一 糖尿病足傷口標準化照護指引 (R, risk assessment P, prevention C, classification T, treatment) R 糖尿病足危險因子評估表 糖尿病患者每年必須由糖尿病專家,GP, 足部治療師, 糖尿病專門護士, 或有糖尿病訓練的一般護士來評估足部神經病變, 缺血或變形 感覺正常並且脈搏良好並且沒有足部潰瘍並且沒有足部變形並且視力正常 糖尿病患者必須根據下列的症狀 / 徵候有無來分類 感覺喪失 曾因為神經或缺血病 進行性足部潰瘍 或 變造成足部潰瘍 難控制的疼痛性 脈搏缺乏 或 神經病變 ( 或曾接受血管手術 ) 脈搏消失及神經病變 或 或 明顯的視力受損 胼胝形成, 合併危險 或 因子 ( 神經病變 脈 身體上的缺陷 搏消失 足部變形 ) ( 如 : 中風 肥胖 ) 或 曾接受截肢手術 低危險中度危險高度危險進行性糖尿病足病變 除特殊情況外, 不需特別的足部疾病治療 經適當衛教後, 病患可以自己修剪與照護指甲 每年做足部檢查 規則的 (4~12 週 ) 專門的足部治療師足部治療諮詢及建議 在糖尿病團體或社對於視力障礙或身體區中心缺陷的病患, 可以從訓 足部治療師考慮轉練有素的足部照顧者介至骨科獲得諮詢 建議和專門的糖尿 病照護團隊聯繫 病患有下列缺血或感染症狀時應緊急轉介至有糖尿病足照護的專門醫院嚴重缺血嚴重感染 休息時或夜間疼痛 膿瘍 蒼白 / 斑駁的雙足 蜂窩性組織炎 負載受壓的紅腫 缺血性潰瘍 壞疽
P 依糖尿病足危險因子評估後, 依級數別所需採取之預防措施 級數預防措施 ⒈ 可以從事日常活動行為, 無特殊限制 ⒉ 注重足部清潔, 進行足部護理的衛教, 並督促養成習慣 : ⑴ 不可以赤腳走路 低 ⑵ 選擇較軟 合腳 平底的鞋子 度 ⑶ 每日清潔足部, 並檢查足部有無水泡 乾裂 紅腫等現象 危 ⒊ 控制血糖 ( 包括 : 飲食 運動 ) 險 ⒋ 修剪指甲需平剪, 視力不良者請他人代剪 ⒌ 每日進行足部運動 ⒍ 每年進行足部特殊檢查 ⒈ 加強血糖的控制 ⒉ 預防因視力病變或身體無力所造成的意外傷害, 加強主要照顧者的衛教 ( 包含預防跌倒及足部的照護 ) 中 ⒊ 注重足部清潔, 進行常規的足部護理, 並督促主要照顧者及患者養成習慣 : 度 ⑴ 不可以讓患者赤腳走路 危 ⑵ 每日清潔足部, 並檢查足部有無水泡 乾裂 紅腫 或角質過度增生等現象 險 ⑶ 勿自行修剪腳步雞眼或硬皮 ⑷ 選擇較軟 合腳 平底的鞋子 ⒋ 每 4~12 週進行糖尿病常規檢查 ⒈ 加強血糖的控制 ⒉ 預防因視力病變或身體無力所造成的意外傷害, 加強主要照顧者的衛教 ( 包含預防跌倒及足部的照護 ) 高 ⒊ 進行常規的足部護理, 並督促主要照顧者及患者養成習慣 : 度 ⑴ 不可以讓患者赤腳走路 危 ⑵ 每日清潔足部, 並檢查足部有無水泡 乾裂 紅腫 或角質過度增生等現象 險 ⑶ 勿自行修剪腳步雞眼或硬皮 ⒋ 穿著特定的鞋襪, 以減輕足部的局部受壓, 造成潰瘍 ⒌ 每日進行足部運動 ⒍ 會診相關科系協助治療 ( 如 : 復健 心血管外科 新陳代謝科 等 ) ⒈ 加強血糖的控制 ⒉ 預防因視力病變或身體無力所造成的意外傷害, 加強主要照顧者的衛教 ( 包含預防跌倒及足部的照護 ) 足 ⒊ 足部潰瘍的治療 ( 包含預防傷口感染 促進傷口癒合 ) 部 ⒋ 穿著特定的鞋子, 以減輕足部潰瘍的局部受壓 病 ⒌ 提供充足的營養, 必要時會診營養師 變 ⒍ 給予患者及主要照顧者支持及鼓勵 ⒎ 會診相關科系協助治療 ( 復健 心血管外科 新陳代謝科 高壓氧 整形外科 神經內科 )
