妇女绿皮书 中国流动妇女的生殖健康状况 刘鸿雁郭大平闫宏 一 背景情况 随着中国改革开放的深入, 城乡之间的壁垒日益弱化, 农村剩余劳动力的转移增长很快, 因而 20 世纪 80 年代以来, 中国的流动人口大量增加 五普 数据显示, 中国流动人口总量已达 1. 2 亿, 约占总人口的 10%, 其中跨省流动人口为 4242 万人 但据估计, 目前跨省流动人口已达七千多万 从流动人口的年龄结构看, 育龄妇女占所有妇女总数的 79. 2%, 15 ~ 39 岁妇女占所有流动妇女的 75. 2%, 也就是说, 生育旺盛期的妇女是流动妇女的主体 人口的流动, 有利于劳动力资源的合理配置, 促进经济发展, 促进女性特别是农村女性地位的提高 国家人口计生委和中国人口与发展研究中心于 2005 年 6 ~ 7 月共同在北京市 江苏省南京市 福建省厦门市 广东省深圳市和重庆市等 5 个市 ( 区 ), 对 5399 名流动育龄妇女进行了调查 从调查看, 流动妇女主要采取从近距离迁移向远距离扩散的原则进行流动 ; 她们已经不是单纯的 候鸟式 迁移, 而是有比较强烈的定居倾向 ; 流动人口与家乡的联系非常密切, 即使长期居住在异乡, 也经常保持与家乡的联系 ; 被访者夫妻一起外出的比例较高, 这与流动初期以单人流动为主有很大的差别 目前的人口流动已经从单纯的个体流动向家庭流动转变, 并以家庭流动为主 从这些特点看, 在流动的过程中, 妇女对生殖健康 / 计划生育服务的需求很大, 如何向流动女性提供优质的 人性化的生殖健康服务成为目前中国政府面临的一个重要问题 国家人口和计划生育委员会是负责向流动人口提供生殖健康服务并管理计划 刘鸿雁, 女, 中国人口与发展研究中心人口研究部主任 研究员 ; 郭大平, 男, 中国人口与发 展研究中心人口研究部研究员 ; 闫宏, 女, 国家人口计生委政策法规司流动人口处处长 050
中国流动妇女的生殖健康状况 生育工作的政府管理部门 早在 1991 年, 国家人口计生委就颁布了 流动人口计划生育管理办法, 对流动人口的计划生育工作作出了具体规定 ; 1998 年重新修订, 1999 年初执行新的 流动人口计划生育工作管理办法 ( 以下简称 管理办法 ); 2004 年初, 国家人口计生委又制定和实施 流动人口计划生育管理和服务工作若干规定 ( 以下简称 规定 ) 管理办法 和 规定 改变了以往单纯强调对流动人口实行强化管理的做法, 强调了对流动人口开展服务, 寓管理于服务之中的功能 二 流动妇女的基本生殖健康状况 ( 一 ) 流动妇女的基本情况大多数流动妇女的居住状况并不好, 住处只是一个临时睡觉的场所, 而不是一个安居乐业过正常生活的地方 居所往往较小, 常常与朋友 同事或亲属租住在一起 从她们获得各种信息的渠道看, 电视已成为接受各种信息 增长知识的重要途径 半数左右的被访者经常看电视, 通过其获得相应的信息 接受过较高教育的 年轻的流动妇女有较好的卫生习惯, 但年龄较大 受教育程度较低的流动妇女的卫生习惯相对较差 ( 二 ) 生育情况生育是人生的一件重要的大事 对于流动妇女来说, 选择在什么地方生育, 生育多少个孩子反映了流动妇女经济水平 所获得的服务质量以及生育的价值观 随着流动妇女生活观念 生活方式的改变, 她们选择在流入地生育孩子的比例越来越高, 这在客观上要求服务体系对流动妇女在生殖健康方面予以更多的关注 选择在流入地生育孩子的人有两类 : 一是生活状况相对较好的人, 她们往往比在家乡生育孩子的人更重视产前保健, 更容易按照相关规定进行产前检查 ; 二是生活状况相对较差的人, 她们在流入地生育孩子时要承担更多的风险 从调查数据看, 有 12. 4% 的人在怀孕期间没有做过产前检查, 有 10. 6% 的人选择在家里生育孩子 我们从调查中发现, 大多数打工者外出的目的是挣钱 养家, 以生育为目的的外出流动者仅为极少数人 因此, 对于绝大多数流动妇女来说, 外出打工并未 051
