衛生福利部疾病管制署 2016 年 4 月 17 日
引言 整備與應變政策 流感大流行 季節性流感 急診壅塞問題的浮現 流行高峰期防治作為 檢討 2
1918~1919 年西班牙流感 1956~1957 年亞洲流感 1968~1969 年香港流感 2009~2010 年 H1N1 新型流感 防範禽流感疫情出現禽傳人疫情 1910 1920 1950 1960 1970 2010 A 型流感 (H1N1) A 型流感 (H2N2) A 型流感 (H3N2) A 型流感 (H1N1) 2-5 千萬人死亡 逾 200 萬人死亡 約 100 萬人死亡 死亡人數餘 18,000 人 全世界每隔數十年發生一次大流行近年來新型 A 型流感的浮現引發流行警訊 H5N1 禽流感 :2003 年至今共 846 例病例, 其中 449 例死亡 ( 至 2016/2/25) H7N9 禽流感 :2013 年迄今累計 758 例, 其中 286 例死亡 ( 至 2016/3/16) 3
每年併發重症人數約 300~500 萬人 每年死亡人數約 25~50 萬人, 多數死亡者為 65 歲以上老年人 流感年侵襲率在成人約 5~10%, 小孩約 20~30% 流行時侵襲率 : 資料來源 :1. WHO, Influenza (Seasonal), March. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/ 2.Kavisha Jayasundara, et al.(2014), Natural attack rate of influenza in unvaccinated children and adults: a meta-regression 4 analysis.bmc Infectious Disease14:670.
流感季 - 每年 7 月 1 日至隔年 6 月 30 日為我國流感各項疫情資料之分析期間 流行約自 10 月開始, 於 12 月至隔年 2 月進入高峰,3 月後逐漸下降 肺炎及流感年發生率約 11% 利用數學模式估算 1999-2004 年間流感導致的死亡率 每 10 萬人 20.1( 全死因 ) 每 10 萬人 12.7( 因呼吸道及循環系統死亡 ) 每 10 萬人 2.7( 因肺炎及流感死亡 ) 台灣每年約有 11% 人口因肺炎或流感而就醫 就醫病患中約 1% 需住院治療 其中 0.1-1% 需住加護病房治療 因流感導致死亡的個案中超過 80% 發生在 65 歲以上老人 資料來源 :1. 健保資料庫 2. Chuang et al., MISMS Asia Meeting: Hanoi, Vietnam, Aug 13-15, 2007 5
流感併發重症 (Severe Complicated Influenza) 第四類法定傳染病 一週內完成通報 人類感染各 A 型亞型禽流感 ( 如 H7N9 H5N1 等 ) 新型 A 流感 第五類法定傳染病 24 小時內完成通報, 必要時, 得於指定隔離治療機構施行隔離治療 6
疾病管制署 權責單位 各區管制中心 研檢中心 疫情中心 預防醫學辦公室 整備組 權責分工 分工事項 1. 隨時掌控轄區個案及群聚事件通報情形, 並進行區域內疫情資料之彙整 分析及資料回饋 2. 督導轄區內各縣市衛生局 ( 所 ) 之各項防治工作推動 疫情處理等事宜, 必要時從事相關疫情調查及檢體採檢送驗等事宜 1. 進行社區流感病毒 群聚事件及流感併發重症個案病毒株分型鑑定 2. 督導病毒合約實驗室及認可檢驗機構檢驗結果之判讀與登錄 3. 彙整全國各實驗室流感病毒分離數據, 進行資料庫維護與分析 1. 定期分析疫情資料, 必要時發布疫情警訊 2. 掌握及提供全國傳染病疫情趨勢及國際流感疫情資料, 提供防治政策參考, 並適時發布疫情相關之新聞稿 3. 彙整相關疫情資料, 透過每週發行之 流感速訊 刊物, 回饋給相關防疫及醫事人員 4. 傳染病個案通報系統整體功能規劃 建置及評估 1. 由各區管制中心防疫醫師負責類流感群聚事件用藥之認可 2. 指派防疫醫師研判流感併發重症死亡病例之死因相關性 1. 流感及流感併發重症個案之控管, 整體防疫政策規劃 2. 推動各項流感防治政策, 並適時召開流感相關防治會議 3. 採購及調度疫苗及抗病毒藥劑等防疫物資 4. 參考流感相關疫情資訊及流行病學資料並掌握新型流感病毒資訊, 作為檢討 修正防治政策及研定疫苗政策之依據 7