C 糖尿病足傷口嚴重程度評估量表 (Wound Severity Scoring System)-Wagner 及其治療計畫與預防方法 分類臨床症狀傷口治療計畫預防方法皮膚完整, 沒有開放性傷 ⑴ 血糖控制 ⑴ 藥物控制血糖口, 可能有骨骼的變形及 ⑵ 正確足部護理 ⑵ 每日足部護理 Grade 0 多角質化區域 ⑶ 照護者與病患的衛教及追蹤 ⑶ 肢體保暖 ⑷ 禁菸 GradeⅠ GradeⅡ GradeⅢ GradeⅣ GradeⅤ 有表淺潰瘍, 但沒有穿透到深層 深部潰瘍, 病灶波及韌帶 骨頭 肌腱 關節囊或深部筋膜 無膿瘍或骨髓炎 深部膿瘍 骨炎 (osteitis 或骨髓炎 病灶之範圍難從表淺部位窺知 一部分趾頭或前足部壞疽 壞疽可能是濕或乾性 感染或非感染 足部廣泛性之壞疽廣泛性之壞疽 膝下截肢必須執行 糖尿病人的足部預防 ⒈ 血糖控制 ⒉ 不可吸菸 ⒊ 每晚睡前檢查雙足有無乾裂 水泡 割傷 紅腫等現象 ⒋ 用鏡子協助檢查腳底以及足趾之間 ⒌ 鞋子必須柔軟合腳. 尤其是腳部有變形 ⒍ 穿鞋子之前要檢查有無異物 ⒎ 初次穿的新鞋子, 不要穿太久 ⒏ 不可赤腳走路 ⒐ 不可用刀來修剪腳部的雞眼 ⒑ 若視力不良, 要請他人代為檢查雙足及鞋子 ⒒ 一旦發現有異樣, 應立即就醫 上述條件再加 ⑴ 血循之評估 重建 ⑵ 正確傷口照護方式 ⑶ 評估清創之必要 ⑴ 血循之評估 重建 ⑵ 正確之傷口照護方式 ⑶ 評估清創後, 是否需植皮或皮瓣覆蓋手術 ⑴ 血循評估 重建 ⑵ 感染骨骼之移除或部分截肢 ⑶HBO VAC 等輔助治療 ⑷ 傷口重建手術 ⑴ 血循評估 重建 ⑵ 部分截肢 ⑶HBO VAC 等輔助治療 ⑷ 傷口重建手術 ⑴ 血循評估 重建 ⑵ 高位截肢 ⑶HBO VAC 等輔助治療 ⑴ 促血循藥物之服用 ⑵ 更積極之足部護理 同上 特殊鞋子之製作, 以適合變形之足部 同上 義肢之製作 糖尿病足部潰瘍的處理 ⒈ 評估 :⑴ 傷口狀況 : 深度 大小 顏色 滲出液等 ⑵X-ray: 是否有異物, 骨髓炎, 皮下氣體, 動脈鈣化 ⑶ 血液病變 : 非侵入性周邊血管檢查 ⑷ 神經病變 : 侵入性血管攝影, 周邊神經傳導檢查 ⒉ 血糖控制 ⒊ 減少水腫 ⒋ 暫時避免承受重力 ⒌ 細菌培養 ( 包括厭氧菌 ) ⒍ 使用抗生素 ⒎Debridement ⒏ 改善血管供應 : 血管繞道手術 ⒐ 真空負壓傷口癒合器 ⒑ 高壓氧治療
