105 年度母嬰親善醫療院所認證說明會 認證基準及評分說明 - 行政 講師 : 張桂玲顧問 服務機關 : 禾馨民權婦幼診所 國立台灣大學醫學院附設醫院 ( 退休 )
說明大綱 認證基準架構 基準修正說明 105 年認證基準及評分說明 措施項目 認證基準 認證配分說明 評量原則 104 年委員共識 問答集 2
認證基準架構 措施項目實務行政 措施一 : 明訂及公告明確的支持哺餵母乳政策 - 2 條 措施二 : 提供照護母嬰相關工作人員教育訓練 1 條 1 條 措施三 : 提供孕婦哺餵母乳之相關衛教與指導 - 2 條 措施四 : 幫助產婦產後儘早開始哺餵母乳 2 條 - 措施五 : 提供母親哺餵母乳及維持奶水分泌等相關指導及協助 3 條 1 條 措施六 : 除有醫療上的需求之外, 不得提供哺餵母乳的嬰兒母乳以外的食物或飲料給嬰兒 3 條 1 條 措施七 : 實施親子同室 1 條 3 條 措施八 : 鼓勵依嬰兒的需求哺餵母乳 2 條 - 措施九 : 不得提供嬰兒人工奶嘴餵食或安撫奶嘴 1 條 - 措施十 : 鼓勵院所內成立母乳哺餵支持團體, 並建立轉介系統 1 條 2 條 合計 14 條 12 條 3
基準修正說明 4
基準修正說明 - 行政 哺餵母乳 為動作的描述, 修改 2-1 評量原則內容字詞 措施三 -( 二 ) 考量 哺餵母乳知識 衛教時序性, 修改基準呈現順序 5-4 配分說明修正 維持泌乳指導 補充為 維持泌乳之正確指導 指導 5
105 年認證基準及評分說明 6
措施一 明訂及公告明確的支持哺餵母乳政策 ( 一 ) 醫療院所成立母嬰親善推動委員會, 由副院長級以上人員擔任主任委員, 並定期召開會議, 評估醫療院所支持哺餵母乳政策之成效及母乳政策意見回饋機制 ( 二 ) 明訂及公告支持哺餵母乳政策, 內容應包括 : 1. 成功哺餵母乳的十大措施 2. 禁止母乳代用品之促銷活動, 以及不得以贊助 試用或免費等方式, 取得奶瓶及安撫奶嘴 7
措施一認證基準 ( 一 )1/3 配分說明 : 1-1. 醫療院所成立母嬰親善推動委員會, 主任委員須為副院長級以上擔任, 並定期 ( 至少半年一次 ) 召開會議, 且評估支持哺餵母乳政策之成效 ( 包含產婦母乳哺育率 親子同室率 肌膚接觸率 ) 及意見或檢討改善情形等, 並留有紀錄 8
措施一認證基準 ( 一 )2/3 評量原則 : 一個完整母嬰親善推動委員會的組織與功能需具備 : 1. 該委員會主任委員需由副院長級以上擔任 ( 基層診所由院長擔任 ) 並定期召開會議 ( 至少半年 1 次, 需有會議簽到單及會議記錄, 以供查核 )( 共 3 分 ) 副院長級以上擔任 ( 基層診所由院長擔任 )(1 分 ) 委員會組織有架構圖或有完整之敘述任務功能, 成員至少包括婦產科醫師 小兒科醫師 護理人員及相關人員 (1 分 ) 定期召開會議 ( 至少半年 1 次 ), 有會議簽到單及會議記錄 (1 分 ) 2. 評估醫療院所支持哺餵母乳政策之成效 (0.5 分 ) 3. 評估醫療院所支持哺餵母乳政策之檢討改善 (0.5 分 ) 9
措施一認證基準 ( 一 )3/3 104 年共識 : 若醫院召開視訊會議, 欲使用電子簽到系統, 其需有完善之機制, 且院方須於認證作業時將此情況向委員完整說明 ( 例如 : 設定會議開始後幾分鐘即將系統鎖碼, 無法再進行簽到之動作, 以防止未出席會議後補簽到等類似情況 ) 有關母嬰親善醫療院所非使用電子簽章, 會議主席必須在簽到單上簽名 10
措施一認證基準 ( 二 )1/8 配分說明 : 1-2. 醫療院所應訂定及公告支持哺餵母乳政策, 此政策包括成功哺餵母乳的十大措施及禁止母乳代用品之促銷活動, 以及不得以贊助 試用或免費等方式, 取得奶瓶及安撫奶嘴, 並在婦產科門診 兒科門診 產房 產科病房 嬰兒室 新生兒加護病房及新生兒中重度病房等區域張貼, 若鄰近單位 ( 同一出入口 ) 或兩單位位於同一區可只張貼一張政策海報 11
措施一認證基準 ( 二 )2/8 評量原則 : 醫療院所應有母乳哺育政策正式文件, 內容包括完整 十大措施, 亦應將規範禁止母乳代用品之促銷活動列 入 此項政策需有完整書面資料, 並透過公告周知已 達政策有效宣導, 使醫療人員與孕婦都能瞭解並落實 此一政策 (1.5 分 ) 醫療院所確實遵行禁止下列項目及範圍並將禁止說明 ( 禁止母乳代用品廠商進入 ) 作明顯標示或張貼在照顧母嬰的區域 (1.5 分 ) 哺餵母乳十大措施應於公共區域張貼 ( 含婦產科門診 兒科門診 產房 產科病房 嬰兒室 新生兒加護病房及新生兒中重度病房等區域 ), 張貼處要明顯可見 哺餵母乳十大措施內容要清楚易懂 (1 分 ) 12
