100.07.07 1
報告大綱 計畫背景 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 ( 初期 CKD 方案 ) Pre-ESRD 預防性計畫 (Pre-ESRD 方案 ) 方案推動情形 2
計畫背景 3
門診透析發生率及盛行率 每百萬人 420 415 384 每百萬人 2288 372 墨 361 美 2060 4
門診透析最新發生率 (2008)2010.12 墨西哥 / 莫雷洛斯州 557 墨西哥 / 哈利斯科州 400 台灣 415 384 百萬人 200 400 600 5
慢性腎臟疾病正沉默 安靜地流行中 主診斷 慢性腎衰竭 疾病之門住支出 ( 含部分負擔 ) 98 年共 365 億點, 排名第 1 99 年底重大傷病領證數 6.2 萬人, 每年淨增加 2000 人 台灣慢性腎臟性疾病的研究報告, 由 46.2 萬人健檢數據, 推估台灣地區人口從無症狀的慢性腎臟病至嚴重腎功能異常的病人約 203 萬人, 知道自己罹患慢性腎臟病的人只有 3.5 % ( 國衛院溫啟邦 2008) 高危險群 : 高血壓 糖尿病 痛風 65 歲以上老人 藥物濫用 ( 長期濫用止痛消炎或是標示不清的草藥或偏方 ) 有腎臟病家族史者 Reference:Wen Chi-Pang et al. (2008) Lancet, 371(9631): 2173-2182. 6
CKD 各期與透析病患每人醫療費用比較 CKD 病患第一期 ~ 第五期與透析病患醫療費用比較 點 700000 629,183 600000 500000 400000 300000 200000 100000 82,115 35,515 36,375 49,381 49,381 82,115 35,515 36,675 180,926 180,926 0 第一期第二期第三期第四期第五期透析 與 CKD 相關費用門診與 CKD 相關費用住院非 CKD 相關 資料來源 :2010 中醫大蔡文正教授 慢性腎臟病防治科技計畫四醫療給付及腎臟移植制度研究 根據 2005 病人成人健檢及健保資料 ( 國健局委託研究 ) 7
指引遵循率不高 (99 年 ) % 80 70 67% 68% 60 50 40 30 20 10 13% 20% 17% 15% 0 未執行 1 次 2 次 未執行 1 次 2 次 執行次數 / 年 egfr Upcr 1.CKD 病人 394583 人 : 依據國際定義之慢性腎臟病診斷碼 ( 排除洗腎者 ) 2.Upcr 以執行 06013C 06012C+09016C 06013C+09016C 09040C+09016C 8
衛生署 慢性腎臟病患照護品質 10 年提升計畫 (99 年 8 月 ) 降低洗腎發生率 ( 年 -2%) 提升腎臟病患存活率 ( 高於歐盟 3%) 提升腎臟移植率 (5 年達 15% 成長 ) 提升腹膜透析執行率 (5 年內占率 13%) 9
提升方案會議 _ 策略及目標值 100 年全面推動 慢性腎臟病照護計畫, 收案擴大至 CKD 1-3 期 ( 本次新增初期慢性腎臟病方案 ) 持續推動 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫 (CKD 3b 以上 ) 強化糖尿病方案之照護, 定期檢驗肌酸酐及 egfr 列必檢 年度 新發生透析領證人數 年成長率 發生率 95 9,018 394.2 96 9,422 4.5% 410.4 97 9,580 1.7% 415.9 98 9,579 0.0% 414.3 99 9,211-3.8% 397.7 100-104 9027 8326-2.0% 10
預算來源 本方案依健保法第 49 條及 51 條規定 : 需經全民健康保險醫療費用協定委員會通過預算, 並經全民健康保險醫療給付協議會議通過, 報請行政院衛生署核定後實施 每年協商總額預算 : - 其他部門之專款項目 100 年慢性腎臟病 4 億元 ( 含 pre-esrd 0.8 億 ) 11