妇女绿皮书 多生育孩子 这可从调查数据得到印证 : 只有 1 个孩子的被访者接近 65% ; 有两个孩子的比例为 32% ; 有 3 个或 4 个孩子的只有 4%, 而且有 3 个以上孩子的人, 96% 是 30 岁以上的妇女 这种孩子构成模式介于 2000 年第四次全国人口普查中城镇与农村孩子构成模式之间, 多孩的比例接近城镇比例, 但明显低于农村的构成 ( 三 ) 人工流产状况调查发现, 占 1 / 4 强的被访者有人工流产史 在人工流产构成中, 80% 为手术流产, 20% 为药物流产, 但药物流产的比重呈逐年上升的态势 在重庆和北京的流动妇女中人流的比例较高, 而且发生两次及以上流产的比例明显高于其他地域 ( 四 ) 避孕节育情况 1. 避孕节育构成情况通过不同年代流动妇女采取避孕节育措施的情况看, 20 世纪 80 年代以来, 流动妇女的避孕节育构成模式发生了很大的变化, 而且这种变化明显快于全国的变化情况 从流动人口的避孕节育构成看, 有三个明显的变化 : 一是绝育的构成比例下降迅速, 特别是男性绝育构成下降迅速 ; 二是采取宫内节育器的比例明显上升 ; 三是避孕套 避孕药的使用比例上升, 特别是避孕套, 2000 年以来的使用比例已经是全国的 12 倍, 明显高于全国的平均水平 ( 见下表 ) 流动人口在 不同年代被调查流动人口使用的避孕方法情况 20 世纪 80 年代前 20 世纪 90 年代 2000 年以来 合 计 2001 年全国 频数 % 频数 % 频数 % 频数 % % 男性绝育 54 14. 6 133 8. 0 34 1. 8 221 5. 6 8. 51 女性绝育 139 37. 5 468 28. 1 258 13. 5 865 21. 9 36. 86 宫内节育器 176 47. 4 981 58. 8 1062 55. 7 2219 56. 2 47. 17 皮 埋 2 0. 1 4 0. 2 6 0. 2 口服药 15 0. 9 67 3. 5 82 2. 1 0. 39 避孕套 1 0. 3 62 3. 7 467 24. 5 530 13. 4 2. 06 外用药 1 0. 3 2 0. 1 3 0. 1 4. 55 安全期 5 0. 3 12 0. 6 17 0. 4 其 他 1 0. 1 1 0. 1 2 0. 1 0. 30 资料来源 : 2001 年全国数据来自国家计划生育委员会 中国计划生育年鉴 编辑委员会编 中 国计划生育年鉴, 2002 如无注明, 其他数据均来自本次调查 052