T 依糖尿病足傷口分類的換藥方式 分級臨床表徵換藥方式輔助說明圖片 Grade 0 GradeІ GradeⅡ GradeⅢ 皮膚完整, 沒有開 放性傷口, 可能有 骨骼的變形及多角 質化區域 有表淺潰瘍, 但沒 有穿透到深層 深部潰瘍, 病灶波 及韌帶 骨頭 肌 腱 關節囊或深部 筋膜 無膿瘍或骨 髓炎 深部膿瘍 骨炎 (osteitis) 或骨髓 炎 病灶之範圍難 從表淺部位窺知 每日檢視足部, 保持足部乾爽 可用去角質藥物 定期擦拭 以 N/S 清潔傷 口後以清創凝膠 及親水性敷料覆 蓋並視其滲液情 形更換 如有感染跡象需 併用抗生素 以 N/S 清潔傷口 後以濕散紗進行 wet dressing, 避 免傷口過於乾燥 或以清創凝膠及 親水性敷料覆蓋 並視滲液情形更 換 加入抗生素軟膏 預防感染 Sonoca 淺層清創 建議輔助治療 : HBO VAC 以 N/S 清潔傷口 後以濕散紗加抗 生素軟膏進行 wet dressing, 避 免傷口過於乾燥 會診整形外科行 清創手術 建議輔助治療 : HBO VAC ⒈ 加強足部護理, 穿著保護性鞋子切勿赤腳走路 ⒉ 不可自行用刀來修剪腳部雞眼 所需用物 : ⒈ 親水性敷料 ⒉ 抗生素藥膏 ⒊ 清創凝膠 所需用物 : ⒈ 親水性敷料 ⒉ 抗生素藥膏 ⒊ 清創凝膠 ⒋ 泡棉敷料 所需用物 : ⒈ 親水性敷料 ⒉ 抗生素藥膏 ⒊ 清創凝膠 ⒋ 泡棉敷料
依糖尿病足傷口分類的換藥方式 ( 續 ) GradeⅣ GradeⅤ 一部分趾頭或前足部壞疽壞疽 壞疽可能是濕或乾性 感染或非感染 足部廣泛性之壞疽 膝下截肢必須執行 以 N/S 清潔傷口後以濕散紗加抗生素軟膏進行 wet dressing 會診整形外科行清創手術 建議輔助治療 :HBO VAC 會診整形外科進行清創或截肢手術 建議輔助治療 :HBO 所需用物 : ⒈ 親水性敷料 ⒉ 抗生素藥膏 ⒊ 清創凝膠 ⒋ 泡棉敷料 ⒌VAC 用物
二 壓瘡傷口標準化照護指引 (R, risk assessment P, prevention C, classification T, treatment) R 壓瘡危險因子評估表 Waterlow 壓瘡危險因子評估表 體型 /IBW 皮膚狀況 : 可見的危險區域 性別 / 年齡 特殊危險因子 正常 ( 平均 ) 範圍 0 健康 0 男 1 組織營養不良, 如 : 惡病質末期 8 高於正常 ( 平均 ) 範圍 1 皮膚脫皮 乾燥 1 女 2 心衰竭 5 肥胖 2 水腫 濕黏 溫度上升 1 14-49 歲 1 週邊血管疾病 5 低於正常 ( 平均 ) 範圍 3 變色 2 50-64 歲 2 貧血 2 排泄的控制 表皮破損 / 斑點 3 65-74 歲 3 抽煙 1 大小便可完全自我控制或使用導尿管 0 活動度 75-80 歲 4 神經功能障礙 偶爾失禁 1 完全 0 81 歲以上 5 糖尿病 多發性硬化症 4-6 小便用導管 大便失禁 2 靜不下來 / 坐立不安 1 食慾 中風 大小便都失禁 3 淡漠 / 無動於衷的 2 正常 0 感覺 / 運動下半身麻痺 活動受限制的 3 差 1 大手術 / 創傷 遲鈍 / 牽引 4 鼻胃管 / 只進食流質飲食 2 腰部以下的骨科手術 ; 脊椎手術 5 臥床 被限制在椅子上的 5 NBM/ 厭食症 3 手術時間大於二小時 5 藥物 類固醇 細胞毒性藥 高劑量抗發炎藥物 4 分數 10+ 危險 15+ 高度危險 20+ 極度危險