慢性腎臟病收案對象 階段 判斷方式 盛行率 推估台灣 CKD 病人數 1 egfr 90+Upcr 150mg/gm 腎功能正常但併有蛋白尿 血尿等腎臟損傷狀況 2 egfr 60~89.9+Upcr 150mg/gm 輕度慢性腎衰竭, 但併有蛋白尿 血尿等 1.0% 17.0 萬 3.8% 64.4 萬 3a egfr 45~59.9 6.8% 115.8 萬 3b egfr 30~44.9 4 egfr 15~29.9 0.2% 3.7 萬 5 egfr <15 0.1% 1.7 萬 總合 11.9% 202.6 萬 Reference:Wen Chi-Pang et al. (2008) Lancet, 371(9631): 2173-2182. 初期 CKD 方案 Pre-ESRD 方案 12
初期慢性腎臟病 醫療給付改善方案 ( 初期 CKD 方案 ) 13
方案目的 減少洗腎發生率 提供衛教諮詢 教導適切的腎病衛教知識, 掌握病患狀況, 追蹤病況與檢驗結果, 提供醫師與家屬在照護上的溝通介面 提供定期重要的追蹤檢查 egfr( 腎絲球濾過率 ) Upcr( 尿蛋白比值 ) 血清肌酸酐 LDL( 低密度脂蛋白 ) 等重要的腎功能檢查 14
初期慢性腎臟病 (CKD) 方案內容 參與資格 經本局認可單位受訓認證之內. 外. 婦. 兒. 家醫. 神經專科醫師腎臟 心臟 新陳代謝專科醫師免受訓 收案對象 退場 : 追蹤率 <20% CKD Stage 1 2 3a 患者 收案前 90 天內曾在該院所就醫 轉診 : 腎功能惡化至 CKD Stage 3b 及以上 結案條件 腎功能改善恢復正常追蹤 2 次 歸因病人原因如失聯. 死亡 15
支付標準 新收案 管理照護費 追蹤 管理照護費 轉診獎勵費 200 點 200 點 200 點 依指引檢查 提供衛教, 將檢驗結果以 VPN 上傳 依指引定期檢查 提供衛教, 將檢驗結果以 VPN 上傳 Stage 3b 及以上個案需轉診 Pre-ESRD 院所 新收案後隔 3 個月追蹤, 之後每 6 月追蹤 1 次 每人限申報 1 次 16
病患照護目標 必要指標 : 1. CKD 分期較新收案時改善 ( 如 stage 2 stage 1); 或 2. egfr 較新收案時改善 (egfr> 新收案時 ), 且下列良好指標至少需 2 項指標由異常改善為正常 良好指標 : 1. 血壓控制 : 由新收案 140/90 mmhg 改善為 <130/80 mmhg 2. 糖尿病病患 HbA1c 控制 : 由新收案 7.0% 改善為 <7.0% 3. 低密度脂蛋白 (LDL) 控制 : 由新收案 130mg/dl 改善為 < 130 mg/dl 4. 戒菸 ( 持續六個月以上無抽菸行為 )-- 新收案時抽菸 17
獎勵措施 獎勵單位 : 以醫師為獎勵單位, 該醫師照護之病人當年度內完成 2 次追蹤管理方得列入 門檻指標 : 該醫師完整追蹤率 50% 獎勵指標達成情形 : 病人當年度連續 2 次追蹤資料皆需達成 (1)CKD 分期較新收案時改善 ( 如 stage 2 stage 1); 或 (2)eGFR 較新收案時改善 (egfr> 新收案時 ), 且指標至少需有 2 項指標由異常改善為正常 符合門檻指標醫師, 所照護病人符合上述 (1) 或 (2) 達成情形, 每個個案數給予 400 點獎勵 18
各層級院所收案情形 _ 全局 層級 第 1 期 第 2 期 第 3a 期 收案 人數 占率 收案率分母 收案率 A A/D B B/D C C/D D=A+B+C D/17311 E D/E 醫學中心 299 24% 424 34% 531 42% 1254 7% 139333 0.9% 區域醫院 116 14% 311 38% 390 48% 817 5% 163400 0.5% 地區醫院 331 12% 1020 36% 1507 53% 2858 17% 75211 3.8% 基層診所 2258 18% 5095 41% 5029 41% 12382 72% 73702 16.8% 合計 3004 17% 6850 40% 7457 43% 17311 100% 394583 4.4% 收案率分母 : 依據國際定義之慢性腎臟病診斷碼 ( 排除洗腎者 ), 99 年健保資料統計結果 資料 : 截至 100.5.31 VPN 新收個案資料 19
