消化不良中医诊疗共识意见 中华中医药学会脾胃病分会 概念及主要发病机制定义消化不良是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感 餐后上腹饱胀和早饱的症状群, 可伴食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等 消化不良症状的产生与胃肠疾病有关, 也可由胰 胆 肝脏疾病等引起 消化不良从病因上可分为器质性消化不良 (OD) 和功能性消化不良 (FD) 其中 FD 患者的症状源于上腹部, 血生化和内镜等检查无异常发现, 其临床表现难以用器质性疾病解释, 属中医 痞满 胃脘痛 积滞 范畴 流行病学据统计, 我国以消化不良为主诉的患者约占普通内科门诊的 11.05%, 约占消化专科门诊的 52.85% 采用 FD 罗马 Ⅲ 诊断标准对消化专科门诊连续就诊的患者进行问卷调查, 发现符合诊断标准者约占就诊者的 28.5% 发病机制 OD 以消化性溃疡和胃食管反流病 (GERD) 最为多见, 消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见 消化系统以外的疾病也可引起消化不良, 如糖尿病 慢性肾功能不全 充血性心力衰竭甲状腺功能亢进症以及硬皮病等 某些药物如非类固醇类抗炎药 选择性环氧合酶 (COX)-2 抑制剂 茶碱 口服抗生素和补钾剂等均可引起消化不良症状 而 FD 的发病机制尚未完全阐明, 其病理生理学基础主要包括运动功能障碍 内脏高敏感性 胃酸分泌增加 幽门螺杆菌 (Hp) 感染 精神心理因素等几方面 病因病机本病多由禀赋不足 脾胃虚弱 ; 饮食不节 食滞胃脘 ; 情志不畅 肝气郁结 ; 内伤外感 湿热中阻 ; 日久失治 寒热错杂或虚火内盛 胃阴不足等所致 诸多原因导致脾胃损伤, 脾气虚弱, 运化失司, 形成食积 湿热 瘀血等病理产物, 阻于中焦, 胃中气机阻滞, 升降失常, 导致胃肠运动功能紊乱 ; 土虚木乘, 肝气横逆犯胃, 胃失和降而出现脘腹胀满 疼痛 嘈杂 嗳气等一系列症状 因此, 本病病位在胃, 主要涉及肝 脾二脏, 情志不畅和饮食积滞存在于消化不良发病的整个过程, 脾虚气滞是消化不良的中心病理环节 诊断
临床表现消化不良的主要症状包括餐后饱胀 早饱感 上腹痛 上腹烧灼感 询问病史时需了解 :1 消化不良症状及其程度和频度 ;2 症状的发生与进餐的关系, 有无夜间出现症状以及症状与体位 排便的关系 ;3 进食量有无改变, 有无体质量下降以及营养状况 ;4 患者的进食行为 心理状态以及是否影响生活质量 ;5 有无重叠症状, 如烧心 反酸 腹泻或便秘等 ;6 引起消化不良的可能病因, 注意有无报警征象 报警征象包括消瘦 贫血 上腹包块 频繁呕吐 呕血或黑便 年龄 >40 岁的初发病者 有肿瘤家族史等 对有报警征象者建议及时行相关检查 对有精神心理障碍者, 也建议及时进行检查 明确或排除器质性疾病对解释病情及治疗更为有利 相关检查对初诊的消化不良患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查 建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段 其他辅助检查包括肝 肾功能以及血糖等生化检查 腹部超声检查和消化系统肿瘤标志物检测, 必要时行腹部 CT 扫描 对经验性治疗或常规治疗无效的 FD 患者可行 Hp 检查 对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者, 应选择相应的检查以利病因诊断 对症状严重或对常规治疗效果不明显的 FD 患者, 可行胃电图 胃排空 胃容纳功能和感知功能检查, 对其动力和感知功能进行评估, 指导调整治疗方案 诊断标准 FD 诊断可参照罗马 Ⅲ 标准 根据患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将 FD 分为 上腹痛综合征 和 餐后不适综合征, 但临床上 2 个亚型常有重叠, 有时可能难以区分, 但通过分型对不同亚型的病理生理机制的理解, 对选择治疗将有一定帮助 在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类 在 FD 的诊断中还需注意其与胃食管反流病和肠易激综合征等其他功能性胃肠病的重叠的特点 OD 可参照原发病进行诊断 中医病名 1 以餐后饱胀不适 早饱为主症者, 应属于中医 痞满 积滞 的范畴 ;2 以上腹痛 上腹烧灼感为主症者, 应属于中医 胃痛 范畴 证候分类标准脾虚气滞证
