 且无新起恶寒发热并见 分析 表邪内传入里外邪直中脏腑情志饮食劳倦 损伤脏腑气机失调气血受损 里证 病位广泛, 症状繁多脏腑症状主要表现 11
表里辨证 辨证要点病位已不在表 ( 无恶寒 ) 或半表半里 ( 无寒热往来 ); 以脏腑 气血 骨髓病变为主要表现 常见里证 1 里寒证,2 里热证 ;3 里实证,4 里虚证 12
表里辨证 三 半表半里证 含义 外邪由表入里, 病位处于表里进退变化之中所致的证候 特点 :1 表证 里证的表现不显著 ;2 足少阳胆经病证明显 分析 外邪侵犯由表入里 正胜邪却 ( 正不能尽数祛邪 ) 发热 邪胜正退 ( 邪不能完全入里 ) 恶寒 往来寒热 邪犯少阳, 枢机不利 胆腑病变 ( 胸胁苦满, 口苦, 脉弦 ) 胆气犯胃, 胃失和降 胃腑病变 ( 烦呕, 默默不欲饮食 ) 13
辨证要点 1 往来寒热 ( 半表半里 ) 2 胸胁苦满 ( 胆腑病变 ) 表里证鉴别要点 其中关键在于有无恶寒 证名病史寒热兼证证候舌象脉象 表证 新病程短病急位浅 寒热并见 身痛 流涕内脏症不显 舌苔变化不显 脉浮 里证 久病程长病缓位深 但热不寒但寒不热 咳喘 心悸腹痛 呕泻 舌苔多有变化 沉脉或其它脉 14
寒热辨证 基本概念 寒和热 寒和热是辨别疾病性质的纲领 内经 : 阳盛则热, 阴盛则寒, 阳虚则寒, 阴虚则热 景岳全书 : 寒热者, 阴阳之化也 寒热虽是疾病的性质, 但由于寒热是体内阴阳偏盛偏衰的表现, 故寒热辨证也是辨别机体阴阳盛衰 15
寒热辨证 基本概念 寒热辨证 根据四诊资料辨别疾病寒热属性的方法 寒象 热象 是表面征象, 亦有可能与本质不符 ; 寒证 热证 是疾病本质, 通过寒象 热象而得 注意 : 寒象 热象与寒证 热证的区别 16
寒热辨证 一 寒证 含义 因感受寒邪或阳虚阴盛, 机体机能活动衰减所表现的证候 分析 外感寒邪久病阳虚 形体失煦 恶寒, 畏冷, 面白, 肢凉, 踡卧 ; 寒不消水 口淡不渴, 泌排物澄彻清冷 ; 寒遏阳气 舌淡苔白, 脉迟或紧 17
寒热辨证 辨证要点 1 有感寒或伤阳的病史 2 有以 冷 凉 为特征的主症 ( 冷 白 迟 清 踡 ) 常见寒证 1 实寒证 感受寒邪, 起病急骤, 体质壮实者 2 虚寒证 内伤久病, 阳气虚弱, 病程较长者 3 表寒证 寒袭于肌表 4 里寒证 寒客于脏腑, 或阳气亏虚者 18
寒热辨证 二 热证 含义 因感受热邪, 或阳盛阴虚, 机体机能活动亢进所表现的证候 分析 外感热邪七情郁热阴虚阳亢 阳热亢盛 发热 恶热 面赤 舌红 ; 热灼津伤 渴喜冷饮, 痰涕黄稠, 舌干便干 热扰心神 烦躁不宁, 脉数 19
寒热辨证 辨证要点 1 有受热或伤阴的病史 2 有以 温 热 为特点的主症 ( 热 赤 数 干 烦 ) 常见热证 1 实热证 外感火热, 过服辛辣温热, 起病急骤, 体质壮实者 2 虚热证 内伤久病, 阴虚阳盛, 体质偏弱者 3 表热证 风热之邪袭表者 4 里热证 脏腑热盛, 或阴液亏虚者 20