各層級參與院所涵蓋比率分析 _ 全局 層級 參與醫師數 申請參與家數 登錄 VPN 家數 CKD 院所家數 申請院所涵蓋率 登錄院所涵蓋率 申請與登錄率差距 A B C D=A/C E=B/C D-E 醫學中心 475 17 11 19 89% 58% 31% 區域醫院 463 58 32 76 76% 42% 34% 地區醫院 421 126 65 263 48% 25% 23% 基層診所 762 556 280 855 65% 33% 32% 合計 2121 757 388 1213 62% 32% 30% CKD 院所家數 :99 年全年 CKD 病人數 20 人之醫療院所數申請院所涵蓋率 = 申請參與家數 CKD 院所家數登錄院所涵蓋率 = 登錄 VPN 家數 CKD 院所家數 資料 : 截至 100.5.31 VPN 新收個案資料 20
本局各分區收案人數分析 分區 第 1 期 第 2 期 第 3a 期 收案人數 A 收案率分母 B 收案率 C=A/B 臺北 1543 2054 2248 5845 124883 4.7% 北區 108 441 499 1048 57000 1.8% 中區 178 589 701 1468 82996 1.8% 南區 309 1637 1337 3283 60866 5.4% 高屏 843 1983 2380 5206 67360 7.7% 東區 23 146 292 461 10829 4.3% 合計 3004 6850 7457 17311 394583 4.4% 收案率分母 : 依據國際定義之慢性腎臟病診斷碼 ( 排除洗腎者 ), 99 年健保資料統計結果 資料 : 截至 100.5.31 VPN 新收個案資料 21
本業務區收案統計 特約類別 收案數 占率 醫學中心 31 0.5% 區域醫院 158 2.7% 地區醫院 716 12.3% 基層院所 4,936 84.5% 總計 5,844 100.0% 註 : 統計至 100/05/31 被收案者慢性腎臟病分期 2500 2000 1500 1000 500 0 1543 人 2054 人 2247 人 Stage1 Stage2 Stage3a 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 個案伴隨疾病 1200 1000 800 600 400 200 0 Stage1 性別 男性 有糖尿病 有高血壓 有高血脂 Stage1 734 738 323 Stage2 1092 1204 648 Stage3a 931 1464 653 Stage2 Stage3a 女性 22
本業務組依院 CKD 人數 Top10 之輔導結果 醫事機構代碼醫事機構名稱 CKD 人數輔導結果 050****514 A 5,495 已開辦 113****515 B 3,735 俟批次上傳功能完成後再洽院所申請 150****031 C 1,696 已開辦 123****011 D 1,558 113****516 E 1,261 已開辦 153****030 F 1,043 110****021 G 848 110****026 H 774 110****027 I 675 050****019 J 612 23
Pre-ESRD 預防性計畫 24
計畫目的 對慢性腎臟病之高危險群進行健康管理, 以早期發現積極治療有效減少末期腎臟病之發生率 結合跨專業跨領域的醫療團隊, 建立以病患為中心的慢性腎臟病整體照護模式 鼓勵有效管理慢性腎臟疾病, 提升我國慢性腎臟病整體之醫療照護品質 降低末期腎臟疾病發生率為最終目的 25
計畫內容 - 參與院所 一. 具腎臟專科醫師資格, 且為本計畫診療申報醫師 二. 從事本計畫衛教護理人員為 : ( 一 ) 領有台灣腎臟醫學會舉辦慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員 ( 二 ) 具血液透析臨床工作經驗之護理人員 ( 三 ) 具腹膜透析臨床工作經驗之護理人員 三. 營養師得依相關法規規定以支援方式辦理, 至少每半年為照護對象進行營養諮詢服務 1 次 26