中国流动妇女的生殖健康状况 流入地使用避孕套 避孕药的比例明显高于户籍地 ; 采用男性绝育和女性绝育的比例明显低于户籍地 2. 避孕节育方法的获得在户籍地, 流动妇女主要从医疗部门 计生部门获得避孕节育方法 而在流入地, 获得避孕节育方法的途径广泛 除医疗 计生部门外, 妇幼保健机构以及居委会成为流动人口获得避孕节育方法的重要途径 但是, 在流入地, 各级服务机构均以提供有偿的避孕节育服务为主, 药店商店 个体医院 / 诊所基本不提供免费的计划生育服务, 能够获得免费服务的主要地点是街道 / 村居委会 ( 主要为领取避孕套 ) 流动人口到居委会领取避孕药具的比例最高, 其次是到商店和药店购买 这个数字一方面说明, 居委会在发放避孕药具方面发挥的作用增强, 说明在避孕节育服务提供方面, 社区管理和服务的功能增强 ; 另一方面说明, 流动人口获得免费服务的一个重要途径是领取避孕套, 这可能是流动人口使用避孕套比例较高的重要原因 3. 免费避孕节育方法的获得按照相关规定, 在流入地流动人口应该免费获得基本的避孕节育服务 但是被访者在流入地获得免费避孕方法的比例为 39%, 明显低于户籍地的 57. 6% 但从另一方面看, 流动人口在流入地获得免费避孕节育方法的比例呈上升趋势, 说明这个问题已经越来越多地得到了重视 从免费获得避孕方法的种类可以看出, 在流入地能够免费获得避孕套的比例最高, 其次为绝育手术, 免费上环和吃药的比例较低 在流入地获得避孕方法的人对避孕方法的了解程度高于在户籍地获得避孕方法者, 其知情选择避孕方法的程度更高 ( 五 ) 生殖健康状况 1. 妇科检查情况流动妇女对自身生殖健康状况并不重视, 只有在感觉不太舒服时才会有所关注 最近 3 年做过妇科检查的比例只有 40% 多 做过妇科检查的人中, 多是因为有机构出面组织免费检查才去的, 只有 36% 的人在感觉不舒服后自己去检查过 大多数流动妇女没有定期进行妇科检查的意识, 也没有这样的环境和条件 2. 对性病的了解明显低于艾滋病大多数流动妇女知道梅毒 淋病是性病, 但是, 知道尖锐湿疣是性病的人的 053
妇女绿皮书 比例不到一半 (44. 7% ), 知道滴虫性阴道炎 软下疳是性病的人的比例不足 20% 性病的发病率明显高于艾滋病, 且性病的种类多, 传播途径广, 比艾滋病的易感性更高 但从流动妇女对性病和艾滋病的了解程度看, 她们对艾滋病的了解程度明显高于性病, 这在一定程度上降低了人们对性病的防范心理, 增加了性传播疾病的危害 3. 对艾滋病的了解绝大多数流动妇女了解艾滋病的传播途径, 认为性途径 输血 共用针头以及母婴之间能够传播艾滋病的比例在 85% 以上 但是, 她们对非传播途径的认知略差, 容易将艾滋病的传播途径扩大化, 如, 接近一半的人认为蚊虫叮咬可以传播艾滋病, 超过 1 / 4 的人认为在公共浴室洗浴会传播艾滋病 这种对艾滋病的认知状况, 将会增加她们对艾滋病感染者及其家人的歧视 ( 六 ) 户籍地服务与管理情况 1. 相关规定一般来说, 当流动人口外出时, 户籍地要求其外出前与户籍地有关部门签订 流动人口计划生育管理协议 ( 或合同 ) 并开具婚育证明 国家规定, 在办理相关证件 证明时, 除收取工本费外, 一律不许搭车收费 ; 国家人口计生委规定, 从 2005 年 1 月 1 日起开始免费办理婚育证明 2. 婚育证明的办理情况我们从调查中了解到, 签订协议 ( 或合同 ) 的人不足 1 / 3; 绝大多数签订过合同的人 (68. 5% ) 不用交押金, 但约 1 / 4 的人交过押金 也就是说, 绝大多数的流动人口没有因为签订协议 ( 或合同 ) 被搭车收费, 但值得注意的是, 仍然有部分地区借签订协议 ( 或合同 ) 的机会搭车收费, 增加农民的负担 在被调查的流动人口中, 有婚育证明的比例为 62. 2% 有 1 / 4 的人在家乡办理婚育证明不用交费, 绝大多数人只收取了 10 元的工本费, 但个别地区有搭车收费的现象 知道从 2005 年 1 月 1 日起开始免费办理婚育证明的比较少, 不足 1 / 3, 因而应该在流动人口以及潜在的流动人口中加强这方面的宣传 3. 孕检情况户籍地要求流动人口进行孕检的形式主要为在流入地孕检 不需寄回证明 ; 流入地孕检 寄回证明 ; 回户籍地孕检 ; 流出地在流入地设点检查四类, 前两者 054