寒热辨证 寒证热证鉴别点 寒热证鉴别要点 证名寒热渴饮面肢二便舌象脉象 寒证 恶寒喜温 口淡不渴 面白肢凉 尿清便溏 舌淡苔白 脉迟或紧 热证 恶热喜凉 口渴喜饮 面赤肢热 尿赤便结 舌红苔黄 脉数 21
证候真假 寒证热证的真假鉴别 含义 : 寒证或热证发展到严重阶段, 出现一些与病理本质相反的 假象 症征, 即寒热真假 分类 22
1. 真热假寒证 ( 阳盛格阴证, 热极肢厥证 ) 含义 : 内有真热, 外见假寒的证候 机理 : 邪热内盛, 阳气郁闭于内, 不能布达于外 假寒现象 四肢凉甚至厥冷 脉沉迟等类似阴证的表现 : 由于邪热内盛, 阳气郁闭于内而不能布达于外 ( 热深厥亦深 热极肢厥 热厥 阳盛格阴 ) 真热表现 神识昏沉 谵语 面色紫暗 : 邪热内闭, 气血不畅 身热 胸腹灼热 口鼻气灼 口臭息粗 口渴引饮 小便短黄 舌红苔黄而干 脉有力等实热证的表现 : 热邪内蕴, 伤津耗液
2. 真寒假热证 ( 阴盛格阳证, 虚阳浮越证 ) 含义 : 内有真寒, 外见假热的证候 机理 : 阳气虚衰, 阴寒内盛, 迫阳浮越, 格阳于上 假热 自觉发热 ( 胸腹无灼热 反欲盖被 ); 面红 ( 时两颧浮红 时隐时现 ); 口渴 ( 欲热饮 饮水不多 ); 咽痛 ( 但不红肿 ); 神志躁扰 ( 疲乏无力 ); 脉浮大 ( 按之无力 ) 真寒 肢厥身冷 ; 便质不燥, 尿清 ; 舌淡苔白, 脉来无力 ( 其本质为阳虚阴盛, 肢体失其温煦, 水液不得输布 气化 ) 24
证候真假 真热假寒证和真寒假热证的鉴别 一般规律 : A. 假象 容易出现在疾病的后期或危重期 B. 以内部 中心的症状为准 为真, 肢末 外部的症状是现象 可能为假象. 鉴别要点 : 证名渴饮小便胸腹盖被舌象脉象 真热假寒 真寒假热 口渴喜饮 口淡不渴 尿短而赤 尿清而长 胸腹灼热 身冷畏冷 不欲盖被 加衣盖被 舌红苔黄 舌淡苔白 有力 无力 25
寒热真假的鉴别 景岳全书 提出试寒热法 : 假寒误服热药, 假热误服寒药等证, 但以冷水少试之 假热者必不喜水, 即有喜者, 或服后见呕, 便当以温热药解之 ; 假寒者必多喜水, 或服后反快而无所逆者, 便当以寒凉药解之
寒热真假的鉴别 温疫论 论阳证似阴 指出 : 捷要辨法, 凡阳证似阴, 外寒而内必热, 故小便血赤 ; 凡阴证似阳者, 格阳之证也, 上 ( 外 ) 热下 ( 内 ) 寒, 故小便清白 但以小便赤白为据, 以此推之, 万不失一 确为经验之谈 27
虚实辨证 基本概念 虚和实 虚实是辨别邪正盛衰的纲领 素问 通评虚实论 : 邪气盛则实, 精气夺则虚 虚实辨证 根据四诊资料, 辨别正气强弱和邪气盛衰的方法 28