支付標準 P3402C 新收案管理照護費 限 Stage 3b 4 5 蛋白尿病患且每人限申報 1 次 1 次 1200 點 P3403C 完整複診衛教及照護費 限 Stage 3b 4 5 蛋白尿病患申報 每 3 個月申報 1 次,1 次 600 點 P3404C 年度評估費 限 Stage 3b 4 5 蛋白尿病患且收案滿一年申報 1 次 1 次 600 點 P3405C 年結案資料處理費 限 Stage 3b 4 5 蛋白尿病患結案申報 1 次 1 次 600 點 P3406C Stage 3b 4 病患之照護獎勵費 符合 Stage 3b 4 鼓勵條件者, 每人限申報 1 次 1 次 1500 點 ( 照護一年後,eGFR 下降少於每年 4 ml/min/1.73m 2 ) P3407C Stage 5 病患之照護獎勵費 符合 Stage 5 鼓勵條件者, 每人限申報 1 次 1 次 3000 點 ( egfr 下降少於每年 6 ml/min/1.73m2) P3408C 蛋白尿為收案條件之病患 符合鼓勵條件者, 每人限申報 1 次 1 次 1000 點 ( 蛋白尿達完全緩解者 (Upcr < 200 mg/gm) 27
全局新收案人數 年度 醫院 基層 合計 95 年 11~12 月 721 人 28 人 749 人 96 年 9,653 人 409 人 10,062 人 97 年 13,626 人 382 人 14,008 人 98 年 17,118 人 676 人 17,794 人 99 年 17,272 人 617 人 17,889 人 100 年第 1 季 2,762 人 114 人 2,876 人 註 : 新收案人數係申報給付類別為 P3402C( 新收案管理照護費 ) 核定人數, 一年只限新收案一次 28
本業務區 Pre-ESRD 收案狀況統計 年度 院所家數 新收案人數 結案人數 繼續追蹤總照護病人數 新收案占總照護人數比率 9601~9612 31 2,941 85 2,856 9701~9712 36 4,441 509 6,788 65% 9801~9812 33 5,953 567 12,174 49% 9901~9912 41 5,998 898 17,274 35% 10001~10004 42 1,735 368 18,641 9% 合計 49 20,444 2,420 註 :1. 資訊派駐單位擷取院所 VPN 上傳資料檔註 :2. 資料擷取日期 :100/6/13( 已排除上傳後刪除案件 ) 註 :3. 新收案人數 : 指申報醫令代碼 P3402C( 新收案管理照護費 ) 註 :4. 結案人數 : 指 P3405C 結案資料處理費註 :5. 繼續追蹤總照護病人數 : 指今年新收案人數 + 去年新收案人數 - 今年結案人數註 :6. 新收案占總照護人數比率 = 新收案人數 / 繼續追蹤總照護病人數註 :7. 合計家數 人數為歸戶計算註 :8. 家數已扣除 96 年及 97 年代號申報錯誤之 16 家 29
方案推動價值 30
透析指標 - 住院率 負向指標 HD 積極性目標值 < 3.91 x(1+10%)=4.302 PD 積極性目標值 < 4.83 x(1+10%)=5.315 5.00 4.80 4.60 4.65 4.62 4.72 4.40 4.20 4.27 4.29 4.16 4.00 血液透析 3.80 3.60 3.40 3.63 3.51 3.68 3.70 3.61 3.53 腹膜透析 3.20 3.00 97 上半年 97 下半年 98 上半年 98 下半年 99 上半年 99 下半年 備註 : 1. 資料來源 : 由台灣腎臟醫學會每季定期彙整提供 住院率 = 平均每 100 人月住院次數 2. 本指標監測值暫依 99 年第 4 次 門診透析總額聯合執行委員會 委員會議結論事項以 最近 5 年平均值 x(1±10%) 為監測之積極性目標值, 衛生署尚未核定 3. 製表單位 : 醫審及藥材組製表日期 :100.4.30 31
