現場突發食媒性疾病之 流行病學調查 I 江大雄 師大健康促進與衛生教育研究所 1 課程摘要 食品中毒定義及歷年發生情形 食品中毒的特徵與研判 食品中毒事件的通報與流行病學調查 食品中毒事件的防制 食品中毒事件的調查案例 2 1
食品中毒定義 ( 食品藥物管理署 ) http://www.fda.gov.tw/content.aspx?site_content_sn=2275 二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀, 則稱為一件食品中毒案件 如因肉毒桿菌毒素而引起中毒症狀且自人體檢體檢驗出肉毒桿菌毒素, 由可疑的食品檢體檢測到相同類型的致病菌或毒素, 或經流行病學調查推論為攝食食品所造成, 即使只有一人, 也視為一件食品中毒案件 如因攝食食品造成急性中毒 ( 如化學物質或天然毒素中毒 ), 即使只有一人, 也視為一件食品中毒案件 食品中毒定義 ( 全民健康保險執行重大交通事故公害及食品中毒事件代位求償辦法第 4 條 2006 年 6 月 9 日 ) 所稱食品中毒事件, 係指二人或二人以上攝取 相同食品而發生相似症狀, 並且自可疑之食餘 檢體及患者糞便 嘔吐物 血液等人體檢體, 或其他有關環境檢體中, 分離出相同類型之致 病原因者 全民健康保險法第八十二條第二項 2
台灣地區 70-102 年各月食品中毒發生案件數 5 台灣地區 70-102 年食品中毒案件發生場所統計 6 3
台灣地區 70-102 年食品中毒發生案件數與病因物質分類統計表 7 台灣地區 70-102 年食品中毒發生案件數與原因食品分類統計表 8 4
食品中毒的傳染途徑 絕大多數是經由糞口傳染 吃入或喝入不 潔的食品或飲品 少部份是接觸傳染 ( 諾羅病毒 ) 9 食品中毒病患的特徵 腸胃道症狀 : 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉 裏急後重 頭暈 / 頭昏 發燒 四肢無力 發冷等 過敏性反應 : 呼吸急促 皮膚潮紅 心跳加快 全身癢或肢端癢 皮膚起疹 嘴唇腫脹 黏膜潰爛等 中毒反應 : 心跳加快 呼吸急促 血壓不正常 昏迷 神經系統功能受損, 也許有生命危險 引起呼吸道症狀的致病原可能會有腸胃道症狀的發生, 但腸胃道症狀的致病原應不會引起呼吸道症狀 10 5
食品中毒事件的特徵 單點發生, 很少連續發生 : 無論是團膳或盒餐 自製或外購, 因菜色每日變化, 所以很少連續發生 除非是同一道菜 ( 醉雞 ) 供應好幾天 共同感染 : 大量病患在短時間 ( 兩天內 ) 出現 若週五出事, 效應延伸到下週一 二, 以致常被忽略 11 食品中毒事件的通報 發生疑似食品中毒事件的單位向當地衛生局 ( 所 ) 之食品衛生主管機關以電話或傳真通報 醫療院所接獲大批疑似食品中毒患者時, 以電話或傳真通報當地衛生局 ( 所 ) 之食品衛生主管機關 或者以傳染病通報系統上網通報 ( 腸胃道疾病群聚事件 ) 衛生局 ( 所 ) 以速報單向衛生署食品藥物管理署通報 個人也可向當地衛生局 ( 所 ) 或疾病管制署通報 12 6
瞭解疾病發生的類型 散發 (sporadic) : 病例間無人 時 地之流行病學關聯 群聚 (cluster): 一群病例群集發生在一特定區域和期間內, 其人數多寡無關乎是否超過期望的病例發生人數 13 瞭解疾病發生的類型 群聚可再分 : 突發流行 (outbreak): 在一特定區域 期間和人群內, 發生疾病的人數超過期望的病例發生人數 常為偶發的性質 流行 (epidemic): 其定義與突發流行相似, 兩者常交互使用 有週期性發生的性質 outbreak 與 epidemic 常相互使用 14 7
調查與防治的優先順序 感染來源 / 傳染途徑 已 知 未 知 致病原已知 調查 + 調查 +++ 防治 +++ 防治 + 未知 調查 +++ 調查 +++ 防治 +++ 防治 + +++ 最優先, + 優先順序較低 15 調查與防治的執行 致病原 : 依症狀採集病患檢體 傳染途徑 : 依病例發病日繪製流行曲線圖 感染來源 : 進行分析流行病學調查, 以找尋原因食品 16 8
何時要做食品中毒的流行病學調查? 對於大量病患出現的群聚事件, 務必要進行調查, 以瞭解該事件的發生原因 提供科學的證據 建立發生的疾病和發生的原因間一種定量 ( 風險 ) 關係的測量 當食餘物檢體未能驗出病因物質或無食餘物檢體的狀況發生 17 食品中毒事件的流行病學調查 描述流行病學調查 判定食品中毒 事件規模 病因物質 產生原因食品假說 分析流行病學調查 判定食品中毒 事件規模 病因物質 驗證原因食品 18 9
流行病學上常用的調查方法 實驗流行病學 : 實驗室 封閉的環境 因為在可以控制外在條件的環境下進行, 可以建立疾病和暴露因素間因果關係 (causality) 觀察流行病學 : 社區 醫院 等 研究發現常受外在因素影響, 主要是建立疾病和暴露因素間之關聯性 (association) 19 關聯性 因果關係 相關的強度 劑量效應關係 相關的一致性 正確的時序性 符合現存的生物知識 相關的特定性 20 10
流行病學上常用的調查方法 觀察流行病學又可分 : 描述流行病學 : 人時地之描述 發生率或盛行率之調查 等 不需要對照組 分析流行病學 : 驗證假說 探討與疾病發生有關之暴露因素, 特別是危險因素 需要對照組 21 觀察流行病學 描述流行病學 : 研究特定族群之健康事件或健康狀態之規模及病人的人 時 地分佈狀況, 並將成果用於控制健康事件或健康狀態的學問 分析流行病學 : 研究特定族群之健康事件或健康狀態之規模, 病人的人 時 地分佈狀況及其決定因素, 並將成果用於控制健康事件或健康狀態的學問 22 11
