2011 年 UA/NSTEMI 病人治療準則更新 ( 高醫大附設醫院心臟內科 ) 蘇河名醫師 2011 年 5 月 ACCF/AHA 針對 2007 年發表之不穩定型心絞痛 / 非 ST 節段上升之心肌梗塞 (UA/NSTEMI) 病人的治療準則做一些更新 本文即呈現這些更新 一 抗血小板藥物的使用 1. 對於沒有病史顯示 aspirin 無法忍受的 UA/ NSTEMI 的病人,aspirin 應在到院後使用且終生服用 (class 2. 對於 aspirin 過敏或無法忍受其胃腸副作用之 UA/NSTEMI 病人, 應給予 clopidogrel ( 原則上 loading dose 為 300mg;maintain dose 為每天 75mg)(class 3. 對於曾發生胃腸出血之 UA/NSTEMI 病人, 若要單獨使用 aspirin 或 clopidogrel 或者合併使用這兩種藥物時, 應給予能降低胃腸再度出血的藥物 ( 例如 proton-pump inhibitors)(class I/B) 4. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始就決定採用侵入性治療策略, 在做心導管前, 除了 aspirin 外應給予另外一種抗血小板藥物 (clopidogrel 或 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor)(class 5. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始就決定採用保守性治療策略, 除了給予 aspirin 和抗 凝血藥物外, 應加上 clopidogrel, 至少給予一個月 (class I/A), 最好給予一年 (class I/B) 6. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始選擇保守性治療策略, 但之後若心絞痛症狀復發或者發生心衰竭或嚴重的心律不整時, 應安排做心導管 (class I/A); 在做心導管前, 應確認除了 aspirin 和抗凝血藥物外, 應給予另外一種抗血小板藥物 (clopidogrel 或 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor)(class 7. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始決定採用保守性治療策略且已給予 aspirin clopidogrel 和抗凝血藥物了, 但心絞痛症狀還是復發, 應安排做心導管 (class I/ A), 在做心導管前, 可給予 intravenous GP IIb/ IIIa inhibitor (class IIa/C) 8. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始就決定採用侵入性治療策略, 除了 aspirin 和抗凝血藥物外, 可同時給予 clopidogrel 和 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor(class IIa/ B) 9. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始就決定採用侵入性治療策略, 且選擇 bivalirudin 為抗凝血藥物, 若在 PCI 前 6 小時已給予至少 300mg 的 clopidogrel 了, 可不給予 100 年 8 月
intravenous GP IIb/IIIa inhibitor(class IIa/ B) 10. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始選擇保守性治療策略, 除了口服抗血小板藥物和抗凝血藥物外, 可給予 eptifibatide 或 tirofiban(class IIb/B) 二 抗血小板和抗凝血藥物使用時, 額外的治療考量 1. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始選擇保守性治療策略, 且之後也沒有出現需要先做心導管的病況 ( 如心絞痛症狀復發 發生心衰竭或嚴重的心律不整 ) 時, 應安排 stress test(class I/B) A. 若 stress test 顯示該病人非低危險群者, 應安排做心導管 (class B. 若 stress test 顯示該病人為低危險群者 : 1) 繼續服用 aspirin, 且終生服用 (class 2) 繼續服用 clopidogrel 至少 1 個月 (class I A), 最好一年 (class I/B) 3) 若 stress test 前有使用 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor, 則停掉 4) 若 stress test 前使用 UFH(unfractionated heparin), 則繼續使用達 48 小時 ; 若 stress test 前使用 enoxaparin 或 fondaparinux, 則住院期間可繼續使用, 最長可達 8 天 (class 2. 對於 UA/NSTEMI 的病人, 若心導管檢查後決定開刀 (CABG), 則需遵守下列準則 : A. 