措施一認證基準 ( 二 )3/8 104 年委員共識 : 完全符合者算通過, 未完全符合時, 依規定配分方式給分, 記分方式以十大措施記分, 共 1.5 分, 少一個措施扣 0.15 分 應鼓勵醫療院所訂定個別化之母乳哺育政策, 並以孕 產婦及其家屬 民眾 工作人員瞭解之用詞書寫, 以確實宣傳其母乳哺育政策之精神與措施 哺餵母乳的十大措施若呈現方式不當, 現場宜直接指導建議呈現方式, 惟不予扣分 13
措施一認證基準 ( 二 )4/8 評量原則 : 醫療院所確實遵行禁止下列項目及範圍並將禁止說明 ( 禁止母乳代用品廠商進入 ) 作明顯標示或張貼在照顧母嬰的區域 14
措施一認證基準 ( 二 )5/8 104 年委員共識 -1: 醫療院所沒有下列情形 醫療院所以贊助 試用 免費或減價 折價卷等方式取得奶瓶及安撫奶嘴或標示母乳代用品的時鐘 被單 嬰兒床 手圈 量尺等用品 醫療院所放置母乳代用品廠商所發行之海報 傳單 日曆 書籍 雜誌 筆及印有母乳代用品嬰兒圖像等相關資料, 向醫療系統或社會大眾做廣告之情事 提供孕產婦試用或免費母乳代用品之樣品 15
措施一認證基準 ( 二 )6/8 104 年委員共識 -2: 母乳代用品公司之工作人員於醫療院所對孕產婦或醫療院所之工作人員直接行銷 母乳代用品公司提供經費或人力協助辦理相關訓練課程或會議等 依據 嬰兒與較大嬰兒配方食品廣告及促銷管理辦法 第 5 條規定 : 嬰兒與較大嬰兒配方食品, 不得以樣品 贈品 折扣券 優待券 開罐價 搭配其他物品銷售或以特別展示會之方式為促銷 ( 本辦法 103.10.01 修正之第 3 5 7 條條文, 自發布日後三個月施行 但第 5 條不得以開罐價為促銷之規定, 其施行日期由中央主管機關定之 ) 16
措施一認證基準 ( 二 )7/8 問答集 -1: Q: 認證配分說明 1-2, 支持哺餵母乳政策之海報張貼, 是否需包含醫療所大門? A: 支持哺餵母乳政策的海報張貼地方, 是為了讓孕產婦及其家屬了解哺餵母乳的政策及好處, 除了規定此等地方張貼外, 是否於醫院大門口張貼海報醫院可自行決定 17
措施一認證基準 ( 二 )8/8 問答集 -2: Q: 認證配分說明 1-2, 公告支持哺餵母乳政策, 是否需要進一步評估周知對象對內容的熟悉度? A: 依據 1-2 評量原則, 係指醫療院所透過公告周知宣導其支持哺餵母乳的政策 ( 內容包括政策書面資料 標示禁止母乳代用品之促銷活動說明及哺餵母乳十大措施海報張貼 ), 主要目的是要讓醫療人員及孕婦都能瞭解並落實此一政策 因此, 會詢問醫療人員及孕婦, 對該醫療院所哺餵母乳政策的認識 18
措施一 建議佐證資料 母嬰親善推動委員會組織架構圖, 含任務功能 (1-1) 會議紀錄, 含簽到單 (1-1) 母乳哺育政策相關文件及海報, 內容應含 禁止母乳代用品促銷活動 (1-2) 19
措施二 提供照護母嬰相關工作人員教育訓練 ( 一 ) 對照護母嬰之工作人員 ( 包括產 兒科醫師及護理人員等 ), 訂有哺餵母乳之訓練課程規劃 : 1. 課程內容參考世界衛生組織之建議訂定 2. 到職未滿 6 個月之新進工作人員, 至少接受過該醫療院所支持哺餵母乳政策之介紹, 且兩年內須接受繼續教育至少 8 小時以上 ; 工作人員每隔兩年必須再接受繼續教育至少 4 小時以上 3. 講師受過哺乳專業課程之訓練 20
措施二認證基準 ( 一 )1/8 配分說明 : 2-1. 由醫療院所提供照護母嬰之工作人員 ( 包括產 兒科醫師及護理人員等 ) 有關哺餵母乳之訓練課程規劃, 此訓練課程兩年至少 4 小時 ( 網路課程最多以 2 小時計 ); 但新進人員至少接受過支持哺餵母乳政策之介紹及兩年內需接受至少 8 小時以上之繼續教育 訓練課程的講師應為母嬰親善認證之認證委員或種子講師 21
措施二認證基準 ( 一 )2/8 評量原則 : 下列項目依完成比率給分 : 無此項訓練或基礎課程內容完全不符合時不給分 配分方式 : 1. 院內定有年度哺餵母乳訓練課程規劃 (2 分 ) 2. 訓練規劃達成情形 ( 醫師及護理人員 )(2 分 ) 3. 授課師資符合規定 (2 分 ) 22