描述流行病學 特定族群 : 人 動物 植物 健康事件 : 死亡 疾病 殘廢 傷害等 健康狀態 : 血脂 血壓 血糖 尿酸 近視等 疫情規模 : 人數 侵襲率 新增病例 累積病例等 分佈狀況 : 人 ( 症狀及採檢 ) 時 ( 傳染途徑 ) 地 控制健康問題 : 通報 診療 採檢 消毒 隔離 或疏散 預防投藥 監測 追蹤 教育宣導等 23 分析流行病學 特定族群 : 人 動物 植物 健康事件 : 死亡 疾病 殘廢 傷害等 健康狀態 : 血脂 血壓 血糖 尿酸 近視等 疫情規模 : 人數 侵襲率 新增病例 累積病例等 分佈狀況 : 人 ( 症狀及採檢 ) 時 ( 傳染途徑 ) 地 決定因素 : 危險或保護因素 ( 分析流行病學 ) 控制健康問題 : 通報 診療 採檢 消毒 隔離 或疏散 預防投藥 監測 追蹤 教育宣導等 24 12
食品中毒事件流行病學調查重點 食品中毒事件的研判 估算事件規模 判定病因物質 判定原因食品 探討發生原因 25 食品中毒事件的研判 1 為一起突發流行 (outbreak) 事件 發病人數超越平日的請假或缺席人數, 或超過平日出現類似症狀的人數 瞬間大量病患, 且都有類似的症狀 ( 如為腸胃道症狀 ) 短時間內, 許多場所 ( 教室 / 班級 ) 一齊發生 發病期間通常不超過兩天 26 13
食品中毒事件的研判 2 傳染途徑為共同感染 ( 單一波峯的流行曲線圖 ) 排除空氣 飲用水 共用器皿及共同傳播者等共同感染原因後, 判定與食品有關 病例人數 80 70 60 50 40 30 20 10 0 圖一 高雄市瑞祥高中及附設國中組織胺中毒學生的發病日分佈情形 2009/1/11 2009/1/12 2009/1/13 2009/1/14 2009/1/15 2009/1/16 發病日期 發病人數 60 50 40 30 20 10 0 11 月 22 日 11 月 23 日 11 月 24 日 圖一 2006 年 11 月 26 日參加喜宴食品中毒者發病日期的分佈情形 11 月 25 日 11 月 26 日 11 月 27 日 11 月 28 日 發病日期 11 月 29 日 11 月 30 日 12 月 1 日 12 月 2 日 12 月 3 日 組織胺 腸炎弧菌 27 食品中毒事件的研判 3 視氣溫而定,4~11 月多為細菌性病因物質,12~3 月要考慮諾羅病毒 ( 採糞便檢體 ) 除了諾羅病毒外, 幾乎很少再發生第二波 28 14
財政部財稅人員訓練所職工及學員腹瀉病例發病日分佈情形 (Norovirus) 35 30 27 25 發病人數 20 15 10 5 15 3 8 0 3 月 7 日 3 月 8 日 3 月 9 日 3 月 10 日 3 月 11 日 3 月 12 日 3 月 13 日 3 月 14 日 3 月 15 日 3 月 16 日 3 月 17 日 29 傳染的模式 傳染 : 在一特定區域和期間內, 發生 2 個或 2 個以上出現共同症狀的病例 共同感染 : 食品中毒 桿菌性痢疾 連鎖感染 ( 人傳人 ): - 空氣傳播 : 肺結核 - 飛沫傳播 : 流行性感冒 SARS - 接觸傳播 : 桿菌性痢疾 頭蝨 - 性行為傳播 : 梅毒 愛滋病 媒介傳染 : 登革熱 日本腦炎 15
花蓮市私立四維高中桿菌痢疾病例發病日分佈情形 病例人數 16 14 12 10 8 6 4 2 0 疑似病例 (N=38) 確定病例 (N=65) 1 1 1 1 1 3 2 5 2 4 3 11 4 4 1 7 7 7 7 6 4 共同感染模式 4 4 3 1 2 1 2 4 10/9 10/11 10/13 10/15 10/17 10/19 10/21 10/23 10/25 10/27 10/29 10/31 11/2 11/4 11/6 發病日期 31 甲仙國小桿菌性痢疾病例發病日分佈圖 接觸傳染模式 2 例通報病例 ( 通報日 12/15,12/16) 12/17 阻斷地下水 32 16
蘇澳榮民醫院二病房嘔吐 / 腹瀉者發病日分佈情形 7 6 5 4 3 2 1 0 住民照護員護理人員 Norovirus 接觸傳染模式 全樓消毒 3 3 1 1 1 1/1 1/2 1/3 1/4 1/5 1/6 1/7 1/8 1/9 1/10 1/11 1/12 1/13 1/14 1/15 1/16 1/17 1/18 1/19 1/20 33 1 5 移入隔離病房 1 3 電梯管制人員管制 台南縣永康鄉三村國小出現腸胃道症狀學生發病日分佈圖 70 60 發病人數 50 40 30 20 21 45 41 34 10 0 1 2 5 9 月 13 日 9 月 14 日 9 月 15 日 9 月 16 日 9 月 17 日 9 月 18 日 9 月 19 日 9 月 20 日 9 月 21 日 9 月 22 日 9 月 23 日 發病日期 17
各班級病例分佈情形 ( 地 ) 35 練習繪製流行曲線圖 (Epidemic Curve) 36 18
Epi Curve 的功能 做為群聚監測用 判斷傳染途徑 確定潛伏期長短 ( 做為致病原佐證 ) 評估防治措施效益 訂定追蹤感染來源之依據 訂定疫情控制與解除之依據 37 Epi Curve 的繪製 橫軸為發病日期 ( 時 日 週 月 年 ) 縱軸為每一單位日期之新增病例數 (incidence) 以直方圖 (histogram) 表示 所有直方圖要連起來 沒有病例的日期要空下來 38 19
