投稿類別 : 健康與護理類 篇名 : 傷口照護新觀念 作者 : 莊今慧 彰化縣立和美高級中學 高二 4 班 劉家妤 彰化縣立和美高級中學 高二 4 班 楊婕妤 彰化縣立和美高級中學 高二 4 班 指導老師 : 劉仲祐老師
壹 前言 一 研究動機 生活中受傷總是難免的事情, 要如何去避免傷口的惡化 去呵護傷口使其痊癒, 而且不留下難看的疤痕, 這樣看似簡單的問題, 卻是我們往往容易忽略的 然而我們應該要知道, 即使是一個細微的傷口, 我們都不能去輕忽它, 因為疏於照護或是錯誤處理的結果, 可能會引發更嚴重的後遺症 由此可見找出正確的傷口照護觀念, 是我們每人都更需要去關注的課題 尤其是八仙塵爆事件發生時, 如此大面積的傷口更是需要細心及專業的照料, 照護的方法有沒有對症下藥也會影響生存, 觀念的正確與否所攸關的是一條寶貴的人命 一般來說, 受傷了不外乎就是塗上優碘 雙氧水消毒, 又或者是塗上紅藥水 紫藥水 黃藥水 白藥水, 有些甚至為了讓傷口保持乾燥, 還會在撒上一些藥粉, 最後才覆上紗布 為了使傷口乾爽我們會經常做換藥的動作, 換藥時因為傷口上覆蓋著一層厚厚的優碘, 紗布會因此黏在傷口上, 造成傷口再度受到刺激, 甚至使其結痂脫落, 對傷口的癒合造成阻礙, 也更容易黑色素沉澱或是留下疤痕, 因此我們想找出對傷口最快癒合, 及不留下疤痕的照護方式 二 研究目的 皮膚佔人體比重 15%, 是面積最大的器官, 同時也是阻擋細菌進入體內的第一道防線 經衛福部統計, 台灣一年因外傷住院人數約 1135 萬人, 其中有 153 萬人是因開放性傷口及血管損傷而就醫, 面對我們人體免疫系統第一道防線的照護該如何處理? 是要用優碘 雙氧水消毒再覆上紗布? 還是簡單的用生理食鹽水沖洗傷口, 擦乾後直接用敷料蓋住? 為了保持傷口乾燥, 還要經常換藥, 但換藥時往往痛不欲生, 且易將傷口新生修復的組織摧毀, 我們將從眾多處理傷口的方式裡, 探討出如何處理才是對傷口最好的照護方式 貳 正文 一 認識皮膚構造 皮膚最大的功能便是保護, 不但具有免疫功能, 也為我們抵抗外來的傷害, 不論是物理性或是化學性, 它甚至可以避免水分過度的散失, 亦能維持身體的體溫 清楚的知道皮膚構造與了解傷口的類型都能更幫助我們決定要如何去照顧傷口 1
皮膚由外而內可分為三個部分 : 表皮 (Epidermis) 真皮 (Dermis) 及皮下組織 (Nypodermis) 三層 ( 一 ) 表皮 (Epidermis): 為人體皮膚的最外層, 厚度約 0.1~0.3mm, 是沒有血管的一層, 它往下可再細分為五層, 分別為角質層 透明層 顆粒層 棘狀層 與基底層 一般來說表皮層多半是基底層的細胞分裂後移到上層的, 逐漸角質化 而這五層其中占表皮最厚的一層是棘狀層 ( 二 ) 真皮 (Dermis): 皮膚組織中最厚的物部分 真皮層 算是表皮層的最下層, 一般可分為二層, 較上層為乳狀層, 深層則為網狀層 其中乳狀層有較多的神經和血管, 裡面含有對觸覺敏感高的神經末梢 梅斯納氏小體 而較深的網狀層主要是由膠原纖維做為支持架構, 相互交織的膠原纖維與彈力纖維也使得皮膚具有彈性 延展性 等 ( 三 ) 皮下脂肪 (Hypodermis, Subcutanous tissue): 皮下組織包括較深部的血管, 大量的脂肪細胞及淋巴管與神經脂肪組織 以提供對外力的緩衝及保溫作用 ( 四 ) 皮膚的附屬器官 : 皮膚的附屬器官包含了皮脂肪 汗腺 毛髮以及指甲 這些器官與皮膚 均具有保護的功能, 相組起來即為皮膚系統 2