透析指標 <1 年死亡率 負向指標 HD 積極性目標值 < 0.99 x(1+10%)= 1.085 PD 積極性目標值 < 0.63 x(1+10%)= 0.688 1.2 1 0.8 1.08 1.07 1.05 0.79 0.87 0.98 1.04 0.83 0.85 0.8 0.81 0.93 0.85 0.8 0.81 0.79 0.77 0.67 0.82 0.82 0.6 0.4 0.45 0.53 0.62 0.6 0.59 0.68 0.48 0.49 0.47 0.53 0.58 0.2 0.25 0 96Q1 96Q2 96Q3 96Q4 97Q1 97Q2 97Q3 97Q4 98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 血液透析 腹膜透析 備註 : 1. 資料來源 : 由台灣腎臟醫學會每季定期彙整提供 住院率 = 平均每 100 人月住院次數 2. 本指標監測值暫依 99 年第 4 次 門診透析總額聯合執行委員會 委員會議結論事項以 最近 5 年平均值 x(1±10%) 為監測之積極性目標值, 衛生署尚未核定 3. 製表單位 : 醫審及藥材組製表日期 :100.4.30 32
各界所提意見本應局回應 33
放寬新收案條件 建議 : 放寬檢驗報告採計期間 原規定 : 檢驗報告日期於就醫日期前後 2 個月內 回應 : 1. Upcr 及 Uacr 可採計收案日前 6 個月最新數據 ( 往後仍維持 2 個月 ) 2. egfr 可採計收案日前 3 個月最新數據 ( 往後仍維持 2 個月 ) 34
統一規定 Upcr 如何申報 建議 : 統一規定 Upcr 如何申報 背景 : U PCR =Urine protein( 尿蛋白 )/creatinin( 尿液肌酸酐 ) 尿液常規檢查各項檢查點數累積最高以 75 點支付 回應 : 1. 以院所實際情形申報檢驗項目 2. 以下選擇 : 尿一般檢查 06012C(75 點 ) 半定量 尿生化檢查 06013C(75 點 ) 全蛋白檢查 09040C(40 點 )+ 尿液肌酸酐 09016C(40 點 ) 若仍無法計算, 需舉證 35
CKD 及 Pre-ESRD 方案整合 建議 : 整合 CKD 及 Pre-ESRD 兩方案, 減少重複作業 回應 : 1. 發展腎臟病 糖尿病 高血壓共病指引 2. 兩方案病人嚴重度 衛教要求 追蹤方式及頻率差異大 3. 第 1 年先行辦理再行評估 項目初期 CKD Pre-ESRD 糖尿病高血壓 收案條件 ( 疾病程度 ) CKD 1 2 3a CKD 3b 4 5 糖尿病人高血壓病人 衛教師 v v 院所數目基層為主醫院基層為主基層為主 檢驗項目及頻率 相近不同相近相近 病人科別各科腎臟科各科各科 病人數 40 萬 5.4 萬 87 萬 214 萬 資訊畫面上傳畫面 + 上傳畫面 + 上傳 查詢修改 v v v 36
提供參與方案病人符合指引之 必要檢查項目, 不宜核減 建議 : 參與本局醫療給付改善方案, 依照方案規定, 提供 參與方案病人符合指引之必要檢查項目, 不宜核減 ( 醫界 ) 回應 : 1. 已轉達審查單位參考 2. 若經專審核減循本局既有管道辦理申復 爭議審議 3. 因應方案推動增加之相關檢查費用, 業於 100 年總額協商編列 其他醫療服務及密集度的改變 成長率, 醫院部門 0.043% 西醫基層部門 0.445% 4. 依 CKD 方案規定 Upcr 每次追蹤必檢, 惟糖尿病人可依照指引每年檢驗 1 次 Uacr, 但除非病情需要, 不宜 1 年驗 2-3 次 Uacr 37
點值偏低 99 年 pre-esrd 預算不足, 故每點支付金額僅 0.559 元, 影響院所收案之意願 建議 :P 碼以一點一元支應 回應 :100 年 CKD 及 pre-esrd P 碼將朝每點 1 元支付為目標, 刻正辦理相關預算調整事宜 38
結論 我們需要各位院長大力支持順利推動 CKD 及 pre-esrd 方案 10 年後台灣透析的發生率排名於世界第 5 之外 39
謝謝聆聽 40