共同感染案例 ( 食品中毒 ) date case no 6 月 14 日 6 月 15 日 6 月 16 日 19 6 月 17 日 26 6 月 18 日 2 6 月 19 日 6 月 20 日 6 月 21 日 39 圖一 基隆市暖暖區碇內國小腸胃道症狀群聚病例之發病日分佈情形 發病人數 30 25 20 15 10 5 0 6 月 14 日 6 月 15 日 6 月 16 日 6 月 17 日 6 月 18 日 6 月 19 日 6 月 20 日 6 月 21 日 發病日期 20
高雄縣仁武鄉保五總隊役男呼吸道感染者發病日期分佈 發病日期發病人數發病日期發病人數 91/4/12 91/4/27 3 91/4/13 91/4/28 1 91/4/14 91/4/29 4 91/4/15 8 91/4/30 91/4/16 2 91/5/1 91/4/17 5 91/5/2 1 91/4/18 5 91/5/3 2 91/4/19 3 91/5/4 91/4/20 7 91/5/5 1 91/4/21 6 91/5/6 91/4/22 10 91/5/7 91/4/23 5 91/5/8 91/4/24 3 91/5/9 91/4/25 8 91/5/10 91/4/26 1 91/5/11 12 10 10 發病人數 8 6 4 2 8 2 5 5 3 7 6 5 3 8 1 3 1 4 1 2 1 0 4 月 12 日 4 月 14 日 4 月 16 日 4 月 18 日 4 月 20 日 4 月 22 日 4 月 24 日 4 月 26 日 4 月 28 日 4 月 30 日 5 月 2 日 5 月 4 日 5 月 6 日 5 月 8 日 5 月 10 日 發病日期 21
桿菌性痢疾病例之發病日期 ( 依先後順序列出 ) 11/26 12/04 12/08 12/12 12/16 12/18 12/21 11/29 12/05* 12/08 12/12 12/16 12/18 12/21 11/30 12/05 12/09 12/13* 12/16 12/18 12/21 12/01 12/05 12/09 12/14* 12/16 12/18 12/21 12/01 12/05 12/10 12/14* 12/16 12/19* 12/21 12/01 12/05 12/11* 12/14* 12/17* 12/19* 12/22* 12/01 12/06 12/11 12/14 12/17* 12/19* 12/22 12/03 12/07* 12/11 12/14 12/17 12/19 12/23 12/03 12/07* 12/11 12/15 12/18* 12/19 12/24 12/04* 12/07 12/11 12/16* 12/18 12/19 12/24 12/04 12/08 12/11 12/16* 12/18 12/20 12/04 12/08 12/11 12/16* 12/18 12/20 * 表示人體肛門拭子檢體有陽性檢驗結果 發病人數 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 疑似病例 確定病例 11 月 19 日 11 月 22 日 11 月 25 日 11 月 28 日 12 月 1 日 12 月 4 日 12 月 7 日 12 月 10 日 12 月 13 日 12 月 16 日 12 月 19 日 12 月 22 日 12 月 25 日 12 月 28 日 12 月 31 日 發病日期 22
估算食品中毒事件規模 每日新增病例人數 -Incidence 每日累積病例人數 -Prevalence 侵襲率 (%)- 病例數 / 食用肇事餐飲人數 設計問卷對攝食同一餐者進行調查 45 台南縣三村國小腸胃炎學童發病日分佈圖 ( 時 ) 發病人數 140 120 100 80 60 40 20 0 y = 25.714 t - 37.429 R2 = 0.9529 1 2 1 3 20 23 47 9 月 13 日 9 月 14 日 9 月 15 日 9 月 16 日 9 月 17 日 9 月 18 日 9 月 19 日 9 月 20 日 9 月 21 日 9 月 22 日 9 月 23 日 70 32 102 25 127 5 132 發病日期 23
病例定義 確定病例 (Confirmed Case): 有完整的典型臨床症狀 + 實驗室的檢驗佐証 + 人 時 地的規範 極可能病例 (Probable Case): 有完整的典型臨床症狀 + 人 時 地的規範, 但無實驗室的檢驗佐証 可能病例 (Possible Case): 有部份臨床上的典型症狀 + 人 時 地的規範, 但無實驗室的檢驗佐証 帶原者 (Carrier): 無典型臨床症狀但有實驗室的檢驗佐証 + 人 時 地的規範 ( 無症狀陽性個案 ) 47 食品中毒病例定義 確定病例 : 1997 年 9 月 15 日某專科學校住校生食用早餐後, 出現腹瀉至少兩次 發燒或腹痛其中一種症狀, 且腸炎沙門氏桿菌檢驗結果為陽性者 極可能病例 : 1997 年 9 月 15 日某專科學校住校生食用早餐後, 出現腹瀉至少兩次 發燒或腹痛其中一種症狀者 可能病例 : 1997 年 9 月 15 日某專科學校住校生食用早餐後, 出現腹瀉者 後兩者可歸納為疑似病例 若從寬認定, 三者都可算是病例 ; 若從嚴認定, 只有前兩者可算是病例 48 24