我國因應流感大流行準備計畫 ( 準備計畫 ) 奉行政院核定之最高指導綱領 據以爭取經費支應各項準備 因應流感大流行執行策略計畫 ( 策略計畫 ) 依準備計畫制定之執行策略 可能採取之各項防治措施 各機關制定因應實務之依據 流感防治工作指引 依策略計畫所制定之細部作業規劃 提供各項實務執行防疫工作之細節 不定時依最新狀況更新 9
四大策略疫情監視評估傳染阻絕手段流感抗病毒藥劑流感疫苗 掌握病毒特性及流行變化趨勢 邊境管制措施之強化 加強人禽介面管理 社區防治策略之實施 醫療體系整備 個人與家庭防護 五道防線 持續評估藥物儲備政策 多元藥物儲備策略 增加藥物之可取得性 擴大使用對象 每年辦理季節性流感疫苗接種計畫 新型流感除 H5N1 以外, 暫無疫苗可用 儲備 A/H5N1 大流行前疫苗 建立疫苗預購協議機制 訂定疫苗優先接種順序等相關策略 境外阻絕邊境管制社區防疫醫療體系保全個人與家庭防護 國際疫情搜集與警示 強化病毒監視 入境旅客之檢疫規範 入境旅客之衛教 篩檢與通報 執行社區防疫之公衛措施 病患隔離治療 感染控制 個人防護裝備之儲備與使用 各項整備工作均已到位, 惟除 H5N1 以外, 尚無大流行疫苗可用 衛生習慣之養成 10
建置與運用多元監視系統 類流感監視 即時疫情監測系統 (RODS) 流感病毒監視 抗原分型及抗藥性鑑定 法定傳染病監測系統 流感併發重症通報 新型 A 型流感通報 肺炎及流感死亡監視 學校傳染病監視通報系統 人口密集機構傳染病監視系統 實驗室監測系統 國家流感中心 8 個病毒合約實驗室 近 2 個流感季類流感門急診監測 流感併發重症確定病例監視 11
個人及家庭層次 個人衛生習慣 病例隔離 接觸者檢疫 社區層次 擴大社交距離 (Social Distancing) 區域檢疫 加強感染控制 : 公共集會 大眾交通運輸 取消公共集會活動 停課或關閉學校 關閉公共場所 快速圍堵 庇護 旅遊限制 區域管制 12
儲備全人口 10-15% 之抗病毒藥物 多元儲備 : Tamiflu, Relenza TM, Rapiacta 流感抗病毒藥劑介紹教學影片 ( 克流感 瑞樂沙 Rapiacta) 藥物使用策略快速圍堵 預防性使用 支援臨床治療 13
藥物學名 Oseltamivir Zanamivir Peramivir 商品名 Tamiflu 克流感 Relenza 瑞樂沙 Rapiacta 包裝 盒裝 (75 mg 膠囊 10 入 盒裝 ( 碟型吸入器 1 枚及 4 孔泡囊 5 入 ) 點滴用注射袋 (300mg/ 袋 ) 使用方式口服吸入注射 使用對象 1 歲以上 5 歲以上小兒與成人 標準治療劑量 小兒 / 腎功能不佳是否需調整劑量 75mg 每天 2 次, 共 5 天 每天 2 次, 每次 2 孔, 共 5 天 每日 300mg 是否是 儲備量 (105/4/6) 206.9 萬盒 60.3 萬盒 548 袋 備註 可能出現輕微噁心及嘔吐, 未成年病患需注意神經精神症狀 用於慢性呼吸系統病患時需特別注意支氣管痙攣及呼吸困難等症狀 無我國藥品許可證, 使用需申請並經傳染病醫療網指揮官同意 14
流感疫苗是降低疾病嚴重度及死亡率的最有效方法 季節性流感疫苗接種計畫 全國性校園接種計畫 (Nationwide in-school Influenza vaccination program, NISIV) 儲備 大流行 及 大流行前 疫苗 大流行疫苗緊急採購 高危險族群 Fully immune(priming) 人用 A/H5N1 疫苗 建立大流行期之疫苗接種優先順序 15