中国流动妇女的生殖健康状况 合计占所有流动人口的 60% 以上 按相关规定, 不准要求流动妇女回户籍地进行孕检, 也不允许流出地在流入地设点检查 但是, 要求育龄妇女回户籍地进行孕检的现象还较普遍, 而且仍然有极个别地区在流入地设检查点进行孕检, 但从统计数字看, 后一种情况已经寥寥无几 大多数户籍地规定外出人员要定期回去孕检或寄回孕检证明, 如果违反了这项规定, 一般会受到相应的处罚 ( 不受处罚的比例在 1 / 3 左右 ) 处罚的形式以罚款为主 如果不按时寄回孕检证明, 在部分地区流动人口的家庭 亲属会在一定程度上受到牵连, 如给家人办学习班或取消分红等 ( 七 ) 流入地服务与管理情况 1. 婚育证明的作用流动妇女开具婚育证明的比例仅占流动人口的 2 / 3 左右, 而且在很多情况下, 外出谋生并不需要婚育证明, 因而很难通过婚育证明对流动妇女的婚育情况有确切的了解 在所有被调查的流动人口中, 流入地检查过婚育证明的比例为 77. 1% ; 流动妇女使用婚育证明免费获得计划生育 / 生殖健康服务的比例约占一半多, 其中北京 南京的比例较高, 接近 60%, 重庆的比例较低, 仅为 35. 1% 2. 接受孕检情况参加孕检的人, 一部分由其所居住的居委会组织进行, 还有将近一半的人为个人自行前来 流动妇女接受孕检的机构主要为县区计划生育服务站 乡镇计划生育服务站以及妇幼保健院 / 综合医院等 孕检交费情况地区差异大, 交费最高的地区为北京 ( 每年免费一次 ), 免费比例最高的地区是南京和厦门 对于大多数流动人口来说, 如果进行孕检而耽误工作时, 不扣除工资 其中, 不扣工资比例最高的地区是厦门, 为 92. 1% ; 不扣除工资比例最低的地区为深圳, 为 73. 3% 三 流动妇女的主要生殖健康问题及原因分析 ( 一 ) 生育风险大从流动妇女在流入地家中分娩的比例高达 10. 6% 可看出, 对于相当一部分经济收入较低的流动妇女来说, 在家生育的成本会大大降低, 省去了来回户籍地 055
妇女绿皮书 的差旅费用和奔波劳累, 节省了在医院分娩的高额费用 但她们所面对的生育风险也明显增大 在家生育, 一方面缺少专业接生人员的帮助和支持 ; 另一方面, 缺乏相关的抢救设备, 一旦出现难产 产后出血, 产妇 胎儿均难以得到及时的救助, 造成孕产妇 新生儿的死亡 流动妇女选择在家中生育孩子的个人原因除经济因素外, 安全分娩意识低是其中的重要原因之一 他们常抱有较强的侥幸心理, 很少意识到分娩意外的突发性和风险 从社会原因看, 流动妇女缺乏有效的社会保障是重要原因之一 当流动妇女生育孩子时, 她们无法像城市人一样受到医疗保障体制的覆盖, 免去或部分免去生育孩子的费用, 因此, 在经济压力的驱动下, 只能选择冒险 ( 二 ) 人工流产的危险性大从流动妇女人工流产的情况看, 药物流产的比例呈上升趋势, 而在药物流产中存在的问题较多 我们从调查中了解到, 在药物流产中, 在正规医疗机构服用药物并流产的比例不足一半, 有 10% 的人是自己买药后, 在家里服用并在家里流产 ; 40% 