非病例 ( 健康者 ) 的選擇 參加同一宴席, 有進食相同菜色, 但未發病者 進食同一便當, 但未發病者 49 食品中毒餐別的選擇 病例的發生一定在食用肇事餐別之後, 且病例都有共同食用該一餐別 若中餐前就有多人有腸胃道不適症狀, 則中餐可以排除 若晚餐後出現多人有腸胃道不適症狀, 但中餐後沒有人出現腸胃道不適症狀, 則以長潛伏期來看, 中餐有可能是肇事餐別 ; 若以短潛伏期來看, 晚餐就有可能是肇事餐別 50 25
食品中毒的病因物質分類 細菌性食品中毒 天然毒素食品中毒 化學性食品中毒 類過敏食品中毒 病毒性食品中毒 51 常見細菌性食品中毒 感染型 腸炎弧菌 ( 海鮮類 ) 沙門氏桿菌 ( 牛 蛋 乳 ) 毒素型 金黃色葡萄球菌 ( 膿瘡 ) 仙人掌桿菌 ( 蔬菜 飯 馬鈴薯 ) 肉毒桿菌 ( 土壤 動物糞便 ) 中間型 病原性大腸桿菌 ( 人 動物 ) 產氣夾膜桿菌 ( 生肉 ) 52 26
常見致病菌潛伏期 致病原因菌 潛伏期 ( 小時 ) 沙門氏桿菌 5-72 ( 多為 12-36) 腸炎弧菌 2-48 ( 多為 12-18) 金黃色葡萄球菌 1-8 ( 多為 2-4) 肉毒桿菌 12-30 ( 多為 12-24) 仙人掌桿菌 1-16 ( 多為 2-4 或 8-16) 病原性大腸桿菌 5-48 ( 多為 10-18) 53 公告之食品中毒細菌 腸炎弧菌 金黃色葡萄球菌 肉毒桿菌 仙人掌桿菌 沙門氏桿菌 產氣萊膜桿菌 志賀氏桿菌 病原性大腸桿菌 曲狀桿菌 A 群鍵球菌 布魯氏桿菌 耶辛尼氏腸炎桿菌 李斯特菌 霍亂弧菌 其他病原性微生物 54 27
天然毒素食品中毒 動物性毒素 河豚毒 熱帶性海魚毒 麻痺性或腹瀉性貝類毒 植物性毒素 毒菇 發芽馬鈴薯 油桐子 黴菌毒素 花生 玉米 55 天然毒素潛伏期 致病食品種類 潛伏期 毒貝類 數分鐘至 30 分鐘 毒河豚 10 分鐘至數小時 毒菇 數分鐘至數小時 56 28
化學性食品中毒 農藥 有毒化學物質 : 多氯聯苯等 有毒非法食品添加物 : 硼砂 非食用色素等 有害性重金屬 : 砷 鉛 汞 鎘等重金屬類 57 化學性潛伏期 致病原因物質 潛伏期 農藥 有毒非法食品添加物 ( 如硼砂 非食用色素 ) 視攝入量多寡分 : 急性中毒 : 數分鐘至數小時 砷 鉛 銅 汞 鎘等重金屬類 慢性中毒 : 可潛伏數年或更久 58 29
類過敏食品中毒及潛伏期 過敏物質 不新鮮魚肉所含之組織胺 致病原因物質 潛伏期 不新鮮或腐敗的魚 肉類等 視攝入量多寡, 由數小時到數天不等 59 30
諾羅病毒 (norovirus) 諾羅病毒會引起急性腸胃炎, 又稱為腸胃感冒 (stomach flu) 或冬季嘔吐症 (winter gastroenteritis) 的病毒 攝入諾羅病毒後 1~2 天內開始出現症狀 患者的嘔吐物和糞便會帶有諾羅病毒 當病者嘔吐時, 帶有嘔吐物的飛沫會落到物件表面, 或者會進入口腔黏膜, 再被吞嚥 諾羅病毒具備高度傳染性, 只要 10 個病毒就足夠使人生病 61 沙波病毒 (Sapovirus) 沙波病毒 (Sapovirus) 與諾羅病毒 (Norovirus) 同屬於杯狀病毒科, 沙波病毒 (Sapovirus) 共分成五個基因群組 (GI~GV), 除 GIII 群感染宿主為豬, 其他均以人類為感染宿主 與諾羅病毒 (Norovirus) 同為急性腸胃炎中主要病毒性感染源, 以糞 - 口途徑傳播 主要的症狀包括 : 噁心 嘔吐 腹瀉 腹痛等, 在春夏交替時是容易發生感染的季節 62 31
病因物質的採檢 蒐集正確的檢體 正確的採集檢體 正確的標示和包裝 適當的輸送和保存 63 蒐集正確的檢體 1 直腸拭子檢體 糞便檢體與嘔吐物檢體 : - 金黃色葡萄球菌 ( 腸毒素 ) 腸炎弧菌 仙人掌桿菌 沙門氏菌 桿菌性痢疾 傷寒 副傷寒 血液檢體 ( 細菌培養 ): - 傷寒 副傷寒 - 血清檢體 : 肉毒桿菌中毒 糞便檢體 : 諾羅病毒 64 32
蒐集正確的檢體 2 廚工手部檢體 : 傷口 鼻咽 食餘物檢體 : 吃剩的食品或留置的餐食 環境檢體 : 砧板 廚房用水 刀具 抹布等 65 病因物質研判 至少要 2 人以上的人體檢體都檢出相同的致病原 ( 此致病原不應是人體體內平常就有的微生物 ) 食餘檢體也檢出相同的致病原 ( 所檢出致病原的菌量要超過致病標準的菌量 ) 或環境檢體也檢出相同的致病原 ( 所檢出致病原的菌量要超過致病標準 ) 病人的症狀和發病潛伏期都要符合該致病原的特徵 66 33
原因食品的研判 食餘檢體與人體檢體都檢出相同病原菌 只有食餘檢體檢出病原菌 (10 萬株菌 ) 菜色比對法 : 新莊市頭前國中的兩家便當廠商都訂購北企之蛋塔 板橋市文聖國小 ( 義式通心麵 ) 與另所國小 ( 白飯 ) 進行分析流行病學調查 67 分析流行病學常用的調查方法 世代研究法 (Cohort Study) 病例對照法 (Case-Control Study) 68 34
世代研究法 1 (Cohort Studies) 發病情形 暴露因子 有 無 有 a b 無 c d RR = [a/(a+b)] / [c/(c+d)] RR (Relative Risk): 相對危險比 a/(a+b) 為暴露組的侵襲率 (attack rate); c/(c+d) 為非暴露組的侵襲率 69 世代研究法 2 (Cohort Studies) 追蹤性研究 (prospective study) 當研究對象具有代表性時或能界定清楚時, 適合 使用此種研究法 由暴露因素之有無來探討是否發病 疾病與暴露因素的關聯以相對危險比 (Relative Risk, RR) 來表示 70 35