虚实辨证 一 实证 含义 以感受外邪, 或疾病过程中邪气充盛 ( 但正气尚未虚衰 ), 体内实邪停积为主的各种临床证候的概括 特点 1 邪气充盛, 实邪停积 2 正气尚未虚衰 ; 3 邪正相争剧烈, 而表现有余, 强烈, 停聚 ; 4 多见于疾病初 中期, 病程较短 29
临床病因病机表现特点分析 表现 证候表现多样 临床一般是 : 新起 暴病 ; 病情急剧 ; 体质壮实者多实证 证候分析 范围广泛, 表现复杂, 其病因病机主要可概括为两个方面 : 一是风寒暑湿燥火 疫疠以及虫毒等邪气侵犯人体, 正气奋起抗邪, 故病势较为亢奋 急迫, 以寒热显著 疼痛剧烈 或呕泻咳喘明显 二便不通 脉实等症为突出表现
二是内脏功能失调, 气化失职, 气机阻滞, 形成痰 饮 水 湿 脓 瘀血 宿食等有形病理物质, 壅聚停积于体内 因此, 风邪 寒邪 暑邪 湿邪 热邪 燥邪 疫毒为病, 痰阻 饮停 水泛 食积 虫积 气滞 血瘀 脓毒等病理改变, 一般都属实证的范畴
实证 景岳全书 提出 表实 里实 表实者为发热, 为身痛, 为恶热掀衣, 寒束于表无汗, 火盛于表者有疡, 走注而红痛者 里实者为胀为痛, 为痞为坚, 为闭为结, 为喘为满, 或躁烦不眠
实证 素问 玉机真脏论 提出 五实 脉盛, 皮热, 腹胀, 前后不通, 闷瞀, 此谓五实 灵枢 本神 指出五脏的实证 : 肝气实则怒, 脾气实则腹胀, 心气实则笑不休, 肺气实则喘咳仰息, 肾气实则水胀
虚实辨证 二 虚证 概念 指人体阴阳 气血 津液 精髓等正气亏虚, 而邪气不著, 表现为不足 松驰 衰退特征的各种证候 特点 :1 正气不足, 但邪气并不盛 ; 病程较长 2 多见于慢性疾病后期, 病程较长 34
虚实辨证 分析 先天不足 后天失调 疾病耗损 久病失治误治大汗 吐 泻 失血等 正气虚弱邪气不甚 阳气虚衰 : 失其温运 固摄 面色晄白, 形寒肢冷, 神疲乏力二便不禁, 舌淡苔薄, 脉虚无力 阴血亏虚 : 失其濡养 滋润 手足心热 心悸心烦 面色萎黄潮热盗汗, 舌红少苔, 脉细而数 35
虚实辨证 辨证要点 1 久病, 渐起 ; 2 病势较缓, 耗损较多 ; 3 体质素弱 临床分级 据正气虚损程度, 可分 : 不足 < 亏虚 < 虚弱 < 虚衰 < 亡脱 常见类型 阳虚 阴虚 气虚 血虚 津亏 精亏等 36
虚证和实证鉴别表 虚证实证 病程 长 ( 久病 ) 短 ( 新病 ) 体质 虚弱 壮实 精神 萎靡 兴奋 声息 声低息微 声高息粗 疼痛 喜按 拒按 胀满 时时自减 不减 发热 五心烦热 壮热 恶寒 畏寒, 得衣近火则解 恶寒, 添衣加被不减 舌象 质嫩, 苔少或无苔 质老, 苔厚腻 脉象 无力 有力