多的药物流产者在医院服药后回家流产 这与人流药物的管理 使用不规范密切相关 由于药物流产造成不全流产的几率较高 按照相关规定, 医疗服务机构 药店不能出售人流药物让病人回家自己流产, 如果医疗机构提供了流产药物, 人流者一定要回到服务机构排出胎囊等 如果不按照相关规定进行药物流产, 极易造成人流者不全流产 出血 感染等, 会对妇女的身心健康造成较大的伤害 ( 三 ) 避孕节育服务的不足户籍地计生部门关心的重点是流动妇女是否会在本地超生, 而对流动妇女采取避孕节育措施关注较少 因而, 在流动妇女获得避孕节育服务方面始终存在一个问题, 就是不能获得免费的服务 流动妇女很难获得免费避孕节育服务的原因, 一是不了解相关政策的规定, 不知道自己可以获得免费的避孕节育服务 ; 二是不知道应该在什么地方获得相关的免费服务 ; 三是如果要获得免费的避孕节育服务, 需要回到家乡办理相关的手续, 成本加大 ( 四 ) 婚育证明的作用小只有 2 / 3 的流动妇女办理了婚育证明, 而其中只有约一半的流动妇女持婚育 056
中国流动妇女的生殖健康状况 证明获得了免费的避孕节育服务 婚育证明持证率低的主要原因 : 一是许多流动妇女不知道外出打工须持有婚育证明, 而且不知道持有婚育证明后会有什么用处 ; 二是在家乡办理婚育证明时, 往往有许多变相收费加在其中, 加重了流动人口的流动成本 ; 三是到了流入地后, 婚育证明的用处不大, 除获得免费的基本计划生育技术服务外 ( 而这些服务往往在家乡已经获得, 在流入地又很难获得 ), 不能获得更多的实际益处 ( 如不能免费获得妇幼保健服务 : 妇科健康检查 产前检查 生育孩子等 ); 四是为了获得免费的计划生育技术服务, 需要回家乡办理相关的手续, 使得办理相关证件的成本大大地高于自费获得服务的成本 四 相关政策建议 ( 一 ) 决策层面 1. 增强决策的科学性流动人口的决策前提是控制超生, 对流动人口实施强有力的管理, 该决策的前提是建立在流动人口计划外生育比较严重的基础上的 但通过调查我们了解到, 流动妇女的超生现象并不严重, 而如何促进流动妇女获得相关的服务已成为目前有关流动人口的关键问题 2. 强化决策的参与性一个决策的形成应该体现综合参与的原则, 倾听流动人口的心声, 体现流动人口的权益 但在形成流动人口管理与服务的决策的过程中, 缺乏流动人口的参与, 缺乏相关公民社会组织的参与 因而, 在作出流动人口的相关决定时, 应该召开包括专家学者 管理者 服务者 流动人口代表以及相关公民社会组织在内的人员参加的听证会, 广泛听取各方的意见, 作出符合流动人口利益的决策 3. 确保决策实施在我们的政策法规中已经明确规定, 实行计划生育的流动人口育龄夫妻免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务, 将流动人口计划生育管理与服务所需经费纳入同级财政预算, 但是各地在实施时, 很难践行该规定, 因而, 在今后的工作中, 应该重点落实相关的政策法规, 以保证政策的实施 057