措施二認證基準 ( 一 )3/8 修正對照 104 年評量原則 105 年評量原則 下列項目依完成比率給分 : 無此項訓練或基礎課程內容完全不符合時不給分 本項配分方式 : 院內定有年度哺育母乳訓練課程規劃 (2 分 ) 訓練規劃達成情形 ( 醫師及護理人員 )(2 分 ) 授課師資符合規定 (2 分 ) 下列項目依完成比率給分 : 無此項訓練或基礎課程內容完全不符合時不給分 本項配分方式 : 院內定有年度哺餵母乳訓練課程規劃 (2 分 ) 訓練規劃達成情形 ( 醫師及護理人員 )(2 分 ) 授課師資符合規定 (2 分 ) 23
措施二認證基準 ( 一 )4/8 104 年委員共識 -1: 醫院應訂年度哺育母乳之訓練規劃, 院內舉辦課程內容及紀錄可查 訓練規劃課程 : 照顧母嬰之產 兒科醫師 護理人員等, 每兩年訓練時數至少應有 4 小時, 新進人員至少接受過支持哺餵母乳政策之介紹及兩年內需接受至少 8 小時以上繼續教育 ( 建議包括哺育母乳的重要性 奶水分泌機轉 觀察及評估母乳哺育 諮詢技巧 實際幫助母親哺育母乳 乳房狀況處理 嬰兒狀況的處理及母嬰親善醫療院所的理論及作法等基礎課程 ) 醫療院所亦可依工作人員的專業或技能需求, 加以進階訓練, 且新進醫護人員也應知道此政策 ; 訓練如超過 2 年以上者, 需再接受訓練 醫師範圍包括所有會照顧到產婦以及新生兒的醫師 24
措施二認證基準 ( 一 )5/8 104 年委員共識 -2: 授課師資應為認證委員或母嬰親善種子講師 兩年期間認定 : 指實地認證當月往前推算兩年, 例如 : 104 年 07 月實地認證, 則須於 102 年 07 月至 104 年實地認證前完成訓練課程時數 認證時請醫療院所提供 醫師及護理人員之上課紀錄 醫師及護理人員等訓練成果統計資料 以及. 母乳教育訓練資料 供查核 教育訓練可採用自學手冊或 e-learning 方式辦理, 惟以此等方式上課時數加總不得超過 2 小時, 且須有資料. 佐證 25
措施二認證基準 ( 一 )6/8 問答集 -1: Q: 認證配分說明 2-1, 訓練課程是否可由院內母嬰親善種子講師授課, 抑或是一定要參加公開課程? A: 依據 2-1 評量原則, 訓練課程的講師應為母嬰親善認證之認證委員或種子講師 即符合要求 Q: 認證配分說明 2-1, 若醫護人員改變次專科, 例如從外科轉為婦產科, 訓練時數是否以新進人員訓練時數計之? A: 從外科或其他科轉為婦產科單位工作之護理人員, 對提供照護母嬰相關工作人員教育訓練而言, 皆比照新進人員的訓練時數採計 26
措施二認證基準 ( 一 )7/8 問答集 -2: Q: 認證配分說明 2-1, 教育訓練採用自學手冊和 e-learning 方 式辦理, 應如何認定其有效時數? A: 依據 2-1 委員共識, 教育訓練可採用自學手冊或 e-learning 方式辦理, 惟以此等方式上課時數加總不得超過 2 小時, 且須有資料佐證 Q: 認證配分說明 2-1, 針對新進人員所需接受之 8 小時繼續教 育課程內容是否有相關規範? A:(1) 依據措施二 1. 課程內容參考世界衛生組織之建議訂定 (2) 依據委員共識, 建議包括哺育母乳的重要性 奶水分泌機轉 觀察及評估母乳哺育 諮詢技巧 實際幫助母親哺育母乳 乳房狀況處理 嬰兒狀況的處理及母嬰親善醫療院所的理論及作法等基礎課程 27
措施二認證基準 ( 一 )8/8 問答集 -3: Q: 認證配分說明 2-1, 如於實地認證時, 新進人員年資尚未滿兩年, 且教育訓練時數亦未滿 8 小時, 是否會影響評量? A: 依據 2-1 評量原則, 到職未滿六個月至少應接受過支持哺餵母乳政策之介紹, 且兩年內應接受至少 8 小時以上之繼續教育 評分時將依訓練規劃達成情形給分 28
措施二認證基準 ( 二 )1/2 配分說明 : 2-2. 挑選當班直接照護母嬰的工作人員, 所有被挑選的工作人員能正確地回答有關哺餵母乳問題 [ 註 ]: 可參考資料應答 29
措施二認證基準 ( 二 )2/2 評量原則 : 本項基準依據實務委員挑選 3 位工作人員訪談結果進行評量 ( 每人 2 分, 共 6 分 ) 若人數不足 3 人則依實際人數比例計算得分 104 年委員共識 : 每個口試問題, 應試者應能正確回答出該問題的重點答案, 方算答對該題 7 個口試問題至少可以答對 5 題, 該應試者始即算通過, 其中只要答對重點答案即可通過 30