虚证实证的真假鉴别 含义 : 虚证或实证发展严重阶段, 出现一些与病理本质相反的 假象 症征 分类 1 真实假虚证 ( 大实有羸状 ) a. 含义 : 病本实证, 反见虚羸现象 b. 机理 : 大积大聚, 阻滞经脉, 气血不畅, 故致 虚象 c. 表现 : 神情默默 ( 语高气粗 ); 身体倦怠 ( 稍动反舒 ); 身体消瘦 ( 腹满拒按 ); 脉象沉细 ( 按之有力 ) 38
大实有羸状 : 神情默默懒言 语时声高气粗 身体羸瘦 腹部硬满拒按 脉象沉细 按之有力 热结 痰食 湿热 瘀血等邪气大积大聚, 以致经脉阻滞, 气血不能畅达 病变的本质属实
真实假虚 : 实邪裾内, 耗损气血, 外显虚象 大实有羸状 顾氏医镜 聚积在中, 按之则痛, 色红气粗, 脉来有力, 实也 ; 甚至默默不欲语, 肢不欲动, 或眩晕昏花, 或泄泻不实, 是大实有羸状 干血痨证妇人形容憔悴, 身体消瘦, 肌肤甲错, 五心烦热, 饮食少思, 一片虚象显然 ; 但舌质紫暗, 边缘有瘀点, 月经停久不来, 脉象涩而有力 此乃虚中挟实, 瘀血耗损气血所致, 当活血祛瘀, 方可新生, 若以补法, 则效不可见
证候真假 2 真虚假实证 ( 至虚有盛候 ) a. 含义 : 病本虚证, 反见实盛现象 b. 机理 : 脏腑虚衰, 运化无力, 气机壅滞, 故见实象 c. 表现 : 腹部胀满 ( 时缓, 喜按 ); 咳喘气促 ( 气短息促 ); 大便秘结 ( 腹不硬满 ); 脉弦苔厚 ( 无力, 淡胖 ) 41
至虚有盛候 : 腹胀满 时缓解或无肿块而喜按 ; 喘促 气短息弱 大便闭塞 腹部不甚硬满 小便不利 无舌红口渴等症 并有神疲乏力, 面色萎黄或淡白, 脉虚弱, 舌淡胖嫩 脏腑虚衰, 气血不足, 运化无力, 气机不畅 正气亏虚的本质表现
此乃脾虚不运, 积滞内生之假实证, 万不可攻伐, 否则脾胃更伤, 症愈甚 ; 只能健脾消积助运化, 积滞方可渐渐消散 病案举例 1 真虚假实 : 脏腑虚弱, 运化无力, 积滞内生 至虚有盛候 顾氏医镜 心下痞痛, 按之则止, 色悴声短, 脉来无力, 虚也 ; 甚则胀极而不得食, 气不舒, 便不利, 是至虚有盛候 小儿疳积证寒热如疟, 腹部膨大, 青筋显露, 形瘦骨立, 午后烦躁, 贪食, 舌苔厚浊, 脉细弦
证候真假 3 真实假虚证和真虚假实证的鉴别 关键在于脉象的有力无力 有神无神, 其中尤以沉取之象为真谛 ; 其次是舌质的嫩胖与苍老, 言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱 ; 病人体质状况 病程 治疗经过等 分类语声体质病程精神舌质脉象 真实假虚高亢形盛新病健旺苍老有神 真虚假实低怯形衰久病疲惫胖嫩无神 44
虚实真假的辨别 虚实真假的辨别 杨乘六指出 : 证有真假凭诸脉, 脉有真假凭诸舌 果系实证, 则脉必洪大躁疾而重按有力 ; 果系实火, 则舌必干燥焦黄而敛束且坚牢也 岂有重按全无脉者, 而尚得谓之实证 ; 满舌俱胖嫩者, 而尚得谓之实火哉?