建立個人防護裝備儲備三級庫存 中央 衛生局所 醫院皆達設定之安全存量 儲備品項包括醫用面罩 N95 口罩及全身式防護衣等 整合物資採購 貯存 維護 更新及運送 監測防疫物資市場供需 有效且正確地配送物資 16
傳染病防治醫療網 域別北域別 應變醫院名稱 衛福部桃園醫院 - 新屋分院 ( 可供 17 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱 域別 臺北 應變醫院名稱 臺北市立聯合醫院 - 和平婦幼院區 ( 可供 29 床負壓隔離病床 ) 中央 疾病管制署 各區管制中心 中域別南 衛福部臺中醫院 ( 可供 20 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱 衛福部臺南醫院 ( 可供 22 床負壓隔離病床 ) 域別 東 域別 高屏 應變醫院名稱 衛福部花蓮醫院 ( 可供 7 床負壓隔離病床 ) 應變醫院名稱 衛福部屏東醫院 ( 可供 9 床負壓隔離病床 ) 地方 各縣市政府 應變醫院隔離醫院指定隔離場所 至 105 年全國共計分為 6 個網區, 指定 134 家隔離醫院 6 家應變醫院,6 家支援合作醫院 17
疫情監視 衛教宣導 病毒活動監視 重症病例監視 流行趨勢監視 個人衛生 人口密集機構 疫苗接種 高危險群 高傳播族群 抗病毒藥劑 感併發症通報病例 新型 A 型流感通報定義者 符合公費流感抗病毒藥劑使用對象 擴大用藥 : 出現發燒等症狀之類流感患者 家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者 公衛介入 註 1: 參依 公費流感抗病毒藥劑使用對象一覽表 ( 平時 / 擴大時 ) 自主健康管理 18
1. 多元化監測系統 病毒活動監視 病毒性合約實驗室監視通報系統 病毒抗原及抗藥性分析 病例監視 法定傳染病監視通報系統 : 流感併發重症 不明原因肺炎 症狀監視通報系統 : 類流感群聚 國際機場發燒旅客 流行趨勢監視 即時疫情監測及預警系統 (RODS) 因肺炎及流感死亡監視 肺炎及流感死亡監視 人口密集機構傳染病監視系統 學校傳染病監視通報系統 近 2 個流感季類流感門急診監測 流感併發重症確定病例監視 19
2. 衛教溝通宣導 宣導重點 衛教社會大眾衛生保健, 提升自身抵抗力 勤洗手 注意呼吸道衛生及咳嗽禮節 生病時, 不上班, 不上課 等觀念 擴大社交距離 強化流感知識宣導, 使民眾釐清流感與一般感冒的不同 分齡之多樣 多元衛教宣導教材 建立多元化宣導管道, 如報章雜誌 網路 社群網站 廣播 電視 結合民間資源 虛擬電台 LED 看板 等 疾管署全球資訊網 (http://www.cdc.gov.tw) 提供最新疫情資訊 防治策略 致醫界通函及衛生教育宣導素材等資料, 供瀏覽及 下載使用 20
97 年度流感疫苗接種計畫宣導 (30 秒國 2008 製 ) 21
3. 推動流感疫苗接種計畫 流感疫苗源起 WHO 對於流感疫苗的使用建議 流感疫苗是預防流感及嚴重併發症的最有效策略, 建議高危險族群及其同住者應接種疫苗 季節性流感疫苗建議接種對象 最高優先 : 孕婦 優先對象 ( 無優先順序 ) Children aged 6-59 months Elderly Individuals with specific chronic medical conditions Health-care workers 22