措施二 建議佐證資料 年度 哺餵母乳 相關課程之訓練計畫 (2-1) 照護母嬰之工作人員 其上課證明, 含課堂名稱 時數等 (2-1) 授課講師資格, 須為認證委員或是種子講師 (2-1) 新進人員教育訓練課程, 需含 支持哺餵母乳政策 相關課程 (2-1) 31
措施三 提供孕婦哺餵母乳之相關衛教與指導 於醫療院所產前門診挑選 3 位懷孕週數 28 週以上之孕婦 ( 不含初診孕婦 );( 可視需要加訪 1-2 位, 最多訪問 5 位孕婦 ) ( 一 ) 孕婦表示該醫療院所有教導哺餵母乳的好處及產後 6 個月內純哺餵母乳的重要性 ( 二 ) 孕婦 ( 懷孕 28 週以上 ) 知道下列哺餵母乳相關知識至少 2 項 ( 含 ) 以上 : 1. 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 2. 依嬰兒需求餵奶的重要性 3. 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 4. 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 5. 24 小時親子同室的重要性 32
措施三認證基準 ( 一 )1/5 配分說明 : 3-1. 所有被挑選的孕婦 (3 位懷孕週數 28 週以上之孕婦, 不含初診孕婦 ; 可視需要加訪 1-2 位, 最多訪問 5 位 孕婦 ) 能說出曾被教導產後前 6 個月內純哺餵母乳的 重要性, 以及哺餵母乳好處至少 3 項, 並確定她們沒 有接受該醫療院所院內人士有關嬰兒配方奶之促銷 活動 ( 醫療院所不得與配方奶公司共同合作辦理 產前教室或其他衛教宣導活動 ) [ 註 ]: 認證當日, 醫療院所實地若無孕婦可供訪談, 則進 行電話訪談 33
措施三認證基準 ( 一 )2/5 評量原則 : 查核所有被挑選的孕婦是否曾被教導產後 6 個月內純哺餵母乳之重要性以及是否能夠說出哺餵母乳之好處至少 3 項, 未完全符合時, 依規定配分方式給分 (3 分, 依人數比例給分 ) 經訪談孕婦確定他們沒有在院 / 所內接受有關嬰兒配方 奶的促銷, 即算通過 (2 分 ) 34
措施三認證基準 ( 一 )4/5 104 年委員共識 : 只要有孕婦表示有以下 確定有來自院 / 所內之促銷 餽贈時有院/ 所內工作人員在旁未加制止 有個案表示曾在院 / 所內被配方奶公司行銷或贈送 等情況, 此項即不得分, 毋須依達成比例計算 觀察及了解院內嬰兒配方奶的來源, 請委員與受訪母親釐清餽贈 促銷當時之環境 35
措施三認證基準 ( 一 )4/5 問答集 -1: Q: 認證配分說明 3-1, 有關提供孕婦哺餵母乳之相關衛教與指導, 若只給產婦看手冊, 可以算是衛教嗎? A: 衛教方式非僅提供手冊, 依據措施三評量原則, 主要是能評估孕婦需求, 可運用相關的衛教工具, 應視個案需求提供個別性指導, 讓孕婦瞭解產後 6 個月內純哺餵母乳之重要性 哺餵母乳的好處 24 小時親子同室的好處 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 依嬰兒需求餵奶的重要性 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 36
措施三認證基準 ( 一 )5/5 問答集 -2: Q: 孕婦 ( 懷孕 28 週以上 ) 衛教, 係指孕婦懷孕 28 週後, 方才開始執行產前衛教? 超過 28 週才至本院執行產前檢查應如何給予衛教? A: 建議醫療院所依據孕婦之懷孕週數給予適當衛教內容, 亦非指孕婦懷孕 28 週後才開始給予衛教 ; 另, 不管孕婦懷孕幾週才至醫療院所, 皆須先評估哺餵母乳相關認知的了解程度, 再給予適當衛教與指導 37