阴阳辨证 基本概念 阴和阳 分别代表着事物相互对立的两个方面的属性 1 阳 兴奋 躁动 亢进 明亮为特征 2 阴 抑制 沉静 衰退 晦暗为特征 故阴阳是概括疾病类别的一对纲领 阴阳辨证 根据四诊资料, 用阴阳进行归纳分类的方法称阴阳辨证 46
阴阳辨证 一 阴证 含义 符合 阴 的一般属性的证候属阴证范畴 1 阴邪致病 ( 寒 湿 痰 饮 ); 2 阳气虚衰, 机能减退 ; 3 病情变化较慢 范围 广义 : 里证 寒证 虚证狭义 : 阳虚证 ( 虚寒证 ) 阴盛证 ( 实寒证 ) 47
阴阳辨证 二 阳证 含义 凡符合 阳 的一般属性的证候属阳证范畴 1 阳邪致病 ( 热 温 火 燥 ); 2 阳气偏亢, 机能亢进 ; 3 病情变化较快 范围 广义 : 表证 热证 实证狭义 : 阴虚证 ( 虚热证 ) 阳盛证 ( 实热证 ) 48
阴证阳证鉴别 阴阳辨证 阴证和阳证的鉴别, 亦即表里 寒热 虚实证候之间的鉴别, 如下表所示 : 区分阴证阳证 表里 无恶寒 + 脏腑 气血病变 外感史 + 寒 热 浮 白 寒热冷 白 迟 清 踡热 赤 数 干 烦 虚实 久病 ; 势缓 ; 损多 ; 体弱 新病 ; 势急 ; 激剧 ; 体实 阴证阳证的划分不是绝对的, 而是相对而言的 因此, 在具体病证的归类时, 会存在阴中有阳 阳中有阴的情况 49
案例分析 50
实例 病案钱, 女,21 岁, 农民 2006 年 4 月 5 日就诊 患者五日前因不慎受寒后出现恶寒发热, 头痛, 无汗, 鼻塞, 流清涕, 微咳, 自服 维 C 银翘颗粒 板蓝根冲剂 等未见明显好转 昨日起开始高热不退, 故来诊 现症见 : 发烧 39.7, 咳嗽, 咯吐黄色粘稠痰, 面红目赤, 心烦, 口渴喜冷饮, 小便黄, 大便干燥, 舌红苔黄, 脉数 要求应用八纲辨证分析 : 1. 患者的病情分为几个阶段? 各阶段病性有何变化? 2. 患者目前的辨证结论是什么? 51
答案 患者病情分为两个阶段 : 昨日之前为第一阶段, 昨日之后为第二阶段 第一阶段恶寒发热同见, 故为表证 结合无汗, 鼻塞, 流清涕等症状, 可知为表寒证 第二阶段已从先前的恶寒发热转化为但热不寒, 故可判断表邪已完全化热入里, 为里证 ; 同时病人伴见咳嗽咯黄痰, 心烦, 口渴喜冷饮, 小便黄, 大便干燥, 舌红苔黄, 脉数, 可知为里热证, 病性属实热 目前的辨证结论为 : 里实热证 52
复习思考 53
复习思考 1. 何谓八纲 八纲辨证? 2. 为什么说八纲辨证是各种辨证的总纲? 3. 八纲辨证有何意义? 4. 形成里证的常见原因有哪些? 5. 如何鉴别表证与里证? 6. 有一分恶寒, 便有一分表证, 你是如何理解的? 7. 何谓半表半里证? 其证候有何特点? 8. 何谓寒证 热证? 各有何主要表现? 9. 怎样鉴别寒证与热证? 10. 何谓虚证 实证? 各有何证候特征? 11. 为什么说阴阳是类证的纲领? 54
八纲证候间的关系 55
证候相兼 一 基本概念 含义 疾病在病位 ( 表 里 ) 性质 ( 寒 热 ) 邪正盛衰 ( 虚 实 ) 三者之间相互联系, 所形成的综合性证候 如 : 病位表或里, 分别与寒 热和虚 实相兼 机理 病位在表或里, 必然有其寒热虚实性质 ; 病性属寒属热, 必然有其病位表里或邪正盛衰 ; 病情为虚为实, 必察其病位表里及病性之寒热 56