流感疫苗 不活化疫苗, 僅含抗原成分不含病毒殘餘的活性 依世界衛生組織每年建議更新之病毒株組成, 以 2016-2017 northern hemisphere influenza season contain the following: an A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; an A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus; (3C.2a) a B/Brisbane/60/2008-like virus. 根據國外文獻, 流感疫苗之保護力因年齡或身體狀況不同而異, 平均約可達 30-80%, 對健康的成年人有 70-90% 的保護效果 對老年人可減少 50~60% 罹患流感之嚴重性及其併發症, 並可減少 80% 之死亡率 疫苗保護效果亦需視當年疫苗株與實際流行的病毒株型別是否相符, 保護力會隨病毒型別差異加大而降低 保護效力於接種 6 個月後, 會逐漸下降, 由於流感病毒幾乎每年均會發生變異, 因此每年均須接種一次 23
流感疫苗接種計畫實施對象納入時程表 24
104 年流感疫苗接種計畫實施對象 : 65 歲以上老人 安養養護機構等對象 罕見疾病患者 年滿 6 個月以上至國小六年級學童 104 學年度註冊為小一至小六學童 醫事及衛生等單位之防疫相關人員 禽畜養殖等相關行業工作人員 動物園工作人員及動物防疫人員 重大傷病患者 健保 IC 卡具重大傷病註記或領有重大傷病證明紙卡 50-64 歲具高風險慢性病患 孕婦 實施期間 : 每年 10 月 1 日起開始辦理接種, 另將視疫苗結餘狀況, 自隔年 1 月 1 日起與候補對象共同接種至疫苗用罄止 候補對象 : 凡經醫師評估符合或具有曾因糖尿病 慢性肝病 ( 含肝硬化 ) 心 肺 血管疾病 ( 不含單純高血壓 ) 腎臟及免疫低下 (HIV 感染者 ) 等疾 病門 住診記錄者 ( 疾病代碼同 50-64 歲高風險慢性病患 ), 與計畫對象共 同接種, 至疫苗用罄為止 25
4. 公費流感抗病毒藥劑政策 緣起 因應流感疫情防治需求, 依據 衛生福利部傳染病防治諮詢委員會 - 流感防治組 會議委員建議 100 年 1 月 25 日開始放寬公費用藥條件, 伴隨危險徵兆之類流感患者 之危險徵兆增列 高燒持續 48 小時 另使用條件增列 流感患者之共同居住成員有類流感症狀者 100 年 3 月 3 日放寬擴大使用條件, 修正為 高燒持續 48 小時 家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者 依歷年流感疫情趨勢, 以每年 12 月 1 日至翌年 3 月 31 日為擴大用藥期間, 並依當年實際疫情監測狀況提前或延後結束 公費用藥開立原則 經醫師評估符合公費流感抗病毒藥劑使用對象, 無須進行快篩, 即可依醫師專業判斷開立公費藥劑 ( 克流感或瑞樂沙皆可 ) 26
100 年春節前釋出 7.7 萬人份克流感至 234 家有急診之合約醫療機構, 配置量由 2.6 萬人份提升至 9 萬人份 ; 適用期計釋出 35 萬人份 99 年底合約醫療機構由 595 家增至 1,308 家, 基層診所由 33% 增至 70.18%, 且逐年增加 105 年 4 月共計 3,289 家合約醫療機構, 占全國健保特約醫療院所 15.85% 流感季藥劑 99 年 100 年 101 年 102 年 103 年 104 年 瑞樂沙 - 36,610 6,421 141,101 291,751 188,552 克流感 351,739 512,270 251,804 260,629 127,954 101,090 總計 351,739 548,880 258,225 401,730 419,705 289,642 27