以世代研究法分析澎湖海專住校生 9 月 15 日早餐菜色結果 食用人數沒有食用人數相對危險比及 早餐菜色發病沒發病發病率 (%) 發病沒發病發病率 (%) 95% 信賴區間 名稱 (1) (2) (3)=(1)/[(1)+(2)] (4) (5) (6)=(4)/[(4)+(5)] (3)/(6) 火腿蛋三明治 * 62 11 84.9 6 194 3.0 28.31(12.80~62.63) * 蛋餅 * 飯糰 6 74 7.5 62 131 32.1 0.23( 0.11~ 0.52) 1 49 2.0 67 156 30.0 0.07( 0.01~ 0.47) 炒飯 20 83 19.4 48 122 28.2 0.69( 0.43~ 1.09) 素煎包 0 5 0.0 68 200 25.4 0.00( - ) * 水煎包 1 20 4.8 67 185 26.6 0.18( 0.03~ 1.23) 蔥油餅 2 21 8.7 66 184 26.4 0.33( 0.09~ 1.26) 紅豆餅 0 0 0.0 68 205 24.9 0.00( - ) 甜甜圈 3 18 14.3 65 187 25.8 0.55( 0.19~ 1.61) 素包 1 6 14.3 67 199 25.2 0.57( 0.09~ 3.52) 豆漿 40 124 23.8 27 81 25.0 0.98( 0.64~ 1.49) * 95% 信賴區間不包括 1.0, 代表該菜色與食品中毒有統計上的顯著相關 71 病例對照法 1 (Case-Control Studies) 病例非病例 暴露因子 (Case) (Control) 有 a b 無 c d OR (Odds Ratio): 危險比 OR = (a/c)/(b/d) = a * d / b * c a/c 為病例組之暴露比 (exposure odd); b/d 為非病例組之暴露比 72 36
病例對照法 2 (Case-Control Studies) 回溯性研究法 (retrospective study) 當研究對象不具代表性 或突發性疾病發生初 期時, 適合使用此種研究法 婚喪喜慶宴席 外燴等適用此研究法 由疾病之有無來探討暴露的因素 疾病與暴露因素的關聯以危險比 (Odds Ratio, OR) 來表示 73 以病例對照法分析澎湖海專住校生 9 月 15 日早餐菜色結果 早餐菜色 發病人數 沒有發病人數 名 稱 食用沒食用暴露比 食用沒食用 暴露比 危險比 (95% 信賴區間 ) 火腿蛋三明治 62 6 10.33 11 194 0.06 182.24 (59.12~600.75)* 蛋餅 6 62 0.10 74 131 0.56 0.17 (0.06~0.42)* 飯糰 1 67 0.02 49 156 0.31 0.05 (0.00~0.29)* 炒飯 20 48 0.42 83 122 0.68 0.61 (0.32~1.15) 素煎包 0 68 0 5 200 0.03 0.00 (0.00~3.29) 水煎包 1 67 0.02 20 185 0.11 0.14 (0.00~0.90)* 蔥油餅 2 66 0.03 21 184 0.11 0.27 (0.03~1.14) 紅豆餅 0 68 0 0 205 0 - 甜甜圈 3 65 0.05 18 187 0.01 0.48 (0.09~1.73) 素包 1 67 0.02 6 199 0.03 0.50 (0.01~4.20) 豆漿 40 27 1.48 124 81 1.53 0.97 (0.53~1.77) * 95% 信賴區間不包括 1.0, 代表該菜色與食品中毒有統計上的顯著相關 74 37
暴露因子與疾病的關聯指標 病例對照法 : Odds Ratio, OR 世代研究法 :Relative Risk, RR OR, RR > 1.0: 危險因素 OR, RR = 1.0: 與疾病無關 OR, RR < 1.0: 保護因素 75 暴露因素與食品中毒的統計相關 暴露因素 有病 沒病 總計 有 a b a+b 沒有 c d c+d 總計 a+c b+d a+b+c+d=n c 2 = n*(a*d-b*c) 2 /[(a+b)*(c+d)*(a+c)*(b+d)] 若 c 2 > 3.84, 則 p 值 <0.05 也就是暴露因素與 食品中毒有統計相關 76 38
食用菜色與食品中毒的統計相關 生魚片 中毒者 沒中毒者 總計 有 68 264 332 無 35 1,246 1,281 總計 103 1,510 1,613 病例對照 :OR=(68*1,246)/(35*264)=9.17, 危險因素 世代研究 :RR=(68/332)/(35/1,281)=7.50, 危險因素 77 食用菜色與食品中毒的統計相關 生魚片中毒者沒中毒者總計 有 68 264 332 無 35 1,246 1,281 總計 103 1,510 1,613 c 2 = 1,613*(68*1,246-35*264) 2 /(103)*(1,510)*(332)*(1,281) 若 c 2 =138.96> 3.84, 則 p 值 <0.05 也就是食用生魚片與食品中毒有統計相關 78 39
關聯指標的解釋 病例對照調查 / 研究 : OR = 9.17, 病例組吃生魚片的暴露比是非病例組吃生魚片的暴露比的 9.17 倍 因 OR > 1.0, 生魚片是食品中毒的危險因素 卡方檢定結果證實生魚片與食品中毒具有統計顯著相關 (p 值 < 0.05) 79 關聯指標的解釋 世代調查 / 研究 : RR = 7.50, 暴露組 ( 吃生魚片組 ) 的侵襲率是非暴露組 ( 未吃生魚片組 ) 的侵襲率的 7.50 倍 因 RR > 1.0, 生魚片是食品中毒的危險因素 卡方檢定結果證實生魚片與食品中毒具有統計顯著相關 (p 值 < 0.05) 80 40