妇女绿皮书 ( 二 ) 管理层面 1. 清理证件多样 办事烦琐 操作复杂的局面流动人口需要办理烦琐的证件, 如婚育证明 外出务工证 暂住证 健康证, 还要与当地签订合同, 缴纳押金等 在办理这些证时, 不但收取证明的成本费, 还经常搭车收费, 增加了许多流动成本 如果仅针对有生育现象的流动人口办理婚育证明, 既可以有针对性地加强管理, 增强管理的效率, 又可以有效地杜绝超生现象, 杜绝众多搭车收费现象的发生 ; 同时, 在流入地取消针对所有流动人口办理婚育证明的相关规定, 可以减少查证 验证手续, 节约成本, 方便工作 2. 遏制流产药物管理 使用不规范的现象为了保障育龄妇女群众的身心健康 生命安全, 应严格按照相关规定执行, 如 : 医疗服务机构 药店不能出售人流药物 ; 如果医疗机构提供了流产药物, 人流者一定要回到服务机构流下胎囊等 3. 加强对流动妇女的社会保障为了促进整个国家健康水平的提高, 有效降低孕产妇 婴幼儿的死亡率, 在流动妇女生育孩子时, 实行相关的减免规定, 使得流动妇女能够在医院安全地分娩 ; 加强对流动人口社会保障的关注, 将生育保险纳入社会保险范围之中, 保障流动人口能够获得安全 有保障的分娩服务 ( 三 ) 服务层面 1. 调整服务时间, 改善服务环境在一些计划生育服务机构经常能够看到流动妇女排长队进行孕检的景象, 大多流动妇女对等候时间的满意度明显偏低 将限定流动妇女的孕检时间改为任何时间都可以, 能减少流动妇女在集中的时间进行孕检, 减少拥堵 等待现象 ; 改善服务环境, 强化人性化的服务过程, 促进流动妇女在服务机构获得安全 满意 人性化 舒适的服务 2. 加强宣传教育在流出地加强对即将流出人口的宣传 一方面, 加强对流入地相关规定的宣传, 如免费服务的规定 凭证获得服务的规定以及在哪里可以获得相关服务等信息, 使得流动妇女到达流入地后, 能够顺利地获得相关的服务 ; 另一方面, 应加 058
中国流动妇女的生殖健康状况 强对各种生殖健康知识的宣传, 包括避孕节育知识 人工流产的危害 紧急避孕知识 基本项目的计划生育免费服务等 从调查中了解到, 受到欢迎的宣传形式是那些方便获得 直观易懂的方式, 比如免费的宣传品 电影电视 文艺演出等, 因而利用上述宣传形式开展活动的效果将会更好 ( 四 ) 个体层面 1. 增强流动妇女的生殖健康知识, 强化她们的生殖健康意识流动人口需要的知识包括两大类 一是信息类知识 如与流动人口相关的生殖健康的政策 法规, 以及获得服务的信息等 通过对政策 法规的了解, 流动人口能够充分了解自己的权利和义务, 能够更好地获得相关的服务, 并遵从相关法律 法规的规定 ; 通过对获得服务信息的了解, 流动人口可以对服务形式 服务时间 服务地点 服务内容有充分的了解, 方便流动人口获得相关服务 二是生殖健康相关知识 如安全人工流产知识 安全分娩知识 各种避孕节育方法知识 ( 包括紧急避孕知识 ), 帮助流动人口掌握相关知识, 使之具备应对意外事件的能力 2. 改善生殖健康行为流动妇女生殖健康知识的掌握 生殖健康意识的提高, 是其采取生殖健康行为的基础, 真正的行为改变又会最终促进流动人口生殖健康水平的提高 除了向流动妇女宣传产前检查 安全分娩 健康检查 安全流产的知识, 促进流动妇女进行产前检查 住院分娩 采取安全有效的避孕节育措施外, 还要帮助流动妇女解决实际困难, 才能提高产前检查率 住院分娩率以及采取安全 有效避孕节育方法的比例 对于采取安全套的流动人口, 要向他们大力宣传安全套的正确使用方法以及紧急避孕知识, 以促进流动人口正确使用安全套, 降低意外怀孕的风险, 一旦避孕失败, 可以通过紧急避孕, 将意外怀孕的风险降至最低 ; 对于采取药物流产的流动妇女, 要强调住院观察的重要性, 促使其住院流产, 以降低人工流产并发症的发生 ; 对于定期进行产前检查 住院分娩的流动妇女, 要予以减免费用的奖励, 以提高产前检查率及住院分娩率 059