繼續服用 aspirin(class B. 若不是緊急開刀,clopidogrel 需停 5-7 天 (class I/B); 如果需要較緊急開刀, 需考慮出血的風險, 若危險性可接受的話, 可由較有經驗的心臟外科醫師來主刀 (class I/C) C. 在開刀前 4 小時, 停掉 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor(class I/B) D. 抗凝血藥物需遵守下列準則 : 1) 繼續使用 UFH (class I/B) 2) 在開刀前 12-24 小時, 停掉 enoxaparin, 改用 UFH(class I/B) 3) 在開刀前 2 4 小時, 停掉 f o n d - aparinux, 改用 UFH(class I/B) 4) 在開刀前 3 小時, 停掉 bivalirudin, 改用 UFH(class I/B) 3. 對於 UA/NSTEMI 的病人, 若心導管檢查後決定做 PCI, 則需遵守下列準則 : A. 繼續服用 aspirin (class B. 若之前都尚未服用 clopidogrel, 則給予一個 loading dose 的 clopidogrel( 原則給予 300 mg; 較高的 loading dose, 例如 600 mg 或 900 mg, 雖有較好的抑制血小板凝集的功能, 但額外的臨床效果和其安全性, 需再確認 )(class C. 對於 troponin-positive 或其他高危險的病人, 若之前都尚未使用 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor, 則使用之 (class D. 若 PCI 沒有發生併發症, 則停掉抗凝血劑 (class I/B)
4. 對於 UA/NSTEMI 的病人, 若心導管檢查後決定藥物治療且沒有有意義的冠狀動脈狹窄的話, 抗血小板和抗凝血藥物是否使用, 交由臨床醫師謹慎決定 (class I/C); 若冠狀動脈有粥狀硬化 ( 例如, 管腔不規則或由 IVUS 確定的病變 ) 的話, 則需長期使用 aspirin 和其他次級預防的藥物 (class I/C) 5. 對於 UA/NSTEMI 的病人, 若心導管檢查後決定藥物治療不做 PCI 或 CABG 且冠狀動脈有狹窄的話, 則需遵守下列準則 : A. 繼續服用 aspirin (class B. 若之前都尚未服用 clopidogrel, 則給予一個 loading dose 的 clopidogrel(class C. 停掉 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor (class I/B) D. 抗凝血藥物需遵守下列準則 : 1) 若做導管前已使用 UFH, 則繼續使用至少 48 小時或用到出院前 (class 2) 若做導管前已使用 enoxaparin, 則住院期間可繼續使用, 最長可達 8 天 (class 3) 若做導管前已使用 fondaparinux, 則住院期間可繼續使用, 最長可達 8 天 (class I/B) 4) 若做導管前已使用 bivalirudin, 則可停掉或以每小時每公斤 0.25 mg 使用 3 天 (class I/B) 6. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始選擇保守 性治療策略且之後病人也沒有接受心導管檢查和 stress test 的話, 則需遵守下列準則 : A. 繼續服用 aspirin, 且終生服用 (class B. 繼續服用 clopidogrel 至少 1 個月 (class I/A), 最好一年 (class I/B) C. 若之前有用 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor, 則停掉 (class I/B) D. 繼續使用 UFH 達 48 小時或住院期間使用 enoxaparin or fondaparinux, 最長可達 8 天 (class 7. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若一開始選擇保守性治療策略, 且之後也沒有出現需要先做心導管的病況 ( 如心絞痛症狀復發 發生心衰竭或嚴重的心律不整 ) 時, 應評估病人的左心室收縮功能 (LVEF)(class I/B) 8. 對於 UA/NSTEMI 的病人, 若心導管檢查後決定做 PCI, 且選擇 bivalirudin 為抗凝血藥物, 若在 PCI 前 6 小時已給予至少 300mg 的 clopidogrel 了, 可不給予 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor(class IIa/B) 9. 若病人的 LVEF 小於或等於 0.40 的話, 可安排心導管檢查 (class IIa/B) 10. 若病人的 LVEF 大於 0.40 的話, 可安排 stress test(class IIa/B) 11. 對於 UA/NSTEMI 的病人, 若心導管檢查後決定做 PCI, 對於那些 troponin-negative 且臨床或血管攝影上均不屬於高危險群者, 若做導管前沒有給予 intravenous GP IIb/IIIa inhibitor, 則可不用給予 (class IIb/ 100 年 8 月