P 依壓瘡壓瘡危險因子評估危險因子評估危險級危險級後, 依級數別所需採取之預防措施 級數預防措施備註 危險高度危險極度危險 ⒈ 皮膚護理, 在清潔過後, 使用水溶性乳液擦拭預防過於乾燥 ⒉ 每日檢查皮膚的完整性, 觀察有無皮膚變色或破損 ⒊ 食慾差者, 攝取足夠的飲食熱量, 必要時會診營養師 ⒋ 減少抽菸及喝酒 ⒌ 觀察患者活動度的變化 ⒍ 當活動度下降, 無法自行床上翻身時, 應協助兩小時更換姿位 ⒈ 皮膚護理 : 如果過於乾燥, 於清潔後擦上水溶性乳液 ; 如果有水腫情形, 應抬高肢體以減輕水腫, 並注意保護易受壓的部位, 積極處理水腫原因 ; 如有類固醇使用者需加強保護皮膚 ⒉ 每日檢查皮膚的完整性, 觀察有無皮膚變色或破損 ⒊ 體重的控制, 如果超過正常體重應減重 ; 過於瘦弱者, 應增加熱量的攝取, 適時會診營養師進行營養諮詢 ⒋ 肢體活動度下降或活動較困難時, 請協助兩小時更換姿位 ⒌ 年齡愈大者, 需要更加強預防壓瘡 ⒍ 食慾差者, 需加強營養熱量的攝取 ; 如採鼻胃管餵食者, 應加強觀察營養攝取是否充足, 必要時會診營養師 ⒎ 如有心血管疾病 ( 包括貧血 心衰竭等 ), 注意末梢血循的溫度 ⒈ 皮膚護理 : 如果過於乾燥, 於清潔後擦上水溶性乳液 ; 如果有水腫情形, 應抬高肢體以減輕水腫, 並注意保護易受壓的部位, 積極處理水腫原因 ; 如有類固醇使用者需加強保護皮膚 ⒉ 每日檢查皮膚的完整性, 觀察有無皮膚變色或破損 ⒊ 體重的控制, 如果超過正常體重應減重 ; 過於瘦弱者, 應增加熱量的攝取, 適時會診營養師進行營養諮詢 ⒋ 肢體活動已經受限, 無法自行活動者, 應加強 1~2 小時翻身一次, 避免受壓處皮膚損傷 ⒌ 食慾差者, 需加強營養熱量的攝取 ; 如採鼻胃管餵食者, 應加強觀察營養攝取是否充足, 必要時會診營養師或補充白蛋白 ⒍ 心血管疾病 惡病質者, 除加強疾病的控制外, 需要積極的預防因循環變差所造成的傷害 ⒎ 糖尿病足 中風 半身麻痺或全身麻痺者, 更需要加強皮膚的照護及確實的翻身 如單純有周邊血管疾病或糖尿病者應加強預防如單純有周邊血管疾病或糖尿病者應加強預防
C 壓瘡傷口嚴重程度評估量表 (Wound Severity Scoring System) 國際壓力性潰瘍建議的格式 NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel) NPUAP 分級 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 依皮膚組織 深度分類 表皮 表皮 真皮 全部上皮, 及真皮腐 蝕 ; 皮下組織暴露 全部皮層受損, 穿透至 皮下脂肪組織 筋膜至 肌肉 關節或骨頭 表皮及真皮層全部受 皮膚廣泛性的破壞, 傷 損, 穿入皮下組織但尚 口深至皮膚組織 筋 外觀 皮膚完整 但發紅 未穿透膜及肌肉層 臨表皮或真皮受損, 但床症狀 : 有不規則形狀尚未穿透真皮層 臨的深凹, 傷口基部與傷床症狀 : 疼痛 破皮 口邊緣連接處可能有淺水泡或小淺坑 行凹洞 壞死組織及滲 膜 肌肉或骨頭 臨床症狀 : 肌肉或骨頭暴露, 可能有壞死組織 淺行深洞廔管 