措施三認證基準 ( 二 )1/5 修正對照 措施三 : 提供孕婦哺餵母乳之相關衛教與指導 104 年基準 105 年基準 ( 二 ) 孕婦 ( 懷孕 28 週以上 ) 知道下列哺餵母乳相關知識至少 2 項以上 : 1. 24 小時親子同室的好處 2. 如何確保奶水充足 3. 依嬰兒需求餵奶的重要性 4. 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 5. 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 ( 二 ) 孕婦 ( 懷孕 28 週以上 ) 知道下列哺餵母乳相關知識至少 2 項 ( 含 ) 以上 : 1. 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 2. 依嬰兒需求餵奶的重要性 3. 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 4. 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 5. 24 小時親子同室的重要性 38
措施三認證基準 ( 二 )2/5 配分說明 : 3-2. 所有被挑選的孕婦 (3 位懷孕週數 28 週以上之孕婦, 不含初診孕婦 ; 可視需要加訪 1-2 位, 最多訪問 5 位孕婦 ), 可以描述被抽選到的下列 5 項題目之 2 項 ( 含以上 ): 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 依嬰兒需求餵奶的重要性 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 24 小時親子同室的重要性 39
措施三認證基準 ( 二 )3/5 修正對照 措施三 : 提供孕婦哺餵母乳之相關衛教與指導 104 年配分說明 105 年配分說明 3-2 所有被挑選的孕婦 (3 位懷孕週數 28 週以上之孕婦, 不含初診孕婦 ; 可視需要加訪 1-2 位, 最多訪問 5 位孕婦 ), 可以描述被抽選到的下列 5 項題目之 2 項 :24 小時親子同室的好處 如何確保奶水充足 依嬰兒需求餵奶的重要性 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 3-2. 所有被挑選的孕婦 (3 位懷孕週數 28 週以上之孕婦, 不含初診孕婦 ; 可視需要加訪 1-2 位, 最多訪問 5 位孕婦 ), 可以描述被抽選到的下列 5 項題目至少 2 項 ( 含 ) 以上 : 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 依嬰兒需求餵奶的重要性 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 24 小時親子同室的重要性 40
措施三認證基準 ( 二 )4/5 評量原則 : 查核所有被挑選的孕婦可以描述下列至少 2 項 ( 含 ) 以上 : 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 依嬰兒需求餵奶的重要性 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 24 小時親子同室的重要性 ( 共 6 分, 依實際人數比例計算得分 ) 41
措施三認證基準 ( 二 )5/5 修正對照 104 年評量原則 105 年評量原則 查核所有被挑選的孕婦可以描述下列 5 項題目中的 2 項 :24 小時親子同室的好處 如何確保奶水充足 依嬰兒需求餵奶的重要性 抱嬰兒的姿勢及嬰兒含住乳房的姿勢 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 ( 共 6 分, 依實際人數比例計算得分 ) 查核所有被挑選的孕婦可以描述下列至少 2 項 ( 含 ) 以上 : 產後即刻母嬰皮膚與皮膚接觸的好處 依嬰兒需求餵奶的重要性 了解乳汁如何分泌及確保奶水充足 抱嬰兒的姿 勢及嬰兒含住乳房的姿勢 24 小時親子同室的重要性 ( 共 6 分, 依實際人數比例計算得分 ) 42
措施三 建議佐證資料 產前衛教內容含有 哺餵母乳相關知識 之相關文件, 形式不限, 如 : 衛教單張 病歷等 (3-1) 43
措施五 提供母親哺餵母乳及維持奶水分泌等相關指導及協助 ( 四 ) 在新生兒加護病房或中重度病房有提供母乳保 存之設備及母乳哺餵之指導 44