食用菜色與食品中毒的統計相關 菠菜 中毒者 沒中毒者 總計 有吃 26 17 43 沒吃 20 12 32 總計 46 29 75 病例對照 :OR = 26*12/17*20 = 0.92, 保護因子 世代研究 :RR = (26/43)/(20/32) = 0.97, 保護因子 食用菜色與食品中毒的統計相關 菠菜 中毒者 沒中毒者 總計 有吃 26 17 43 沒吃 20 12 32 總計 46 29 75 c 2 = 75*(26*12-17*20) 2 /(43)*(32)*(46)*(29) 若 c 2 =0.03 < 3.84, 則 p 值 >0.05 也就是所食菠菜與食品中毒無統計相關 82 41
關聯指標的解釋 病例對照調查 / 研究 : OR = 0.92, 病例組吃菠菜的暴露比是非病例組吃菠菜的暴露比的 0.92 倍 因 OR < 1.0, 菠菜是食品中毒的保護因素 卡方檢定結果證實吃菠菜與食品中毒不具有統計顯著相關 (p 值 > 0.05) 83 關聯指標的解釋 世代調查 / 研究 : RR = 0.97, 暴露組 ( 吃菠菜組 ) 的侵襲率是非暴露組 ( 吃菠菜組 ) 的侵襲率的 0.97 倍 因 RR < 1.0, 吃菠菜是食品中毒的保護因素 卡方檢定結果證實吃菠菜與食品中毒沒有統計的顯著相關 (p 值 > 0.05) 84 42
原因食品的研判 食餘物檢體驗出的致病原 ( 要考慮菌量 ), 能合理解決病人的發病特徵與潛伏期 食餘物檢體驗出的致病原與人體檢體驗出的致病原相同 若缺食餘物檢體驗出的結果, 則採用流行病學調查發現的原因食品結果 該原因食品必須為食品中毒的危險因素且與食品中毒有統計的顯著相關 85 調查問卷的設計型態 開放式問卷 (open questionnaire) 問卷內所有問題都是問答題 半結構式問卷 (semi-structured questionnaire) 問題內問題混合問答題和選擇題 結構式問卷 (structured questionnaire) 問卷內所有問題都是選擇題 86 43
調查問卷的內容 基本資料 : 人口學資料 聯絡地址或電話 攝食情形 : 外燴 宴席 團膳或便當等的供應菜色 要確認供餐飲者和吃食者講的餐飲內容都一致 所食便當菜色的內容可設計為沒吃 吃一點 吃一半和全部吃, 這是為求劑量效應的設計 其他所吃餐食的菜色內容則設計為有吃和沒吃 菜色的內容不可遺露米飯 飲料 水果和點心等食品 發病情形與就醫症狀 ( 無病者不需填寫 ) : 病人症狀, 發病日期與時間, 就醫情形, 恢復狀況 87 基隆市碇內國小學生疑似食品中毒事件調查問卷 * 本問卷僅供參考, 作為分析病因用 請儘量回憶確定後再作答, 謝謝! * 處請用打 回答, 部份請用文字敘述 編號 : ( 請勿填寫 ) 1. 姓名 : 2. 性別 : 男 女 3. 出生日期 : 年 月 日 ( 歲 ) 4. 班級 : 年 班, 座號 : 5. 請問你 6 月 16 日 ( 星期二 ) 有沒有吃學校提供的午餐? 有 沒有 6. 請問你 6 月 16 日 ( 星期二 ) 在學校吃午餐的時間為 : 時 分 7. 你 6 月 16 日 ( 星期二 ) 在學校吃午餐時, 有沒有吃下列的食物? 有吃 沒吃 (1) 鮮蝦三明治 (2) 炒高麗菜 (3) 炸雞腿 (4) 鳳梨蝦球 (5) 軟絲涼拌海珊瑚 (6) 吻仔魚羹 (7) 肉醬蒸板條 (8) 烏雞湯 (9) 水果船 (9) 芋頭冰淇淋 8. 從 6 月 16 日 ( 星期二 ) 下午到現在, 你有沒有不舒服的症狀? 有 沒有 (1) 你開始不舒服的時間 : 月 日 上午 下午 時 分 (2) 你有發生什麼症狀?( 可以複選 ) 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉 發燒 (38 o C 以上 ) 臉潮紅 出疹 畏冷 頭暈 頭痛 四肢無力 皮膚癢 呼吸喘 流鼻水 咳嗽 其他 ( 請註明 ) (3) 你有腹瀉及嘔吐嗎? 每天腹瀉的次數為 次? 嘔吐的次數為 次? (4) 腹瀉時的大便形狀是 : 水液狀 黏液狀 大便中有血液 (5) 生病後有沒有去看醫生? 有 ( 請註明醫院名稱 ) 沒有 看醫生時間 : 月 日 上午 下午 時 分 有沒有留院觀察 : 有 沒有 有沒有住院 : 有 沒有 88 (6) 以上症狀完全消失的時間 : 月 日 上午 下午 時 分 44
引起食品中毒的原因 貯存及調理方式不當 冷藏或保溫的溫度不足 或貯存太久 未充分煮熟 生 熟食交互污染 刀具 砧板及用具不潔 人員污染 運送過程不當 食用已被污染的食品 使用添加物不當 89 瞭解食品購買及製做過程 瞭解菜單, 有無固定菜色? 是否因故改變? 瞭解購買素材過程及來源 瞭解素材從清洗 處理 烹調 裝入容器等過程 何時開始烹調? 何時完成? 其間所花費的時間 烹調的量 菜色烹調順序 ( 生熟食交叉 ) 有無外購? 有無事先準備? 90 45
瞭解食品裝置過程 烹調好的菜色裝在何種容器? 其烹調量如何掌握? 有無固定的流程? 流程中是否有往返交叉? 團膳還是盒餐? 如何包裝打菜? 如何貯藏? 有無冷藏 加熱或保溫措施? 如何運送? 運送時間? 運送過程? 91 瞭解食用餐飲過程 打菜過程? 盒餐? 團膳? 宴席? 自助餐? 食用過程? 食用時間? 個人餐具? 還是共用餐具? 餐具 / 容器清洗過程? 儲藏過程? 有無消毒處理? 食餘物如何處理? 92 46