证候相兼 二 基本原则 除对立两纲 ( 如表和里, 寒和热, 虚和实 ) 之外的任意三纲均可组成相兼证候 包括 : 1 表实寒证 ( 表寒证 表实证 ); 2 表实热证 ( 表热证 ); 3 表虚证 ( 卫表不固证 外感风邪所致有汗出的表证 ) 4 里实寒证 ( 实寒证 里寒证 )5 里实热证 ( 实热证 里热证 ) 6 里虚寒证 ( 阳虚证 虚寒证 ) 7 里虚热证 ( 阴虚证 虚热证 ) 57
证候相兼 三 基本分析 表实寒证 ( 表寒证 表实证 ) 含义 : 寒邪侵袭肌表所表现的证候 辨证要点 : 表证 + 寒象 1 病史 : 外感寒邪 2 症状 ; 恶寒重, 发热轻, 无汗, 脉浮紧 表实热证 ( 表热证 ) 含义 : 温热邪气侵犯肌表所致的证候 辨证要点 : 表证 + 热象 1 病史 : 温邪犯表 2 症状 : 发热重, 恶寒轻, 有汗, 脉浮数 58
证候相兼 表虚证 : 卫表不固证 : 含义 : 因肺脾气虚, 卫表不固, 外邪袭表之证 辨证要点 : 肺脾气虚 + 卫外不固 1 病史 : 素体肺脾气虚 2 症状 : 乏力 短气, 食少 便溏 自汗, 易感 因外感风邪而出现的表证 : 1 病史 : 外感风邪 2 症状 : 恶风, 轻发热, 汗出, 脉浮缓 59
证候相兼 里实寒证 ( 实寒证 里寒证 ) 含义 : 阴寒之邪侵袭人体脏腑所致的病证 辨证要点 : 1 病史 : 阴寒之体, 寒遏阳气 2 症状 : 冷 白 迟 清 蜷 里实热证 ( 实热证 里热证 ) 含义 : 因阳热邪气侵袭人体脏腑, 或体内阳热亢盛所致证候 辨证发点 : 1 病史 : 阳盛之体, 外感邪热 2 症状 : 热 赤 数 干 烦 60
证候相兼 里虚寒证 ( 虚寒证, 阳虚证 ) 含义 : 因体内阳虚, 虚寒内生所致证候 辨证要点 : 虚证 + 寒象 阳虚证 详见阴阳虚损证候之 阳虚证 里虚热证 ( 阴虚证 虚热证 ) 含义 : 因体内阴液亏损, 虚热内生所致的证候 辨证要点 : 虚证 + 热象 阴虚证 详见阴阳虚损证候之 阴虚证 61
证候错杂 四 证候分析 1. 表里同病 含义 : 表证和里证在同一病人, 同一时期出现的证候 病因 : 初见表证, 复见里证 / 表证未愈, 波及于里 / 里证未愈, 复感外邪 分类 : 介绍表里同病, 但寒热 虚实性质并无矛盾的病证 1 表里俱虚 心气亏虚, 兼伤风邪 里虚 : 心悸, 气短, 神疲, 乏力 ; 表虚 : 恶风, 汗出, 脉浮而缓 表实里虚 --- 气血虚弱, 复感风寒 2 表里俱实 肠燥实热, 复感风热 里实 : 便秘, 腹满, 小便短赤, 脉数 ; 表实 : 发热重, 恶寒轻, 咽痛, 口渴 62
证候错杂 表里俱寒 寒湿困脾, 复伤风寒 里寒 : 脘腹冷痛, 呕吐清涎, 腹泻清稀, 表寒 : 恶寒重, 头身疼, 流清涕, 脉浮紧 表里俱热 外感风热, 肺热壅盛 表热 : 发热, 微恶寒, 口干渴, 脉浮 ; 里热 : 咳喘, 胸痛, 舌红, 苔黄, 脉数 63
证候错杂 表寒里热 表寒未罢, 又入里化热 ; 或先有里热, 复感风寒 如内伤食积化热, 复感风寒 里热 : 腹满, 烦躁, 口渴, 苔黄 ; 表寒 : 恶寒重, 微发热, 身痛, 脉浮 表热里寒 脾肾阳虚, 复感风热 里寒 : 大便稀溏, 腰膝冷痛, 脘腹隐痛 ; 表热 ; 发热重, 恶寒轻, 头痛, 咽痛 64