二 傷口類型 傷口 類型 定義 圖例 一級 傷口 指傷口密合良好組織邊緣接近, 皮層未缺損, 因此表皮生長速度快, 傷口癒合的快, 傷口外觀看起來肉芽組織與痂皮少 二級 傷口 傷口癒合速度延遲 皮下組織 缺損且經歷肉芽組織的縮和及表皮 增生 三級 傷口 為初級的傷口癒合延遲或受到 感染而需傷口引流 三 傷口癒合階段 傷口癒合階段大約分成三階段, 血液凝固期 炎性期 增生期 成熟期 ( 一 ) 血液凝固期 : 血管痙攣引起血管壁之收縮, 減少更多血液流失, 和血 小板栓塞形成, 血液內之血小板與血管壁中之膠原蛋白纖維黏結, 來達到凝 血作用 ( 二 ) 炎性期 : 會有紅腫熱痛的現象促進巨噬細胞 (6 小時後出現, 三四 天後結束 ) 會達到清創 控制感染 滲出組織液 建立乾淨的傷口床 ( 三 ) 增生期 : 新血管的生成 傷口縮合與表皮增生等過程 (5~20 日 ) 肉芽組織也會同時出現在這時候, 傷口周圍皮膚被移動拉緊向傷口中心縮合 3
( 四 ) 成熟期 : 膠原蛋白重組微血管萎縮, 血管數 血流減少, 瘢痕由鮮紅 粉紅 似膚色, 且組織的強韌度只能回復到原來的 80% 四 急性傷口 & 慢性傷口比較 有關急性 / 慢性傷口定義其實尚未有明確統一的定義, 一般認為急性傷口是指在 2 星期內癒合, 之後若因感染等因素全面使癒合過程受阻, 以致傷口炎性期超過 2 個星期, 此時稱為慢性癒合, 由此得知, 慢性傷口都是由急性傷口演變而來 項目 慢性 Chronic 急性 Acute 癒合過程 隨意 規則 合併症 常見 少見 病理學 底層 無 過程 未癒合 / 在併發 癒合 五 傷口照護新觀念 濕潤療法 水是所有生命的起源, 雖然說保持乾燥, 細菌就不易生長, 然後讓傷口慢慢癒合 但問題是所有細胞生長都需要水, 在保持乾燥的同時, 細胞也不易生長, 因此造成傷口復原緩慢 我們身體含水達 70%, 受傷的皮膚需要再生, 當然也需要水, 試想市面上所有保養品皆宣稱其產品的保濕性能有多優越, 似乎沒聽說過在宣揚乾保養品, 既然健康皮膚的指標是保濕, 那受傷的皮膚亦是如此 傷口會分泌出大量血漿蛋白跟癒合因子, 造就濕潤的環境, 在濕潤的環境下, 新生的表皮組織可以在滲出的組織液中自由移動, 加速傷口癒合, 神經終端有濕潤環境下做緩衝, 也比較不會刺激傷口, 但一定要清潔乾淨, 雖然白血球沒有結痂固定, 可以自由移動, 有助傷口殺菌, 但當細菌繁殖速度超越白血球嗜菌 4
時, 反而會成為細菌培養皿 六 敷料介紹 敷料正是利用濕潤療法的原理, 功效是當人體組織有毀壞 缺損, 我們將用 來覆蓋於傷口之上, 以暫時替代內皮或內表皮組織保護的功能, 以免造成了感 染, 使傷口癒合和缺損組織回復功能的保護 新型的敷料包括 : ( 一 ) 水膠體敷料 (hydrocolloid dressing): 是為了減少細菌的感染, 也能減 少疼痛, 它能吸收水分以及潰瘍的分泌物所產生的低分子重量的組成, 以保 護潰瘍, 也使細胞增生 ( 二 ) 苯妥英鈉霜敷料 (phenytoin dressing): 它會加速傷口癒合的能力, 多 用於局部不一樣種類的傷口 可能機轉 :1. 減少血清裡皮質類固醇的激素 2. 