主症 :1 胃脘痞闷或胀痛 ;2 食少纳呆 次症 :1 纳少泛恶 ;2 嗳气呃逆 ;3 疲乏无力 ;4 舌淡, 苔薄白 ;5 脉细弦 肝胃不和证主症 :1 胃部胀痛 ;2 两胁胀满 次症 :1 每因情志不畅而发作或加重 ;2 痞塞不舒 ;3 心烦易怒 ;4 善叹息 ;5 舌淡红, 苔薄白 ;6 脉弦 脾胃湿热证主症 :1 脘腹痞满或疼痛 ;2 舌苔黄厚腻 次症 :1 口干口苦 ;2 身重困倦 ;3 恶心呕吐 ;4 小便短黄 ;5 食少纳呆 ;6 脉滑 脾胃虚寒证主症 :1 胃寒隐痛或痞满 ;2 喜温喜按 次症 :1 泛吐清水 ;2 食少纳呆 ;3 神疲倦怠 ;4 手足不温 ;5 大便溏薄 ;6 舌淡苔白 ; 7 脉细弱 寒热错杂证主症 :1 胃脘痞满或疼痛 ;2 舌淡苔黄 次症 :1 遇冷加重 ;2 肢冷便溏 ;3 嗳气纳呆 ;4 嘈杂泛酸 ;5 脉弦细滑 上述证候确定, 主症必备, 加次症 >2 项即可诊断 治疗辨证治疗脾虚气滞证治法 : 健脾和胃 理气消胀 主方 : 四君子汤 ( 太平惠明和剂局方 ) 和香砂枳术丸 ( 摄生秘剖 ) 加减 药物 : 党参 炒白术 茯苓 炙甘草 枳实 姜厚朴 木香 砂仁 醋延胡索 法半夏 肝胃不和证治法 : 理气解郁 和胃降逆 主方 : 柴胡疏肝散 ( 景岳全书 ) 加减 药物 : 柴胡 枳壳 川芎 制香附 苏梗 白芍 陈皮 法半夏 生甘草
脾胃湿热证治法 : 清热化湿 理气和中 主方 : 连朴饮 ( 霍乱论 ) 加减 药物 : 黄连 姜厚朴 石菖蒲 法半夏 黄芩 陈皮 芦根 茵陈 生薏苡仁 脾胃虚寒证治法 : 健脾和胃 温中散寒 主方 : 理中丸 ( 伤寒论 ) 加减 药物 : 党参 炒白术 干姜 炙甘草 苏梗 姜厚朴 炒神曲 荜拨 制香附 寒热错杂证治法 : 辛开苦降 和胃开痞 主方 : 半夏泻心汤 ( 伤寒论 ) 加减 药物 : 清半夏 黄芩 黄连 干姜 党参 生甘草 姜厚朴 炒神曲 煅瓦楞子 随症加减胃胀明显者可加枳壳 柴胡 ; 纳食减少 ( 早饱 ) 者可加鸡内金 神曲加量 ; 伤食积滞者加炒莱菔子 焦山楂等 ; 胃痛明显者可加川楝子 延胡索 ; 嘈杂明显者, 可加吴茱萸 黄连 中成药治疗 1 气滞胃痛颗粒,5g/ 次,3 次 / 日 ; 三九胃泰颗粒 ( 无糖型 ),2.5g/ 次,2 次 / 日 ; 胃苏颗粒,15g/ 次,3 次 / 日 ; 达立通颗粒,6g/ 次,3 次 / 日, 适用于气滞证 2 枳术丸, 6g/ 次,2 次 / 日, 适用于脾虚气滞证 3 金佛止痛丸,5g/ 次,3 次 / 日, 适用于肝胃不和证 4 加味保和丸,6g/ 次,2 次 / 日, 适用于湿滞食积, 脾失健运证 5 养胃舒胶囊,3 粒 / 次, 2 次 / 日, 适用于气阴两虚证 6 复方田七胃痛胶囊,4 粒 / 次,3 次 / 日 ; 胃乃安胶囊,4 粒 / 次,3 次 / 日 ; 参苓白术丸,6g/ 次,2 次 / 日 适用于脾胃虚弱证 7 虚寒胃痛颗粒,3g/ 次, 3 次 / 日 ; 香砂养胃丸,9g/ 次,2 次 / 日 ; 温胃舒胶囊,3 粒 / 次,3 次 / 日 适用于脾胃虚寒证 8 荆花胃康胶丸,2 粒 / 次,3 次 / 日, 适用于寒热错杂证 其他疗法针灸治疗或针药联合治疗也是治疗 FD 的可供选择的手段, 一些临床报道证明, 针灸对胃肠道功能具有双向调节作用, 尤其对胃动力具有良好的双向调节功能, 可能是改善 FD 症状的病理基础 体针疗法中实证常取足厥阴肝经 足阳明胃经穴位为主, 以毫针刺, 采用泻法, 常取足三里 天枢 中脘 内关 期门 阳陵泉等 虚证常取背俞穴 任脉 足太阴脾经 足阳明胃经穴为主, 毫针刺, 采用补法, 常取脾俞 胃俞 中脘 内关 足三里 气海等 诊治流程见图 1