证候错杂 2. 寒热错杂 含义 : 在同一患者身上, 既有寒证, 又有热证, 寒热交错 病因 : 1 病本热证, 复感寒邪 2 先有寒证, 复感温热 ; 3 外感寒邪, 郁热入里 4 阴阳失调, 寒热错杂 分类 1 上热下寒 上焦热证, 脾胃虚寒 上热 : 胸中烦热, 咽痛, 口干 ; 下寒 : 腹痛喜温, 大便稀溏 2 上寒下热 脾胃虚寒, 膀胱湿热 上寒 : 胃脘隐痛, 喜温喜按, 呕吐清涎 ; 下热 : 小便短赤, 尿频 尿痛 65
举例 : 饮食停滞, 复感风寒 ; 阳虚病人, 复感风寒 ; 胃热病人, 复感风热 ; 胃脘冷痛, 小便短黄 咽痛口干, 小便清长 66
证候错杂 3. 虚实夹杂 含义 : 在同一病人同一时期, 既有虚证, 又有实证, 虚实证候挟杂出现的综合性证候 除不同部位虚实错杂之外, 尚有虚实主次错杂之别 病因 : 1 病本虚证, 复感外邪 2 素体虚弱, 因虚致实 ; 3 邪实过甚, 耗伤正气 67
证候错杂 分类 虚中夹实 温热病后期, 邪热将尽, 肝肾之阴大伤, 此时邪少虚多, 以低热不退 口干口渴 舌红绛而干 少苔或无苔 脉细数等虚证表现为主 实中夹虚 外感温热病中常见的实热伤津证, 为邪多虚少, 以发热 便秘 舌红 脉数等里实热证, 口渴 尿黄 舌苔干裂等津液受伤的虚象 虚实并重 小儿疳积 : 消瘦虚弱, 腹大苔厚 68
证候转化 一 基本含义 疾病在发展过程中, 八纲中相互对立的证候在一定条件下, 互易其位, 转化成相对立的另一纲证候, 称证候转化 如 : 表证 里证 ; 寒证 热证 ; 虚证 实证 证转化后的结果有两种可能 : 一是病位由浅及深 病情由轻到重, 向加重方向转化 二是病位由深而浅 病情由重到轻, 向痊愈方向转化 69
证候转化 二 证候分析 ( 一 ) 表里出入 含义 : 在一定条件下, 病邪从表入里或由里透表, 导致表里证候发生转化 分类 1 由表入里 ( 表邪入里 ) a. 含义 : 先见表证, 后现里证, 然后表证消失, 转化成里证 b. 病机 : 邪盛正弱, 外邪入里 c. 举例 : 外感风热, 化热入里 发热, 微恶风寒, 咽痛, 脉浮 寒罢畏热, 烦渴多饮, 舌红苔黄, 脉数 d. 意义 : 病情由浅入深, 病势加重 70
证候转化 2 由里出表 ( 里邪出表 ) a. 含义 : 疾病中, 邪气由里透达于表的趋势 应该注意的是 : 里邪出表只是里邪有向外透达之机, 而非里证转变成表证 b. 病机 : 正气增强, 祛邪外出, 里邪外透 c. 举例 : 麻疹患儿, 热毒内陷 麻毒外透, 疹出热退, 喘咳已除 ; d. 意义 : 邪有出路, 病势减轻 71
( 二 ) 寒热转化 证候转化 含义 : 寒证或热证, 在一定条件下, 相互转化, 形成对应的证候 寒证化热提示阳气旺盛, 热证转寒提示阳气衰惫 1. 寒证转热证 分类 a. 含义 : 原为寒证, 后见热证, 而寒证随之消失的证候变化 b. 机理 : 外寒未显, 郁而化热, 由寒化热 ; 外感寒湿, 阳气偏盛, 随阳化热 ; 过用温燥, 阳热燥盛, 寒证化热 c. 表现 : 表寒转里热 外感风寒, 化热入里, 里热炽盛 表寒 : 恶寒重, 发热轻, 身痛, 脉浮紧 ; 里热 : 不恶寒, 反恶热, 便秘 苔黄, 脉数 里寒转里热 冷哮咳喘, 过用温燥, 里热喘咳 里寒 : 哮喘, 咳唾痰稀, 苔白滑 ; 里热 : 发热, 咳喘, 胸痛, 痰黄稠, 脉数 72