廚工健康與廚房環境衛生 廚工的健康 個人衛生. 等 廚房 / 餐廳的環境衛生 廚房 / 餐廳的飲用水 冷凍和冷藏庫內之溫度與食品 素材置放 南北貨乾料放置場所 由無防阻病媒設施, 如紗門 紗窗 等 食餘物 / 垃圾置放場所的環境衛生 廁所的設施與衛生 93 食品中毒事件的預防 廚工都要有健康檢查証明 從事餐飲人員都要有參加餐飲講習証明書 購買的食材來源要有認証, 並給予稽查 每餐的菜色和數量都要能掌握, 避免臨時更換或補充 食品務必要煮熟, 絕對避免供應生食 要注意食品的冷藏和保溫 每餐剩餘食品不可再提供食用 廚房用水絕對要使用自來水 94 47
事件通報 食品中毒的調查案例一 ( 基隆市碇內國小學生食品中毒事件 ) 民國 98 年 6 月 16 日基隆市暖暖區碇內國小多位教職 員工和畢業班學生於參加學校舉辦的歡送會後, 陸 續出現噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉等腸胃道症狀而送 醫治療 符合流行病學人 時 地關聯的群聚條件 95 調查目的 判定是否為食品中毒事件 估算事件規模及病例之人 時 地描述 判定病因物質 判定原因食品 探討發生原因 96 48
初步調查 先瞭解發病對象為誰? 六年級畢業班學生及老師 各班級發病人數及就醫人數 發病的症狀 : 多為腸胃道症狀 發病的日期分佈 前一個月內六年級各班級請假 ( 病假或病假類別 ) 的人數 97 判定為一件群聚事件 繪製發病者之發病日流行曲線圖, 圖形是否為單一波峰的分佈? 判定單一波峰分佈圖形的傳染途徑為共同感染? 病例是否分佈在許多班級? 也許不在同一樓層? 30 25 圖一 基隆市暖暖區碇內國小腸胃道症狀群聚病例之發病日分佈情形 發病人數 20 15 10 5 0 6 月 14 日 6 月 15 日 6 月 16 日 6 月 17 日 6 月 18 日 6 月 19 日 6 月 20 日 6 月 21 日 發病日期 98 49
判定食品為群聚事件之肇因 檢查學校用水 廚房和飲水機是否使用自來水? 學生是否使用自己的餐具? 確定大多數學生只出現腸胃道症狀, 而非呼吸道症狀 排除學校用水 共用器皿 空氣和同一疾病散播者的可能? 99 計算食品中毒事件的規模 設計一份半結構式問卷調查工具 : 內容包括受訪者的基本人口學資料 ( 姓名 性別 出生日期 年級 班級 座號等 ) 是否食用 6 月 16 日學校供應的歡送會餐點 食用的餐點項目 有無出現不適症狀 不適症狀的類別 出現不適症狀的日期和時間 就醫史和復原情形 100 50
初步處理問卷資料 問卷調查共計回收 341 份問卷, 其中 246 份問卷來自六年級學生,95 份問卷來自教職員工 242 位食用歡送餐的學生中, 出現症狀的情形為 : 噁心 3.7% 嘔吐 7.4% 腹痛 20.7% 腹瀉 24.4% 發燒(38 度 C 以上 )1.7% 畏冷 0.4% 頭暈 1.2% 頭痛 0.4% 四肢無力 1.7% 臉潮紅 0.4% 呼吸喘 0.4% 無流鼻水及咳嗽 出現症狀 31.9%(107 人 ) 就醫 9.9 %(33 人 ) 101 病例定義 曾食用 6 月 16 日學校供應的歡送會餐點, 並出現噁心 嘔吐 腹痛和腹瀉等腸胃道症狀至少兩項者定義為本腸胃道症狀群聚事件的病例 曾食用 6 月 16 日學校供應的歡送會餐點, 但未出現噁心 嘔吐 腹痛和腹瀉等腸胃道症狀者視為健康者 ( 對照組 ) 102 51
估算食品中毒事件規模 242 位學生曾經食用 6 月 16 日的歡送會餐點 其中 47 人符合病例定義, 侵襲率達 19.4% 93 位教職員工曾經食用 6 月 16 日的歡送會餐點 有 22 人符合病例定義, 侵襲率達 23.7% 103 學生病例的描述 47 位學生病例的症狀分佈為腹瀉 97.9% 腹痛 80.9% 嘔吐 36.2% 噁心 17.0% 發燒和頭暈各為 8.5% 男 27 人 (57.4%), 女 20 人 (42.6%) 發病潛伏期中位數為 15 小時 眾位數 6 小時 範圍為 1~48 小時 就醫率為 38.3%, 無人留觀和住院 104 52
教職員工病例的描述 22 位教職員工的病例症狀分佈為腹瀉 32.3% 腹痛 25.8% 噁心 7.5% 發燒 5.4% 嘔吐 4.3% 四肢無力和頭暈各為 6.5% 男性 13 人 (59.1%), 女性 9 人 (40.9%) 發病潛伏期中位數為 19 小時 眾位數 18 小時 範圍為 2~43 小時 就醫率為 50.0%, 留觀 4.5% 和無人住院 105 病例發病日的描述 30 25 圖一 基隆市暖暖區碇內國小腸胃道症狀群聚病例之發病日分佈情形 發病人數 20 15 10 5 0 6 月 14 日 6 月 15 日 6 月 16 日 6 月 17 日 6 月 18 日 6 月 19 日 6 月 20 日 6 月 21 日 發病日期 圖二 基隆市暖暖區碇內國小教職員工病例發病日分佈情形 30 發病人數 25 20 15 10 5 0 6 月 14 日 6 月 15 日 6 月 16 日 6 月 17 日 6 月 18 日 6 月 19 日 6 月 20 日 6 月 21 日 發病日期 106 53
病例的班級及侵襲率分佈 六年一班 18.8%(6/32) 六年二班 32.3%(10/31) 六年三班 19.4%(6/31) 六年四班 33.3%(10/30) 六年五班 13.8%(4/29) 六年六班 6.5%(2/31) 六年七班 22.6%(7/31) 六年八班 6.5%(2/31) 107 檢體採集與實驗室檢驗 6 件病人肛門拭子檢體中, 有 3 件檢出腸炎弧菌 3 件廚工手部檢體中, 有 1 件檢出金黃色葡萄球菌, 但未檢出腸毒素 2 件鮮蝦三明治食餘檢體中, 檢出腸炎弧菌, 菌量 >1.1x10 3 MPN/g; 也檢出金黃色葡萄球菌 ( 菌量 1.1x10 6 MPN/g), 但未檢出腸毒素 108 54