图 1 消化不良诊治流程图疗效评定 疗效评定症状疗效评价标准主要症状单项的记录与评价主要症状指餐后饱胀不适 早饱感 上腹部疼痛 上腹烧灼感 1 显效 : 原有症状消失 ;2 有效 : 原有症状改善 2 级者 ;3 进步 : 原有症状改善 1 级者 ;4 无效 : 原有症状无改善或原症状加重 ( 主要症状分级记录 :0 级 : 没有症状, 积 0 分 ;Ⅰ 级 : 症状轻微, 不影响日常生活, 积 1 分 ;Ⅱ 级 : 症状中等, 部分影响日常生活, 积 2 分 ;Ⅲ 级 : 症状严重, 影响到日常生活, 难以坚持工作, 积 3 分 ) 主要症状综合疗效评定标准按改善百分率 =( 治疗前总积分 - 治疗后总积分 )/ 治疗前总积分 100%, 计算症状改善百分率 症状消失为痊愈, 症状改善百分率 80% 为显效,50% 症状改善百分率 <80% 为进步, 症状改善百分率 <50% 为无效, 症状改善百分率负值时为恶化 痊愈和显效病例数计算总有效率 证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算 疗效指数 =( 治疗前积分 - 治疗后积分 )/ 治疗前积分 100% 1 临床痊愈 : 主要症状 体征消失或基本消失, 疗效指数 95% 2 显效 : 主要症状 体征明显改善,70% 疗效指数 <95% 3 有效 : 主要症状 体征明显好转,30%
疗效指数 <70% 4 无效 : 主要症状, 体征无明显改善, 甚或加重, 疗效指数 <30% 胃肠动力学疗效评定标准目前认为核素标记闪烁测定胃排空是胃动力检查的金标准, 液体试餐用 In-DTPA 标记, 固体试餐用 99mTc 标记, 它通过用 99mTC - 鸡肝固相试餐, 在餐后不同时间应用 r- 照相机计数, 测定胃内容标记物含量, 由此计算胃的排空率 Stotzer 等研究发现可利用不透 X 线标记物法 (ROM, 如钡条胃排空法 ) 测定胃排空, 其服用不透 X 线标志物的试餐后, 在 X 线下可监测到不同时间胃内存留的标志物数目, 从而获得胃对不消化固体的排空情况 由于核素胃排空法在许多医院设备尚不多见, 且各中心因试餐和分析技术不同使结果不易比较 ; 胃排空功能简单易行 稳定可靠, 建议在临床和科研中应用 胃容纳功能和感知功能评价评价近端胃功能的 金标准 是电子恒压器检测技术, 但检测费时费力, 患者耐受性差, 因而限制了该技术的普及 近年来, 有人提出使用水负荷试验 (WLT) 进行近端胃功能评价, 发现其结果与恒压器检查结果存在很好的相关性, 而且比恒压器更接近生理状态, 但目前对该试验的具体操作方法和量化标准尚无定论 B 超水负荷试验在评价 FD 近端胃运动功能中的可靠性和地位越来越受到重视 建议 B 超水负荷试验可以应用在 FD 近段胃感觉异常科学研究中 生活质量评价标准中医药治疗消化不良可以改善患者的生活质量, 目前国内采用汉化版 SF-36 健康调查量表进行评价较普遍 ; 患者报告结局指标 (PRO) 是近些年来国外在健康相关的生活质量之上发展起来的评价指标 PRO 量表, 即患者报告结局指标的测评量表 在慢性病领域, 从患者报告结局指标的角度入手, 以量表作为工具来评价中医临床疗效, 已经逐渐被认可 借鉴量表的制作原则和方法, 研制具有中医特色的脾胃系疾病 PRO 量表, 对消化不良的疗效评价有借鉴意义 其他约半数以上 FD 患者存在精神心理障碍,FD 症状的严重程度与抑郁 焦虑和恐惧等有关, 因此, 精神心理因素是 FD 发病的重要因素之一, 用 Hamilton 焦虑他评量表 (HAM A) 及 Hamilton 抑郁他评量表 (HAMD) 对 FD 患者的精神心理状态进行评定可以在 FD 疗效评价中运用 转归与随访
OD 在查明原因后对因处理并按照相应疾病随访 FD 病情反复, 但预后一般良好 ; 由 于罗马 Ⅲ 标准时间窗上的变化, 建议随访 3~6 个月