措施五認證基準 ( 四 )1/5 配分說明 : 5-4. 在新生兒加護病房或中重度病房有提供此類新生 兒母乳保存的設備及維持泌乳之正確指導 ( 挑選 1 位需特殊照顧嬰兒之母親回答曾接受 ) [ 註 ]: 1. 本項為可選項目 2. 需特殊照顧意指母嬰分開的情況 3. 未設有新生兒加護病房和中重度病房之院所, 本項免評 45
措施五認證基準 ( 四 )2/5 評量原則 : 新生兒加護病房 中重度病房提供單獨保存母乳的設 備 維持泌乳之正確指導, 各佔 1 分, 共 4 分 新生兒加護病房 中重度病房 是否設置以下病房 有設置新生兒加護病房 未設置 ( 本項得 NA) 有設置中重度病房 未設置 ( 本項得 NA) [ 註 ]: 若受訪院所新生兒加護病房和中重度病房設置 於同一樓層, 其共用一個母乳保存設備仍可各 得一分 提供此類新生兒符合 母乳保存的設備 有 (1 分 ) 沒有 有 (1 分 ) 沒有 提供此類新生兒 符合維持泌乳之正確指導 有 (1 分 ) 沒有 有 (1 分 ) 沒有 46
措施五認證基準 ( 四 )3/5 104 年評量原則 105 年評量原則 本項配分如下 : 本項配分如下 : 新生兒加護病房 中重度病房 新生兒加護病房 中重度病房提供單獨保存母乳的設備 維提供單獨保存母乳的設備 維持泌乳指導, 各佔 1 分, 共 4 分 持泌乳之正確指導, 各佔 1 分, 共 4 分 新生兒加護病房 是否設置以下病房 有設置新生兒加護病房 未設置 ( 本項得 NA) 提供此類新生兒提供此類新生兒符合 母乳保存 符合維持泌乳的設備 之指導 有 (1 分 ) 沒有 有 (1 分 ) 沒有 新生兒加護病房 是否設置以下病房 有設置新生兒加護病房 未設置 ( 本項得 NA) 提供此類新生兒符合 母乳保存的設備 有 (1 分 ) 沒有 提供此類新生兒 符合維持泌乳之正確指導 有 (1 分 ) 沒有 中重度病房 有設置中重度病房 未設置 ( 本項得 NA) 有 (1 分 ) 沒有 有 (1 分 ) 沒有 中重度病房 有設置中重度病房 未設置 ( 本項得 NA) 有 (1 分 ) 沒有 有 (1 分 ) 沒有 [ 註 ]: 若受訪院所新生兒加護病房和中重度病房設置於同一樓層, 其共用一個母乳保存設備仍可各得一分 47
措施五認證基準 ( 四 )4/5 104 年委員共識 -1: 若受訪院所設置新生兒加護病房和中重度病房於同一樓層, 則其可共用母乳保存設備 母乳保存設備不應放置非母乳之物品, 且保存設備需為恆溫, 並具不斷電系統 若特殊個案較少, 已經超過 3 個月的個案就不訪視, 以免記憶失真, 列為 NA 特殊照顧之對象 : 產後至少 8 小時以上者 48
措施五認證基準 ( 四 )5/5 104 年委員共識 -2: 特殊照顧嬰兒之母親, 在產後 6 小時內, 母親情況許可, 就有護理人員教導如何擠奶, 及建議每 24 小時內至少擠奶 6 次 特殊照顧嬰兒之母親, 若母親情況許可, 可直接哺育母乳亦符合規定, 如果可以親餵不強制規定母親需自行擠奶 醫療院所有無給予母親維持泌乳之指導, 由行政委員查核護理紀錄 ( 沒有記錄則扣分 ) 詢問個案或查看冰箱是否有存放母乳之情形 49
措施五 建議佐證資料 有 如何維持泌乳 相關內容之文件, 形式不限, 如 : 衛教單張 海報等 (5-4) 母乳保存冰箱 溫度監控紀錄單 50
措施六 除有醫療上的需求之外, 不得提供哺餵母乳的嬰兒母乳以外的食物或飲料給嬰兒 ( 三 ) 醫療院所不得以贊助 試用或免費等方法, 取得母乳代用品 51
措施六認證基準 ( 三 )1/2 配分說明 : 6-3. 醫療院所不得以贊助 試用或免費等方法, 取得母乳代用品, 如醫療院所有嬰兒配方奶, 應提供採購流程及採購證明 ( 至少是本年度的發票或收據 ) 52
措施六認證基準 ( 三 )2/2 評量原則 : 實際查察院所內嬰兒配方奶的來源及孕產婦配方奶的來源 ( 或產婦表達自行購買 ) 104 年委員共識 : 只要有 醫療院所贊助 試用 免費等方式, 取得母乳代用品 之情況,6-3 此項即不得分, 毋須依達成比例計算 有關醫療體系聯合採購部分, 除提供採購流程及證明外, 宜提供該院 / 分院領貨或領料之申請證明作為佐證資料 早產兒配方奶因無法購得, 故可接受贊助 53
措施六 建議佐證資料 機構內母乳代用品採購流程 (6-3) 機構內母乳代用品採購證明 (6-3) 54