傷口面積的纖維蛋白和膠原蛋白的結合 ( 三 ) 藻酸鹽敷料 (alginate dressings): 因為能讓凝血因子活化 具有止血的 功能和吸收大量的滲液, 可以在在皮膚上提供濕潤的環境, 來減少換藥的疼 痛, 適用於感染的傷口以及滲液較多的傷口和壞死組織 ( 四 ) 透明敷料 (transparent absorbent dressing) : 外觀表透明, 可以阻隔異物 及細菌進入, 也可以使氧氣與水氣自由的出入, 適用於少滲液 表層的傷口 例如 : 植皮區 第一級和第二級壓瘡 ( 五 ) 銀敷料 (silver): 當傷口有分泌物, 可以用無菌的鹽水或無菌水進去擦 拭敷料, 硫酸銀溶解會釋放銀離子 銀離子能通過多種機制, 以減少微生物 ( 六 ) 異體血小板凝膠 (Allogenic platelet gel): 被認定是在傷口生長素中最 容易可以來使用的來源之一, 在傷口的癒合中扮演著重要的角色 響應八仙塵暴事件, 嚴重燒燙傷處理方式大致上可以分為自體移植 屍皮 生物來源代替品 ( 豬皮 ) 人工合成皮膚 ( 人工皮 ) 這四類 自體移植 他就如同字面的意思, 從自身其他地方摘取 0.02~0.04 公分 厚度來覆蓋傷口, 由於是自己的皮膚, 所以沒有排斥的問題, 相容性及持久性都是最佳的 5
屍皮 ( 死者捐贈提供 ) 生物來源代替品 ( 豬皮 ) 人工合成皮膚 ( 人工皮 ) 適用燒燙傷清創後三星期使用, 而且密度高 保水力佳, 有效的隔絕外界汙染, 同樣是人類皮膚, 還含有豐富的蛋白質組織與生物活性等物質, 不過不是自己的皮膚, 時間久還是會受免疫系統攻擊, 至少可以維持 4 周 適用於燒燙傷初期, 清創時敷皮, 能吸收由傷口滲出的組織液, 所含的生物活性物質較少, 不是人類的皮膚, 容易被人體的免疫系統攻擊, 持久性較不佳 適用於燒燙傷初期, 清創時敷皮, 但和以上兩種相較下, 吸收組織液的效果顯得不佳, 因此對於傷口較大 深, 或二度以上燒燙傷的患者, 較不適合使用, 因為在效果 持久性上都不如以上三種, 頻繁的更換敷料動作也會阻礙傷口癒合, 更會造成患者痛覺上的刺激 七 傳統治療 傳統治療不外乎就是先塗上各種藥水在進行包紮, 藥水的每種成分不盡相同, 如何使用正確的藥水塗在傷口上, 還是得先了解成分, 在進行包紮時, 往往都會等到傷口藥水乾掉, 但我知道嗎? 乾燥的傷口環境會使上皮細胞需花較多的時間向痂皮下的濕潤床游移, 而使得上皮細胞癒合的時間拉長 ( 一 ) 紅藥水 ( 紅汞 ): 主要成分有 2% 的紅汞和 98% 的酒精或者水 因為內含有汞, 可以使蛋白質凝固而造成沉澱, 所以具有抑菌的功能, 因為對人體組織的傷害比較小, 所以曾經廣泛的使用在局部的皮膚創傷 但紅藥水會造成色素沈澱, 容易留下疤痕, 也可能會有汞殘留的疑慮, 且殺菌效果不佳, 醫院目前並無使用 ( 二 ) 紫藥水 : 主要成分有 1-2% 龍膽紫稀釋溶液, 因為它的陽離子能和細菌蛋白的羧基結合, 進而影響代謝並產生益菌的作用 它能抑制革蘭氏陽性菌, 白喉桿菌 葡萄球菌 白色的念珠菌 但在傷口化膿時, 並不建議使用, 因為它具有收斂的效果, 容易在傷口形成痂膜, 使膿液難以排出而向深部擴散, 反而加重感染, 另外紫藥水也容易產生沉澱, 且根據毒理學的顯示, 使用紫藥水恐有致癌的風險, 所以目前已不建議使用 ( 三 ) 黃藥水 : 6