滲出液 液, 且傷口基部無疼痛 感 黃色傷口 : 有滲出液 黑色傷口 : 黑色壞死組 傷口基部的 顏色區分 無 紅色 黃色腐肉, 需有效的清創, 以預防感染 織或結痂, 須以外科器械進行清創, 以防感染 而影響傷口癒合 顏色 :⒈ 黑色 ( 壞死組織形成 )⒉ 黃色 ( 腐肉形成 )⒊ 紅色 ( 肉芽組織形成 ) ⒋ 粉紅色 ( 上皮細胞形成 ) 分級 :GradeⅠ-Unbroken GradeⅡ-Broken(Superficial) GradeⅢ-Broken(Shallow) GradeⅣ-Cavities
T 傷口分級及臨床表徵 第I級 皮膚完整沒有破損 出 現持續不退的紅斑 印 且超過三十分鐘以 上均不消退 依壓瘡傷口分類的換藥方式 壓瘡傷口分類的換藥方式 換 藥 方 式 1.觀察皮膚及做好皮膚清潔 2.定時翻身及變換姿勢 3.正確擺位 輔 助 說 明 二小時翻身 不按摩發紅區 保護清潔皮膚 4.選擇合適的床墊 方法一 表皮層完全破損 真皮層 ⒈備齊物品雙手戴手套 所需用物 第Ⅱ級 ⒉用 N/S 清潔傷口後 部分破損 外表看起來像 擦傷或是水泡 傷口基部 透氣性薄膜 OP site Tegaderm 呈潮濕粉紅 會有疼痛感 但無壞死組織 親水性敷料 Duoderm ⒊先覆蓋 bactigras ⒋以 N/S 浸濕紗布 Comfeel 油布 bactigras10x10 bactigras15x15 ⒌浸濕的 N/S 紗布打散 覆蓋傷口上 抗生素藥膏 Neomycin onit ⒍以乾紗打散覆蓋後 用 bactroban oint 紙膠或彈紗包紮固定 傷口持續滲液或 傷口持續滲液或 有異味時 異味時 請連絡 傷口照 傷口 照護小組再 評估與 指導 評估 與指導 方法二 重覆上述步驟⒈ ⒉ 直接粘貼親水性敷料或 薄膜敷料 並視其滲液情形更換
依壓瘡壓瘡傷口分類的換藥方式 ( 續 ) 傷口分級及臨床表徵 換 藥 方 式 輔助說明 第 Ⅲ 級指皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪 出現中度深凹, 可能有壞死組織 死腔 有痂皮或壞死組織, 但無感染的傷口, 使用 30ml 針筒, 裝滿 N/S, 接上 18~20 號針頭清洗傷口 可選用親水性凝膠 乳膏塗於痂皮或壞死組織上, 以清除壞死及腐肉組織 ( 自體溶解 ) 進而產生清創作用 親水性凝膠敷料視傷口情況選擇 Duoderm Comfeel Purilon gel 滲出液及腐肉, 但傷口 視需要會診整形外科醫師 基部不痛 Intrasite gel or powder 親水性乳膏 paste 第 Ⅳ 級表皮層 真皮層 皮下組織及筋膜層均受損, 深至肌肉 骨頭關節處, 傷口常有壞死組織 死腔和形成廔管 可同第 Ⅱ Ⅲ 級傷口換藥方式 整形外科醫師安排施以傷口清創手術 建議輔助性儀器使用,eg:VAC HBO 親水性凝膠敷料視傷口情況選擇 Duoderm Comfeel Purilon gel Intrasite gel or powder 親水性乳膏 paste 真空負壓傷口 癒合器 (VAC) 高壓氧 (HBO)