证候转化 2. 热证转寒证 含义 : 原有热证, 后见寒证, 热证随之消失的证候转化 机理 : 邪热毒气严重, 失治误治, 邪伤耗正, 阳失转寒 表现 : 表热转里寒 时疫白喉, 凌心阻肺, 转变冷喘表热 : 发热, 头痛, 咽痛, 吸促, 苔薄黄, 脉浮数里寒 : 喘息肢冷, 面白脉细 里热转里寒 疫毒痢, 正不胜邪, 阳气耗散 里热 : 高热, 面赤, 下痢赤白, 脉数有力 ; 里寒 : 四肢厥冷, 冷汗淋漓, 面色苍白, 脉微欲绝 意义 1 寒证化热, 提示正气尚强, 阳气较旺, 正气抗邪 ; 2 热证化寒, 提示正气不足, 正不胜邪, 病情险恶 73
证候转化 ( 三 ) 虚实转化 含义 : 在疾病发展过程中, 由于正邪之间力量的变化, 致使虚证与实证相互转化的变化, 称虚实转化 分类 1. 实证转虚证 a. 含义 : 先见实证, 后见虚证, 实证随之消失的证候转化 b. 病机 : 失治误治, 邪气伤正, 由实转虚 c. 表现 : 里实转里虚 里实热证, 治疗失当, 津气耗伤. 里实 : 高热, 口渴, 烦躁, 脉洪表虚 : 面白少华, 神疲少气, 食少, 咽干, 舌嫩红无苔, 脉细无力, 肌肉消瘦 d. 意义 : 邪气渐却, 正气已伤 74
证候转化 2. 虚证转实证 ( 因虚致实 ) a. 含义 : 先见虚证, 后现实证, 虚证仍然存在的证候转化 但临床多见由于正气不足, 不能布化水津血食, 而产生实邪, 致虚证与实邪共存, 以虚中挟实为主的证候 b. 病机 : 1 正气不足, 气化失常, 产物积滞, 因虚致实 (2 治疗得当, 正气未复, 邪正相争, 祛邪外出 ;) 75
举例 例一 心阳气虚 成瘀 心胸绞痛 唇舌紫暗 脉涩等症, 例二 脾肾阳虚 水湿泛滥 水肿 例三 血虚不能润肠 大便燥结难下
案例分析 77
实例 病案王, 男,28 岁, 工人 2007 年 3 月 5 日就诊 患者四日在郊外烧烤, 食后随即腹部胀满疼痛, 大便如稀水样, 气臭秽, 求治于厂职工医院, 给予中医温补止泻的药物治疗 服药后, 泻虽止, 但腹胀更甚, 身热面红, 胸腹灼热, 伴神识昏沉, 合目欲睡, 但时有躁动, 手脚冰凉, 口唇红燥, 小便短少色黄, 舌质红, 舌苔黑而干燥, 脉沉取有力 要求应用八纲辨证分析 : 1. 医生所给予的治疗正确吗? 3. 患者目前辨证结论如何? 2. 患者服药前为何证? 78
答案 医生的治疗不正确 患者年轻体壮, 起病急骤, 病程尚短, 有伤食病史可查, 所以是实证而不是虚证 大便虽稀, 但其气臭秽, 所以是热症而不是寒证 综上, 患者服药前应为实热证 患者因误用温补之剂, 造成 : 一则热结于里, 腑气不通, 实热积滞, 出路受阻 ; 二则热上加热, 热邪更甚 因而热邪结于里, 阳气不能外达, 形成真热假寒证 阳气内郁, 不能外达, 故见伴神识昏沉, 合目欲睡, 手脚冰凉等假寒之象 ; 但热结于里, 故虽静而时有躁动 口唇红燥, 小便短少色黄, 舌质红, 舌苔黑而干燥, 脉沉取有力等均为真热之征, 综上所述, 患者目前病理本质为真热假寒证 79
复习思考 1. 何谓八纲证候的相兼? 常见相兼证候有哪些? 2. 何谓阴虚证 阳虚证? 各自有何主要表现? 3. 何谓八纲证候的真假? 常见真假证候有哪些? 4. 何谓真寒假热证 真热假寒证? 各自有何主要表现? 5. 何谓真虚假实证 真实假虚证? 各证候有何特征? 6. 何谓八纲证候的转化? 常见转化证候有哪些? 80