與紫藥水 紅藥水相同, 都屬於染料性的抑菌劑, 主要成分有利凡諾, 有消毒的作用, 多用在大面積消毒上, 雖會染色, 但因亞洲人膚色偏黃, 再加上黃藥水的色素沉澱力比紅藥水和紫藥水弱, 所以較易清除, 其抗菌效力不受膿血蛋白影響, 所以治療化膿性的傷口效果佳 ( 四 ) 白藥水 : 主要成分有陽離子殺菌劑 局部麻醉劑 血管收縮劑還有抗組織胺, 白藥水並無顏色, 是透明的 但如果你的傷口已傷到了真皮或皮下組織, 盡量不要使用白藥水處理傷口, 因為血管收縮劑的會使你的傷口更易產生包覆的作用, 容易讓傷勢惡化在表皮內, 所以只建議用在表淺的傷口 ( 五 ) 優碘 : 主要成分有 1% 的聚維酮碘, 它的殺菌效果明顯, 能在十幾秒內殺死過濾性病毒 細菌 黴菌等, 並有預防傷口化膿的功能, 容易清洗且較不刺激, 是目前最廣泛使用的消毒水 但傷口與優點接觸時會形成薄膜, 此薄膜具有黏性, 如傷啂範圍較大, 通常都會覆蓋一層紗布, 而紗布常與此黏液作用, 在換藥時的痛感, 相信幾乎每人都有經歷過, 所以在此建議盡量別用紗布覆蓋 ( 六 ) 雙氧水 : 主要成分含有過氧化氫 3% 的水溶液, 氧化力強, 可以分解出血液中的酵素, 除掉血漬, 但是穿透力弱, 殺菌的時效很短暫, 用在較深的傷口, 易造成蛋白質變性 組織的壞死, 反而使傷口不易復原 一般適合在表淺傷口處理 藥水紅藥水黃藥水紫藥水白藥水優碘雙氧水 顏色紅黃紫無褐無 抗菌成份紅汞利凡諾龍膽紫 陽離子殺 菌劑 碘 過氧化氫 適用傷口淺傷淺傷 淺傷 口 腔黏膜 淺傷 污染的傷 口 血凝塊淺 傷 優點 對組織傷 害小 易清除化 膿性傷口 抗菌效果 佳 不易結疤 抗菌效果 佳 去血漬 7
缺點 色素沉澱 汞殘留 抗菌效果不佳 色素沉 澱 具致 癌風險 色素沉 澱 傷口 會黏紗布 對菌的穿 透力差 避免使用 蠶豆症 勿用 蠶豆症勿 用及化膿 的傷口 深層傷口 深層傷口 傳統敷料例如傳統紗布 (gauze), 纖維敷料或不織布, 最經濟實惠的材料, 具有吸收性, 利於傷口的清創和癒合, 但缺點是上皮細胞和新生長的肉芽容易在換藥的時候被破壞而且容易引起疼痛 耗人力 耗時, 且傷口的地方也容易因過度乾燥導致細胞會脫水壞死, 沒辦法吸收掉過多的滲液和維持傷口處適當的溫度, 周圍組織和傷口也容易會發生浸潤感染 ; 用濕到乾擴瘡的時候能利用它的毛細現象, 在移走紗布時能將壞死的組織帶離有效的擴瘡 八 傷口後遺症 我們都知道, 如果不能照護好傷口, 就有可能留下後遺症 多數的人對皮膚上的小傷口總是隨意的處理, 可即便是一個微小地傷口, 如果處理不好也是有可能會引起其他併發症, 最後奪走一條寶貴的生命 這些後遺症中, 輕微的是留下不好看的疤痕, 嚴重的話可能會引發壞死筋膜炎, 最後落得截肢甚至是死亡的下場 多多了解傷口的後遺症我們才能對症下藥, 但話說回來, 如果在照護傷口上更細心更準確的話就比較不容易發生這樣的問題, 其中最常見的情況就是蜂窩性組織炎, 該病將引發傷口的深度感染 ( 一 ) 留疤 疤痕讓肌膚呈現不平整的瘤狀增生, 使得皮膚看起來凹凸不平 同時也 會發現擴張的毛細血管, 質硬疤痕的形成與個人體質 受傷位置 傷口走向 局部組織受損程度及縫合技術有關係 ( 二 ) 蜂窩性組織炎 蜂窩組織炎 (cellulitis) 是涉及皮下脂肪層 ( 一區區如蜂窩形狀的組織 ) 的 細菌感染引起發炎腫大 這個病會對真皮與皮下組織產生影響 一般而言受 蜂窩性組織炎感染的部位會發紅腫熱痛大且擴展的非常快速 ( 多經由淋巴結 8