措施七實施親子同室 ( 二 ) 實地認證前之 3 個月住院陰道產產婦中, 住院期 間實施全天 24 小時親子同室者, 平均達 10% 以 上 ( 因醫療上可接受之理由而無法實施親子同室 者除外 ) ( 三 ) 實地認證前之 3 個月住院剖腹產產婦中, 全天 24 小時親子同室者, 平均達 5% 以上 ( 因醫療上可 接受之理由而無法實施親子同室者除外 ) ( 四 ) 醫療院所訂有具體之親子同室感染管制 安全 措施及安全睡眠環境, 並告知產婦及家屬 55
措施七認證基準 ( 二 )1/3 配分說明 : 7-2. 實地認證時, 提供前 3 個月住院陰道產產婦中 ( 正常新生兒 ) 至少平均有 10% 之產婦於住院期間實施全天 24 小時親子同室 ; 新申請的院所至少須有 3 個月以上的資料 ( 因醫療上可接受之理由, 而無法實施親子同室者除外 ) [ 註 ]: 1. 陰道產產婦採行 24 小時親子同室率 = 陰道產採 24 小時親子同室人數 總正常產婦人數中之陰道產產婦人數 100% 2. 正常產婦人數指母嬰皆正常的母親數, 故多胞胎以一人計算 56
措施七認證基準 ( 二 )2/3 評量原則 : 陰道產產婦 24 小時親子同室率平均有 10%, 則給予 5 分, 未達此標準則依比例給分 1. 前 3 個月 : 指實地認證日提供前 3 個完整月份統計表 ( 以每月 15 日為基準 ) 2. 請醫療院所提供前 3 個月完整統計數據, 並抽病例查核至少 3 份 57
措施七認證基準 ( 二 )3/3 104 年委員共識 : 認證過程委員需查核親子同室之正確率 : 請醫院提供親子同室之名單, 需查核病歷或記錄單是否符合以及實地認證當日 24 小時親子同室情況 非醫療需要之新生兒篩檢 ( 含自費篩等項目 ), 亦須列入分離時間之計算 58
措施七認證基準 ( 三 )1/7 ( 三 ) 實地認證前之 3 個月住院剖腹產產婦中, 全天 24 小時親子同室者, 平均達 5% 以上 ( 因醫療上可接受之理由, 而無法實施親子同室者除外 ) 59
措施七認證基準 ( 三 )1/4 配分說明 : 7-3. 實地認證時, 提供前 3 個月住院剖腹產婦中 ( 正常 新生兒 ) 至少平均有 5% 之產婦於住院期間實施全 天 24 小時親子同室 ; 新申請的院所至少須有 3 個月 以上的資料 ( 因醫療上可接受之理由而無法實 施親子同室者除外 ) [ 註 ]: 剖腹產婦採行 24 小時親子同室率 = 剖腹產採 24 小時親子同室人數 總正常產婦人數中之剖腹產產婦人數 100% 60
措施七認證基準 ( 三 )2/4 評量原則 : 剖腹產產婦 24 小時親子同室率平均有 5%, 則給予 5 分, 未達此標準則依比例給分 1. 前 3 個月 : 指實地認證日提供前 3 個完整月份統計表 ( 以每月 15 日為基準 ) 2. 請醫療院所提供前 3 個月完整統計數據, 並抽病歷查核至少 3 份 61
措施七認證基準 ( 三 )3/4 104 年委員共識 : 24 小時親子同室 : 指新生兒出生後, 在 4 小時內即開始進行親子同室 ; 且在全程住院期間每日親子分離不超過 1 小時 認證過程委員需查核親子同室之正確率 : 請醫院提供親子同室之名單, 需查核病歷或記錄單是否符合以及實地認證當日 24 小時親子同室情況 62
措施七認證基準 ( 三 )4/4 問答集 : Q: 認證配分說明 7-4, 有關 安全睡眠環境 為何? A: 安全睡眠環境 為親子同室不同床及防止跌倒, 亦可參考國健署孕產婦關懷網站 - 佈置安全睡眠環境 :(1) 每次睡眠都需仰睡 (2) 勿讓嬰兒睡在沙發 椅子, 墊子, 或大人的床上 (3) 確認無任何東西蓋住嬰兒頭部 (4) 床舖表面必須堅實, 外表可包以被單 (5) 睡眠區域不可有任何鬆軟物件, 包括枕頭 玩具枕具 被褥 蓋被 羊毛製品 毛毯 床單 填充玩具等軟的物件 (6) 穿著睡衣睡覺, 如一件式睡衣 (7) 如需額外保暖措施, 可穿著睡袋型的嬰兒睡衣, 或以包巾包裹孩子, 並將手臂露出, 以取代毯子 (8) 避免環境過熱, 包括穿著太多衣物與過度包裹嬰兒 無空調設備時, 宜注意通風 (9) 無菸環境, 勿讓任何人在嬰兒附近吸菸 63
措施七認證基準 ( 四 )1/4 配分說明 : 7-4. 醫療院所內有具體之親子同室感染管制 安全措施及安全睡眠環境, 並告知產婦及家屬 64
措施七認證基準 ( 四 )2/4 評量原則 : 感染管制措施有張貼可得 1 分 安全措施及安全睡眠環境有張貼可得 1 分 詢問母親能正確回答感染管制措施 安全措施及安全睡眠環境, 可得 1 分 65