符合 流感併發重症 通報病例 孕婦經評估需及時用藥者 具重大傷病 免疫不全 ( 含使用免疫抑制劑者 ) 或流感高風險慢性疾病之類流感患者 伴隨危險徵兆之類流感患者 呼吸急促 呼吸困難 發紺 血痰 胸痛 意識改變 低血壓 另兒童之危險徵兆尚包含呼吸急促或困難 缺乏意識 不容易喚醒及活動力低下 過度肥胖之類流感患者 (BMI>=35) 經疾病管制署各區管制中心防疫醫師認可之類流感群聚事件事件 符合新型 A 型流感通報定義者 新型 A 型流感極可能 / 確定病例之密切接觸者 動物流感發生場所撲殺清場工作人員 出現發燒等症狀之類流感患者 ab 家人 / 同事 / 同班同學有類流感發病者 a a 104/12/1 起至 105/3/31 期間之擴大用藥對象 ( 延長至 105/4/30) b 105/3/11 起再擴大為 出現發燒等症狀之類流感患者 28
目前儲備有全人口 12.39% 之流感抗病毒藥劑, 提供公費使用對象治療或預防用, 足敷現階段使用 配送藥劑至全國 3 千多家公費藥劑合約醫療機構 使用人份 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 - 辦理藥劑調度 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 1 4 7 10 13 2013 2014 2015 2016 年 / 週瑞樂沙克流感 增加醫學中心 Rapiacta 配置數量, 爭取重症患者之用藥時效 請衛生局妥善調撥公費藥劑 再次發函提醒醫師可視病患狀況及其專業判斷開立藥劑 如合約院所之醫令系統有限制醫師使用公費藥劑種類情事, 應予調整 持續擴大公費流感抗病毒藥劑之使用 依流感疫情高峰期疫情趨勢, 提報擴大公費流感抗病毒藥劑之適用期間延長需求, 經衛生福利部傳染病防治諮詢會流感防治組會議決議 29
2011 年流感疫情於一月底達到高峰 急診類流感就診人次高峰期為每週 5.2 萬人 農曆春節期間病患暴增達到巔峰, 許多醫學中心急診單日就診病人突破 1,000 人次, 為平日的 3 4 倍 31
32
33
醫事司及健保署推動多項措施 包括納入醫院評鑑 增列急診 48 小時置留率三年內必須歸零或低於醫學中心的指標 提高急診相關支付標準及兒童急診診察費, 給予急診醫護鼓勵等 流感疫情衍生醫療費用問題 2011 年函報行政院獲復屬健保總額協定範疇, 不宜由公務預算補助 2012 年醫院總額支付委員會第 101 年第 1 次會議就類流感病患遽增醫療費用無法以公務預算補助案決議 2012 年以後依費協會協定 其他預期政策改變及調節非預期風險所需經費項目之適用範圍與動支程序 之機制處理 通盤檢討相關法規 包括醫療法 緊急醫療救護法 傳染病防治法等 研商得否在特定情形下, 執行強制轉診或急診拒收病患等規定及相關配套 34
流感疫情高峰期應變作戰計畫 擴大公費流感抗病毒藥劑適用對象 各縣市衛生局須有效掌握轄區藥劑之配置情形 精確掌握轄區衛生局實際使用及庫存量, 必要時協助跨縣市調度 強化與交通部觀光局 機場公司 航空公司等相關單位溝通協調, 加強旅行社導遊對赴陸旅行團, 以及入境陸客團之衛教溝通及健康異常通報 加強醫界溝通, 不定期發布醫界通函, 加強與專業醫護人員溝 多元管道, 加強民眾之衛教溝通, 適時發布新聞稿 警訊, 以及旅遊建議 擴大公費流感抗病毒藥劑適用對象及增設藥劑配置點 加強風險溝通與衛教 提升流感疫情監測效能 加強國內流感流行趨勢 / 病毒活動監測 強化入境旅客健康監測 開設類流感特別門診 落實急診壅塞紓緩措施及品質提升方案 縣市衛生局督導轄區醫療機構開設類流感特別門診 落實急診類流感病患分流與院內感控 利用網路提供民眾轄區醫療機構特別門診開設情形及衛教等相關資訊 醫事司責成縣市衛生局督導所轄各急救責任醫院急診及特別門診 健保署推行 全民健康保險急診品質提升方案, 提升急診病人處置效率 36
衛福部 各區域緊急醫療應變中心 (REMOC) 與各縣市衛生局均全力支持醫院調整加護病床等相關裁量與調整措施, 亦請各醫院延後非緊急之手術與住院 持續定時彙整 監測各急救責任醫院 ICU 空床 各醫院急診室收治狀況等緊急醫療資源相關訊息 急診待床情形較為嚴重之院所, 由當地衛生局積極介入轉院協調等協助事宜 衛教民眾, 如非必要請勿佔用, 如症狀較嚴重或需要轉診之民眾, 建議可先至全國 82 家中度級急救責任醫院及 36 家重度級急救責任醫院就診 疫情高峰期間派員前往醫學中心實地掌握急診及類流感病患分流情形 37