及血液的散播 ) 感染的地方通常會伴有疼痛 淋巴管也可能會被影響, 然後引起發燒與疲倦 最常罹患蜂窩性組織炎的地方是臉部或是四肢, 其他部位通常較少 一旦感染了蜂窩性組織炎如果忽視或不能及時治療, 將會有生命危險 因此要我們學會如何判斷並及時治療 依病情輕重來治療, 一般而言治療上是口服抗生素, 且將感染部位抬高與使用止痛劑對緩解症狀有幫助 如果情形比較嚴重, 形成膿瘍時, 必須請外科醫師做切開引流及清創處理, 更危急時, 醫師將視病情來決定要不要做截肢 植皮或局部皮層重建等 參 結論 這次的研究不但讓我們對於傷口有更深層的認識, 也讓我們知道不能隨意的處理傷口, 因為一旦疏忽受到細菌感染, 竟然會有致命的危險 想來這也是人體奧妙的地方, 看似沒什麼的皮膚, 卻是我們不可或缺的系統, 失去它的保護就連小傷口都是脆弱的, 就連生命也可能掌握在它手中 這次的經驗也顛覆了傳統的觀念, 真正要如何照護傷口自有一門學問與道理, 釐清觀念有助於傷口癒合, 換藥也是如此, 正確的一個小步驟可以免於以後錯誤觀念所造成的傷害, 因此我想就是有這些傷口照護的新觀念, 才能讓八仙塵暴四九九人燒燙傷, 燒燙傷面積大於 40% 傷病患有 248 人,80% 以上傷患人數 24 人, 卻僅僅只有十五人死亡, 創下超低死亡率 傳統觀念一樣是消毒過後將傷口覆蓋起來, 現在覆蓋起來則是為了避免水分 電解質 蛋白質及熱量流失, 而不是極盡所能讓傷口乾燥才覆蓋, 使用的敷料當然也不同, 傳統使用用肉眼辨能確認透氣極佳的紗布, 材質明顯輕薄, 但換藥紗布黏住傷口時, 只有兩種方法, 第一種慢慢的撕開慢慢的痛, 第二種一鼓作氣長痛不如短痛 ; 現在則是使用上面介紹的敷料或是人工皮, 材質有厚有薄, 就看你的傷口適用哪種敷料, 透氣效果相較之下沒那麼好, 也會有緊繃感, 但換藥方面卻有顯著得優勢, 一方面不會黏在患處造成痛覺上太大的刺激, 一方面它可以加壓控制肉芽不要長超出表皮, 形成所謂的疤痕 話說回來, 造成八仙塵暴超低死亡率的並非完全都是新療法的功臣, 應該是在第一線面對傷患 傷患家屬的醫護人員, 他們為了挽救生命沒日沒夜的辛勞的超時工作, 我們應對這些救災英雄至上深深的敬佩 雖然還有許多事物待我們研究清楚, 但因為篇幅及時間關係我們的研究在此告一個段落 雖然這份報告主要是在探討傷口的癒合與照護, 但其實預防大於治療才是更重要的, 生活中盡量小心避免受傷才是照護自己的最佳方法喔! 9
肆 引註資料 一 書名 : 傷口照護作者 :Joy Rainey 出版社 : 五南出版社 二 書名 : 急性與慢性傷口照護 : 最新處置概念作者 :Ruth Bryant Denise Nix 出版社 : 台灣愛思唯爾出版社 三 書名 : 最新傷口護理學 ( 二版 ) 作者 : 于博芮出版社 : 華杏出版社 四 http://learning.knjc.edu.tw/ebook/document/973/1984/1002-ap-ch3-skin.pdf 五 http://aca.cust.edu.tw/online/uvnsp/02/data/02-03-02.pdf 六 Coloplast 康樂保公司產品部 10