措施七認證基準 ( 四 )3/4 104 年委員共識 -1: 提供產婦及家屬書面 可見的感控 安全措施及安全睡眠環境, 可貼於房門 床旁或單張皆可 感染管制措施 : 1. 洗手 : 接觸母嬰均要洗手 2. 遵守醫療院所訂立之感染性疾病探視之原則 安全措施 : 1. 母親應知道嬰兒應在自己的視線範圍內 ( 包括上洗手間時 ),3 如果需要離開應將嬰兒交給有識別證之工作人員等 2. 母親必須知道, 非經母親的同意, 沒有任何理由可以抱走嬰 兒 3. 多方通道之環境, 要有安全管制措施 4. 母親必須知道當嬰兒有異常狀況時, 如何通知醫護人員處理 66
措施七認證基準 ( 四 )4/4 104 年委員共識 -2: 預防嬰兒掉落 1. 詢問母親安全及避免感染至少能回答出這方面各 1 點才算通過 2. 告知家屬或母親的方式可以書面或口頭, 但書面資料上避免使用 放於母親病房者, 由母親或家屬全權負責嬰兒的照顧以及安全等有威脅性的文字 3. 安全措施視醫院實際狀況建議 4. 安全睡眠環境 : 親子同室不同床 67
措施七 -1 準備方向 嬰兒在身邊時應該注意的安全事項? A: 產婦應讓嬰兒在自己的視線範圍內 ( 包括上洗手 間時 ), 如果需要離開應將嬰兒交給工作人員 嬰兒在身邊時應該如何避免感染的事項? A: 應避免有呼吸道感染腸胃道感染的訪客, 有感冒 徵兆時應戴口罩, 加強洗手 68
措施七 -2 建議佐證資料 資料統計期間嬰兒室嬰兒出入紀錄單, 形式不限, 視醫院現行作業提供相關資料, 如 : 病歷或是紀錄單等 (7-2 7-3) 機構內感染管制措施 安全措施 安全睡眠環境相關內容之文件, 形式不限, 如 : 入院手冊 衛教單張 海報 (7-4) 69
措施十 鼓勵院所內成立母乳哺餵支持團體, 並建立轉介系統 ( 二 ) 應設置 24 小時諮詢電話, 提供哺乳方面的諮詢 服務 ( 三 ) 應與當地之衛生單位或母乳哺餵支持團體建立 轉介模式 70
措施十認證基準 ( 二 )1/3 配分說明 : 10-2. 醫療院所應設置 24 小時諮詢電話, 提供母親有關哺乳方面的諮詢服務 評量原則 : 設有諮詢電話可得 0.5 分 諮詢電話具有功能可得 1 分 71
措施十認證基準 ( 二 )2/3 104 年委員共識 -1: 測試 24 小時諮詢電話時 : 1. 有設置 :0.5 分 2. 於測試時有接通 :0.5 分 ( 如未接通時至多測試三次且測試時間勿集中在夜班人力不足時段 ) 3. 回答正確時 :0.5 分 諮詢電話可以分機方式設置, 非一定要設專線 醫療院所應有設置諮詢電話且應告知產婦母乳諮詢電話 72
措施十認證基準 ( 二 )3/3 104 年委員共識 -2: 諮詢電話應具有功能 : 將電話公布或列入相關資料, 提供母親及其家人能了解及利用 諮詢電話清楚設置且具有功能者算通過, 不符合者依規定配分方式給分 母嬰親善認證作業, 會先行將醫療院所諮詢電話提供予委員, 請委員於認證前先隨機測試此諮詢電話, 以了解其設置是否達其功能 電話中勿向院方透露委員身分, 待認證當天再予以告知, 測試後不合宜, 要在意見交換時委婉提醒醫療院所修正 73
措施十認證基準 ( 三 )1/2 配分說明 : 10-3. 母嬰照顧的工作人員應知道當地之母乳哺餵支持團體, 及建立轉介模式 評量原則 : 具有轉介制度可得 1 分 詢問工作人員回答正確可得 1 分 詢問產婦回答正確可得 0.5 分 74
措施十認證基準 ( 三 )2/2 104 年委員共識 : 醫療院所有建立一個醫院與社區中母乳哺育之轉介系統, 如支持團體或資源清單, 提供院方人員及母親使用 這些支持團體或相關資源必須有服務功能, 並提供正確資訊或在院內聚會, 共同分享經驗 母乳哺育有問題之個案, 醫療院所能主動處理或轉介當地衛生所或支持團體追蹤協助 委員評量時可藉由孕婦訪談及相關書面資料查核了解有建立轉介資源或支持團體且具有服務功能者算通過 75
措施十 建議佐證資料 諮詢電話來電紀錄 (10-2) 來電諮詢之標準作業流程, 含有常見問題及其回復 (10-2) 母乳哺餵支持團體聯絡資訊及清單 (10-2) 母乳哺餵支持團體轉介標準作業流程 (10-3) 母乳哺餵支持團體轉介單 (10-3) 76
感謝聆聽 敬請指教 77