2009-2016 年台灣流感病毒株流行趨勢 H1N1pdm09 39
A/H1N1pdm09 2015 年 12 月起成為主流亞型, 病毒屬於 clade 11.2 11.3 與 11.4, 除部分 clade 11.4 病毒外, 其餘抗原性與 2015-2016 北半球疫苗株 (A/California/07/2009) 相似 A/H3N2 病毒屬於 clade 3C.2a, 抗原性與 2015-2016 北半球疫苗株 (A/Switzerland/9715293/2013) 相似 B/Victoria, B/Yamagata 流行幅度低, 病毒以 Yamagata TW-02 clade 為主, 抗原性與 2015-2016 北半球疫苗株 (B/Phuket/3073/2013) 相似 ; Victoria lineage 病毒的抗原性偏離 EGG-propagated B/Brisbane/60/2008 與 CELL cultured-propagated B/Brisbane/60/2008-like 相近 本流感季無檢出抗藥性病毒 40
流感疫苗涵蓋率及高危險族群接種率尚不理想 公費流感抗病毒藥劑因應策略 行政院 流感防疫專家諮詢會議 目前抗病毒藥劑係由疾管署就符合使用對象及使用條件者以公費支應, 未來是否納入健保給付, 請衛福部納入後續研議 (105-3-11) 預防醫學等防疫支出是否併入健保給付, 請衛福部持續研議辦理 (105-3-24) 加強跨部會 單位溝通協調及合作, 即時 彈性應變策略 疫情及醫療資源等資訊整合 公共衛生介入措施時機 專家學者諮詢與研究發展, 檢討防疫措施以為後續改善精進作為 研訂年度執行期程, 落實各項介入措施 41
各國流感疫苗接種率 台灣美國韓國加拿大英國荷蘭澳洲日本 年度 2015/16 2015/16 2013/14 2013/14 2014/15 2012/13 2013/14 2010/11 65 歲以上老人 40% 61% 77.4% 64% 73% 74% 73% 61% 學齡前兒童 33% 52% NA NA 33-41% (<5 歲 ) NA NA <1 歲 : 11% 1-6 歲 : 70% 國小學童 72% 41% NA NA NA NA NA 58% 高風險慢性病患 9% NA NA 44% 50% 55% NA NA 孕婦 6% 40% NA 16%* 44% NA 23-30% 51% 醫事人員 68% 67% NA 69% 45% 75% 22-70% 80% 衛生防疫人員 84% NA NA NA NA NA NA NA 禽畜業者 87% NA NA NA NA NA NA NA 全人口涵蓋率 13% 47% 43.6% NA NA NA NA NA NA: not available * 研究調查結果, 非官方公布數字 42
OECD 會員國 65 歲以上流感疫苗接種率 43
提升流感疫苗涵蓋率策略 增加接種量 提供醫事人員誘因 提高接種可近性 / 方便性 加強風險溝通 導入新疫苗 接種 對象 醫療 團隊 公衛 團隊 44
建立 醫療資源預警與調控機制, 進行疫情及醫療資源等資訊整合 主要包含建置多元分析平台 建構預警式監控系統先期規劃 與 強化緊急醫療管理系統 (EMS) 資訊系統面規劃以精進 緊急醫療管理系統 為核心 整合醫事管理系統, 並針對流感疫情監測系統 健保申報資料庫 當日各醫院急診就醫總人次 藥品暨醫療器材許可證查詢系統 藥品醫材緊急責任醫院相關資訊 全國藥品儲備量資訊 全國醫材儲備量資訊等, 乃至於收容所開設及志工服務通報等資訊予以整合 45