病因物質研判 病例症狀分佈及長潛伏期中位數符合腸炎弧菌的特徵 又鮮蝦三明治食餘檢體中, 檢出腸炎弧菌 研判腸炎弧菌為病因物質 109 流行病學調查 因食用畢業歡送餐的六年級幾乎都訪問到, 故採用分析流行病學的世代研究法 也就是有暴露組 ( 吃某道菜 ) 和非暴露組 ( 沒吃某道菜 ) 菜色和食品中毒關聯性指標為相對危險比 110 55
歡送會單一菜色分析結果 表一 分析每一項歡送會餐點與群聚事件相關的結果 餐點名稱 有吃沒吃相對危險比有沒侵襲率有沒侵襲率 (95% 信賴區間 ) 病病 % 病病 % 鮮蝦三明治 * 43 142 23.2 4 53 7.0 3.31(1.24~8.83) 炒高麗菜 30 115 20.7 17 80 17.5 1.04 (0.92~1.18) 炸雞腿 44 176 20.0 3 19 13.6 1.08 (0.90~1.29) 鳳梨蝦球 45 178 20.2 2 17 10.5 1.12 (0.95~1.33) 軟絲涼拌海珊瑚 36 139 20.6 11 56 16.4 1.05 (0.92~1.20) 吻仔魚羹 33 135 19.6 14 60 18.9 1.01 (0.88~1.15) 肉醬蒸板條 42 167 20.1 5 28 15.2 1.06 (0.91~1.25) 烏雞湯 32 113 22.1 15 82 15.5 1.08 (0.96~1.22) 水果船 36 169 17.6 11 26 29.7 0.85 (0.68~1.06) 芋頭冰淇淋 33 151 17.9 14 44 24.1 0.92 (0.790~1.08) 111 原因食品研判 卡方檢定分析歡送餐結果顯示鮮蝦三明治與食品中毒群聚事件有統計顯著相關 ( 相對危險比 3.31, 95% 信賴區間 1.24~8.83 ) 鮮蝦三明治食餘檢體檢出腸炎弧菌 研判鮮蝦三明治為原因食品 112 56
發生原因探討 鮮蝦未完全退冰煮熟 煮熟鮮蝦置放於原先放置生鮮蝦的處所 鮮蝦三明治交給鄰居早餐店製作 113 結論 學生病例 47 人, 侵襲率達 19.4% 教職員工病例 22 人, 侵襲率達 23.7% 病因物質 : 腸炎弧菌 原因食品 : 鮮蝦三明治 114 57
台中市福華飯店引起之連續集體腸炎沙門氏菌食品中毒事件 1999 年 2 月 2 日晚宴, 三義裕隆汽車公司高級幹 部及日本顧問 41 人參加,35 人生病 2 月 3 日午宴, 私立東海大學教務處 33 人參加, 22 人生病 2 月 4 日晚宴, 彰化基督教醫院精神科 127 人參加, 80 人生病 共同症狀 : 噁心 嘔吐 腹瀉 腹痛和發燒 115 調查目的 研判食品中毒 估算事件發病者規模 確定病因物質 確定原因食品 探討發生原因 116 58
研判食品中毒 彰基食品中毒者發病日之分佈情形 70 60 發病人數 50 40 30 20 10 0 1999/2/2 1999/2/3 1999/2/4 1999/2/5 1999/2/6 1999/2/7 1999/2/8 1999/2/9 1999/2/10 發病日期 117 調查對象 彰化基督教醫院精神科同仁局眷屬 127 人 問卷回收率 88.2%(112/127) 118 59
病例定義 疑似病例 : 凡食用 88 年 2 月 4 日晚在台中市某飯店華宴廳之自助餐, 一天腹瀉不少於兩次, 具備腹痛 噁心 嘔吐 發燒 畏寒 四肢無力 全身酸痛等症狀至少兩項 確定病例 : 人體肛門拭子檢體檢驗出 Salmonella bareilly 119 估算事件發病者規模 44 確定病例,33 疑似病例, 侵襲率 68.8% 病例症狀 : 腹瀉 84.0% 腹痛 74.5% 畏寒 72.3% 頭痛/ 頭暈 68.1% 發燒 61.8% 四肢無力 45.7% 噁心 37.2% 和嘔吐 26.6% 發病潛伏期中位數 19 小時, 範圍 4~37 小時 120 60
確定病因物質 人體肛門拭子檢體檢驗出 Salmonella bareilly 比率 彰化基督教醫院精神科 : 彰化縣衛生局 78.6% (11/14); 彰化基督教醫院檢驗室 68.8% (44/64) 三義裕隆汽車公司 : 80.0% (12/15) 私立東海大學教務處 : 76.9% (10/13) 福華飯店四樓華宴廳廚工及人員 15 人皆為陰性 121 確定原因食品 所有食餘和環境檢體未檢出 Salmonella bareilly : 鱔魚 海哲皮 花枝肉 醉雞 素鵝 羊羔 草蝦 蟹黃 魚翅 荷葉 鰻魚 孔雀貝 石斑魚 百果 / 香菇 / 草菇 / 竹笙 米糕 雞翅 蟹肉 富貴雞 金華翠白土雞 蘿蔔酥餅 豆甘絲等 21 件食品素材及食餘檢體 廚房冰塊鏟子用水 廚房石斑魚池水 廚房用水 冷盤盤飾浸泡水 萬花廳白開水 萬花廳小湯碗 華宴廳湯匙叉子等 7 件環境檢體 122 61
62
原因食品 探討發生原因 藥膳醉雞是在 2 月 1 日製做的, 每次都做 2~3 日的量 藥膳醉雞是將送來的雞腿予以清洗煮熟, 再加酒與中藥材浸泡入味, 至少需兩日才能完成 藥膳醉雞需事前製作, 且都置於冷藏櫃 若處理 製作或貯存的過程受到腸炎沙門氏菌之污染 126 63
結論 事件規模 : 44 確定病例,33 疑似病例, 侵襲率 68.8% 病因物質 : Salmonella bareilly 原因食品 : 藥膳醉雞 發生原因 : 解凍不完全或製做過程污染 127 課程結束 128 64