C) 三 一開始要採用保守性或侵入性治療策略呢? 1. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若心絞痛對藥物治療反應不佳 血行動力學或電氣生理學上不穩定且病人沒有合併會影響心導管檢查或 PCI 治療的嚴重共病者, 應一開始就採用侵入性治療策略 (class I/B) 2. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若評估屬於往後會發生不良事件的高危險群 (Table 11) 且病人沒有合併會影響心導管檢查或 PCI 治療的嚴重共病者, 應一開始就採用侵入性治療策略 (class 3. 在一開始就相對穩定的 UA/NSTEMI 病人, 若評估屬於往後會發生不良事件的高危險群者 (Table 11), 也可依醫師和病人的喜好, 選擇保守性治療策略 (class IIb/B or C)
4. 對於慢性腎病變者, 可考慮一開始就採用侵入性治療策略 (class IIb/C) 5. 對於有嚴重共病 ( 例如, 肝或呼吸衰竭或癌症 ) 而使打通血管的好處低於壞處者, 不應採用侵入性治療策略 (class III/C) 6. 對於急性胸痛但急性冠心症的可能性低者, 不應採用侵入性治療策略 (class III/C) 7. 對於不管心導管的檢查結果為何, 都不想要打通血管者, 不應採用侵入性治療策略 (class III/C) 四 長期抗血小板藥物使用準則 1. 對於 UA/NSTEMI 病人, 沒有放支架而僅使用藥物治療者,aspirin(75 to 162 mg QD) 應終生服用 (class I/A),clopidogrel(75 mg QD) 應至少服用 1 個月 (class I/A), 最好一年 (class I/B) 2. 對於 UA/NSTEMI 病人, 置放一般支架者,aspirin(162 to 325 mg QD) 應至少使用 1 個月 (class I/B), 之後 aspirin(75 to 162 mg QD) 應終生服用 (class clopidogrel(75 mg QD) 應至少服用 1 個月 (class I/A), 最好一年 (class I/B)( 但若病人出血的危險性高者,clopidogrel 至少使用 2 週 ) 3. 對於 UA/NSTEMI 病人, 置放藥物支架 -- sirolimus-eluting stent 者,aspirin(162 to 325 mg QD) 應至少使用 3 個月, 之後 aspirin(75 to 162 mg QD) 應終生服用 ; 而置放藥物支架 --paclitaxel-eluting stent 者, aspirin(162 to 325 mg QD) 應至少使用 6 個月, 之後 aspirin(75 to 162 mg QD) 應終生服用 (class I/B) clopidogrel(75 mg QD) 對於置放藥物支架的病人, 均至少使用一年 (class I/B) 4. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若 aspirin 過敏或無法忍受其胃腸副作用者, 應使用 clopidogrel (75 mg QD) 對於無法忍受 aspirin 胃腸副作用而使用 clopidogrel 者, 可再加上胃腸保護劑 ( 例如 proton-pump inhibitors)(class 5. 對於 UA/NSTEMI 病人, 在做完 PCI 後, 若醫生考量出血的副作用時, 可使用較低劑量的 aspirin (75 to 162 mg QD)(class IIa/C) 6. 對於 UA/NSTEMI 病人, 若有適應症需要使用抗凝血劑時, 可加上 warfarin 並維持 INR 在 2.0 到 3.0 之間 (class IIb/B) 7. 對於 UA/NSTEMI 病人, 不應使用 dipyridamole 為抗血小板劑 (class II五 Warfarin 的使用 1. warfarin 與 aspirin and/or clopidogrel 併用時, 會增加出血的危險性, 要密切監測其藥效 (class 2. 對於不需要或無法耐受 clopidogrel 的病人, 若出血的危險性低但 CAD 的危險性高者, 可使用 warfarin(inr 2.0 to 3.5) 或 warfarin(inr 2.0 to 2.5) 和低劑量的 aspirin (75 to 81 mg QD) 併用 (class IIb B) 100 年 8 月
六 慢性腎病變者 1. 對於 UA/NSTEMI 合併有慢性腎病變者, 應計算其 CCr, 並依此來調整由腎臟排泄藥物的劑量 (class I/B) 2. 對於 UA/NSTEMI 合併有慢性腎病變而需接受心導管檢查者, 應使用 isosmolar contrast agents(class 七 結論今年 ACCF/AHA 對於 UA/NSTEMI 病人治療準則的更新, 主要著重在抗血小板和抗凝血藥物 一開始要採用保守性或侵入性治療策略 warfarin 的使用和慢性腎病變等方面, 本文僅將更新部份呈現 若要詳讀全文, 可參閱 J Am Coll Cardiol. 2011 May 10;57(19): e215-367.